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Cateterismo cardiaco

Di

Thomas Cascino

, MD, MSc, Michigan Medicine, University of Michigan;


Michael J. Shea

, MD, Michigan Medicine at the University of Michigan

Ultima modifica dei contenuti lug 2021
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Risorse sull’argomento

Il cateterismo cardiaco è una tecnica che implica il passaggio di un catetere attraverso arterie o vene periferiche fino a raggiungere le camere cardiache, l'arteria polmonare, le arterie coronarie e le vene.

La cateterizzazione cardiaca può essere usata per diversi test, che comprendono

  • Angiografia

  • Individuazione e quantificazione degli shunt

  • Biopsia endomiocardica

  • Ecografia intravascolare

  • Misurazione della gittata cardiaca

  • Misurazioni del metabolismo del miocardio

Questi test permettono un'accurata definizione dell'anatomia dell'arteria coronarica, della funzione cardiaca e dell'emodinamica dell'arteria polmonare per stabilire le diagnosi e aiutare i medici ad indirizzare il trattamento.

Procedura

I pazienti devono digiunare per 4-6 h prima del cateterismo cardiaco. La maggior parte dei pazienti non necessita di ricovero a meno che non sia fatto anche un intervento terapeutico.

Cateterizzazione cardiaca sinistra

La cateterizzazione del cuore sinistro è più comunemente utilizzata per valutare

  • Anatomia delle coronarie e presenza di coronaropatia

La cateterizzazione del cuore sinistro è utilizzata anche per valutare

  • Pressione arteriosa aortica

  • Funzione della valvola aortica

  • Pressione e funzione ventricolare sinistra

  • Funzione della valvola mitralica

  • Resistenze vascolari sistemiche

La procedura viene eseguita mediante puntura dell'arteria femorale, succlavia, radiale o brachiale, con il passaggio di un catetere attraverso l'ostio dell'arteria coronarica e/o attraverso la valvola aortica nel ventricolo sinistro.

Il cateterismo dell'atrio sinistro e del ventricolo sinistro è talvolta effettuato mediante la perforazione transettale durante il cateterismo destro.

Cateterizzazione cardiaca destra

La cateterizzazione cardiaca destra è comunemente utilizzata per misurare

Le indicazioni più frequenti per il cateterismo cardiaco destro sono la valutazione dell'emodinamica, la diagnosi di ipertensione polmonare, la terapia guida e la necessità di trapianto cardiaco o supporto cardiaco meccanico (p. es., un dispositivo di assistenza ventricolare).

La pressione di occlusione dell'arteria polmonare si avvicina alla pressione atriale sinistra e a quella telediastolica del ventricolo sinistro. Nei pazienti seriamente compromessi, la pressione di occlusione dell'arteria polmonare aiuta a valutare la volemia e, con la misurazione simultanea della gittata cardiaca, può guidare la terapia.

Il cateterismo cardiaco destro è altresì utile per valutare la pressione di riempimento cardiaco, le resistenze vascolari polmonari, la funzione valvolare delle valvole tricuspide o polmonare, gli shunt intracardiaci e la pressione del ventricolo destro.

La procedura Procedura Una parte del monitoraggio dei pazienti in terapia intensiva dipende dall'osservazione diretta e dall'esame obiettivo ed è intermittente, con una frequenza che dipende dalla gravità del paziente... maggiori informazioni  Procedura viene eseguita mediante puntura delle vene femorale, succlavia, giugulare interna o brachiale. Un catetere viene spinto nell'atrio destro, poi attraverso la tricuspide, all'interno del ventricolo destro e, attraverso la valvola polmonare, in arteria polmonare.

Si può anche eseguire il cateterismo selettivo del seno coronarico.

