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Rene policistico autosomico dominante

Di

Enrica Fung

, MD, MPH, Loma Linda University School of Medicine

Revisionato/Rivisto apr 2023
Visualizzazione l’educazione dei pazienti
Risorse sull’argomento

Il rene policistico è un'alterazione ereditaria, con formazione di cisti renali che causa graduale dilatazione di entrambi i reni, talvolta con progressione verso l'insufficienza renale. Quasi tutte le forme sono causate da una mutazione genetica familiare. La sintomatologia comprende dolore al fianco e all'addome, ematuria e ipertensione. La diagnosi è mediante TC o ecografia. Il trattamento è sintomatico prima dell'insufficienza renale, mentre in seguito si basa sulla dialisi o sul trapianto.

Eziologia del rene policistico autosomico dominante

L'ereditarietà del rene policistico è

  • Autosomica dominante

  • Recessiva

  • Sporadica (rara)

Il rene policistico autosomico dominante ha un'incidenza di 1/1000 ed è responsabile di circa il 5% dei pazienti con insufficienza renale terminale che necessitano di terapia sostitutiva Panoramica sulla terapia sostitutiva renale La terapia sostitutiva renale vicaria la funzione non endocrina del rene nei pazienti con insufficienza renale e viene utilizzata occasionalmente in alcune forme di avvelenamento. Le tecniche... maggiori informazioni renale. Le manifestazioni cliniche sono rare prima dell'età adulta, ma la penetranza è essenzialmente completa; tutti i pazienti con età 80 anni hanno qualche segno.

Nell'86-96% dei casi, il rene policistico autosomico dominante è causata da mutazioni nel gene PKD1 sul cromosoma 16, che codifica per la proteina policistina 1; la maggior parte degli altri casi sono causati da mutazioni nel gene PKD2 sul cromosoma 4, che codifica per la policistina 2. Pochi casi familiari non sono associati ad alcuno dei due loci.

Fisiopatologia del rene policistico autosomico dominante

La policistina 1 può regolare l'adesione e la differenziazione delle cellule epiteliali tubulari; la policistina 2 può fungere da canale ionico, con mutazioni che determinano la secrezione di liquidi nelle cisti. Le mutazioni di queste proteine possono alterare la funzione delle ciglia renali, che consentono alle cellule tubulari di essere sensibili alla velocità di flusso. Secondo una delle principali ipotesi, la proliferazione e la differenziazione delle cellule tubulari sono legate alla velocità di flusso e la disfunzione ciliare può pertanto causare la trasformazione cistica.

La vasopressina promuove la crescita cellulare e la secrezione di liquidi attraverso la via dell'AMP ciclico che porta all'aumento delle dimensioni e del numero di cisti nella malattia renale policistica.

Nelle fasi precoci della malattia, i tubuli si dilatano e lentamente si riempiono di filtrato glomerulare. Alla fine, i tubuli si separano dal nefrone funzionante e si riempiono di liquidi secreti piuttosto che filtrati, formando le cisti. Si può verificare un'emorragia intracistica, che causa ematuria. I pazienti sono anche a maggior rischio di pielonefrite Introduzione a infezioni delle vie urinarie Le infezioni delle vie urinarie (infezione delle vie urinarie) possono essere classificate in infezioni del tratto superiore, che interessano i reni ( pielonefriti), e infezioni del tratto inferiore... maggiori informazioni acuta, infezione di cisti, e calcoli urinari Pielonefrite acuta Le infezioni batteriche delle vie urinarie possono interessare l'uretra, la prostata, la vescica o i reni. I sintomi possono essere assenti o comprendere pollachiuria, urgenza, disuria, dolori... maggiori informazioni (nel 20%). Attraverso meccanismi sconosciuti, alla fine si sviluppano sclerosi vascolare e fibrosi interstiziale che tipicamente interessano < 10% dei tubuli; ciononostante, l' insufficienza renale Danno renale acuto Il danno renale acuto consiste in un rapido declino della funzione renale nel giro di giorni o settimane, che porta a un accumulo di prodotti azotati nel sangue (iperazotemia) con o senza riduzione... maggiori informazioni si sviluppa in circa il 35-45% dei pazienti entro i 60 anni.

