Isolierte Hämaturie

Die Anamnese der jetzigen Krankheit beinhaltet Dauer der Hämaturie und alle vorherigen Episoden. Urogenitale obstruktive Symptome (z. B. unvollständige Entleerung, Nykturie, Schwierigkeiten beim Starten oder Stoppen des Wasserlassens) und irritative Symptome (z. B. Reizung, Harndrang, häufiges Wasserlassen, Dysurie) sind zu beachten. Die Patienten sollten nach Auftreten des Schmerzes, dessen Lage und Schwere befragt werden und ob sie sich intensiv körperlich betätigt haben.

Überprüfung der Systeme sollten nach Symptomen möglicher Ursachen suchen, einschließlich Gelenkschmerzen und Hautausschlägen (Bindegewebserkrankung) und Hörverlust oder Augenmanifestationen (hereditäre Nephritis, auch Alport-Syndrom genannt). Auftreten von Fieber, Nachtschweiß oder Gewichtsverlust sollte auch beachtet werden.

Die Anamnese sollte Fragen über alle jüngsten Infektionen beinhalten, insbesondere eine Halsentzündung, die auf eine Streptokokkeninfektion der Beta-hämolytischen Gruppe A hinweisen kann. Erkrankungen, von denen bekannt ist, dass sie Blutungen in den Harnwegen verursachen können (insbesondere Nierensteine, Sichelzellanämie oder -merkmal und glomeruläre Erkrankungen) sollten ebenso abgeklärt werden wie eine Vorgeschichte mit kongenitalen Harnwegsanomalien. Außerdem sollten Bedingungen, die zu einer glomerulären Erkrankung prädisponieren, wie eine Erkrankung des Bindegewebes (insbesondere systemischem Lupus erythematodes und RA), Endokarditis, Shuntinfektionen und abdominelle Abszesse, eruiert werden. Risikofaktoren für Urogenitalkarzinome sollten erkannt werden, einschließlich Rauchen (der wichtigste), Medikamente (z. B. Cyclophosphamid, Phenacetin) und die Exposition gegenüber Industriechemikalien (z. B. Nitrate, Nitrilotriacetat, Nitrite, Trichlorethylen).

Bei der Familienanamnese sollten Verwandte mit polyzystischer Nierenerkrankung, einer glomerulären Erkrankung oder Urogenitalkarzinom erkannt werden Die Patienten sollten nach Reisen in Gebiete, wo Schistosomiasis endemisch ist, gefragt und Risikofaktoren für Tuberkulose eingeschätzt werden. Bei der Medikamentenanamnese sollte die Anwendung von Antikoagulanzien oder Thrombozytenaggregationshemmern (obwohl kontrollierte Antikoagulation selbst keine Hämaturie verursachen) und schwerer Gebrauch von Schmerzmitteln untersucht werden.

Die Vitalfunktionen sollten auf Fieber und Bluthochdruck untersucht werden.

Das Herz sollte auf Geräusche (die auf eine Endokarditis hindeuten) abgehört werden.

Der Bauch sollte nach Raumforderungen abgetastet werden; Flanken sollten über den Nieren auf Empfindlichkeit abgeklopft werden. Bei Männern sollte eine digitale rektale Untersuchung durchgeführt werden, um eine Prostatavergrößerung, Knoten und Empfindlichkeit auszuschließen.

Das Gesicht und die Extremitäten sollten auf Ödeme (die Hinweise auf eine glomeruläre Erkrankung geben) und die Haut auf Ausschläge (die auf Vaskulitis, systemischem Lupus erythematodes oder Immunglobulin-A-assoziierte Vaskulitis hindeuten) untersucht werden.

Die folgenden Befunde sind von besonderer Bedeutung:

• Makrohämaturie und gleichzeitige Proteinurie

• Persistierende Mikrohämaturie, vor allem bei älteren Patienten

• Alter > 50

• Hypertonie und Ödeme

• Systemischen Symptome (z. B. Fieber, Nachtschweiß oder Gewichtsverlust)

Klinische Manifestationen der verschiedenen Ursachen überschneiden sich erheblich, sodass Urin- und oft Blutuntersuchungen erforderlich sind. Je nach Ergebnis kann dann eine bildgebende Untersuchungen erforderlich sein. Allerdings bieten einige klinische Befunde hilfreiche Hinweise (siehe Tabelle Häufige Ursachen der Hämaturie).

• Blutgerinnsel im Urinschließen im Wesentlichen eine glomeruläre Erkrankung aus. Glomerulären Erkrankungen werden häufig von Ödemen, Bluthochdruck oder beidem begleitet; eine Infektion kann den Symptomen vorausgehen (insbesondere eine der Beta-hämolytisch-Streptokokkeninfektion der Gruppe A bei Kindern).

• Calculi manifestieren sich in der Regel mit quälenden, kolikartigen Schmerzen. Ein weniger schwerer, gleichbleibender Schmerz rührt wahrscheinlich eher von einer Infektion, Krebs, polyzystischer Nierenerkrankung, Glomerulonephritis und Flankenschmerz-Hämaturie-Syndrom her.

