Il sangue intero può fornire una migliore capacità di trasporto dell'ossigeno, espansione del volume plasmatico e sostituzione dei fattori della coagulazione ed era precedentemente raccomandato in caso di rapida e massiva perdita di sangue. Tuttavia, poiché la separazione dei singoli emocomponenti è più efficiente e conveniente, le trasfusioni di sangue intero non sono più disponibili negli Stati Uniti da diversi decenni. Il sangue intero di gruppo O a basso titolo (per anti-A) è spesso utilizzato per la rianimazione in traumatologia come gruppo sanguigno universale sulla base di dati che suggeriscono una migliore sopravvivenza rispetto alla terapia con emocomponenti (1).
Globuli rossi
I concentrati di globuli rossi vengono conservati tra 1 e 6 °C per un massimo di 42 giorni. I concentrati di globuli rossi sono la componente di scelta per aumentare l'emoglobina (Hb) in un paziente anemico. La capacità di trasporto di ossigeno può essere appropriata con bassi livelli di emoglobina, intorno a 7 g/dL (70 g/L) in pazienti sani, ma una trasfusione può essere indicata in pazienti con una più alta concentrazione emoglobinica ma affetti da ridotta riserva cardiopolmonare o emorragie in atto. Un'unità di globuli rossi aumenta l'emoglobina media di un adulto di circa 1 g/dL (10 g/L), e l'ematocrito di circa il 3% oltre il valore pretrasfusionale. Quando occorre solo espandere il volume ematico si può ricorrere ad altri liquidi, somministrati insieme al sangue o separatamente. Nei pazienti con più anticorpi anti-gruppo sanguigno o con anticorpi verso antigeni eritrocitari ad alta frequenza, vengono utilizzati globuli rossi con rari fenotipi di antigeni; questi sono solitamente congelati per la conservazione.
I globuli rossi lavati sono privi di quasi tutte le tracce di plasma, della maggior parte dei globuli bianchi e delle piastrine. Vengono somministrati in genere ai pazienti che presentano gravi reazioni al plasma (p. es., allergie gravi, immunizzazione IgA). Nei pazienti con immunizzazione anti-IgA, per la trasfusione può essere preferibile il sangue raccolto da donatori con deficit di IgA.
I globuli rossi purificati dai globuli bianchi (leucoriduzione) sono preparati con speciali filtri che rimuovono ≥ 99,99% dei globuli bianchi. Essi sono indicati per i pazienti che hanno avuto reazioni febbrili trasfusionali non emolitiche, per exsanguinotrasfusione, per i pazienti che richiedono sangue citomegalovirus-negativo che non è disponibile, e possibilmente per la prevenzione dell'antigene leucocitario umano (HLA) alloimmunizzazione per aiutare a prevenire la refrattarietà alla trasfusione di piastrine (mancato raggiungimento del livello di piastrine desiderato nel sangue dopo una trasfusione di piastrine).
Plasma fresco congelato
Il plasma fresco congelato è una fonte non concentrata di tutti i fattori della coagulazione piastrine escluse. Il plasma fresco congelato è conservato a -18 °C per un massimo di 1 anno. Le indicazioni comprendono la correzione del sanguinamento coagulopatico secondario alle carenze di fattori della coagulazione per le quali la terapia sostitutiva con il fattore specifico non è disponibile, gli stati di carenza multifattoriale (p. es., trasfusioni massive, coagulazione intravascolare disseminata, insufficienza epatica). Il plasma fresco congelato è utilizzato per l'inversione urgente del warfarin solo quando un concentrato di complesso protrombinico a 4 fattori (4F-PCC) (il concentrato di complesso protrombinico [4F-PCC] è la prima scelta) non è disponibile. Il plasma fresco congelato è inefficace per il trattamento del sanguinamento dovuto agli inibitori diretti del fattore Xa o agli inibitori diretti della trombina. Il plasma fresco congelato non deve essere utilizzato per trattare pazienti che sanguinano a causa di un sovradosaggio di eparina non frazionata perché il suo contenuto di antitrombina può potenziare l'effetto dell'eparina ed esacerbare il sanguinamento. Il plasma fresco congelato può integrarsi alla trasfusione di globuli rossi quando il sangue intero non è disponibile per un'exsanguinotrasfusione neonatale. Il plasma fresco congelato non deve essere utilizzato per l'espansione della volemia o per la correzione di una coagulopatia da lieve a moderata prima di procedure, in particolare nei pazienti con cirrosi (la loro emostasi è riequilibrata) che sanguinano (spesso sanguinamento varicoso), poiché corregge raramente le anomalie della coagulazione di laboratorio e il plasma aggiunto può aumentare la pressione portale e far precipitare un ulteriore sanguinamento.
