Bei der Endometriose werden funktionierende Endometriumzellen in das Becken außerhalb der Gebärmutterhöhle implantiert. Die Symptome hängen von der Lokalisation der Implantate ab. Die klassische Trias der Symptome ist Dysmenorrhö, Dyspareunie und Unfruchtbarkeit, aber die Symptome können auch Dysurie und Schmerzen während der Defäkation einschließen. Die Schwere der Symptome hängt nicht vom Krankheitsstadium ab. Die Diagnose erfolgt durch direkte Visualisierung und manchmal Biopsie, meist mittels Laparoskopie. Die Behandlungen umfassen entzündungshemmende Medikamente, Medikamente zur Unterdrückung der Eierstockfunktion und des Wachstums des Endometriumgewebes, chirurgische Ablation und Exzision von endometriotischen Implantaten und, wenn eine schwere Erkrankung vorliegt und keine Entbindung geplant ist, Hysterektomie allein oder Hysterektomie plus bilaterale Salpingo-Oophorektomie.
Die Endometriose ist gewöhnlich auf die peritonealen oder serösen Oberflächen der Beckenorgane beschränkt, v. a. der Ovarien, der Ligg. lata, des hinteren Douglas-Raumes und der Ligg. sacrouterina.
Weniger häufig sind die Eileiter, die serosalen Oberflächen des Dünndarms und des Dickdarms, Harnleiter, Blase, Scheide, Gebärmutterhals, Operationsnarben und, seltener, Lunge, Rippenfell und Herzbeutel.
Blutungen aus Peritonealimplantaten sollen sterile Entzündungen auslösen, gefolgt von Fibrinablagerungen, Adhäsionsbildung und schließlich Narbenbildung, die die Peritonealoberflächen der Organe verzerren und zu Schmerzen und verzerrter Beckenanatomie führen.
Die bekannte Prävalenz variiert, liegt aber bei ca.
6 bis 10% bei allen Frauen
25 bis 50% bei unfruchtbaren Frauen
75 bis 80% bei Frauen mit chronischen Unterbauchschmerzen
Das Durchschnittsalter bei der Diagnose ist 27 Jahre, jedoch kommt die Endometriose auch bei Jugendlichen vor.
Ätiologie und Pathophysiologie der Endometriose
Die am weitesten verbreitete Hypothese für die Pathophysiologie der Endometriose ist, dass Endometriumzellen während der Menstruation aus der Gebärmutterhöhle transportiert und anschließend an ektopischen Stellen implantiert werden. Ein retrograder Fluss von Menstruationsgewebe durch die Tuben ist häufig und könnte Endometriumzellen bis in die Bauchhöhle transportieren; über die Zirkulation von Lymphe oder Blut könnten Endometriumzellen zu entfernten Lokalisationen gelangen (z. B. Pleurahöhle).
Eine andere Hypothese geht von einer Metaplasie des Bauchfellgewebes aus, wonach Zölomepithel in Endometrium-ähnliche Drüsen umgewandelt wird.
Mikroskopisch bestehen Endometrioseherde aus Drüsen und Stroma, die histologisch mit dem intrauterinen Endometrium identisch sind. Dieses Gewebe enthält Östrogen- und Progesteronrezeptoren, sodass sie in Abhängigkeit von den Hormonspiegeln im Laufe des menstruellen Zyklus wachsen, sich differenzieren und bluten; daneben können einige endometriotische Implantate auch Östrogen und Prostaglandine produzieren. Die Herde können autark werden oder sich zurückbilden, wie dies auch während der Schwangerschaft auftreten kann (vermutlich aufgrund der hohen Progesteronspiegel). Schließlich kommt es durch die Herde zu einer Entzündung sowie zu einem Anstieg von aktivierten Makrophagen und zur Produktion von proinflammatorischen Zytokinen.
Die erhöhte Inzidenz bei Verwandten ersten Grades von Frauen mit Endometriose und in großen Zwillingsstudien (1) deutet darauf hin, dass die Vererbung ein Faktor ist.
Bei Patienten mit schwerer Endometriose und verzerrter Beckenanatomie ist die Unfruchtbarkeitsrate hoch, möglicherweise weil die verzerrte Anatomie und Entzündung die Mechanismen der Eizellenaufnahme, der Eizellenbefruchtung und des Eileiters beeinträchtigen.
