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Vescica neurologica

Di

Patrick J. Shenot

, MD, Sidney Kimmel Medical College at Thomas Jefferson University

Ultima modifica dei contenuti apr 2020
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La vescica neurologica è una disfunzione vescicale (flaccida o spastica) causata da un danno neurologico. I sintomi possono includere incontinenza da sovrariempimento, frequenza, urgenza, incontinenza da urgenza, e ritenzione. Il rischio di gravi complicanze (p. es., infezioni ricorrenti, reflusso vescico-ureterale, disreflessia autonomica) è alto. La diagnosi comporta l'esecuzione di diagnostica per immagini e cistoscopia o test urodinamici. Il trattamento implica il cateterismo o misure per stimolare la minzione.

Qualsiasi condizione che comprometta la vescica e gli stimoli afferenti ed efferenti può causare una vescica neurologica. Le cause possono coinvolgere il sistema nervoso centrale (p. es., ictus, lesioni spinali, mielomeningocele, la sclerosi laterale amiotrofica), i nervi periferici (p. es., diabete, alcolismo, neuropatie da carenza di vitamina B12, ernia del disco, danni causati da chirurgia pelvica) o entrambi (p. es., il morbo di Parkinson, la sclerosi multipla, la sifilide). L'ostruzione della vescica (p. es., a causa di iperplasia prostatica benigna, cancro alla prostata, occlusione fecale, stenosi uretrali) coesiste spesso e può esacerbare i sintomi.

Nella vescica neurologica flaccida (ipotonica), il volume è grande, la pressione è scarsa e le contrazioni sono assenti. Può derivare da una sofferenza dei nervi periferici o da una lesione del midollo spinale, a livello di S2-S4. Dopo la lesione midollare acuta, la flaccidità iniziale può essere seguita da una flaccidità o spasticità a lungo termine o la funzionalità vescicale può migliorare dopo giorni, settimane o mesi.

Nella vescica spastica, il volume è tipicamente normale o ridotto e sono presenti contrazioni involontarie. In genere è il risultato di una lesione cerebrale o del midollo spinale al di sopra di T12. I sintomi precisi variano a seconda della sede e della gravità della lesione. La contrazione vescicale e il rilasciamento dello sfintere urinario esterno sono in genere non coordinati (dissinergia detrusore-sfintere).

Quadri clinici misti (vescica flaccida e spastica) possono essere causati da molte patologie, tra cui sifilide, diabete mellito, neoplasie cerebrali o tumori del midollo spinale, ictus, rottura del disco intervertebrale e malattie demielinizzanti o degenerative (p. es., sclerosi multipla, sclerosi laterale amiotrofica).

Sintomatologia

L'incontinenza da sovradistensione è il sintomo primario in pazienti con vescica flaccida. I pazienti trattengono l'urina e hanno perdite costanti goccia a goccia. In genere gli uomini presentano anche disfunzione erettile.

I pazienti con vescica spastica possono avere frequenza, nicturia, e paralisi spastica con deficit sensoriali; la maggior parte ha contrazioni vescicali intermittenti che provocano perdite di urina e, se non hanno perdita di sensibilità, urgenza. Nei pazienti con dissinergia detrusore-sfintere, lo spasmo dello sfintere durante la minzione può impedire il completo svuotamento della vescica.

Complicanze frequenti comprendono infezioni delle vie urinarie ricorrenti e calcoli urinari. L'idronefrosi con reflusso vescico-ureterale può verificarsi perché il grande volume urinario genera una pressione a livello della giunzione vescicoureterale che provoca una disfunzione con reflusso e, nei casi gravi, nefropatia. I pazienti con lesioni midollari toraciche alte o cervicali sono a rischio di disreflessia autonomica (una sindrome letale caratterizzata da ipertensione maligna, bradicardia o tachicardia, cefalea, piloerezione e sudorazione dovuta a iperattività simpatica incontrollata). Questa alterazione può essere scatenata da distensione vescicale acuta (dovuta alla ritenzione urinaria) o da distensione intestinale (dovuta a stipsi o fecaloma).

Diagnosi

  • Volume residuo postminzionale

  • Ecografia renale

  • Creatinina sierica

  • Generalmente cistografia, cistoscopia, e cistometrografia con test urodinamico

La diagnosi è sospettata clinicamente. Di solito si misura il volume residuo postminzionale, si esegue un'ecografia renale per rilevare eventuale idronefrosi e si quantifica la creatinina sierica per valutare la funzione renale.

Altre indagini spesso non vengono eseguite nei pazienti che non sono in grado di auto-cateterizzarsi o di chiedere di andare in bagno (p. es., anziani gravemente debilitati o pazienti con postumi di ictus).