Il plasma inattivato per i patogeni, prodotto utilizzando un trattamento con solvente-detergente, è disponibile per ridurre la trasmissione di quasi tutti i patogeni veicolati dal plasma. Il plasma di convalescente è stato utilizzato durante epidemie come l'Ebola, l'influenza A (H1N1) e il COVID-19.
Crioprecipitati
Il crioprecipitato è un concentrato preparato da plasma fresco congelato ed è anch'esso conservato a -18 °C. Ogni concentrato solitamente contiene circa 80 unità di fattore VIII e di fattore von Willebrand, più circa 250 mg di fibrinogeno. Contiene anche ADAMTS13 (un enzima che è carente nella porpora trombotica trombocitopenica [PTT]) e fattore XIII. Sebbene originariamente utilizzato per l'emofilia e per la malattia di von Willebrand, il crioprecipitato è attualmente usato come fonte di fibrinogeno nei pazienti con ipofibrinogenemia con emorragia e nel raro caso di deficit di fattore XIII quando il concentrato di fattore XIII della coagulazione umano non è disponibile.
È disponibile un crioprecipitato raggruppato decontaminato da agenti patogeni che può essere utilizzato come fonte di fibrinogeno. Esso ha il vantaggio di poter essere scongelato e conservato a temperatura ambiente per un massimo di 5 giorni, a differenza del crioprecipitato standard che deve essere scongelato da -18 °C e deve essere utilizzato entro 4 h.
Globuli bianchi
I granulociti possono essere trasfusi quando si manifesta una sepsi in un paziente con grave e persistente neutropenia (neutrofili < 500/mcL [0,5 × 109/L]) che non risponde agli antibiotici. I granulociti sono conservati a temperatura ambiente e devono essere somministrati entro 24 h dalla raccolta; tuttavia, i test per l'HIV, epatite, virus linfotropico delle cellule T umane e sifilide possono non essere completati prima dell'infusione. Grazie ai progressi nella terapia antibiotica e ai farmaci che stimolano la produzione di granulociti durante trattamenti chemioterapici, i granulociti sono raramente utilizzati.
La raccolta di leucociti è logisticamente impegnativa, poiché i donatori di granulociti tipicamente richiedono un pretrattamento con glucocorticoidi per mobilizzare i neutrofili, il che limita la disponibilità e l'accettazione dei donatori; la raccolta di granulociti stimolata con fattore stimolante le colonie di granulociti (G-CSF) non è utilizzata di routine, limitando ulteriormente l'accesso a questo prodotto.
Immunoglobuline
L'immunoglobulina Rh, somministrata IM o EV, previene lo sviluppo di anticorpi materni anti-Rh-D che possono derivare da un'emorragia materno-fetale. La dose standard di immunoglobulina Rh intramuscolare (300 mcg) deve essere somministrata a una madre Rh-negativa immediatamente dopo l'aborto o il parto (neonato sia vivo che morto) a meno che il neonato sia Rh(D) e D debole negativo o il siero della madre contenga già anticorpi anti-Rh(D). Se l'emorragia materno-fetale è > 30 mL, è necessaria una dose maggiore. Nel caso questa sia sospettata, l'esame del volume dell'emorragia materno-fetale inizia con un test di screening su rosetta, che, se positivo, è seguito da un test quantitativo (p. es., il test di Kleihauer-Betke o la citometria di flusso).
L'immunoglobulina anti-Rh è usata anche per trattare la trombocitopenia immunitaria (ITP), nel qual caso viene somministrata per via EV.
Altre immunoglobuline sono disponibili per la profilassi post-esposizione per i pazienti esposti a una serie di malattie infettive, tra cui il cytomegalovirus, l'epatite A, l'epatite B, il morbillo, la rabbia, il virus respiratorio sinciziale, la rosolia, il tetano, il vaiolo e la varicella (per l'uso, vedi al capitolo sulla malattia specifica).