Die Gründe, warum auch einige Patientinnen mit nur geringer Endometriose und normaler Beckenanatomie infertil sind, sind unklar; möglicherweise können folgende Umstände die Fertilität beeinträchtigen:
Erhöhte Inzidenz von luteinisierten, nichtrupturierten Follikeln („trapped oocytes“)
Erhöhte peritoneale Prostaglandinproduktion oder peritoneale Makrophagenaktivität, die die Befruchtung, Spermien- und Eizellenfunktion beeinträchtigen können
Fehlende Nidationsbereitschaft des Endometriums (aufgrund von Lutealinsuffizienz oder andere Störungen)
Mögliche Risikofaktoren für Endometriose sind
Familienanamnese von Verwandten ersten Grades mit Endometriose
Späte Erstgebärende oder Nulliparität
Früher Menarche
Späte Menopause
Verkürzte Menstruationszyklen (< 27 Tage) mit schwerer und verlängerter Menstruation (> 8 Tage)
Defekte des Ductus müllerianus (z. B. nicht kommunizierender Uterushornrest, zervikale Hypoplasie mit Obstruktion des Uterusausflusses)
Exposition gegenüber Diethylstilbestrol in der Gebärmutter
Mögliche schützende Faktoren scheinen zu sein
Mehrlingsgeburten
Verlängerte Laktation
Späte Menarche
Langfristige Verwendung von niedrig dosierten oralen Kontrazeptiva (kontinuierlich oder zyklisch)
Regelmäßige Bewegung (besonders wenn sie vor dem 15. Lebensjahr begonnen wird, wenn sie für > 4 Stunden/Woche oder beides durchgeführt wird)
Literatur zu Ätiologie und Pathophysiologie
1. Saha R, Pettersson HJ, Svedberg P, et al: Heritability of endometriosis. Fertil Steril 104 (4):947–952, 2015. doi: 10.1016/j.fertnstert.2015.06.035 Epub 2015 Jul 22.
Symptome und Beschwerden der Endometriose
Die klassische Trias der Symptome ist Dysmenorrhö, Dyspareunie und Unfruchtbarkeit. Zyklische Beckenschmerzen, insbesondere Schmerzen vor oder während der Menstruation (Dysmenorrhoe) und beim Geschlechtsverkehr (Dyspareunie), sind typisch und können progressiv und chronisch sein (Dauer > 6 Monate). Adnextumoren und Infertilität sind ebenfalls typisch. Interstitielle Zystitis mit suprapubischen oder Beckenschmerzen, Harnfrequenz und Dranginkontinenz ist häufig. Zwischenblutungen können auftreten.
Einige Frauen mit ausgedehnter Endometriose weisen keine Symptome auf; andere mit minimaler Erkrankung haben extrem starke Schmerzen. Dysmenorrhö ist ein wichtiger diagnostischer Hinweis, insbesondere nach mehreren Jahren relativ schmerzfreier Menses.
Häufig bessern sich oder verschwinden die Symptome während der Schwangerschaft. Nach der Menopause wird die Endometriose in der Regel inaktiv, da der Östrogen- und Progesteron-Spiegel abnimmt.
Je nach Lokalisation der Herde kann es zu unterschiedlichen Symptomen kommen.
Ovarien: Endometriom (2–10 cm großer zystischer Tumor am Ovar), der gelegentlich rupturiert oder leckt und damit abdominale Schmerzen und Peritonitissymptome verursacht
Adnexstrukturen: Adnexadhäsionen, was zu einem pelvinen Geschwulst oder Schmerzen führen kann
Blase: Dysurie, Hämaturie, suprapubische oder Beckenschmerzen (vor allem beim Wasserlassen), Harnfrequenz, Dranginkontinenz oder eine Kombination aus
Dickdarm: Schmerzen beim Stuhlgang, Völlegefühl im Abdomen, Diarrhö oder Verstopfung oder Blutungen aus dem Rektum während der Menses
Strukturen außerhalb des Beckens: (gelegentlich) diffuse Schmerzen im Abdomen
Der gynäkologische Untersuchungsbefund kann unauffällig sein; mögliche Befunde können ein retrovertierter, fixierter Uterus, vergrößerte oder empfindliche Ovarien und eine unbewegliche Resistenz am Ovar, Verdickung des rektovaginalen Septums, Verhärtungen im Douglas-Raum, Knoten an den Ligg. sacrouterina und/oder Adnextumoren sein. Seltener sind Herde an der Vulva oder Zervix oder in der Vagina, im Nabel oder in chirurgischen Narben zu finden.
