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Stomatite

(Mucosite orale)

Di

Bernard J. Hennessy

, DDS, Texas A&M University, College of Dentistry

Ultima modifica dei contenuti feb 2022
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Risorse sull’argomento

Infiammazione e ulcere orali, note come stomatite, possono essere lievi e localizzate o gravi e diffuse. Sono invariabilmente dolorose.

La stomatite può comportare tumefazione e arrossamento della mucosa orale o ulcere distinte, dolorose (singole o multiple). Meno comunemente, si formano lesioni biancastre. Raramente, la bocca appare normale nonostante i sintomi significativi (sindrome della bocca urente Sindrome della bocca urente La sindrome della bocca urente è caratterizzata da dolore intraorale, di solito localizzato alla lingua, in assenza di segni fisici intraorali. Non vi sono esami diagnostici specifici,... maggiori informazioni ). I sintomi ostacolano l'alimentazione, talora portando a disidratazione e malnutrizione. Occasionalmente insorgono infezioni secondarie, specialmente in pazienti immunocompromessi. Alcune condizioni sono ricorrenti.

Eziologia della stomatite

La stomatite può essere provocata da infezioni locali, da malattie sistemiche, da irritanti fisici o chimici, o da una reazione allergica (vedi la tabella Alcune cause della stomatite Alcune cause di stomatite  Alcune cause di stomatite ); molti casi sono idiopatici. Poiché il normale flusso salivare protegge la mucosa da molte lesioni, la xerostomia Xerostomia La xerostomia è la secchezza del cavo orale causata da un flusso di saliva ridotto o assente. Questa condizione può causare disagio, interferire con il linguaggio e la deglutizione, rendere... maggiori informazioni predispone la bocca alla stomatite.

Le cause più frequenti comprendono

Tabella
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Valutazione della stomatite

Anamnesi

L'anamnesi della malattia attuale deve accertare la durata dei sintomi e se il paziente li ha mai accusati in precedenza. Si deve rilevare la presenza e l'intensità del dolore. Il rapporto dei sintomi con cibi, farmaci, materiali per l'igiene orale (p. es., dentifrici, collutori) e altre sostanze (in particolare l'esposizione professionale a sostanze chimiche, metalli, fumi o polveri) deve essere indagato.

L'anamnesi patologica remota deve accertare condizioni note che causano lesioni del cavo orale, tra cui l'herpes simplex Panoramica sulle infezioni da herpes virus Vi sono otto tipi di herpes virus che infettano l'uomo ( Herpes virus che infettano l'uomo). Dopo l'infezione primaria, tutti gli herpes virus restano latenti all'interno di specifiche cellule... maggiori informazioni , la sindrome di Behçet, malattia infiammatoria intestinale, e fattori di rischio per le lesioni del cavo orale, compresi gli stati di immunocompromissione (p. es., cancro, diabete, trapianto di organi, uso di immunosoppressori, infezione da HIV). Si deve determinare se sia mai stata eseguita chemioterapia o radioterapia per il trattamento di una neoplasia maligna. L'anamnesi farmacologica deve rilevare tutti i farmaci recentemente utilizzati. Si deve rilevare in anamnesi l'uso di tabacco. L'anamnesi sociale deve comprendere le abitudini sessuali, con particolare riguardo a sesso orale, sesso non protetto e sesso con partner multipli.

Esame obiettivo

Si esaminano i parametri vitali alla ricerca di febbre. L'aspetto generale del paziente è indagato, ricercando letargia, segni di fastidio o altri segni di malattia sistemica significativa.

La bocca viene ispezionata per valutare sede e natura delle lesioni.

La pelle e le altre superfici mucose (compresi i genitali) sono ispezionate per eventuali lesioni, eruzioni cutanee, petecchie, o desquamazione. Eventuali lesioni bollose possono essere testate per il segno di Nikolsky (gli strati superiori dell'epidermide si muovono lateralmente con una leggera pressione laterale o con lo sfregamento della pelle adiacente a una bolla).

