Stomatite

L'anamnesi della malattia attuale deve accertare la durata dei sintomi e se il paziente li ha mai accusati in precedenza. Si deve rilevare la presenza e l'intensità del dolore. Il rapporto dei sintomi con cibi, farmaci, materiali per l'igiene orale (p. es., dentifrici, collutori) e altre sostanze (in particolare l'esposizione professionale a sostanze chimiche, metalli, fumi o polveri) deve essere indagato.

La rassegna dei sistemi cerca sintomi di possibili cause, tra cui la diarrea cronica e la debolezza (malattia infiammatoria intestinale, la celiachia); lesioni genitali (malattia di Behçet, sifilide); irritazione degli occhi (malattia di Behçet) e perdita di peso, malessere e febbre (malattia cronica non specifica).

L'anamnesi patologica remota deve accertare condizioni note che causano lesioni del cavo orale, tra cui l'herpes simplex, la sindrome di Behçet, malattia infiammatoria intestinale, e fattori di rischio per le lesioni del cavo orale, compresi gli stati di immunocompromissione (p. es., cancro, diabete, trapianto di organi, uso di immunosoppressori, infezione da HIV). Si deve determinare se sia mai stata eseguita chemioterapia o radioterapia per il trattamento di una neoplasia maligna. L'anamnesi farmacologica deve rilevare tutti i farmaci recentemente utilizzati. Si deve rilevare in anamnesi l'uso di tabacco. L'anamnesi sociale deve comprendere le abitudini sessuali, con particolare riguardo a sesso orale, sesso non protetto e sesso con partner multipli.

Si esaminano i parametri vitali alla ricerca di febbre. L'aspetto generale del paziente è indagato, ricercando letargia, segni di fastidio o altri segni di malattia sistemica significativa.

La bocca viene ispezionata per valutare sede e natura delle lesioni.

La pelle e le altre superfici mucose (compresi i genitali) sono ispezionate per eventuali lesioni, eruzioni cutanee, petecchie, o desquamazione. Eventuali lesioni bollose possono essere testate per il segno di Nikolsky (gli strati superiori dell'epidermide si muovono lateralmente con una leggera pressione laterale o con lo sfregamento della pelle adiacente a una bolla).

I seguenti reperti destano una particolare preoccupazione:

• Febbre

• Bolle cutanee

• Infiammazione oculare

• Immunocompromissione (segno di Nikolsky)

Di tanto in tanto, i momenti eziologici sono evidenti nell'anamnesi (p. es., la chemioterapia citotossica, una significativa esposizione professionale a sostanze chimiche, fumi, o polvere). Episodi ricorrenti di lesioni orali si verificano con stomatite aftosa ricorrente, herpes simplex, e malattia di Behçet. Anamnesi positiva per diabete, infezione da HIV o altra immunocompromissione, o uso recente di antibiotici, devono aumentare il sospetto di infezione da Candida. L'uso recente di farmaci (in particolare sulfamidici, altri antibiotici e antiepilettici) deve aumentare il sospetto di sindrome di Stevens-Johnson.

Alcune patologie, tipicamente, presentano reperti extraorali non cutanei, alcuni dei quali suggeriscono una causa. Sintomi gastrointestinali ricorrenti suggeriscono una malattia infiammatoria intestinale o una celiachia. Sintomi oculari possono comparire con malattia di Behçet e sindrome di Stevens-Johnson. Lesioni genitali possono comparire con malattia di Behçet e sifilide primaria.

Alcune patologie di base solitamente provocano anche reperti extraorali, cutanei.

Le bolle cutanee suggeriscono sindrome di Stevens-Johnson, pemfigo volgare o pemfigoide bolloso. Prodromi di malessere, febbre, congiuntivite e lesioni generalizzate, maculari, a bersaglio, suggeriscono la sindrome di Stevens-Johnson. Il pemfigo volgare inizia con lesioni orali, poi progredisce a bolle cutanee flaccide. Il pemfigoide bolloso presenta delle bolle tese su cute di aspetto normale. Il segno di Nikolsky è di solito positivo nella sindrome di Stevens-Johnson e nel pemfigo volgare.

Le vescicole cutanee sono tipiche di varicella o herpes zoster (vedi Herpes virus). Lesioni monolaterali a fascia lungo un dermatomero suggeriscono herpes zoster. Lesioni vescicolari o pustolose diffuse e sparse in stadi differenti suggeriscono varicella.

La malattia di Kawasaki in genere presenta un'eruzione maculare, una desquamazione di mani e piedi e una congiuntivite, ma le lesioni possono essere presenti in momenti diversi; si verifica nei bambini, di solito quelli di età < 5 anni. I reperti orali comprendono eritema delle labbra e della mucosa orale.

Altre lesioni cutanee possono implicare eritema multiforme, malattia mano-bocca-piede (derivanti da coxsackie virus) o sifilide secondaria.

Alcune patologie interessano soltanto la bocca, tra cui la stomatite aftosa ricorrente, la maggior parte delle infezioni virali, la gengivite ulcero-necrotizzante acuta, la sifilide primaria, la gonorrea e la Candida.

Sifilide primaria (sifiloma della bocca)

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Imagine cortesia di the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.

