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Perdita di peso involontaria

Di

Michael R. Wasserman

, MD, Los Angeles Jewish Home

Ultima modifica dei contenuti giu 2019
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Risorse sull’argomento

La perdita di peso involontaria generalmente si sviluppa nel corso di settimane o mesi. Può essere un segno di un disturbo fisico o mentale significativo ed è associata a un aumento del rischio di mortalità. Il disturbo causale può essere evidente (p. es., diarrea cronica dovuta a sindrome da malassorbimento) o occulto (p. es., un tumore non diagnosticato). Questa trattazione si concentra su pazienti che si presentano per la perdita di peso, piuttosto che quelli che perdono peso come conseguenza più o meno attesa di una malattia cronica nota (p. es., cancro metastatico, broncopneumopatia cronica ostruttiva allo stadio terminale).

Il calo ponderale è in genere considerato clinicamente importante se supera il 5% del peso corporeo o 5 kg in 6 mesi. Tuttavia, questa definizione tradizionale non distingue tra la perdita di massa magra e grassa, che può portare a risultati diversi. Inoltre, l'accumulo di edema (p. es., nello scompenso cardiaco o insufficienza renale cronica) può mascherare clinicamente la perdita importante di massa magra.

Oltre alla perdita di peso, i pazienti possono presentare altri sintomi, come anoressia, febbre, o sudorazione notturna a causa della malattia di base. A seconda della causa e della sua gravità, possono anche essere presenti sintomi e segni di carenza nutrizionale (vedi Carenza, dipendenza e tossicità vitaminica).

L'incidenza complessiva di una significativa perdita di peso involontaria è di circa il 5% l'anno negli Stati Uniti. Tuttavia, l'incidenza aumenta con l'età, spesso raggiungendo il 50% tra i pazienti delle case di cura.

Fisiopatologia

La perdita di peso si verifica quando sono spese più calorie di quante ne vengono assunte (ingerite e assorbite). Disturbi che aumentano il consumo o diminuiscono l'assorbimento tendono ad aumentare l'appetito. Più comunemente, l'apporto calorico insufficiente è il meccanismo con cui si verifica la perdita di peso e questi pazienti tendono ad avere diminuzione dell'appetito. Talvolta, sono coinvolti diversi meccanismi. Per esempio, il cancro tende a diminuire l'appetito, ma aumenta anche il dispendio calorico basale con meccanismi citochino-mediati.

Eziologia

Molti disturbi causano perdita di peso involontaria, tra cui quasi tutte le malattie croniche di una certa gravità. Tuttavia, molte di queste sono clinicamente evidenti e sono state generalmente diagnosticate dal momento in cui si è verificata la perdita di peso. Altri disturbi sono più propensi a manifestarsi con perdita di peso involontaria (vedi tabella Alcune cause di sintomi di presentazione della perdita involontaria del peso).

Con aumento dell'appetito, le cause occulte più comuni di perdita di peso involontaria sono

Con diminuzione dell'appetito, le cause occulte più comuni di perdita di peso involontaria sono

Tabella
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Alcune cause di sintomi di presentazione della perdita involontaria del peso

Causa

Reperti suggestivi

Approccio diagnostico

Malattie endocrine

Aumento dell'appetito

Intolleranza al caldo, sudorazione, tremori, ansia, tachicardia, diarrea

Prove di funzionalità tiroidea

Diabete mellito di tipo 1 (di nuova insorgenza o scarsamente controllato)

Aumento dell'appetito

Polidipsia, poliuria

Misurazione della glicemia

Insufficienza surrenalica cronica primaria

Dolore addominale, stanchezza, iperpigmentazione, vertigine ortostatica

Livelli di elettroliti sierici, cortisolo e ormone adrenocorticotropo

Farmaci

Anamnesi di consumo eccessivo

Angiomi stellati, retrazioni di Dupuytren, atrofia testicolare, neuropatia periferica