• Urogenitale irritative Symptome deuten auf eine Blasen- oder Prostatainfektion hin, können aber Begleitsymptome bestimmter Krebsarten (vor allem Blasen- und Prostatakrebs) sein.

• Urogenitale obstruktive Symptome lassen in der Regel auf eine Prostataerkrankung schließen.

• Eine abdominale Raumforderung ist auf eine polyzystische Nierenerkrankung oder ein Nierenzellkarzinom zurückzuführen.

• Eine positive Familienanamnese für Nephritis, Sichelzellenanämie oder polyzystische Nierenerkrankung lässt auf diese als Ursache schließen.

• Reisen nach Afrika, den Nahen Osten oder Indien deuten möglicherweise auf eine Schistosomiasis hin.

• Systemische Symptome (z. B. Fieber, Nachtschweiß, Gewichtsverlust) können ein Hinweis auf Krebs oder subakute Infektion (z. B. Tuberkulose oder eine Autoimmunerkrankung (Bindegewebserkrankung) sein.

Auf der anderen Seite sollten einige häufige Befunde (z. B. Prostatavergrößerung, exzessive Antikoagulation), auch wenn eine Hämaturie möglicherweise auf sie zurückzuführen ist, nicht einfach ohne weitere Untersuchung als Ursache angenommen werden.

Vor den Tests sollte eine echte Hämaturie von rotem Urin mittels Urinanalyse unterschieden werden. Bei Frauen mit Vaginalblutung sollte die Probe durch direkte Katheterisierung entnommen werden, um eine Kontamination durch eine nichturogenitale Blutquelle auszuschließen. Roter Urin ohne den Nachweis von Erythrozyten deuet auf eine Myoglobinurie oder Hämoglobinurie, Porphyrie oder die Einnahme bestimmter Medikamente oder Lebensmittel hin. I. Allg. sollte die Diagnose von Hämaturie durch eine zweite Probe bestätigt werden.

Zylinder, Protein oder dysmorphe Erythrozyten (ungewöhnlich geformt, mit Nadeln, Falten und Bläschen) zeigen eine glomeruläre Erkrankung. Leukozyten oder Bakterien deuten auf eine infektiöse Ätiologie hin. Da jedoch Urinanalysen bei einigen Patienten mit Zystitis hauptsächlich Erythrozyten zeigen, wird eine Urinkultur angelegt. Ein positives Kulturergebnis erfordert die Behandlung mit Antibiotika. Sistiert die Hämaturie nach der Behandlung und bestehen keine anderen Symptome, ist bei Patienten < 50 Jahren, v. a. bei Frauen, keine weitere Untersuchung erforderlich.

Wenn bei Patienten < 35 (einschließlich Kinder) nur eine Mikrohämaturie nachgewiesen ist und Urinbefunde nicht auf eine glomeruläre Erkrankung schließen lassen, keine ursächlichen klinischen Manifestationen vorhanden sind, keine Risikofaktoren für Krebs bestehen und sich eine gutartige Ursache (z. B. Infektion, leichtes Trauma) feststellen lässt, können sie mit einer alle 6–12 Monate zu wiederholenden Urinanalyse beobachtet werden. Wenn eine gutartige Ursache nicht offensichtlich ist oder die Hämaturie persistiert, ist eine Untersuchung angezeigt (1), beginnend mit einer Sonographie oder einer Computertomographie mit Kontrastmittel, manchmal gefolgt von einer Zystoskopie.

Bei Patienten < 50 mit Makrohämaturie oder unerklärlichen Symptomen sind Sonographie oder CT des Bauches und des Beckens erforderlich.

Wenn Urin oder klinische Befunde auf eine glomeruläre Erkrankung hindeuten, wird die Nierenfunktion durch Messung des Harnstoffs, des Serumkreatinins und der Elektrolyte ausgewertet; eine Urinanalyse durchgeführt und in regelmäßigen Abständen der Protein/Kreatinin-Quotient im Urin bestimmt. Die weitere Auswertung einer glomerulären Erkrankung erfordert serologische Tests, Biopsie der Nieren oder beides.

Alle Patienten ≥ 35 müssen zystoskopiertwerden; dasselbe gilt für Patienten < 35 Jahre, die eine positive Familienanamnese für Krebs oder systemische Symptome haben (1). Bei Männern ≥ 50 muss ein Test auf prostataspezifisches Antigen im Rahmen einer gemeinsamen Entscheidungsfindung erörtert werden; bei Männern mit erhöhten Werten sind weitere Untersuchungen auf Prostatakrebs erforderlich.

1. 1. Barocas DA, Boorjian ST, Alvarez RD, et al: Microhematuria: AUA/SUFU guideline. J Urol 204(4):778-786, 2020. doi: 10.1097/JU.0000000000001297