Le manifestazioni extrarenali sono frequenti:

Sintomatologia del rene policistico autosomico dominante

Di solito, all'inizio il rene policistico autosomico dominante non causa sintomi; la metà dei pazienti rimane asintomatica, non sviluppa mai insufficienza renale e non viene mai diagnosticata. Nella maggior parte dei pazienti in cui si sviluppano i sintomi, ciò avviene alla fine del 3o decennio di vita.

La sintomatologia di aneurisma cerebrale Aneurismi cerebrali Gli aneurismi cerebrali sono dilatazioni focali delle arterie cerebrali. Negli Stati Uniti, gli aneurismi cerebrali si verificano nel 3-5% della popolazione. Gli aneurismi cerebrali possono... maggiori informazioni Aneurismi cerebrali integro può essere assente o comprendere mal di testa, nausea e vomito e deficit dei nervi cranici; queste manifestazioni richiedono un intervento immediato.

Diagnosi del rene policistico autosomico dominante

  • Ecografia

  • A volte TC, RM o test genetici

La diagnosi di rene policistico va sospettata in pazienti con le seguenti caratteristiche:

  • Anamnesi familiare positiva

  • Sintomatologia tipica

  • Cisti rilevate incidentalmente in studi di imaging

I pazienti devono essere informati prima di sottoporsi a test diagnostici, in particolare se sono asintomatici. Per esempio, molti non raccomandano di sottoporre a test diagnostici i pazienti giovani asintomatici, perché nessun trattamento modificante la malattia è efficace a questa età e la diagnosi ha potenziali effetti negativi sull'umore e sulla capacità di ottenere polizze assicurative sulla vita con termini vantaggiosi.

La diagnosi avviene solitamente mediante metodiche di imaging, che mostrano vaste e bilaterali alterazioni cistiche in tutti i reni, che sono tipicamente ingrossati e hanno un aspetto tarlato dovuto alle cisti che spostano il tessuto funzionale. Questi cambiamenti si sviluppano con l'età e sono meno spesso presenti o evidenti nei pazienti più giovani.

Abitualmente si esegue per prima un'ecografia. Per i pazienti con anamnesi familiare di malattia policistica renale autosomica dominante, i criteri ecografici (basati sull'età e il numero di cisti renali) sono utilizzati per diagnosticare o escludere la malattia policistica renale autosomica dominante. I criteri di imaging non sono stabiliti in pazienti con anamnesi negativa o sconosciuta. Una TC o una RM sono spesso eseguite dopo aver stabilito la diagnosi di malattia policistica renale acuta. La TC e la RM sono più sensibili dell'ecografia nel rilevare le cisti e possono essere utili nei casi dubbi e per misurare il volume delle cisti e dei reni, che può avere implicazioni prognostiche.

L'analisi delle urine rileva lieve proteinuria ed ematuria microscopica o macroscopica. La macroematuria può essere dovuta al passaggio di un calcolo Calcoli urinari I calcoli urinari sono concrezioni solide che si formano nel sistema urinario. Possono essere causa di dolore, nausea, vomito, ematuria e, talvolta, brividi e febbre dovuti a infezione secondaria... maggiori informazioni o alla rottura di una cisti. La piuria è comune anche in assenza di infezione batterica; quindi la diagnosi di infezione deve essere basata sui risultati della coltura e sui dati clinici (p. es., disuria, febbre, dolore al fianco), così come sull'analisi delle urine. All'inizio, l'azotemia e la creatinina sono normali o soltanto leggermente aumentati, ma possono aumentare lentamente, specie quando è presente ipertensione. Di rado, l'emocromo evidenzia una policitemia.

I pazienti con i sintomi di un aneurisma cerebrale richiedono una TC ad alta risoluzione o un'angio-RM. Tuttavia, la maggior parte degli esperti non raccomanda lo screening di routine per aneurisma cerebrale nei pazienti asintomatici. Un approccio ragionevole è quello di sottoporre a screening i pazienti con rene policistico autosomico dominante che hanno un ictus emorragico Panoramica sull'ictus Il termine ictus racchiude un gruppo eterogeneo di patologie caratterizzate da improvvisa interruzione focale del flusso ematico cerebrale, che causa deficit neurologici. Gli ictus possono essere... maggiori informazioni Panoramica sull'ictus o aneurismi cerebrali Emorragia subaracnoidea (ESA) L'emorragia subaracnoidea è un improvviso sanguinamento nello spazio subaracnoideo. La causa più frequente di sanguinamento spontaneo è la rottura di un aneurisma. I sintomi comprendono cefalea... maggiori informazioni Emorragia subaracnoidea (ESA) all'anamnesi familiare.