Talvolta ascite, asterissi

Valutazione clinica

Talvolta test di funzionalità epatica e/o biopsia epatica

  • Di abuso

  • Prodotti da erboristeria e da banco

  • Farmaci

Anamnesi positiva per consumo

Valutazione clinica

Quando possibile, prova di sospensione del farmaco

Disturbi mentali

Paura inappropriata di aumento di peso in una giovane donna o adolescente emaciata, amenorrea

Valutazione clinica

Tristezza, stanchezza, perdita del desiderio e/o piacere sessuale, disturbi del sonno, ritardo psicomotorio

Valutazione clinica

Nefropatie*

Edema, nausea, vomito, stomatite, disgeusia, nicturia, astenia, prurito, ridotta acuità mentale, contrazioni e crampi muscolari, neuropatia periferica, convulsioni

Misurazione dell'azotemia e della creatininemia

Edema, ipertensione, proteinuria, stanchezza, urina schiumosa

Misurazione della proteinuria delle 24 h

In alternativa, rapporto proteine urinarie/sieriche

Infezioni

Infezioni micotiche (generalmente infezioni micotiche primarie)

Febbre, sudorazione notturna, stanchezza, tosse, dispnea

Spesso rischio di esposizione in base alla geografia

A volte altre manifestazioni organo-specifiche

Di solito colture e colorazioni

Talvolta test sierologici

Talvolta biopsia

Febbre, dolore addominale, gonfiore, flatulenza, diarrea, eosinofilia

Generalmente residenza o viaggio in un paese in via di sviluppo

Test patologia-specifici (p. es., esame microscopico delle feci, coltura, sierologia)

Febbre, dispnea, tosse, linfoadenopatia, diarrea, candidosi

Ricerca di anticorpi o antigeni ematici

Febbre, sudorazione notturna, artralgie, dispnea, stanchezza, macchie di Roth, lesioni di Janeway, noduli di Osler, emorragie a scheggia, embolia dell'arteria retinica, ictus

Spesso in pazienti con valvulopatia cardiaca o uso di droghe EV

Emocolture

Ecocardiografia

Febbre, sudorazione notturna, tosse, emottisi

A volte i fattori di rischio (p. es., esposizione, scadenti condizioni di vita)

Esame colturale e striscio di escreato

Altre malattie sistemiche

Spesso sudorazione notturna, astenia, febbre

A volte dolore osseo notturno o altri sintomi organo-specifici

Valutazione organo-specifica

Mal di testa, dolori muscolari, claudicatio della mandibola, febbre e/o disturbi visivi nell'adulto

Velocità di eritrosedimentazione e, se elevata, biopsia dall'arteria temporale

Tosse, dispnea, crepitii

Febbre, affaticamento, linfoadenopatia

A volte i sintomi di coinvolgimento di altri organi (p. es., oculare, epatica, tratto gastrointestinale, osso)

RX torace

Talvolta TC del torace

Biopsia

Disturbi dentali e del gusto

Disgeusia (perdita del gusto)

Di solito fattori di rischio (p. es., disfunzione dei nervi cranici, uso di alcuni farmaci, invecchiamento)

Valutazione clinica

Dentatura in cattivo stato

Dolore dentale o gengivale

Alitosi, parodontite, denti cariati e/o mancanti

Valutazione clinica

*L'accumulo di edema può mascherare la perdita di massa magra.

