La dismenorrea è un dolore uterino che sorge durante il periodo delle mestruazioni. Il dolore può verificarsi con le mestruazioni oppure precederle di 1-3 giorni. Il dolore tende a raggiungere il massimo picco 24 h dopo l'insorgenza delle mestruazioni e scompare dopo 2-3 giorni. È spesso crampiforme o il dolore è sordo, costante, ma può essere acuto o pulsante; può irradiarsi alla schiena o alle gambe.
Cefalea, nausea, stipsi o diarrea, dolore lombare e frequente bisogno di urinare sono comunemente associati alla dismenorrea; il vomito si verifica occasionalmente.
A volte la dismenorrea è accompagnata da sintomi della sindrome premestruale o sanguinamento mestruale importante e evacuazione di coaguli di sangue.
La dismenorrea interferisce con le attività quotidiane nel 30% o più delle donne e può comportare l'assenza da scuola o dal lavoro (1). Le donne con dismenorrea hanno una maggiore probabilità di avere dolore pelvico cronico o altre condizioni di dolore cronico (2).
Riferimenti generali
1. Schoep ME, Nieboer TE, van der Zanden M, Braat DDM, Nap AW. The impact of menstrual symptoms on everyday life: a survey among 42,879 women. Am J Obstet Gynecol. 2019;220(6):569.e1-569.e7. doi:10.1016/j.ajog.2019.02.048
2. Li R, Li B, Kreher DA, Benjamin AR, Gubbels A, Smith SM. Association between dysmenorrhea and chronic pain: a systematic review and meta-analysis of population-based studies. Am J Obstet Gynecol. 2020;223(3):350-371. doi:10.1016/j.ajog.2020.03.002
Eziologia della dismenorrea
La dismenorrea può essere
Primaria (assenza di una causa organica, più comune)
Secondaria (dovuta ad altre patologie pelviche sottostanti)
Dismenorrea primaria
La dismenorrea primaria è idiopatica e non può essere spiegata da altri disturbi ginecologici (1). Si ritiene che il dolore sia dovuto a contrazioni uterine e all'ischemia, probabilmente mediato da prostaglandine (p. es., prostaglandina F2-alfa, un potente vasocostrittore e stimolatore del miometrio) e altri mediatori dell'infiammazione prodotti nell'endometrio secretorio e forse associato a prolungate contrazioni uterine e riduzione del flusso di sangue al miometrio (2).
I fattori contribuenti possono comprendere i seguenti:
Alti livelli di prostaglandina F2-alfa nel sangue mestruale
Flessione o angolo uterino; l'anteflessione, la retroflessione e la retroversione possono essere associate a dismenorrea (utero anteflesso o retroflesso) (3, 4).
Ansia
La dismenorrea primaria insorge tipicamente entro un anno dal menarca e quasi invariabilmente nei cicli ovulatori. Il dolore di solito inizia quando le mestruazioni cominciano (o poco prima) e persiste per i primi 1-2 giorni. Questo dolore è descritto come spasmodico, si localizza al basso ventre e può irradiarsi a schiena e cosce. Le pazienti possono anche avere malessere, stanchezza, nausea, vomito, diarrea, mal di schiena, o mal di testa.
I fattori di rischio per i sintomi gravi comprendono:
Menarca in età precoce
Periodi mestruali lunghi o pesanti
Nulliparità
Età < 30 anni
Depressione, ansia o alti livelli di stress
Fumo di sigaretta
Eccessivo consumo di alcol
Una storia familiare di dismenorrea
I sintomi tendono ad alleviarsi con l'età e dopo una prima gravidanza.
Dismenorrea secondaria
I sintomi della dismenorrea secondaria sono dovuti ad anomalie pelviche. Qualsiasi anomalia o processo che può influenzare i visceri pelvici possono causare dismenorrea.
Cause frequenti di dismenorrea secondaria sono
Endometriosi (la causa più frequente)
Cause meno comuni comprendono malformazioni congenite (p. es., utero bicorne, utero con setti, setto vaginale trasversale), cisti e tumori ovarici, anamnesi di malattia infiammatoria pelvica, congestione pelvica, aderenze intrauterine, e dispositivi intrauterini (IUD), in particolare contenenti rame.
In alcune donne, il dolore si verifica quando l'utero tenta di espellere il tessuto attraverso un ostio cervicale molto stretto (secondario a conizzazione, procedura di escissione elettrochirurgica ad ansa o crioterapia). Raramente, il dolore deriva da un fibroma sottomucoso peduncolato o da un polipo endometriale che protrude attraverso la cervice.