Diagnose der Endometriose
Direkte Visualisierung, in der Regel während der Becken-Laparoskopie
Manchmal Biopsie
Die Verdachtsdiagnose Endometriose wird aufgrund typischer Symptome gestellt. Fehldiagnosen wie eine entzündliche Beckenerkrankung, eine Harnwegsinfektion oder ein Reizdarmsyndrom sind häufig. Negative Zervix- und/oder Urinkulturen hinweisen auf die Möglichkeit einer Endometriose.
Die Diagnose der Endometriose muß durch direkte Visualisierung bestätigt werden, in der Regel durch eine Laparoskopie des Beckens, manchmal aber auch durch Laparotomie, vaginale Untersuchung, Sigmoidoskopie oder Zystoskopie. Eine Biopsie ist nicht erforderlich, aber die Ergebnisse bestätigen die Diagnose.
Das makroskopische Aussehen (z. B. durchsichtig, rot, blau, braun, schwarz) und die Größe der Herde verändern sich im Laufe des Menstruationszyklus; In der Regel sind die frühen Läsionen jedoch klar oder rot (hämorrhagisch). Wenn das Blut in den Läsionen oxidiert, färben sie sich zunächst violett, dann braun und werden zu bläulichen oder violett-braunen Flecken, die > 5 mm groß sind und an Verbrennungen erinnern.
Mikroskopisch sind in der Regel Endometriumdrüsen und Stroma vorhanden. Stromale Elemente in Abwesenheit von Drüsenelementen weisen auf eine seltene Variante der Endometriose hin, die als stromale Endometriose bezeichnet wird.
Bildgebende Verfahren erkennen Endometriose nicht zuverlässig; jedoch zeigen diese Tests manchmal das Ausmaß der Endometriose und können daher nach der Diagnose verwendet werden, um die Störung und das Ansprechen auf die Behandlung zu überwachen. Eine Ultraschalluntersuchung, die eine Eierstockzyste zeigt, die mit einem Endometriom übereinstimmt, ist sehr beweiskräftig für diese Diagnose. Das Vorhandensein und die Größe von Endometriomen in den Eierstöcken sind Teil des Stadieneinteilungssystems für Endometriose (Stadium III: kleine Endometriome; Stadium IV: große Endometriome), und eine Verringerung der Endometriomgröße kann das Ansprechen auf die Behandlung anzeigen.
Da Endometriumgewebe ein einzigartiges MR-Signal aufweist, wird die MRT immer nützlicher für die Untersuchung von Patientinnen, die möglicherweise an Endometriose leiden (1). Mit der T1- und T2-gewichteten MRT lassen sich einige endometriotische Läsionen im Becken erkennen, insbesondere größere Läsionen. Blutungen in den Eileitern oder in einer Ovarialzyste ohne Zunahme des Blutflusses deuten auf eine Endometriose hin. Mehrere große Endometrioseherde in der Sackgasse weisen auf eine schwere Endometriose (Stadium IV) hin.
Zur Diagnose der Endometriose tragen keine Labortests bei.
Tipps und Risiken
|
Eine Untersuchung auf andere Unfruchtbarkeitsstörungen kann indiziert sein.
Die Schweregradeinteilung der Endometriose hilft dem Arzt, einen Behandlungsplan festzulegen und die Therapieergebnisse zu bewerten. Nach Angaben der American Society for Reproductive Medicine kann die Endometriose als Stadium I (minimal), II (leicht), III (mittel) oder IV (schwer) eingestuft werden.
