Molti pazienti malnutriti hanno bisogno di un supporto nutrizionale, che miri ad aumentare la massa magra corporea. L'alimentazione orale può essere difficile in alcuni pazienti affetti da anoressia o con problemi ad alimentarsi o di assorbimento. Il supporto nutrizionale è spesso necessario per i pazienti critici (1).
Le misure comportamentali che a volte migliorano l'assunzione orale comprendono le seguenti:
Incoraggiare i pazienti a mangiare
Riscaldare o stagionare gli alimenti
Fornire cibi preferiti o fortemente aromatizzati
Incoraggiare i pazienti a mangiare piccole porzioni
Pianificare altre cure o attività intorno ai pasti
Assistere i pazienti con l'alimentazione
Qualora le misure comportamentali siano inefficaci, è indicato un supporto nutrizionale per via orale, attraverso un sondino enterale, o sotto forma di nutrizione parenterale, fatta eccezione, a volte, per i pazienti vicini all'exitus o per quelli con demenza grave.
Riferimento generale
1. McClave SA, Taylor BE, Martindale RG, et al: Guidelines for the provision and assessment of nutrition support therapy in the adult critically ill patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.). JPEN J Parenter Enteral Nutr 40 (2): 159–211, 2016. doi: 10.1177/0148607115621863.
Previsione dei fabbisogni nutrizionali
I fabbisogni nutrizionali sono previsti in modo che gli interventi possano essere programmati. I fabbisogni nutrizionali possono essere stimati attraverso delle formule o misurati con la calorimetria indiretta. La calorimetria indiretta richiede l'uso di un carrello metabolico (un sistema di respirazione chiuso che determina dispendio energetico in base alla produzione totale di CO2), che richiede competenze specifiche e non è sempre disponibile. Di solito, vengono stimati la spesa energetica totale e la richiesta proteica.
Energia spesa
La spesa energetica totale cambia, in genere, sulla base del peso del paziente, del livello di attività e del grado di stress metabolico (richieste metaboliche); la spesa energetica totale varia da 30 a 35 kcal/kg/die per le persone che sono sedentarie e non in condizioni di stress fino a 45 kcal/kg/die per i malati critici. La spesa energetica totale è uguale alla somma di
Tasso metabolico a riposo (o tasso di dispendio energetico a riposo), che normalmente è di circa il 70% della spesa energetica totale
Energia dissipata dal metabolismo del cibo (il 10% della spesa energetica totale)
Energia spesa durante l'attività fisica (il 20% della spesa energetica totale)
L'iponutrizione può ridurre il tasso metabolico a riposo fino al 20%. Le condizioni che aumentano lo stress metabolico (p. es., una malattia in fase critica, un'infezione, un'infiammazione, un trauma, un intervento chirurgico), possono aumentare il tasso metabolico a riposo, ma di rado > 50%.
La formula di Mifflin-St. Jeor stima il tasso metabolico a riposo in modo più preciso e con meno errori rispetto all'equazione di Harris-Benedict, più comunemente usata, e in genere fornisce risultati che sono entro il 20% di quelli misurati mediante calorimetria indiretta. La formula di Mifflin-St. Jeor stima il tasso metabolico a riposo come segue:
La spesa energetica può essere stimata anche aggiungendo al tasso metabolico a riposo dal 10% (per le persone sedentarie) al 40% (per i pazienti che sono gravemente malati).
Fabbisogni di proteine
Per le persone sane, i fabbisogni di proteine sono stimati a 0,8 g/kg/die. Tuttavia, i requisiti possono essere più elevati (vedi tabella Stima del fabbisogno giornaliero di proteine nell'adulto) per quanto segue:
Pazienti con stress metabolico
Pazienti con insufficienza renale che richiede dialisi
Pazienti > 70 anni
Valutare la risposta al supporto nutrizionale
Non esiste alcuno standard di riferimento per valutare la risposta al supporto nutrizionale. I medici usano comunemente indicatori di massa magra come i seguenti:
Indice di massa corporea (IMC)
Analisi della composizione corporea
Distribuzione del grasso corporeo (vedi Panoramica sulla denutrizione: esame obiettivo e Obesità: analisi della composizione corporea)
Possono essere utilizzati anche il bilancio azotato, la risposta agli antigeni cutanei, la misurazione della forza muscolare e la calorimetria indiretta per valutare la risposta al supporto nutrizionale.
Il bilancio azotato, che riflette l'equilibrio tra il fabbisogno e l'apporto di proteine, è la differenza tra la quantità di azoto ingerita e la quantità eliminata. Un bilancio positivo (ossia, più azoto ingerito di quello perso) implica un apporto adeguato. Non è possibile ottenere una misurazione precisa, ma le stime aiutano a valutare la risposta al supporto nutrizionale:
L'assunzione di azoto viene stimata con l'assunzione di proteine: azoto (g) è uguale a proteine (g)/6,25.
Le perdite di azoto stimate sono rappresentate dalle perdite di azoto urinario (stimate misurando l'azoto ureico contenuto nelle urine delle 24 h, raccolte accuratamente) più le perdite fecali (stimate in 1 g/die, se il soggetto ha evacuato; se non ha evacuato le perdite sono trascurabili) più le perdite insensibili e altre non misurabili (stimate in circa 3 g/die).
La risposta agli antigeni cutanei, una misura dell'ipersensibilità ritardata, spesso rientra nei limiti di normalità non appena i pazienti sottonutriti rispondono al supporto nutrizionale. Tuttavia, altri fattori possono influenzare la risposta agli antigeni cutanei.
La forza muscolare riflette indirettamente l'aumento della massa magra corporea. Può essere misurata quantitativamente, sia con la dinamometria a maniglia, che con l'elettrofisiologia (in genere, con la stimolazione del nervo ulnare con un elettrodo).
I livelli di reagente (proteine) di fase acuta (in particolare le proteine del siero di breve durata, come la prealbumina [transtiretina], la proteina legante il retinolo [retinol-binding protein], e la transferrina) a volte correlati con il miglioramento dello stato nutrizionale, ma questi livelli si correlano meglio con le condizioni infiammatorie.
Punti chiave
Le misure comportamentali possono evitare la necessità di un sostegno nutrizionale.
Prevedere il fabbisogno energetico del paziente in base a peso, sesso, livello di attività, e grado di stress metabolico (p. es., a causa di malattie gravi, traumi, ustioni, o recente intervento chirurgico).
Il fabbisogno proteico normale è di 0,8 g/kg/die, ma tale apporto viene modificato se l'età è > 70 anni o se il paziente ha insufficienza renale o stress metabolico.
Valutare la risposta di supporto nutrizionale per indicatori di massa magra e/o di altri indicatori (p. es., bilancio azotato, risposta agli antigeni della pelle, misura della forza muscolare, livelli di proteine sieriche reagenti della fase acuta).
