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Dismenorrea

Di

JoAnn V. Pinkerton

, MD, University of Virginia Health System

Revisionato/Rivisto gen 2023
Visualizzazione l’educazione dei pazienti

La dismenorrea è un dolore uterino che sorge durante il periodo delle mestruazioni. Il dolore può verificarsi con le mestruazioni oppure precederle di 1-3 giorni. Il dolore tende a raggiungere il massimo picco 24 h dopo l'insorgenza delle mestruazioni e scompare dopo 2-3 giorni. È spesso crampiforme o il dolore è sordo, costante, ma può essere acuto o pulsante; può irradiarsi alla schiena o alle gambe.

Cefalea, nausea, stipsi o diarrea, dolore lombare e pollachiuria sono frequenti; il vomito compare occasionalmente.

A volte la dismenorrea è accompagnata da sintomi della sindrome premestruale o sanguinamento mestruale importante e evacuazione di coaguli di sangue.

In circa il 5-15% delle donne con dismenorrea primaria, i crampi sono abbastanza gravi da interferire con le attività quotidiane e possono comportare l'assenza da scuola o dal lavoro.

La sensibilità al dolore con dismenorrea può aumentare la predisposizione ad altre condizioni di dolore cronico in età avanzata.

Eziologia della dismenorrea

La dismenorrea può essere

  • Primaria (più frequente)

  • Secondaria (causata da altri disturbi)

Dismenorrea primaria

La dismenorrea primaria è idiopatica e non può essere spiegata da altri disturbi ginecologici (1 Riferimenti relativi all'eziologia La dismenorrea è un dolore uterino che sorge durante il periodo delle mestruazioni. Il dolore può verificarsi con le mestruazioni oppure precederle di 1-3 giorni. Il dolore tende a raggiungere... maggiori informazioni ). Si ritiene che il dolore sia dovuto a contrazioni uterine e all'ischemia, probabilmente mediate da prostaglandine (p. es., prostaglandina F2-alfa, un potente vasocostrittore e stimolatore del miometrio) e altri mediatori dell'infiammazione prodotti nell'endometrio secretorio e forse associate a prolungate contrazioni uterine e riduzione del flusso di sangue al miometrio.

I fattori contribuenti possono comprendere i seguenti:

  • Passaggio di tessuto mestruale attraverso la cervice

  • Alti livelli di prostaglandina F2-alfa nel sangue mestruale

  • Un ostio cervicale ristretto

  • Un utero mal posizionato

  • Ansia

La dismenorrea primaria benigna insorge tipicamente entro un anno dal menarca e quasi invariabilmente nei cicli ovulatori. Il dolore di solito inizia quando le mestruazioni cominciano (o poco prima) e persiste per i primi 1-2 giorni. Questo dolore è descritto come spasmodico, si localizza al basso ventre e può irradiarsi a schiena e cosce. Le pazienti possono anche avere malessere, stanchezza, nausea, vomito, diarrea, mal di schiena, o mal di testa.

I fattori di rischio per i sintomi gravi comprendono:

  • Menarca in età precoce

  • Periodi mestruali lunghi o pesanti

  • Fumo

  • Una storia familiare di dismenorrea

I sintomi tendono ad alleviarsi con l'età e dopo una prima gravidanza.

Dismenorrea secondaria

I sintomi della dismenorrea secondaria sono dovuti ad anomalie pelviche. Qualsiasi anomalia o processo che può influenzare i visceri pelvici possono causare dismenorrea.

Cause frequenti di dismenorrea secondaria sono

In alcune donne, il dolore si verifica quando l'utero tenta di espellere il tessuto attraverso un ostio cervicale molto stretto (secondario a conizzazione, procedura di escissione elettrochirurgica ad ansa o crioterapia). Il dolore occasionalmente deriva da un fibroma sottomucoso peduncolato o da un polipo endometriale che protrude attraverso la cervice.

I fattori di rischio per la dismenorrea secondaria sono gli stessi di quelli per la dismenorrea primaria.

La dismenorrea secondaria di solito inizia durante l'età adulta a meno che non sia causata da malformazioni congenite.

Riferimenti relativi all'eziologia

  • 1. Iacovides S, Avidon I, Baker FC: What we know about primary dysmenorrhea today: A critical review. Hum Reprod Update 21 (6):762–778, 2015. doi: 10.1093/humupd/dmv039. Epub 2015 Sep 7.

Valutazione della dismenorrea

I medici possono identificare la dismenorrea in base ai sintomi. Essi determinano quindi se la dismenorrea è primaria o secondaria.

Anamnesi

L'anamnesi della malattia attuale deve comprendere una completa anamnesi mestruale, compresa età del menarca, durata e qualità dei flussi, intervallo tra le mestruazioni, variabilità della cadenza temporale, e correlazione dei sintomi col periodo mestruale.

I medici devono anche porre domande riguardanti

  • Età in cui sono cominciati i sintomi

  • Natura e gravità dei sintomi

  • Fattori che alleviano o peggiorano i sintomi (compresi gli effetti dei contraccettivi)

  • Grado di interruzione della vita quotidiana

  • Effetto sull'attività sessuale

  • Presenza di dolore pelvico estraneo a mestruazioni

  • Risposta ai farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS)

  • Anamnesi positiva per dispareunia o infertilità (associata a endometriosi)

La rassegna dei sistemi deve comprendere segni concomitanti come nausea ciclica, vomito, meteorismo, diarrea, e affaticamento.