Segni d'allarme

I seguenti reperti destano una particolare preoccupazione:

  • Febbre

  • Bolle cutanee

  • Infiammazione oculare

  • Immunocompromissione

Interpretazione dei reperti

Di tanto in tanto, i momenti eziologici sono evidenti nell'anamnesi (p. es., la chemioterapia citotossica, una significativa esposizione professionale a sostanze chimiche, fumi, o polvere). Episodi ricorrenti di lesioni orali si verificano con stomatite aftosa ricorrente Stomatite aftosa ricorrente La stomatite aftosa ricorrente è una condizione diffusa nella quale ulcere rotonde o ovoidali dolorose recidivano sulla mucosa orale. L'eziologia non è chiara. La diagnosi è... maggiori informazioni Stomatite aftosa ricorrente , herpes simplex Infezioni da herpes simplex virus I virus herpes simplex (herpes virus umani di tipo 1 e 2, HHV-1 e 2) comunemente causano un'infezione recidivante che interessa cute, bocca, labbra, occhi, e genitali. Varianti gravi comuni... maggiori informazioni Infezioni da herpes simplex virus , e malattia di Behçet Malattia di Behçet La malattia di Behçet è una vasculite cronica multisistemica recidivante, con infiammazione delle mucose. Le manifestazioni comuni comprendono ulcere orali ricorrenti, infiammazione... maggiori informazioni Malattia di Behçet . Anamnesi positiva per diabete, infezione da HIV o altra immunocompromissione, o uso recente di antibiotici, devono aumentare il sospetto di infezione da Candida. L'uso recente di farmaci (in particolare sulfamidici, altri antibiotici e antiepilettici) deve aumentare il sospetto di sindrome di Stevens-Johnson Sindrome di Stevens-Johnson e necrolisi epidermica tossica La sindrome di Stevens-Johnson e la necrolisi epidermica tossica sono gravi reazioni cutanee da ipersensibilità. I farmaci, in modo particolare sulfonamidici, anticonvulsivanti e antibiotici... maggiori informazioni Sindrome di Stevens-Johnson e necrolisi epidermica tossica .

Alcune patologie, tipicamente, presentano reperti extraorali non cutanei, alcuni dei quali suggeriscono una causa. Sintomi gastrointestinali ricorrenti suggeriscono una malattia infiammatoria intestinale o una celiachia. Sintomi oculari possono comparire con malattia di Behçet e sindrome di Stevens-Johnson. Lesioni genitali possono comparire con malattia di Behçet e sifilide primaria Sifilide La sifilide è causata dalla spirocheta Treponema pallidum ed è caratterizzata da 3 fasi cliniche e sintomatiche sequenziali ma distinte, separate da periodi di infezione asintomatica... maggiori informazioni Sifilide .

Alcune patologie di base solitamente provocano anche reperti extraorali, cutanei.

Le vescicole cutanee sono tipiche di varicella o herpes zoster (vedi Herpes virus Panoramica sulle infezioni da herpes virus Vi sono otto tipi di herpes virus che infettano l'uomo ( Herpes virus che infettano l'uomo). Dopo l'infezione primaria, tutti gli herpes virus restano latenti all'interno di specifiche cellule... maggiori informazioni ). Lesioni monolaterali a fascia lungo un dermatomero suggeriscono herpes zoster. Lesioni vescicolari o pustolose diffuse e sparse in stadi differenti suggeriscono varicella.

La malattia di Kawasaki Malattia di Kawasaki La malattia di Kawasaki è una vasculite, che a volte interessa le arterie coronariche, che tende a presentarsi in neonati e bambini tra 1 anno e 8 anni. Essa è caratterizzata da febbre... maggiori informazioni Malattia di Kawasaki in genere presenta un eritema maculare, desquamazione di mani e piedi e congiuntivite; si verifica nei bambini, di solito quelli di età < 5 anni. I reperti orali comprendono eritema delle labbra e della mucosa orale.