I fattori di rischio per la dismenorrea secondaria sono gli stessi di quelli per la dismenorrea primaria.
La dismenorrea secondaria di solito inizia durante l'età adulta a meno che non sia causata da malformazioni congenite.
Riferimenti relativi all'eziologia
1. Iacovides S, Avidon I, Baker FC. What we know about primary dysmenorrhea today: A critical review. Hum Reprod Update 21 (6):762–778, 2015. doi: 10.1093/humupd/dmv039. Epub 2015 Sep 7.
2. Bernardi M, Lazzeri L, Perelli F, Reis FM, Petraglia F. Dysmenorrhea and related disorders. F1000Res. 2017;6:1645. Published 2017 Sep 5. doi:10.12688/f1000research.11682.1
3. Cagnacci A, Grandi G, Cannoletta M, Xholli A, Piacenti I, Volpe A. Intensity of menstrual pain and estimated angle of uterine flexion. Acta Obstet Gynecol Scand. 2014;93(1):58-63. doi:10.1111/aogs.12266
4. Fauconnier A, Dubuisson JB, Foulot H, et al. Mobile uterine retroversion is associated with dyspareunia and dysmenorrhea in an unselected population of women. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2006;127(2):252-256. doi:10.1016/j.ejogrb.2005.11.026
Valutazione della dismenorrea
I medici possono identificare la dismenorrea in base ai sintomi e quindi determinare se la dismenorrea è primaria o secondaria.
Anamnesi
L'anamnesi della malattia attuale deve comprendere una completa anamnesi mestruale, compresa età del menarca, durata e qualità dei flussi, intervallo tra le mestruazioni, variabilità della cadenza temporale, e correlazione dei sintomi col periodo mestruale.
I medici devono anche porre domande riguardanti:
Età in cui sono cominciati i sintomi
Natura e gravità dei sintomi
Fattori che alleviano o peggiorano i sintomi (compresi gli effetti dei contraccettivi)
Grado di interruzione della vita quotidiana
Effetto sull'attività sessuale
Presenza di dolore pelvico estraneo a mestruazioni
Risposta ai farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS)
Anamnesi positiva per dispareunia o infertilità (associata a endometriosi)
La rassegna dei sistemi deve comprendere segni concomitanti come nausea ciclica, vomito, meteorismo, diarrea, e affaticamento.
L'anamnesi patologica remota deve identificare cause note, tra cui endometriosi, adenomiosi uterina, o fibromi. Si deve determinare il metodo di contraccezione, indagando specificamente circa l'uso di un dispositivo intrauterino.
L'anamnesi chirurgica passata deve identificare procedure che aumentano il rischio di dismenorrea, come la conizzazione cervicale e l'ablazione endometriale.
Esame obiettivo
L'esame pelvico si focalizza sull'individuazione di cause di dismenorrea secondaria. La cervice viene esaminata alla ricerca di dolorabilità, secrezione, stenosi cervicale o prolasso di un polipo o di un fibroma. Un esame bimanuale viene eseguito per verificare la presenza di masse uterine e la consistenza uterina (un utero flaccido si verifica nell'adenomiosi), masse annessiali, ispessimento del setto rettovaginale, indurimento del cul-de-sac, e nodularità del legamento uterosacrale.
L'addome viene esaminato alla ricerca di segni anomali, compresi segni di peritonite.
Segni d'allarme
I seguenti reperti destano una particolare preoccupazione in pazienti con dismenorrea:
Dolore improvviso o di nuova insorgenza
Dolore che non recede
Febbre
Secrezione purulenta cervicale
Evidenza di peritonite
Interpretazione dei reperti
I segni d'allarme suggeriscono una causa di dolore pelvico diversa dalla dismenorrea.
La dismenorrea primaria è sospettata se:
I sintomi iniziano appena dopo il menarca o durante l'adolescenza.
La dismenorrea secondaria è sospettata se:
I sintomi iniziano dopo l'adolescenza.
Il dolore è diffuso, costante e non sempre sincronizzato con l'insorgenza delle mestruazioni (1).
Le pazienti hanno cause note, tra cui adenomiosi uterina, fibromi, un ostio cervicale ristretto, una massa protrudente dall'ostio cervicale o, in particolare, endometriosi.
L'endometriosi è ipotizzata nelle pazienti con masse annessiali, ispessimento del setto rettovaginale, indurimento del cavo di Douglas, nodularità del legamento uterosacrale, o, occasionalmente, lesioni vaginali, vulvari o cervicali aspecifiche.
