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Panoramica sulle infezioni fungine

Di

Sanjay G. Revankar

, MD,

  • Professor of Medicine and Director, Infectious Disease Fellowship Program, Division of Infectious Diseases
  • Wayne State University School of Medicine

Ultima modifica dei contenuti lug 2019
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Le infezioni fungine sono spesso classificate come entrambe

  • Opportunistiche

  • Primitive

Le infezioni opportunistiche sono quelle che si sviluppano prevalentemente in pazienti immunocompromessi; le infezioni primarie possono svilupparsi in soggetti immunocompetenti.

Le infezioni fungine possono essere

  • Sistemiche

  • Locali

Le infezioni fungine localizzate in genere coinvolgono la cute ( Panoramica sulle dermatofitosi), la bocca (provocando la stomatite), e/o la vagina (provocando la vaginite da candida) e possono verificarsi in ospiti normali o immunocompromessi.

Infezioni fungine opportunistiche

Molti funghi sono opportunisti e normalmente non sono patogeni eccetto che nel paziente immunocompromesso. Cause di alterazioni immunitarie comprendono AIDS, iperazotemia, diabete mellito, linfoma, leucemia, altre neoplasie ematologiche, ustioni, e terapie con corticosteroidi, immunosoppressori, o antimetaboliti. I pazienti che trascorrono parecchi giorni in unità di terapia intensiva possono essere compromessi a causa di procedure mediche, disturbi di base, e/o denutrizione.

Le infezioni fungine sistemiche (micosi), tipicamente opportunistiche, comprendono

Le micosi sistemiche che colpiscono pazienti gravemente immunocompromessi spesso si manifestano in modo acuto con polmonite rapidamente progressiva, fungemia, o manifestazioni di disseminazione extrapolmonare.

Infezioni micotiche primitive

Le infezioni fungine primarie solitamente derivano dall'inalazione di spore fungine, che possono causare una polmonite localizzata come sintomo primario dell'infezione.

Nei pazienti immunocompetenti, le micosi sistemiche tipicamente hanno un decorso cronico; le micosi disseminate con polmonite e setticemia sono rare e, se si sviluppano lesioni polmonari, solitamente progrediscono lentamente. Possono trascorrere mesi o anni prima che venga consultato un medico o che venga posta una diagnosi. I sintomi sono raramente intensi in queste micosi croniche, ma vi possono essere febbre, brividi, sudorazione notturna, anoressia, perdita di peso, malessere generale, e depressione. Vari organi possono essere infetti, causando sintomi e disfunzioni.

Le infezioni fungine primarie possono avere una caratteristica distribuzione geografica, questo aspetto in particolare è vero per le micosi endemiche causate da alcuni funghi dimorfi. Per esempio,

  • Coccidioidomicosi: infezione primariamente localizzata nel sud-ovest degli Stati Uniti, Washington, nel nord del Messico e nell'America centrale e meridionale

  • Istoplasmosi: si verifica soprattutto negli stati orientali e centro-occidentali degli Stati Uniti e in parti dell'America centrale e meridionale, dell'Africa, dell'Asia e dell'Australia

  • Blastomicosi: confinato in Nord America e Africa

  • Paracoccidioidomicosi (precedentemente nota come blastomicosi Sudamericana): confinato in quel continente

Tuttavia, i viaggiatori possono manifestare la malattia in qualsiasi momento dopo il ritorno a casa da tali aree endemiche.

Quando i funghi si diffondono dal focolaio primario del polmone, le manifestazioni possono essere caratteristiche:

  • Criptococcosi: normalmente, meningite cronica

  • Istoplasmosi progressiva diffusa: coinvolgimento generalizzato del sistema reticolo-endoteliale (fegato, milza, midollo osseo)

  • Blastomicosi: lesioni cutanee singole o multiple o coinvolgimento del sistema nervoso centrale, dell'osso o della prostata

  • Coccidioidomicosi: infezioni ossee e articolari, lesioni cutanee e meningite

Diagnosi

  • Colture e colorazioni

  • Istopatologia

  • Test sierologici (soprattutto per Aspergillus, Blastomyces, Candida, Coccidioides, Cryptococcus, e Histoplasma)

  • Diagnostica molecolare

Se i medici sospettano un'infezione fungina primaria acuta o cronica, va eseguita un'anamnesi dettagliata per viaggi e residenze in zone infette allo scopo di determinare se i pazienti possano essere stati esposti ad alcune micosi endemiche, peraltro anni prima.

Le infezioni fungine polmonari devono essere distinte da neoplasie e polmoniti croniche causate da microrganismi non micotici, come i micobatteri (inclusa la tubercolosi). Si devono prelevare campioni clinici per le colture di miceti e micobatteri e per l'esame istopatologico. I campioni di espettorato possono essere adeguati, ma occasionalmente può essere necessario eseguire il lavaggio broncoalveolare, l'agobiopsia transtoracica, o persino la chirurgia per ottenere un campione adeguato.

I funghi che causano infezioni sistemiche primarie sono facilmente riconoscibili per il loro aspetto istopatologico. Tuttavia, l'identificazione dello specifico fungo può essere difficoltosa e generalmente richiede la coltura micotica. Il significato clinico delle colture positive dell'espettorato può non essere chiaro se queste presentano microrganismi commensali (p. es., Candida albicans) o funghi ubiquitari nell'ambiente (p. es., Aspergillus spp). Pertanto, altri elementi (p. es., fattori dell'ospite, come immunosoppressione, evidenza sierologica, invasione tissutale) possono essere richiesti per aiutare a stabilire una diagnosi.

I test sierologici possono essere utilizzati nella diagnosi di molte micosi sistemiche, quando la coltura e l'istopatologia non sono disponibili o non rivelano la presenza del fungo. Va tenuto comunque in considerazione che pochi forniscono diagnosi definitive. Test particolarmente utili comprendono i seguenti:

  • Determinazione di antigeni fungini specifici, in particolare da Cryptococcus neoformans, Histoplasma capsulatum, e Aspergillus spp (è stata notata una reattività crociata occasionale con altri funghi in questi test sierologici)

  • beta-glucano sierico, che è spesso positivo nella candidosi invasiva, nonché nelle infezioni da Pneumocystis jirovecii

  • Test di fissazione del complemento e i più recenti saggi immunoenzimatici per la determinazione di anticorpi anti-Coccidioides, che sono sufficientemente specifici e non richiedono dimostrazione dell'aumento nei titoli anticorpali (alti titoli confermano la diagnosi e indicano alto rischio di diffusione extrapolmonare)

La maggior parte degli altri test per gli anticorpi antifungini ha bassa sensibilità, specificità o entrambe e, poiché è necessaria la misurazione dei titoli anticorpali in fase di infezione acuta e in convalescenza, non può essere usata per impostare la terapia iniziale.

La diagnostica molecolare è uno strumento emergente utile per identificare le componenti molecolari di alcune infezioni fungine. I test approvati dall'FDA (Food and Drug Administration) includono sonde a DNA che utilizzano campioni di coltura per identificare l'Histoplasma, i Blastomyces, e i Coccidioides, e test di reazione a catena della polimerasi o di ibridazione del DNA che utilizzano campioni di emocoltura per identificare la Candida. La spettrometria di massa a desorbimento/ionizzazione laser assistito da matrice-tempo di volo (MALDI-TOF) eseguita su campioni di coltura può anche essere eseguita per identificare Candida specie.

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