Tabella
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Farmaci e prodotti a base di erbe che possono causare perdita di peso

Categoria

Esempi

Farmaci

Farmaci antiretrovirali, farmaci chemioterapici, digossina, exenatide, levodopa, liraglutide, metformina, FANS, inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina, topiramato, zonisamide

Astinenza dopo alte dosi croniche di psicofarmaci

Prodotti erboristici e da banco

Aloe, caffeina, cascara, chitosano, cromo, dente di leone, efedra, 5-idrossitriptofano, garcinia, guaranà, gomma di guar, glucomannano, diuretici a base di erbe, ma huang, piruvato, erba di San Giovanni (iperico), yerba mate

Droghe

Alcol, anfetamine, cocaina, oppiacei

In alcuni disturbi che causano la perdita di peso involontaria, altri sintomi tendono a essere più evidenti, in modo che la perdita di peso di solito non è il disturbo principale. Alcuni esempi sono:

  • Alcuni disturbi da malassorbimento: chirurgia del tratto gastrointestinale e fibrosi cistica

  • Malattie infiammatorie croniche: artrite reumatoide grave

  • Patologie gastrointestinali: acalasia, celiachia, malattia di Crohn, pancreatite cronica, disturbi ostruttivi esofagei, colite ischemica, enteropatia diabetica, ulcera gastroduodenale, sclerosi sistemica progressiva, colite ulcerosa (avanzata)

  • Malattie cardiache e polmonari croniche gravi: broncopneumopatia cronica ostruttiva, insufficienza cardiaca (stadio III o IV), malattia polmonare restrittiva

  • Disturbi mentali (noti e scarsamente controllati): ansia, disturbo bipolare, depressione, schizofrenia

  • Patologie neurologiche: sclerosi laterale amiotrofica, demenza, sclerosi multipla, miastenia gravis, morbo di Parkinson, ictus

  • Problemi sociali: povertà, isolamento sociale

Con l'insufficienza renale cronica e insufficienza cardiaca, l'accumulo di edema può mascherare la perdita di massa magra.

Valutazione

La valutazione si concentra sull'identificazione di cause altrimenti occulte. Poiché queste sono numerose, la valutazione deve essere completa.

Anamnesi

L'anamnesi della malattia attuale comprende domande circa il peso perso e il tempo in cui questo si è verificato. Un resoconto della perdita di peso può essere impreciso; così, una conferma deve essere cercata, come la misura del peso in vecchie cartelle cliniche, cambiamenti nelle dimensioni di abiti, o la conferma da parte dei membri della famiglia. Appetito, assunzione di cibo, deglutizione e abitudini intestinali devono essere descritti. Per le visite successive, i pazienti devono tenere un diario alimentare poiché i ricordi circa l'assunzione di cibo sono spesso imprecisi. Sintomi non specifici di potenziali cause sono noti, come stanchezza, malessere, febbre, e sudorazione notturna.

La rassegna dei sistemi deve essere completa e cercare i sintomi in tutti i maggiori apparati d'organo.

L'anamnesi patologica remota può rivelare una malattia in grado di causare la perdita di peso. Deve essere affrontato anche l'uso di farmaci, prodotti da banco e da erboristeria, droghe. La storia sociale può rivelare cambiamenti nelle situazioni di vita che potrebbero spiegare il motivo per cui l'assunzione di cibo è diminuita (p. es., perdita della persona amata, perdita di indipendenza o del lavoro, perdita della comune routine nel mangiare).

Esame obiettivo

Vanno controllati i parametri vitali alla ricerca di febbre, tachicardia, tachipnea e ipotensione. Si misura il peso e viene calcolato l'indice di massa corporea (vedi Obesità: diagnosi). Lo spessore delle pliche cutanee dei tricipiti e la circonferenza del braccio possono essere misurati per stimare la massa magra (vedi Panoramica sulla denutrizione: esame obiettivo). L'indice di massa corporea e la stima della massa magra sono utili soprattutto per rilevare una tendenza nelle visite di follow up.

L'esame generale deve essere particolarmente completo, compreso l'esame di cuore, polmoni, addome, testa e collo, mammelle, sistema neurologico, retto (compreso l'esame della prostata e un test per il sangue occulto), genitali, fegato, milza, linfonodi, articolazioni, pelle, umore, e affettività.