La sede delle lesioni orali può aiutare a identificare la causa. Ulcere interdentali compaiono con herpes simplex o gengivite ulcero-necrotizzante acuta. Lesioni sulle superfici cheratinizzate suggeriscono herpes simplex o trauma fisico. Le lesioni da traumi fisici tipicamente hanno un aspetto irregolare e compaiono in prossimità delle proiezioni degli elementi dentali, di apparecchi dentari o dove l'azione della masticazione o uno spazzolamento errato possono ledere la mucosa. Sono frequenti le ustioni da aspirina in prossimità di un elemento dentario e le ustioni da pizza sul palato.

Un'infezione primaria da herpes simplex causa molteplici lesioni vescicolari sulla mucosa intraorale su superfici sia cheratinizzate che non cheratinizzate e comprende sempre la gengiva. Queste lesioni si ulcerano rapidamente. Le manifestazioni cliniche si hanno con maggior frequenza nei bambini. Successive riacutizzazioni (herpes simplex secondario, ulcere fredde), appaiono di solito a partire dalla pubertà sulle labbra al margine del vermiglio e raramente sul palato duro.

La gengivite ulcero-necrotizzante acuta provoca grave infiammazione e ulcere a stampo sulle papille dentarie e sulla gengiva marginale. Una grave variante, detta noma (stomatite gangrenosa), può produrre distruzione tissutale a tutto spessore (coinvolgendo a volte le labbra o le guance), tipicamente nel paziente debilitato o denutrito. Inizia come un'ulcera gengivale, orale o palatina (granuloma letale della linea mediana) che diviene necrotica e si diffonde rapidamente. Può verificarsi il distacco dei tessuti.

Noma (stomatite gangrenosa)

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Questa foto mostra il volto di un bambino sfigurato da una grave stomatite gangrenosa (cancrum oris). Questa malattia è una cancrena infettiva dei tessuti della guancia o della bocca e si verifica nei bambini denutriti.

BSIP, MARIE BABEY/SCIENCE PHOTO LIBRARY

La gonorrea orale isolata molto raramente causa ulcere urenti ed eritema di gengiva e lingua, così come la più comune faringite. I sifilomi primari possono comparire nella bocca. La sifilide terziaria può causare gomme orali o una glossite generalizzata e atrofia della mucosa. Un comune segno di HIV evolvente in AIDS è la leucoplachia villosa (linee verticali bianche sul bordo laterale della lingua).

Leucoplachia orale villosa

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Imagine cortesia di J.S. Greenspan, BDS, University of California, San Francisco and Sol Silverman, Jr., DDS via the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.

C. albicans e specie analoghe, che costituiscono la flora orale normale, possono andare incontro ad iperaccrescimento in soggetti che hanno assunto antibiotici o corticosteroidi o che sono immunocompromessi, come i pazienti con AIDS. C. albicans può causare placche biancastre, caseose che lasciano delle erosioni quando asportate. Talvolta compaiono solo aree piane eritematose (forma erosiva di Candida).

• Coltura batterica e virale

• Esami di laboratorio

• Biopsia

I pazienti con stomatite acuta e senza sintomi, segni o fattori di rischio per malattia sistemica probabilmente non richiedono esami.

Se la stomatite è ricorrente, si eseguono colture virali e batteriche, emocromo con formula, dosaggio di sideremia, ferritina, vitamina B12, acido folico, zinco, ed anticorpi antiendomisio (per la celiachia). Si può eseguire una biopsia alla periferia di tessuto normale e anormale in caso di lesioni persistenti che non presentano un'eziologia evidente.

Può essere utile eliminare sistematicamente alcuni alimenti dalla dieta, come pure il cambiare marca di dentifricio, gomma da masticare o collutorio.

Numerosi trattamenti topici, da soli o in associazione, sono usati per alleviare i sintomi. Questi trattamenti comprendono

• Anestetici

• Rivestimenti protettivi

• Corticosteroidi

• Misure fisiche (p. es., cauterizzazione)

Per ridurre il fastidio che potrebbe interferire con il mangiare e bere, possono essere efficaci le misure seguenti:

• Sciacqui con lidocaina

• Sciacqui con sucralfato più antiacido alluminio-magnesio

Un risciacquo di 2 minuti di con 15 mL 2% di lidocaina viscosa ogni 3 h al bisogno; il paziente sputa il liquido una volta terminato (non eseguire sciacqui con acqua e non deglutire, a meno che non sia coinvolta la faringe). Un rivestimento lenitivo può essere preparato con sucralfato (una compressa da 1 g sciolta in 15 mL di acqua) e 30 mL di soluzione antiacido di alluminio-magnesio; il paziente deve sciacquare con o senza deglutizione del collutorio. Molti istituti e farmacie hanno la loro propria variante di questa formulazione (collutorio magico), che a volte contiene anche un antistaminico.

Se il medico è certo che l'infiammazione non è causata da un microrganismo infettivo, il paziente può

• Sciacquare ed espettorare dopo i pasti con desametasone 0,5 mg/5 mL (1 cucchiaino)

• Applicare un impasto di triamcinolone 0,1% in un emolliente orale

• Passare l'amlexanox sulla regione ulcerata con la punta di un dito

La cauterizzazione chimica o fisica può alleviare il dolore di lesioni localizzate. I bastoncini di nitrato d'argento non sono così efficaci come i trattamenti con laser a bassa potenza (2-3 watt), defocalizzato, in modalità pulsata a diossido di carbonio, dopo i quali la remissione del dolore è immediata e le lesioni tendono a non ricomparire localmente.