La valutazione emodinamica attraverso il cateterismo cardiaco destro durante l'esercizio fisico viene sempre più effettuata come parte del processo per la dispnea di eziologia incerta. Il test può essere eseguito contemporaneamente al test da sforzo cardiopolmonare, chiamato test da sforzo cardiopolmonare invasivo. Questo è considerato lo standard per la diagnosi della limitazione cardiaca all'esercizio, ma è attualmente disponibile in relativamente pochi centri. Un cateterismo cardiaco destro da sforzo deve essere considerato in pazienti con probabilità pre-test intermedia di insufficienza cardiaca con frazione di eiezione conservata Classificazione L'insufficienza cardiaca è una sindrome di disfunzione ventricolare. L'insufficienza del ventricolo sinistro provoca dispnea e astenia, mentre l'insufficienza del ventricolo... maggiori informazioni Classificazione se la diagnosi è incerta dopo una valutazione iniziale. Un aumento della pressione di occlusione dell'arteria polmonare > 25 mmHg conferma la diagnosi quando i pazienti hanno sintomatologia di insufficienza cardiaca e una frazione di eiezione normale.

Diagramma del ciclo cardiaco, che mostra le curve di pressione delle camere cardiache, rumori cardiaci, polso giugulare e l'ECG

Le fasi del ciclo cardiaco sono sistole atriale (a), contrazione isometrica (b), eiezione rapida (c), eiezione ridotta (d), fase protodiastolica (e), rilassamento isometrica (f), afflusso rapido (g), e diastasi, o riempimento lento del ventricolo sinistro (h). A scopo didattico, gli intervalli di tempo tra gli eventi valvolari sono stati modificati e il punto z è stato prolungato.

AO = apertura valvola aortica; AC = chiusura valvola aortica; LV = ventricolo sinistro; LA = atrio sinistro; RV = ventricolo destro; RA = atrio destro; MO = apertura valvola mitrale.

Diagramma del ciclo cardiaco, che mostra le curve di pressione delle camere cardiache, rumori cardiaci, polso giugulare e l'ECG

Test specifici durante il cateterismo cardiaco

Angiografia

In alcune circostanze è utile l'infusione di un mezzo di contrasto radiopaco nelle arterie coronariche o polmonari, nell'aorta e nelle camere cardiache. L'angiografia con sottrazione digitale è usata per arterie immobili e per la cineangiografia delle camere cardiache.

L'angiografia polmonare mediante cateterismo cardiaco destro è utilizzata per la diagnosi di embolia polmonare Diagnosi L'embolia polmonare è l'occlusione di arterie polmonari da parte di trombi che hanno origine altrove, generalmente nei grandi tronchi venosi delle gambe o della pelvi. Le condizioni... maggiori informazioni  Diagnosi . I difetti di riempimento intraluminali o l'amputazione dei rami arteriosi sono reperti diagnostici in tal senso. Il mezzo di contrasto radiopaco viene di solito iniettato selettivamente in una o in entrambe le arterie polmonari e nei loro segmenti. L'angiografia polmonare computerizzata ha in gran parte sostituito il cateterismo del cuore destro per la diagnosi di embolia polmonare acuta. L'angiografia polmonare mediante cateterismo cardiaco destro è ancora comunemente utilizzata per determinare un piano di gestione per una sospetta malattia tromboembolica cronica.

La ventricolografia è utilizzata per visualizzare la cinesi delle pareti ventricolari e i tratti di flusso ventricolari, che comprendono le regioni sia in corrispondenza della valvola sia al di sopra che al di sotto di questa. È anche usato per valutare la gravità di rigurgito della valvola mitrale Insufficienza mitralica Per insufficienza mitralica si intende un'incontinenza della valvola mitrale che determina un flusso di sangue retrogrado dal ventricolo sinistro all'atrio sinistro durante la sistole... maggiori informazioni e per determinare la sua fisiopatologia. Dopo la determinazione della massa e del volume del ventricolo sinistro mediante angiogrammi mono o biplanari, è possibile calcolare i volumi telesistolico e telediastolico nonché la frazione di eiezione.