Segni d'allarme

  • Febbre, sudorazione notturna, linfoadenopatia generalizzata

  • Dolore osseo

  • Dispnea, tosse, emottisi

  • Paura inappropriata di aumento di peso in un'adolescente o giovane donna

  • Polidipsia e poliuria

  • Mal di testa, claudicatio della mandibola e/o disturbi visivi in un anziano

  • Macchie di Roth, lesioni di Janeway, noduli di Osler, emorragie a scheggia, embolie dell'arteria retinica

Interpretazione dei reperti

Le interpretazioni di alcuni reperti sono elencate nella tabella Interpretazione dei risultati selezionati nella perdita di peso involontaria. Risultati anomali suggeriscono la causa della perdita di peso in circa la metà o più dei pazienti, inclusi infine i pazienti con diagnosi di cancro.

Anche se molte malattie croniche possono causare perdita di peso, il medico non deve essere troppo frettoloso nel ritenere che una malattia esistente ne sia la causa. Anche se la patologia esistente è la causa probabile nei pazienti la cui condizione è rimasta scarsamente controllata o si sta deteriorando, i pazienti stabili che improvvisamente iniziano a perdere peso senza un peggioramento della patologia possono aver sviluppato una nuova condizione (p. es., i pazienti con colite ulcerosa stabile possono iniziare perdere peso perché hanno sviluppato un cancro del colon).

Consigli ed errori da evitare

  • Quando una malattia cronica è stabile, non presupporre che sia la causa della perdita di peso acuta.

Tabella
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Interpretazione di alcuni reperti nella perdita di peso involontaria

Reperto

Alcune cause da ipotizzare

Stanchezza

Insufficienza surrenalica, tumore, insufficienza renale cronica, depressione, infezioni, arterite a cellule giganti, sindrome nefrotica, sarcoidosi

Febbre, sudorazione notturna

Tumore, infezioni, arterite a cellule giganti

Linfadenopatia

Infezioni, tumore, sarcoidosi

Rettorragia (ematochezia), dolore addominale

Cancro colorettale

Tosse, dispnea, emottisi

Tumore del polmone, tubercolosi, sarcoidosi, polmoniti fungine, HIV/AIDS

Ematuria

Carcinoma renale o della prostata

Intolleranza al caldo, tremori, ansia, sudorazione

Ipertiroidismo

Polidipsia, poliuria

Diabete

Dolore osseo (p. es., non legato all'attività, maggiore durante la notte)

Cancro (p. es., mieloma multiplo, metastasi ossee da tumore della mammella, della prostata o del polmone)

Mal di testa o sintomi visivi e dolori muscolari nell'anziano

Arterite gigantocellulare

Artralgie

Endocardite, arterite a cellule giganti

Dolore addominale, stanchezza, vertigine ortostatica

Insufficienza surrenalica

Dolore addominale

Insufficienza surrenalica, diabete, infestazioni elmintiche

Ascite

Alcolismo, sindrome nefrotica

Edema

Malattia renale cronica, sindrome nefrotica

Febbre

Tumore, infezioni, patologie infiammatorie

Disturbi del sonno, perdita della libido, tristezza

Depressione

Esami

Screening dei tumori adatti all'età (p. es., colonscopia, mammografia) sono indicati, se non eseguiti in precedenza. Ulteriori test vengono richiesti per le patologie sospettate sulla base dei risultati anomali dell'anamnesi o dell'esame obiettivo. Non ci sono linee guida accettate su altri test per i pazienti senza tali risultati focali anomali. Un approccio suggerito è quello di eseguire i seguenti esami:

  • RX torace

  • Esame delle urine

  • Emocromo con formula con conta differenziale

  • Velocità di sedimentazione eritrocitaria (VES) o la proteina C reattiva

  • Test per l'HIV

  • Esami ematochimici (elettroliti sierici, calcio, test di funzionalità epatica e renale)