Nei pazienti con nefropatia o idronefrosi che non sono gravemente debilitati, cistografia, cistoscopia e cistometrografia con test urodinamico sono solitamente raccomandati e possono guidare la terapia successiva.

  • La cistografia è utilizzata per valutare la capacità vescicale ed evidenziare il reflusso uretrale.

  • La cistoscopia è utilizzata per valutare la durata e la gravità della ritenzione (evidenziando il grado delle trabecolazioni vescicali) e per ricercare un'ostruzione.

  • La cistometrografia può determinare se il volume e la pressione della vescica sono alti o bassi; se eseguita durante la fase di recupero della vescica flaccida dopo trauma midollare, questa metodica può aiutare a valutare la capacità funzionale del detrusore e predire le prospettive di riabilitazione ( Esami).

I test urodinamici della velocità del flusso minzionale e l'elettromiografia sfinterica possono mostrare se la contrazione vescicale e il rilasciamento dello sfintere sono coordinati.

Trattamento

  • Cateterismo

  • Maggiore assunzione di liquidi

  • Farmaci

  • Chirurgia se falliscono i trattamenti conservativi

La prognosi è favorevole se la patologia viene diagnosticata e trattata prima che siano danneggiati i reni.

Il trattamento specifico si basa sul cateterismo o sulle misure per stimolare la minzione. Il cateterismo intermittente è preferito al cateterismo continuo quando possibile. Il trattamento generale comprende il monitoraggio della funzione renale, il controllo delle infezioni delle vie urinarie, l'assunzione di grandi quantità di liquidi per ridurre il rischio di infezione delle vie urinarie e di calcoli urinari (sebbene questa misura possa aggravare l'incontinenza), la ripresa precoce della deambulazione, i frequenti cambiamenti di posizione e la restrizione dietetica di calcio per inibire la formazione di calcoli.

Cateterismo

Per la vescica flaccida, in particolare se la causa è una lesione spinale acuta, è necessario il cateterismo immediato, continuo o intermittente. L'autocateterismo intermittente è preferibile al cateterismo uretrale a permanenza che presenta un alto rischio di infezioni delle vie urinarie ricorrenti e, negli uomini, un alto rischio di uretriti, periuretriti, ascessi prostatici e fistole uretrali. Si può ricorrere al cateterismo sovrapubico se i pazienti non sono in grado di autocateterizzarsi.

Farmaco e altre terapie

Per la vescica spastica, il trattamento dipende dalla capacità del paziente di trattenere le urine. I pazienti in grado di trattenere volumi normali possono usare tecniche per innescare la minzione (p. es., applicazione di pressione sovrapubica, grattamento delle cosce); gli anticolinergici possono essere efficaci. Per i pazienti che non riescono a conservare volumi normali, il trattamento è uguale a quello dell'incontinenza da urgenza, compresi i farmaci (vedi tabella Farmaci usati per trattare l'incontinenza) e la stimolazione del nervo sacrale.

Chirurgia

La chirurgia è una risorsa estrema. È di solito indicata se i pazienti sono stati o sono ancora a rischio di gravi conseguenze acute o croniche o se le circostanze sociali, la spasticità o la tetraplegia impediscono il ricorso allo svuotamento vescicale continuo o intermittente. La sfinterotomia (negli uomini) trasforma la vescica in un condotto di drenaggio aperto. La rizotomia sacrale (S3 e S4) trasforma una vescica spastica in una flaccida. La derivazione urinaria può essere eseguita con un condotto ileale o con un'ureterostomia.

Uno sfintere artificiale controllato meccanicamente, inserito chirurgicamente, è un'opzione per i pazienti che hanno adeguata capacità vescicale, adeguato svuotamento vescicale e capacità motorie degli arti superiori e che sono in grado di seguire le istruzioni per l'uso del dispositivo; se i pazienti non sono collaboranti, possono derivarne situazioni letali (p. es., insufficienza renale, urosepsi).

Punti chiave

  • Un danno alle vie neurali che controllano la minzione può rendere la vescica troppo flaccida o spastica.

  • La vescica flaccida tende a causare una sovradistensione.

  • La vescica spastica tende a causare frequenza, incontinenza da urgenza e, in particolare se presente una dissinergia detrusore-sfintere, ritenzione.

  • Misurare il volume residuo post-minzionale, eseguire un'ecografia renale e valutare la creatinina sierica, e in molti pazienti, eseguire cistografia, cistoscopia, e cistometria con test urodinamici.

  • Il trattamento per la vescica flaccida comprende una maggiore assunzione di liquidi e l'auto-cateterismo intermittente.

  • Il trattamento per la vescica spastica può comprendere misure per innescare la minzione e/o misure utilizzate per il trattamento dell'incontinenza da urgenza (compresi i farmaci).

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