Misurazione del flusso arterioso coronarico

La coronarografia mostra la presenza e il grado di stenosi, ma non il significato funzionale della lesione (ossia, la quantità di flusso attraverso la stenosi) o se è probabile che una specifica lesione possa essere la causa dei sintomi.

Fili guida estremamente sottili dotati di sensori di pressione e sensori di flusso doppler sono disponibili. I dati raccolti dai sensori possono essere utilizzati per stimare il flusso di sangue delle arterie coronariche, che viene espresso come riserva di flusso frazionale. La riserva di flusso frazionato è il rapporto tra flusso massimo attraverso l'area stenotica e il flusso massimo normale ottenuta durante l'iperemia (più comunemente con l'adenosina); una riserva di flusso frazionale < 0,75-0,8 è considerata anormale. Sono state sviluppate nuove tecniche di misurazione del flusso ematico coronarico, tra cui il wave-free ratio (iFR) e il diastolic hyperemia-free ratio (DFR). Queste tecniche hanno il vantaggio di non richiedere l'iperemia. Sia il wave-free ratio (iFR) e il diastolic hyperemia-free ratio (DFR) misurano i gradienti attraverso una stenosi durante un periodo in diastole; un valore iFR o un valore DFR ≤ 0,89 è considerato anormale (1, 2 Riferimento relativo al test durante il cateterismo cardiaco Il cateterismo cardiaco è una tecnica che implica il passaggio di un catetere attraverso arterie o vene periferiche fino a raggiungere le camere cardiache, l'arteria polmonare, le arterie... maggiori informazioni Riferimento relativo al test durante il cateterismo cardiaco ).

Queste stime di flusso hanno una buona correlazione con la necessità di intervento e con i risultati a lungo termine; i pazienti con lesioni con una riserva di flusso frazionale > 0,8, iFR > 0,89, o un DFR > 0,89 non sembrano trarre benefici da un posizionamento di uno stent. Queste misurazioni di flusso sono più utili con lesioni intermedie (40 a 70% stenosi) e con lesioni multiple (per identificare quelle che sono clinicamente più significative).

Ecografia intravascolare

Transduttori a ultrasuoni miniaturizzati posizionati all'estremità dei cateteri coronarici possono riprodurre immagini del lume e delle pareti delle arterie coronarie e definire il flusso ematico. L'ecografia intravascolare viene sempre più utilizzata in corso di angiografia coronarica.

Tomografia a coerenza ottica

La tomografia a coerenza ottica è un analogo ottico di imaging ad ultrasuoni intracoronarico che misura l'ampiezza della luce retrodiffusa per determinare la temperatura delle placche coronariche e può aiutare a determinare se le lesioni siano ad alto rischio di una futura rottura (che porta a sindromi coronariche acute Panoramica sulle sindromi coronariche acute Le sindromi coronariche acute sono la conseguenza di un'ostruzione acuta di un'arteria coronaria. Le conseguenze dipendono dal grado di ostruzione e dalla localizzazione e variano dall'... maggiori informazioni ). Le indicazioni e l'uso appropriato per la tomografia a coerenza ottica sono attualmente incerti.

Test per gli shunt cardiaci

La misurazione del contenuto di ossigeno, a diversi livelli, nel cuore e nei grossi vasi può aiutare a determinare la presenza, la direzione e il volume di shunt centrali. La differenza normale massima del contenuto di ossigeno tra strutture è il seguente:

  • Arteria polmonare e ventricolo destro: 0,5 mL/dL (0,5 vol%)

  • Ventricolo destro e atrio destro: 0,9 mL/dL (0,9 vol%)

  • Atrio destro e vena cava superiore: 1,9 mL/dL (1,9 vol%)

Se il contenuto ematico di ossigeno di una delle cavità supera quello della cavità più prossimale per un valore maggiore di quanto detto, è probabile che ci sia uno shunt sinistro-destro a quel livello. La presenza di uno shunt destro-sinistro è fortemente sospettabile quando la saturazione arteriosa di ossigeno nell'atrio sinistro e nel ventricolo sinistro è bassa ( 92%), oltre a non migliorare con la somministrazione di ossigeno puro (frazione inspiratoria di ossigeno = 1,0). La desaturazione del cuore sinistro o arteriosa associata a un aumento del contenuto di ossigeno nei campioni di sangue prelevati oltre la sede dello shunt nella parte destra del sistema circolatorio suggerisce l'esistenza di uno shunt bidirezionale.