  • Livelli di ormone stimolante la tiroide

In caso di risultati anormali in questi test, seguiranno ulteriori test come indicato. Se tutti i risultati dei test sono normali ed i segni clinici sono normali, ulteriori test (p. es., TC, RM) non sono raccomandati. Tali test hanno una resa molto bassa e possono essere fuorvianti e dannosi rivelando reperti incidentali e non correlati. Tali pazienti devono essere istruiti su come garantirsi un adeguato apporto calorico e sono sottoposti a una visita di follow up, che includa una misura del peso, dopo circa 1 mese. Se i pazienti hanno continuato a perdere peso, l'anamnesi e l'esame obiettivo devono essere ripetuti perché i pazienti possono condividere informazioni importanti, in precedenza non menzionate, e nuove sottili anomalie fisiche possono quindi essere rilevate. Se la perdita di peso continua e tutti gli altri risultati rimangono normali, ulteriori esami (p. es., TC, RM) devono essere presi in considerazione.

Trattamento

La patologia sottostante va trattata. Se una patologia sottostante provoca denutrizione ed è difficile da trattare, il supporto nutrizionale deve essere considerato. Misure generali di comportamento utili includono incoraggiare i pazienti a mangiare, assisterli nell'alimentazione, consigliare spuntini tra i pasti e prima di coricarsi, preparare cibi preferiti o saporiti e offrire solo piccole porzioni. Se le misure comportamentali sono inefficaci e la perdita di peso è estrema, la nutrizione enterale può essere provata se i pazienti hanno un tratto gastrointestinale funzionante. Le misurazioni della massa magra sono seguite in serie. Gli stimolanti dell'appetito non hanno dimostrato di prolungare la vita.

Elementi di geriatria

Possibili cambiamenti correlati all'età che possono contribuire alla perdita di peso comprendono:

  • Diminuzione della sensibilità ad alcuni mediatori stimolanti l'appetito (p. es., orexina, grelina, neuropeptide Y) e maggiore sensibilità a certi mediatori inibitori (p. es., colecistochinina, serotonina, fattore di rilascio della corticotropina)

  • Una diminuzione del tasso di svuotamento gastrico (prolunga la sazietà)

  • Diminuzione della sensibilità del gusto e dell'olfatto

  • Perdita di massa muscolare (sarcopenia)

Negli anziani, diversi disturbi cronici spesso contribuiscono alla perdita di peso. L'isolamento sociale tende a diminuire l'assunzione di cibo. In particolare nei pazienti in casa di cura, la depressione è un fattore contribuente molto comune. È difficile valutare il contributo esatto di fattori specifici a causa delle interazioni tra fattori come la depressione, la perdita di funzione, i farmaci, la disfagia, la demenza e l'isolamento sociale.

Nel valutare i pazienti anziani con perdita di peso, c'è un'utile lista di controllo di potenziali fattori che contribuiscono e che iniziano con la lettera D:

  • Dentizione

  • Demenza

  • Depressione

  • Diarrea

  • Disturbi (p. es., gravi disturbi renali, cardiaci, polmonari)

  • Farmaci

  • Disfunzione

  • Disgeusia

  • Disfagia

I pazienti anziani che hanno perso peso devono essere valutati per le carenze di vitamine D e carenza di vitamina B12.

La nutrizione enterale è raramente utile in pazienti anziani, ad eccezione di pazienti specifici nei quali tale alimentazione può eventualmente essere una terapia ponte a breve termine con la normale alimentazione.

Punti chiave

  • In particolare tra i pazienti in casa di cura, molteplici fattori contribuiscono comunemente alla perdita di peso.

  • La perdita di peso involontaria > 5% del peso corporeo o 5 kg richiede indagini.

  • Gli aspetti più utili sono un'anamnesi completa e un esame obiettivo accurato.

  • Imaging avanzato o altri test approfonditi di solito non sono raccomandati a meno che non suggeriti da risultati clinici.

  • Sottolineare misure comportamentali che incoraggiano a mangiare e a cercare di evitare l'alimentazione enterale, in particolare negli anziani.

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