L'anamnesi patologica remota deve identificare cause note, tra cui endometriosi, adenomiosi uterina, o fibromi. Si deve determinare il metodo di contraccezione, indagando specificamente circa l'uso di un dispositivo intrauterino.

L'anamnesi chirurgica passata deve identificare procedure che aumentano il rischio di dismenorrea, come la conizzazione cervicale e l'ablazione endometriale.

Esame obiettivo

L'esame pelvico si focalizza sull'individuazione di cause di dismenorrea secondaria. La cervice viene esaminata alla ricerca di dolorabilità, secrezione, stenosi cervicale o prolasso di un polipo o di un fibroma. Un esame bimanuale viene eseguito per verificare la presenza di masse uterine e la consistenza uterina (un utero flaccido si verifica nell'adenomiosi), masse annessiali, ispessimento del setto rettovaginale, indurimento del cul-de-sac, e nodularità del legamento uterosacrale.

L'addome viene esaminato alla ricerca di segni anomali, compresi segni di peritonite.

Segni d'allarme

I seguenti reperti destano una particolare preoccupazione in pazienti con dismenorrea:

  • Dolore improvviso o di nuova insorgenza

  • Dolore che non recede

  • Febbre

  • Secrezione purulenta cervicale

  • Evidenza di peritonite

Interpretazione dei reperti

I segni d'allarme suggeriscono una causa di dolore pelvico diversa dalla dismenorrea.

La dismenorrea primaria è sospettata se

  • I sintomi iniziano appena dopo il menarca o durante l'adolescenza.

La dismenorrea secondaria è sospettata se

  • I sintomi iniziano dopo l'adolescenza.

  • Le pazienti hanno cause note, tra cui adenomiosi uterina, fibromi, un ostio cervicale ristretto, una massa protrudente dall'ostio cervicale o, in particolare, endometriosi.

L'endometriosi è ipotizzata nelle pazienti con masse annessiali, ispessimento del setto rettovaginale, indurimento del cavo di Douglas, nodularità del legamento uterosacrale, o, occasionalmente, lesioni vaginali, vulvari o cervicali aspecifiche.

Esami

Gli esami mirano a escludere patologie ginecologiche strutturali. La maggior parte delle pazienti deve essere sottoposta a

  • Test di gravidanza

  • Ecografia pelvica

L'ecografia pelvica è altamente sensibile per masse pelviche (p. es., cisti ovariche, fibromi, endometriosi, adenomiosi uterina) e può localizzare dispositivi intrauterini posizionati in modo anomalo.

Se questi test sono inconcludenti e i sintomi persistono, un'isterosalpingografia o una sonoisterografia possono essere effettuati per identificare polipi endometriali, fibromi sottomucosi, o malformazioni congenite La RM può essere necessaria per caratterizzare completamente le anomalie congenite.

Se i risultati di tutti gli altri esami non sono conclusivi, si può eseguire una laparoscopia, in particolare se si sospetta un'endometriosi.

Trattamento della dismenorrea

  • Farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS)

  • Spesso contraccettivi ormonali

  • Trattamento delle patologie sottostanti

Se identificati, vengono trattati i disturbi che causano dismenorrea (p. es., chirurgia per rimuovere i fibromi).

Misure generali

Misure per migliorare il benessere generale della paziente (p. es., riposo e sonno adeguati, esercizio fisico regolare) possono essere utili. . Alcune pazienti trovano che un termoforo (usato in modo sicuro per evitare ustioni) applicato all'addome inferiore allevia il dolore.

Altri interventi sono stati suggeriti come potenzialmente efficaci. Comprendono una dieta povera di grassi con integratori alimentari, come omega-3, semi di lino, magnesio, vitamina B1, vitamina E, e zinco. Pochi dati supportano l'utilità di questi interventi; tuttavia, sono a basso rischio.

Le donne con dismenorrea primaria sono rassicurate circa l'assenza di altre patologie ginecologiche.

Medications (farmaci e cure)

Se il dolore è fastidioso, i FANS (che alleviano il dolore ed inibiscono le prostaglandine) sono in genere utilizzati. I FANS vengono di solito iniziati 24-48 h prima e continuati per 1 o 2 giorni dopo l'inizio delle mestruazioni.

Se il FANS è inefficace, si può tentare la soppressione dell'ovulazione con un contraccettivo orale estroprogestinico.

Altre terapie ormonali, come danazolo, progestinici (p. es., levonorgestrel, etonogestrel, medrossiprogesterone acetato depot), agonisti dell'ormone di rilascio delle gonadotropine (gonadotropin-releasing hormone, GnRH) o un dispositivo intrauterino a rilascio di levonorgestrel, possono ridurre i sintomi della dismenorrea.

Altri trattamenti

L'endometriosi può essere trattata farmacologicamente o con folgorazione chirurgica delle lesioni.

Per il dolore intrattabile di origine sconosciuta, la neurectomia laparoscopica presacrale o l'ablazione uterosacrale del nervo è stata efficace in alcune pazienti per 12 mesi.

Riferimento relativo al trattamento

Punti chiave

  • La maggior parte delle dismenorree è primaria.

  • Verificare la presenza di patologie ginecologiche sottostanti.

  • Di solito, eseguire un'ecografia per verificare la presenza di disturbi ginecologici strutturali.

  • Un FANS o un FANS più un contraccettivo estroprogestinico è in genere efficace.

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