Esami
Gli esami mirano a escludere patologie ginecologiche strutturali. La maggior parte delle pazienti deve essere sottoposta a:
Test di gravidanza
Ecografia pelvica
Un test di gravidanza deve essere eseguito in tutte le donne in età riproduttiva che si presentano con dolore pelvico. Se si sospetta una malattia infiammatoria pelvica, si eseguono colture cervicali.
L'ecografia pelvica è altamente sensibile per masse pelviche (p. es., cisti ovariche, fibromi, endometriosi, adenomiosi uterina) e può localizzare dispositivi intrauterini posizionati in modo anomalo.
Se questi test sono inconcludenti e i sintomi persistono, un'isterosalpingografia o una sonoisterografia possono essere effettuati per identificare polipi endometriali, fibromi sottomucosi, o malformazioni congenite. La RM può essere necessaria per caratterizzare completamente le anomalie congenite.
Se i risultati di tutti gli altri esami non sono conclusivi, si può eseguire una laparoscopia, in particolare se si sospetta un'endometriosi.
Riferimenti relativi alla valutazione
1. Bernardi M, Lazzeri L, Perelli F, Reis FM, Petraglia F. Dysmenorrhea and related disorders. F1000Res. 2017;6:1645. Published 2017 Sep 5. doi:10.12688/f1000research.11682.1
Trattamento della dismenorrea
I farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) sono considerati una terapia di prima linea, poiché il rilascio di prostaglandine è coinvolto nella fisiopatologia della dismenorrea
Spesso contraccettivi ormonali
Trattamento delle patologie sottostanti
Se identificati, vengono trattati i disturbi che causano dismenorrea (p. es., chirurgia per rimuovere i fibromi).
Misure generali
Misure per migliorare il benessere generale della paziente (p. es., riposo e sonno adeguati, esercizio fisico regolare) possono essere utili. Alcune pazienti trovano che un termoforo (utilizzato in modo sicuro per evitare ustioni) applicato all'addome inferiore o il massaggio addominale allevia il dolore.
Altri interventi sono stati suggeriti come potenzialmente efficaci. Comprendono una dieta povera di grassi con integratori alimentari, come omega-3, semi di lino, magnesio, vitamina B1, vitamina E, e zinco. Pochi dati supportano l'utilità di questi interventi; tuttavia, sono a basso rischio.
Le donne con dismenorrea primaria sono rassicurate circa l'assenza di altre patologie ginecologiche.
Farmaci
Se il dolore è fastidioso, i FANS (che alleviano il dolore ed inibiscono le prostaglandine) sono in genere utilizzati. I FANS vengono di solito iniziati 24-48 h prima e continuati per 1 o 2 giorni dopo l'inizio delle mestruazioni. Ci sono poche prove della superiorità di un particolare FANS come antidolorifico o in termini di sicurezza e nessuna prova che gli inibitori specifici della COX-2 siano più efficaci (1).
Il contraccettivo estrogeno/progestinico è solitamente efficace (2). L'estrogeno previene l'ovulazione e il progestinico assottiglia il rivestimento endometriale il che riduce l'acido arachidonico da utilizzare per la sintesi delle prostaglandine, riducendo così sia il flusso sanguigno che le contrazioni durante le mestruazioni (3).
Altre terapie ormonali possono anche essere efficaci per la dismenorrea primaria o come trattamento della dismenorrea secondaria dovuta all'endometriosi. Le opzioni di terapia progestinica includono progestinici orali (p. es., contraccettivi orali a base di solo progestinico, dienogest orale), dispositivo intrauterino al levonorgestrel, impianto di etonogestrel o medrossiprogesterone acetato depot. Gli agonisti dell'ormone di rilascio delle gonadotropine (GNRH) sono risultati efficaci nel ridurre la dismenorrea, ma possono avere effetti collaterali legati ai bassi livelli di estrogeni (4). Anche il danazolo è un'opzione, ma viene raramente utilizzato a causa degli effetti avversi androgenici.
I farmaci tocolitici (p. es., cerotti transdermici alla nitroglicerina, bloccanti dei canali del calcio), che inibiscono le contrazioni uterine, non sono stati ben studiati, ma possono giovare ad alcuni pazienti (5).