Anzahl, Position und Tiefe von Implantaten
Vorhandensein von Endometriomen und filmischen oder dichten Adhäsionen (siehe Tabelle Schweregradeinteilung der Endometriose)
Der Endometriosis Fertility Index (EFI)wurde entwickelt, um endometriose-assoziierte Unfruchtbarkeit zu inszenieren; dieses System kann helfen, Schwangerschaftsraten nach verschiedenen Behandlungen vorherzusagen. Faktoren, die verwendet werden, um den EFI zu zählen, umfassen
Das Alter der Frau
Die Anzahl der Jahre, die sie unfruchtbar war
Vorgeschichte oder Abwesenheit von früheren Schwangerschaften
Die kleinste Funktion für beide Eileiter, Fimbria und Eierstöcke
American Society for Reproductive Medicineendometriosis (lesion and total) scores
Diagnosehinweis
1. Guerriero S, Saba L, Pascual MA, et al: Transvaginal ultrasound vs magnetic resonance imaging for diagnosing deep infiltrating endometriosis: systematic review and meta‐analysis. Ultrasound Obstet Gynecol 51 (5):586–595, 2018. doi: 10.1002/uog.18961
Behandlung der Endometriose
Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) bei Beschwerden.
Östrogen-Gestagen-Kontrazeptiva
Arzneimittel zur Unterdrückung der Ovarialfunktion
Konservative chirurgische Resektion oder Ablation von Endometriumgewebe, mit oder ohne Arzneimittel
Totale abdominale Hysterektomie mit oder ohne bilateraler Salpingoovarektomie bei schwerer Erkrankung oder nach dem Menopausenalter
Die symptomatische medizinische Behandlung beginnt mit Analgetika (in der Regel NSAIDs), hormonellen Kontrazeptiva.
Medikamente und konservative Chirurgie werden hauptsächlich verwendet, um Symptome zu kontrollieren. Bei den meisten Patienten tritt die Endometriose innerhalb von 6 Monaten bis 1 Jahr nach Absetzen der Medikamente wieder auf, es sei denn, die Eierstockfunktion ist dauerhaft und vollständig abgetragen. Die Endometriose kann auch nach einer konservativen Operation wieder auftreten.
Die konservative chirurgische Behandlung von Endometriose ist Exzision oder Ablation von endometriotischen Implantaten und Entfernung von Adhäsionen im Becken während der Laparoskopie. Eine definitivere Behandlung muss individualisiert sein; sie hängt vom Alter der Patientin, ihren Symptomen, ihrem Wunsch nach Erhaltung der Fertilität und der Ausdehnung der Erkrankung ab.
Die totale abdominale Hysterektomie mit oder ohne bilaterale Salpingo-Oophorektomie gilt als definitive Behandlung der Endometriose. Sie beugt Komplikationen vor, verändert den Krankheitsverlauf und lindert Symptome; die Endometriose kann jedoch wieder auftreten.
Medikamentöse Therapie
Arzneimittel, die die Ovarialfunktion unterdrücken, hemmen das Wachstum und die Aktivität von Endometriumgewebe. Folgendes wird häufig verwendet:
Kontinuierliche Kombination (Östrogen-Gestagen) Kontrazeptiva
Die folgenden Medikamente werden normalerweise nur angewendet, wenn Frauen keine oralen Kontrazeptiva einnehmen können, oder wenn die Behandlung mit oralen Kontrazeptiva nicht wirksam ist:
Gestagene
Gonadotropin-releasing-Hormon (GnRH)-Agonisten
Danazol
GnRH-Agonisten erhöhen zunächst die GnRH-Sekretion im Hypothalamus, doch bei fortgesetzter Einnahme wird die hypophysäre Freisetzung von follikelstimulierendem Hormon (FSH) vorübergehend verringert, was zu einer verringerten Östrogen-Produktion in den Eierstöcken führt; die Behandlung ist jedoch auf ≤ 6 Monate begrenzt, da eine langfristige Anwendung zu Knochenverlust führen kann. Bei einer Behandlungsdauer von > 4–6 Monaten kann gleichzeit ein Gestagen oder ein Bisphosphonat gegeben werden, um den Knochenverlust möglichst gering zu halten. Tritt die Endometriose erneut auf, müssen Frauen möglicherweise erneut behandelt werden.