Misurazione della gittata cardiaca e del flusso

La gittata cardiaca è il volume di sangue espulso dal cuore ogni minuto (normale a riposo: da 4 a 8 L/min). Le tecniche (vedi tabella Equazioni della gittata cardiaca Equazioni della gittata cardiaca  Equazioni della gittata cardiaca ) utilizzate per il calcolo di gittata cardiaca comprendono

  • Tecnica gittata cardiaca con tecnica di Fick

  • Tecnica di diluizione dell'indicatore

  • Tecnica di termodiluizione

Tabella
icon

Con la tecnica di Fick, la gittata cardiaca è proporzionale al rapporto tra consumo di ossigeno e differenza arterovenosa di ossigeno.

Le tecniche di diluizione si basano sull'ipotesi che, dopo l'infusione di un indicatore in circolo, esso appaia e scompaia in modo proporzionale alla gittata cardiaca.

Generalmente la gittata cardiaca viene espressa in rapporto alla superficie corporea, come indice cardiaco (IC) in L/min/m2 (ossia, indice cardiaco = gittata cardiaca/superficie corporea, vedi tabella Valori normali di indice cardiaco e misurazioni correlate Valori normali di indice cardiaco e misurazioni correlate  Valori normali di indice cardiaco e misurazioni correlate ). La superficie corporea viene calcolata usando l'equazione di Dubois altezza-peso:

equation

Tabella
icon

Biopsia endomiocardica

La biopsia endomiocardica serve a valutare il rigetto del trapianto e le patologie miocardiche dovute a infezioni o a malattie infiltrative. Il catetere da biopsia (biotomo) può essere fatto passare in uno dei due ventricoli, di solito il destro. Vengono prelevati da 3 a 5 campioni di tessuto miocardico dall'endocardio settale. La principale complicanza della biopsia endomiocardica, la perforazione cardiaca, si verifica nello 0,3-0,5% dei pazienti; può causare un emopericardio responsabile a sua volta di un tamponamento cardiaco Tamponamento cardiaco Il tamponamento cardiaco è l'accumulo di sangue nel sacco pericardico di volume e pressione sufficiente a compromettere il riempimento cardiaco. I pazienti in genere hanno ipotensione... maggiori informazioni . Possono verificarsi anche lesioni alla valvola tricuspide e alle corde di sostegno e questo può portare a insufficienza tricuspidale Insufficienza tricuspidale Per insufficienza tricuspidale si intende l'incontinenza della valvola tricuspide che causa un passaggio di sangue dal ventricolo destro all'atrio destro durante la sistole. La causa... maggiori informazioni .

Riferimento relativo al test durante il cateterismo cardiaco

Controindicazioni al cateterismo cardiaco

Le controindicazioni relative al cateterismo cardiaco comprendono

Le controindicazioni relative bilanciano l'urgenza della procedura (p. es., in un infarto del miocardio acuto contro un caso elettivo) e la gravità del disturbo controindicato. La gestione periprocedurale degli anticoagulanti o dei farmaci antiaggreganti è individualizzata in base al tipo di procedura (ossia, accesso arterioso contro accesso venoso), all'urgenza della procedura, all'indicazione per il farmaco e al rischio di sanguinamento del paziente. I laboratori di cateterizzazione hanno spesso delle politiche per la gestione periprocedurale di questi farmaci.