La sede delle lesioni orali può aiutare a identificare la causa. Ulcere interdentali compaiono con herpes simplex Infezioni da herpes simplex virus I virus herpes simplex (herpes virus umani di tipo 1 e 2, HHV-1 e 2) comunemente causano un'infezione recidivante che interessa cute, bocca, labbra, occhi, e genitali. Varianti gravi comuni... maggiori informazioni Infezioni da herpes simplex virus o gengivite ulcero-necrotizzante acuta Gengivite ulcero-necrotizzante acuta La gengivite ulcero-necrotizzante acuta è una dolorosa infezione delle gengive. I sintomi sono costituiti da dolore acuto, sanguinamento e respiro fetido. La diagnosi si basa sui reperti... maggiori informazioni Gengivite ulcero-necrotizzante acuta . Lesioni sulle superfici cheratinizzate suggeriscono herpes simplex o trauma fisico. Le lesioni da traumi fisici tipicamente hanno un aspetto irregolare e compaiono in prossimità delle proiezioni degli elementi dentali, di apparecchi dentari o dove l'azione della masticazione o uno spazzolamento errato possono ledere la mucosa. Sono frequenti le ustioni da aspirina in prossimità di un elemento dentario e le ustioni da pizza sul palato.

Un'infezione primaria da herpes simplex causa molteplici lesioni vescicolari sulla mucosa intraorale su superfici sia cheratinizzate che non cheratinizzate e comprende sempre la gengiva. Queste lesioni si ulcerano rapidamente. Le manifestazioni cliniche si hanno con maggior frequenza nei bambini. Successive riacutizzazioni (herpes simplex secondario, ulcere fredde), appaiono di solito a partire dalla pubertà sulle labbra al margine del vermiglio e raramente sul palato duro.

La gengivite ulcero-necrotizzante acuta Gengivite ulcero-necrotizzante acuta La gengivite ulcero-necrotizzante acuta è una dolorosa infezione delle gengive. I sintomi sono costituiti da dolore acuto, sanguinamento e respiro fetido. La diagnosi si basa sui reperti... maggiori informazioni Gengivite ulcero-necrotizzante acuta provoca grave infiammazione e ulcere a stampo sulle papille dentarie e sulla gengiva marginale. Una grave variante, detta noma (stomatite gangrenosa), può produrre distruzione tissutale a tutto spessore (talora coinvolgendo le labbra o le guance), tipicamente nel paziente debilitato o malnutrito. Inizia come un'ulcera gengivale, orale o palatina (granuloma letale della linea mediana) che diviene necrotica e si diffonde rapidamente. Può verificarsi il distacco dei tessuti.

La gonorrea orale isolata molto raramente causa ulcere urenti ed eritema di gengiva e lingua, così come la più comune faringite. I sifilomi primari possono comparire nella bocca. La sifilide terziaria può causare gomme orali o una glossite generalizzata e atrofia della mucosa. Un comune segno di HIV Infezione da virus dell'immunodeficienza umana (HIV) L'infezione da virus dell'immunodeficienza umana (HIV) è causata da 1 di 2 retrovirus simili (HIV-1 e HIV-2) che distruggono i linfociti T CD4+ e inibiscono la risposta immunitaria... maggiori informazioni Infezione da virus dell'immunodeficienza umana (HIV) evolvente in AIDS è la leucoplachia villosa (linee verticali bianche sul bordo laterale della lingua).

C. albicans e specie analoghe, che costituiscono la flora orale normale, possono andare incontro ad iperaccrescimento in soggetti che hanno assunto antibiotici o corticosteroidi o che sono immunocompromessi, come i pazienti con AIDS. C. albicans può causare placche biancastre, caseose che lasciano delle erosioni quando asportate. Talvolta compaiono solo aree piane eritematose (forma erosiva di Candida).