I test genetici per le mutazioni del rene policistico sono attualmente riservati per una delle seguenti condizioni:

  • Pazienti con sospetto rene policistico e anamnesi familiare sconosciuta

  • Pazienti con risultati inconcludenti all'imaging

  • Pazienti più giovani (p. es., età < 30 anni, in cui i risultati di imaging sono spesso inconcludenti) in cui la diagnosi deve essere effettuata (p. es., un potenziale donatore di rene)

La consulenza genetica è raccomandata per i parenti di 1o grado dei pazienti con rene policistico autosomico dominante.

Trattamento del rene policistico autosomico dominante

  • Controllo delle complicanze (p. es., ipertensione, infezione, insufficienza renale)

  • Misure di supporto

  • Antagonismo o soppressione della vasopressina

Il rigoroso controllo dell'ipertensione Trattamento Si definisce ipertensione l'aumento protratto, a riposo, della pressione arteriosa sistolica (≥ 130 mmHg), della pressione arteriosa diastolica (≥ 80 mmHg) o di entrambe. L'ipertensione senza... maggiori informazioni Trattamento è essenziale. In genere viene utilizzato un inibitore dell'enzima di conversione dell'angiotensina o un bloccante del recettore dell'angiotensina. Oltre a controllare la pressione arteriosa, questi farmaci bloccano l'angiotensina e l'aldosterone, i fattori di crescita che contribuiscono a cicatrici renali e a perdita della funzione renale. Le infezioni delle vie urinarie Introduzione a infezioni delle vie urinarie Le infezioni delle vie urinarie (infezione delle vie urinarie) possono essere classificate in infezioni del tratto superiore, che interessano i reni ( pielonefriti), e infezioni del tratto inferiore... maggiori informazioni devono essere trattate prontamente. L'aspirazione percutanea delle cisti può essere d'aiuto a rilevare dolore intenso dovuto a emorragia o compressione, ma non ha alcun effetto sui risultati a lungo termine. La nefrectomia è un'opzione per alleviare i gravi sintomi dovuti alla significativa dilatazione renale (p. es., dolore ed ematuria) o alle infezioni delle vie urinarie ricorrenti.

Le misure di supporto comprendono un maggiore apporto di liquidi (in particolare acqua) per sopprimere il rilascio di vasopressina, anche se solo parzialmente, in pazienti in grado di espellere il carico in sicurezza.

Il tolvaptan, un antagonista del recettore 2 della vasopressina, è un farmaco di cui possono beneficiare i pazienti con rene policistico autosomico dominante (1, 2 Riferimenti relativi al trattamento Il rene policistico è un'alterazione ereditaria, con formazione di cisti renali che causa graduale dilatazione di entrambi i reni, talvolta con progressione verso l'insufficienza renale. Quasi... maggiori informazioni  Riferimenti relativi al trattamento ). Il tolvaptan sembra rallentare l'aumento del volume renale e il declino della funzione renale, ma può causare effetti negativi dovuti alla diuresi di acqua libera (p. es., sete, polidipsia, poliuria) che possono rendere l'aderenza difficile. È stato riportato che il tolvaptan causa insufficienza epatica grave, ed è quindi controindicato nei pazienti con insufficienza epatica o lesioni significative. Il tolvaptan può essere particolarmente utile per i pazienti a più alto rischio per una rapida progressione della malattia renale. La consulenza di un esperto è raccomandata prima di iniziare il trattamento con tolvaptan a causa dei suoi potenziali effetti avversi. Il tolvaptan non è stato studiato nei bambini e non è raccomandato in quelli < 18 anni di età.