Complicanze del cateterismo cardiaco

L'incidenza di complicanze dopo cateterizzazioni cardiache è compresa tra 0,8 e 8%, a seconda di fattori del paziente, fattori tecnici, ed esperienza dell'operatore. I fattori del paziente che aumentano il rischio di complicanze comprendono

La maggior parte delle complicanze sono minori e possono essere facilmente trattate. Sono rare le complicanze gravi (p. es., arresto cardiaco Arresto cardiaco L'arresto cardiaco è la cessazione dell'attività cardiaca meccanica con conseguente assenza di circolazione del flusso sanguigno. L'arresto cardiaco interrompe il flusso di sangue agli organi... maggiori informazioni , reazioni anafilattiche Anafilassi L'anafilassi è una reazione IgE-mediata acuta, potenzialmente letale, che si verifica in soggetti precedentemente sensibilizzati in occasione di una riesposizione all'antigeni sensibilizzante... maggiori informazioni , shock Shock Lo shock è uno stato di ipoperfusione d'organo con conseguente disfunzione e morte cellulare. I meccanismi possono coinvolgere la riduzione del volume circolante, della gittata cardiaca... maggiori informazioni , crisi epilettiche Epilessia Una crisi epilettica è una scarica elettrica anomala e non controllata originata nel contesto della sostanza grigia cerebrale corticale, che interrompe transitoriamente la normale funzionalità... maggiori informazioni , tossicità renale). Il tasso di mortalità è dallo 0,1 al 0,2%. L'infarto del miocardio Infarto acuto del miocardio L'infarto del miocardio acuto è una necrosi miocardica dovuta a un'ostruzione acuta di un'arteria coronaria. I sintomi comprendono dolore toracico con o senza dispnea, nausea... maggiori informazioni Infarto acuto del miocardio (0,1%) e l'ictus Panoramica sull'ictus Il termine ictus racchiude un gruppo eterogeneo di patologie caratterizzate da improvvisa interruzione focale del flusso ematico cerebrale, che causa deficit neurologici. Gli ictus possono essere... maggiori informazioni Panoramica sull'ictus (0,1%) possono essere causa di una morbilità significativa. L'incidenza di ictus è più elevata nei pazienti > 80 anni.

In generale, le complicanze coinvolgono

  • Il mezzo di contrasto

  • Gli effetti del catetere

  • Il sito di accesso

Complicazioni da mezzo di contrasto

L'infusione del mezzo di contrasto radiopaco determina in molti pazienti una transitoria sensazione di calore in tutto il corpo. Possono verificarsi tachicardia, una modesta riduzione della pressione sistemica, un aumento della gittata cardiaca, nausea, vomito e tosse. Di rado, quando viene infusa un'ingente quantità di agente di contrasto, può insorgere bradicardia; chiedendo al paziente di tossire spesso si ripristina un ritmo normale.

  • Reazioni al contrasto di tipo allergico

  • Lesione renale indotta da mezzo di contrasto

Le reazioni di tipo allergico al mezzo di contrasto RX possono comprendere orticaria e congiuntivite, che rispondono abitualmente alla somministrazione di difenidramina alla dose di 50 mg EV. Anafilassi Anafilassi L'anafilassi è una reazione IgE-mediata acuta, potenzialmente letale, che si verifica in soggetti precedentemente sensibilizzati in occasione di una riesposizione all'antigeni sensibilizzante... maggiori informazioni con broncospasmo, edema laringeo, e dispnea sono reazioni rare con una frequenza approssimativa di circa 1/5000 test (1 Riferimenti relativi alle complicazioni Il cateterismo cardiaco è una tecnica che implica il passaggio di un catetere attraverso arterie o vene periferiche fino a raggiungere le camere cardiache, l'arteria polmonare, le arterie... maggiori informazioni Riferimenti relativi alle complicazioni ); queste sono trattate con albuterolo da inalazione o adrenalina 1:1000 sottocutanea da 0,3 a 0,4 mL. Il trattamento dell'anafilassi Trattamento L'anafilassi è una reazione IgE-mediata acuta, potenzialmente letale, che si verifica in soggetti precedentemente sensibilizzati in occasione di una riesposizione all'antigeni sensibilizzante... maggiori informazioni consiste nell'adrenalina e in altre misure di supporto. I pazienti con un'anamnesi di reazione allergica al mezzo di contrasto possono essere premedicati con prednisone (50 mg per via orale 13, 7 e 1 h prima dell'iniezione di contrasto) e difenidramina (50 mg per via orale o IM 1 h prima dell'iniezione). Se i pazienti richiedono una metodica di imaging in urgenza, può essere somministrata difenidramina 50 mg per via orale o IM 1 h prima dell'iniezione di contrasto e idrocortisone 200 mg EV ogni 4 h fino al termine della procedura.