Altri trattamenti
Le procedure chirurgiche sono opzioni per trattare le cause ginecologiche di dismenorrea secondaria. L'endometriosi può essere trattata chirurgicamente con la folgorazione delle lesioni. I leiomiomi uterini possono essere trattati con embolizzazione dell'arteria uterina o miomectomia. La stenosi cervicale può essere trattata con dilatazione cervicale meccanica. L'ablazione endometriale può essere efficace se la dismenorrea è associata a un forte sanguinamento mestruale. L'isterectomia è la terapia definitiva per la dismenorrea.
I trattamenti per modulare o ablare le vie nervose rappresentano delle opzioni per alcuni pazienti. La stimolazione nervosa elettrica transcutanea è risultata efficace (6). Per il dolore intrattabile di origine sconosciuta, la neurectomia laparoscopica presacrale o l'ablazione del nervo uterosacrale è stata efficace in alcune pazienti fino a 12 mesi (7).
Approcci di cura dello stile di vita o complementari che sono stati valutati includono esercizio fisico, yoga, ipnosi, agopuntura, digitopressione, terapia chiropratica e terapia del calore.
È stato proposto anche l'uso di integratori alimentari (p. es., zenzero, vitamina E) e cannabinoidi, ma sono necessari ulteriori studi.
Riferimenti relativi al trattamento
1. Marjoribanks J, Ayeleke RO, Farquhar C, Proctor M. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs for dysmenorrhoea. Cochrane Database Syst Rev. 2015;2015(7):CD001751. Published 2015 Jul 30. doi:10.1002/14651858.CD001751.pub3
2. Ferries-Rowe E, Corey E, Archer JS. Primary dysmenorrhea: Diagnosis and therapy. Obstet Gynecol 136 (5):1047–1058, 2020. doi: 10.1097/AOG.0000000000004096
3. Schroll JB, Black AY, Farquhar C, Chen I. Combined oral contraceptive pill for primary dysmenorrhoea. Cochrane Database Syst Rev. 2023;7(7):CD002120. Published 2023 Jul 31. doi:10.1002/14651858.CD002120.pub4
4. Yan H, Shi J, Li X, et al. Oral gonadotropin-releasing hormone antagonists for treating endometriosis-associated pain: a systematic review and network meta-analysis. Fertil Steril. 2022;118(6):1102-1116. doi:10.1016/j.fertnstert.2022.08.856
5. Kirsch E, Rahman S, Kerolus K, et al. Dysmenorrhea, a Narrative Review of Therapeutic Options. J Pain Res. 2024;17:2657-2666. Published 2024 Aug 15. doi:10.2147/JPR.S459584
6. Proctor ML, Smith CA, Farquhar CM, Stones RW. Transcutaneous electrical nerve stimulation and acupuncture for primary dysmenorrhoea. Cochrane Database Syst Rev. 2002;2002(1):CD002123. doi:10.1002/14651858.CD002123
7. Daniels J, Gray R, Hills RK, et al. Laparoscopic uterosacral nerve ablation for alleviating chronic pelvic pain: a randomized controlled trial. JAMA. 2009;302(9):955-961. doi:10.1001/jama.2009.1268
Linee guida per la dismenorrea
Di seguito è riportato un elenco di linee guida sulla pratica clinica di società mediche professionali o governative riguardanti questo problema medico (questo non è un elenco completo):
American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) Practice Bulletin. Dysmenorrhea and Endometriosis in the Adolescent. 2018 (reaffirmed 2021).
ACOG Committee Opinion. Management of Acute Obstructive Uterovaginal Anomalies. 2019 (reaffirmed 2021).
Punti chiave
La dismenorrea è un dolore uterino che sorge durante il periodo delle mestruazioni. Il dolore può verificarsi con le mestruazioni oppure precederle di 1-3 giorni.
La maggior parte dei casi di dismenorrea è primaria (idiopatica).
Le cause comuni di dismenorrea secondaria includono endometriosi, adenomiosi uterina, leiomiomi e stenosi cervicale.
Valutare con anamnesi, esame pelvico e, di solito, ecografia transvaginale.
Trattare con un FANS e/o con un contraccettivo estrogeno/progestinico. Altre terapie ormonali che sopprimono l'ovulazione e/o riducono il flusso mestruale possono anche essere efficaci.
Gli approcci di cura dello stile di vita o complementari non sono stati provati, ma sono a basso rischio (p. es., esercizio fisico, ipnosi).
L'intervento chirurgico o l'ablazione del nervo devono essere riservati al fallimento della gestione medica o ai pazienti che desiderano un trattamento definitivo.