Piastrine
Vengono utilizzati concentrati piastrinici:
Per prevenire il sanguinamento nella trombocitopenia grave asintomatica (conta piastrinica < 5000-10 000/mcL [< 5 × 109/L a 10 × 109/L])
Per i pazienti con sanguinamento da trombocitopenia meno grave (conta piastrinica < 50 000/mcL [< 50 × 109/L])
In caso di sanguinamento in pazienti con disfunzione piastrinica a causa dell'assunzione di farmaci antiaggreganti (diversi dall'aspirina) ma con normale conta piastrinica
Per i pazienti che ricevono trasfusioni massive che causano la trombocitopenia da diluizione
Concentrati piastrinici vengono utilizzati anche prima di un intervento chirurgico invasivo, in particolare con circolazione extracorporea per > 2 h (il che rende spesso le piastrine disfunzionali). Un'unità di concentrato di piastrine aumenta la conta delle piastrine di circa 10 000/mcL (10 × 109/L), e un'emostasi adeguata si ottiene con una conta piastrinica di circa 10 000/mcL (10 × 109/L) in un paziente senza complicanze e circa 50 000/mcL (50 × 109/L) in quelli sottoposti a intervento chirurgico maggiore. Pertanto, i concentrati piastrinici derivati da un pool di 4-5 unità di sangue intero sono comunemente usati negli adulti.
I concentrati di piastrine sono solitamente preparati con degli apparecchi automatici che raccolgono le piastrine e restituiscono gli elementi inutilizzati (p. es., GR, plasma) al donatore. Questa procedura, detta piastrinoaferesi, fornisce abbastanza piastrine da una singola donazione (equivalente a 4-5 unità di piastrine da sangue intero) per la trasfusione in un adulto e, poiché minimizza i rischi infettivi e immunogenici, è preferita rispetto a trasfusioni da donatori multipli in alcune condizioni.
Certi pazienti possono non rispondere alle trasfusioni piastriniche (chiamata refrattarietà), forse a causa del sequestro splenico, del consumo di piastrine dovuto a coagulazione intravascolare disseminata, o alla distruzione dovuta all'alloimmunizzazione di anticorpi diretti contro antigeni HLA o antigeni piastrino-specifici (e alla distruzione immuno-mediata). Se i pazienti sono refrattari alla trasfusione, devono essere testati per alloimmunizzazione, se possibile. I pazienti con distruzione immuno-mediata possono rispondere a piastrine ricevute da donazioni di sangue intero riunite (in considerazione della maggiore probabilità che alcune unità siano HLA-compatibili), piastrine provenienti dal sangue di membri della famiglia, oppure piastrine selezionate in base alla compatibilità ABO-HLA. Poiché alcuni antigeni HLA sono presenti ad alte concentrazioni sui globuli bianchi, l'alloimmunizzazione HLA può essere mitigata trasfondendo globuli rossi purificati da globuli bianchi e concentrati piastrinici purificati da globuli bianchi.
Le piastrine con agenti patogeni inattivati mediante una sostanza chimica (amotosalen), sono disponibili anche per l'uso clinico. La maggior parte delle piastrine viene conservata a 20-22 °C fino a 5-7 giorni. Le piastrine possono anche essere conservate a 1-6 °C fino a un massimo di 14 giorni. Durante la conservazione a freddo, le piastrine sono parzialmente attivate e quindi, emostaticamente più funzionali rispetto alle piastrine conservate a temperatura ambiente; pertanto, le piastrine conservate a freddo sono utilizzate durante gli interventi chirurgici o in un paziente che sta sanguinando.
Altri prodotti
Gli emoderivati irradiati sono usati per prevenire la malattia del trapianto contro l'ospite associata a trasfusione nei pazienti a rischio.
Sono stati fatti vari tentativi per lo sviluppo di sostituti ematici che utilizzino sostanze chimiche inerti (p. es., perfluorocarboni) o soluzioni emoglobiniche per il trasporto e il rilascio di ossigeno ai tessuti. Anche se questi sostituti di emoglobina promettevano bene nel raggiungimento del rilascio di ossigeno ai tessuti in situazioni di emergenza, vari studi clinici hanno fallito a causa di un aumento della mortalità e ad eventi avversi gravi legati alla tossicità cardiovascolare (p. es., ipotensione). Sono in corso tentativi di rigenerare le piastrine e i globuli rossi da varie fonti di cellule staminali (2).
Le cellule staminali ematopoietiche provenienti da donatori autologhi o allogenici possono essere trasfuse in modo da ricostituire la funzione ematopoietica (in particolare la funzione immunitaria) in pazienti sottoposti a terapia mieloablativa.
Riferimenti
1. McCoy CC, Brenner M, Duchesne J, et al. Back to the Future: Whole Blood Resuscitation of the Severely Injured Trauma Patient. Shock. 2021;56(1S):9-15. doi:10.1097/SHK.0000000000001685
2. Kim KM, Albaira KI, Kang J, et al. Cell-based artificial platelet production: historical milestones, emerging trends, and future directions. Blood Res. 2025;60(1):32. doi:10.1007/s44313-025-00071-9