Riferimenti relativi al trattamento

  • 1. Torres VE, Chapman AB, Devuyst O: Tolvaptan in patients with autosomal dominant polycystic kidney disease. N Engl J Med 367(25):2407-2418, 2012. doi: 10.1056/NEJMoa1205511

  • 2. Torres VE, Chapman AB, Devuyst O: Tolvaptan in later-stage autosomal dominant polycystic kidney disease. N Engl J Med 16;377(20):1930-1942, 2017. doi: 10.1056/NEJMoa1710030

  • 3. Cadnapaphornchai MA, George DM, McFann K, et al: Effect of pravastatin on total kidney volume, left ventricular mass index, and microalbuminuria in pediatric autosomal dominant polycystic kidney disease. Clin J Am Soc Nephrol 9(5):889-896, 2014.

Prognosi del rene policistico autosomico dominante

Le misurazioni del volume delle cisti e dei reni prevedono il rischio di progressione verso la malattia renale cronica Malattia renale cronica La malattia renale cronica è il lungo e progressivo deterioramento della funzionalità renale. I sintomi si sviluppano lentamente e nelle fasi avanzate comprendono anoressia, nausea, vomito,... maggiori informazioni Malattia renale cronica e verso l'insufficienza renale terminale, spesso prima delle variazioni negli esami di laboratorio di routine. Per esempio, la dimensione del rene e della cisti predice il rischio a 8 anni di malattia renale cronica con più precisione rispetto all'età, al grado di proteinuria o all'azotemia o alla creatinina sierica. La dimensione del rene è il predittore più importante per la progressione, in particolare il volume totale dei reni > 1500 mL (1 Riferimenti relativi alla prognosi Il rene policistico è un'alterazione ereditaria, con formazione di cisti renali che causa graduale dilatazione di entrambi i reni, talvolta con progressione verso l'insufficienza renale. Quasi... maggiori informazioni  Riferimenti relativi alla prognosi ).

L'aumento del fattore di crescita dei fibroblasti 23 per l'ormone fosfaturico è stato associato all'aumento della dimensione dei reni e un tasso annualizzato di declino della velocità di filtrazione glomerulare ma in maniera interessante non ha migliorato la previsione del rischio per la progressione della malattia (2 Riferimenti relativi alla prognosi Il rene policistico è un'alterazione ereditaria, con formazione di cisti renali che causa graduale dilatazione di entrambi i reni, talvolta con progressione verso l'insufficienza renale. Quasi... maggiori informazioni  Riferimenti relativi alla prognosi ).

Il rene policistico autosomico dominante non aumenta il rischio di carcinoma renale, ma se i pazienti con rene policistico autosomico dominante sviluppano un carcinoma renale, è più probabile che questo sia bilaterale. Il carcinoma renale raramente porta al decesso. I pazienti generalmente muoiono per malattia cardiaca (a volte valvolare), infezione disseminata o rottura di aneurisma cerebrale.

Riferimenti relativi alla prognosi

Punti chiave

  • Il rene policistico autosomico dominante si verifica in circa 1/1000 soggetti.

  • Circa la metà dei pazienti non ha manifestazioni, ma in altri sintomi dorsali o dolori addominali, ematuria e/o ipertensione si sviluppano gradualmente, di solito l'inizio avviene prima dei 30 anni; dal 35 al 45% sviluppa insufficienza renale entro i 60 anni.

  • Le manifestazioni extrarenali sono frequenti e comprendono aneurismi coronarici e cerebrali, malattia delle valvole cardiache e cisti in fegato, pancreas e intestino.

  • Diagnosticare il rene policistico sulla base di studi di imaging e dei dati clinici, riservando i test genetici ai pazienti con un'anamnesi familiare o con risultati inconcludenti all'imaging o in pazienti giovani in cui i risultati possono influenzare l'idoneità del donatore del rene. Il parere di esperti è consigliato prima di effettuare test genetici a causa di varie implicazioni.

  • Non controllare sistematicamente i pazienti asintomatici con rene policistico autosomico dominante o asintomatici con malattia policistica renale autosomica dominante per aneurismi cerebrali.

  • Disporre consulenza genetica per i parenti di 1o grado dei pazienti con rene policistico autosomico dominante

  • Somministrare ACE-inibitori o bloccanti del recettore dell'angiotensina per l'ipertensione e per aiutare a prevenire le cicatrici e la disfunzione renali; trattare altre complicazioni che si presentano e considerare l'uso di tolvaptan.

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