La lesione renale indotta da mezzo di contrasto Nefropatia da contrasto La nefropatia da contrasto, di solito temporanea, è il peggioramento della funzione renale dopo la somministrazione EV di mezzo di contrasto. La diagnosi si basa sul progressivo aumento... maggiori informazioni è definita come compromissione della funzione renale (aumento del 25% della creatinina sierica rispetto al basale o aumento di 0,5 mg/dL [44 micromol/L] in valore assoluto) entro 48-72 h dalla somministrazione EV del contrasto. Per i pazienti a rischio, utilizzare la dose più bassa possibile di contrasto basso-osmolare o isosmolare, evitare studi di contrasto multipli in un breve periodo di tempo, e infusione di un totale di 10-15 mL/kg di soluzione fisiologica EV iniziando da 4 a 6 h prima dell'angiografia e da 6 a 12 h dopo riduce sostanzialmente questo rischio. In pazienti a rischio di indebolimento della funzionalità renale, valutare la creatinina sierica 48 h dopo l'iniezione di contrasto.

Complicazioni dovute al catetere

Se la punta del catetere tocca l'endocardio ventricolare, si verificano comunemente delle aritmie ventricolari, ma la fibrillazione ventricolare è un evento raro. Se si verifica, viene praticata immediatamente la cardioversione a corrente continua Defibrillazione La rianimazione cardiopolmonare è una risposta organizzata e sequenziale all'arresto cardiaco che comprende Riconoscimento dell'assenza di respiro spontaneo e di polso Supporto vitale di base... maggiori informazioni .

La dissezione dell'arteria coronarica è anche possibile.

Complicazioni a livello del sito di accesso

Le complicazioni del sito di accesso comprendono

  • Sanguinamento

  • Ematoma

  • Pseudoaneurisma

  • Fistola arterovenosa

  • Ischemia degli arti

Sanguinamento dal sito di accesso che di solito si risolve con la compressione. Contusioni lievi e piccoli ematomi sono frequenti e non richiedono un'indagine o un trattamento specifici.

Un ingrandimento o una tendenza all'aumento devono essere studiati utilizzando l'ecografia per distinguere un ematoma da uno pseudoaneurisma. Un bruit sul sito (con o senza dolore) suggerisce una fistola arterovenosa, che può essere diagnosticata con l'ecografia. Gli ematomi solitamente si risolvono con il tempo e non necessitano di terapia specifica. Gli pseudoaneurismi e le fistole atrioventricolari solitamente si risolvono con la compressione; quelli che persistono possono richiedere la riparazione chirurgica.

L'accesso all'arteria radiale è in generale più confortevole per il paziente e comporta un rischio molto più basso di ematoma o pseudoaneurisma o formazione di fistole atrioventricolari rispetto all'accesso femorale.

Riferimenti relativi alle complicazioni

  • 1. Wang CL, Cohan RH, Ellis JH, et al: Frequency, outcome, and appropriateness of treatment of nonionic iodinated contrast media reactions. AJR Am J Roentgenol 191:409–415, 2008. doi: 10.2214/AJR.07.3421

Per ulteriori informazioni

A seguire vi sono risorse in lingua inglese che possono essere utili. Si noti che il Manuale non è responsabile per il contenuto di queste risorse.

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