Esami

  • Coltura batterica e virale

  • Esami di laboratorio

  • Biopsia

I pazienti con stomatite acuta e senza sintomi, segni o fattori di rischio per malattia sistemica probabilmente non richiedono esami.

Se la stomatite è ricorrente, si eseguono colture virali e batteriche, emocromo con formula, dosaggio di sideremia, ferritina, vitamina B12, acido folico, zinco, ed anticorpi antiendomisio (per la celiachia Celiachia La celiachia è una malattia immunomediata che affligge soggetti geneticamente predisposti, causata dall'intolleranza al glutine, che comporta infiammazione della mucosa e atrofia dei... maggiori informazioni Celiachia ). Si può eseguire una biopsia alla periferia di tessuto normale e anormale in caso di lesioni persistenti che non presentano un'eziologia evidente.

Può essere utile eliminare sistematicamente alcuni alimenti dalla dieta, come pure il cambiare marca di dentifricio, gomma da masticare o collutorio.

Trattamento della stomatite

  • Trattamento della causa

  • Igiene orale

  • Agenti topici e sciacqui

  • Cauterizzazione chimica e fisica

Le patologie specifiche sono trattate ed eventuali sostanze o farmaci causali sono evitati. Collutori che contengono etanolo possono causare stomatiti e non devono essere utilizzati.

Una meticolosa igiene orale (con uno spazzolino morbido e sciacqui con acqua salata) può contribuire a prevenire l'infezione secondaria. Si segue una dieta morbida che non comprenda cibi acidi o salati.

Trattamenti topici

Numerosi trattamenti topici, da soli o in associazione, sono usati per alleviare i sintomi. Questi trattamenti comprendono

  • Anestetici

  • Rivestimenti protettivi

  • Corticosteroidi

  • Misure fisiche (p. es., cauterizzazione)

Per l'anestesia topica di un fastidio che potrebbe interferire con il mangiare e bere, possono essere efficaci le misure seguenti:

  • Sciacqui con lidocaina

  • Sciacqui con sucralfato più antiacido alluminio-magnesio

Un risciacquo di 2 minuti di con 15 mL 2% di lidocaina viscosa ogni 3 h al bisogno; il paziente sputa il liquido una volta terminato (non eseguire sciacqui con acqua e non deglutire, a meno che non sia coinvolta la faringe). Un rivestimento lenitivo può essere preparato con sucralfato (una compressa da 1 g sciolta in 15 mL di acqua) e 30 mL di soluzione antiacido di alluminio-magnesio; il paziente deve sciacquare con o senza deglutizione del collutorio. Molti istituti e farmacie hanno la loro propria variante di questa formulazione (collutorio magico), che a volte contiene anche un antistaminico.

Se il medico è certo che l'infiammazione non è causata da un microrganismo infettivo, il paziente può

  • Sciacquare ed espettorare dopo i pasti con desametasone 0,5 mg/5 mL (1 cucchiaino)

  • Applicare un impasto di triamcinolone 0,1% in un emolliente orale

  • Passare l'amlexanox sulla regione ulcerata con la punta di un dito

La cauterizzazione chimica o fisica può alleviare il dolore di lesioni localizzate. I bastoncini di nitrato d'argento non sono così efficaci come i trattamenti con laser a bassa potenza (2-3 watt), defocalizzato, in modalità pulsata a diossido di carbonio, dopo i quali la remissione del dolore è immediata e le lesioni tendono a non ricomparire localmente.

Punti chiave

  • Una stomatite isolata in pazienti senza altra sintomatologia o fattori di rischio per malattia sistemica è in genere causata da un'infezione virale o stomatite aftosa ricorrente.

  • Sintomi extraorali, arrossamenti o entrambi suggeriscono una necessità più immediata di indagine.

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