Die GnRH-Antagonist elagolix senkt direkt die GnRH-Sekretion und unterdrückt somit die Freisetzung von FSH in der Hypophyse Östrogen Produktion durch die Eierstöcke. Es ist in 2 verschiedenen Dosierungen erhältlich; die höhere Dosis steht zur Behandlung von Dyspareunie sowie anderer Symptome der Endometriose zur Verfügung. Eine Langzeitanwendung kann zu Knochenverlust führen. Wenn die Behandlung > 6 Monate dauert, kann gleichzeitig (als Add-back-Therapie) ein Gestagen eingesetzt werden, um den Knochenverlust zu minimieren.
Der GnRH-Antagonist Relugolix in Kombination mit Estradiol 1 mg und Norethindron 0,5 mg befindet sich in der klinischen Erprobung für die Primärbehandlung von Endometriose; diese Kombination minimiert Hitzewallungen und Knochenschwund; die Anwendung ist auf 24 Monate begrenzt, da ein möglicher fortgesetzter Knochenschwund irreversibel sein kann.
Danazol, ein synthetisches Androgen und Antigonadotropin, hemmt die Ovulation. Seine Anwendbarkeit wird aber durch die androgenen Nebenwirkungen eingeschränkt.
Die zyklische oder kontinuierliche Einnahme von kombinierten oralen Kontrazeptiva nach Absetzen von Danazol oder GnRH-Agonisten kann das Fortschreiten der Krankheit verlangsamen und ist bei Frauen sinnvoll, die eine Schwangerschaft hinausschieben wollen.
Die medikamentöse Behandlung hat keinen Einfluss auf die Fertilität von Frauen mit minimaler oder leichter Endometriose.
Chirurgische Eingriffe
Bei Frauen mit mäßiggradiger bis schwerer Endometriose stellt die Ablation bzw. Exzision von möglichst vielen Herden unter Wiederherstellung der pelvinen Strukturen und der Fertilität die effektivste Behandlung dar. Oberflächliche endometriotische Implantate können abgetragen werden. Tiefe, umfangreiche Implantate sollten exzidiert werden.
Zu den spezifischen Indikationen für die laparoskopische Chirurgie gehören:
Moderate bis schwere Beckenschmerzen, die nicht auf Medikamente reagieren
Nachweis von Endometriomen
Signifikante Adhäsionen der Beckenorgane
Verlegung der Tuben
Wunsch nach Aufrechterhaltung der Fertilität
Schmerzen beim Geschlechtsverkehr
Herde können gewöhnlich mittels Laparoskopie entfernt werden; insbesondere lassen sich Adhäsionen am Peritoneum oder am Ovar evtl. mit einem Laser elektrokauterisieren, entfernen oder - ungewöhnlich- vaporisieren. Endometriome sollte entfernt werden, da deren Entfernung ein Rezidiv effektiver verhindert als eine Drainage. Nach einer solchen Behandlung stehen die Fertilitätsraten im umgekehrten Verhältnis zum Schweregrad der Endometriose. Bei unvollständiger Resektion können GnRH-Agonisten perioperativ gegeben werden; allerdings ist nicht gesichert, dass diese Taktik die Fertilitätschancen verbessert. In manchen Fällen kann die laparoskopische Resektion der Ligg. sacrouterina mittels Elektrokauterisierung oder Laser Schmerzen im mittleren Beckenbereich lindern.
Die rektovaginale Endometriose, die schwerste Form der Erkrankung, kann mit den üblichen Endometriose-Behandlungen behandelt werden. Eine Kolonresektion oder Operation kann jedoch erforderlich sein, um eine Obstruktion des Dickdarms zu verhindern.
Die Hysterektomie mit oder ohne Ovarialkonservierung sollte in der Regel Patienten vorbehalten bleiben, die mäßige bis starke Beckenschmerzen haben, die gebärfähig sind und ein definitives Verfahren bevorzugen. Um Verwachsungen oder Herde an Uterus oder im Douglas-Raum zu entfernen, wird eine Hysterektomie vorgenommen.
Wenn Frauen < 50 eine Hysterektomie mit bilateraler Salpingo-Oophorektomie benötigen, sollte ein zusätzliches Östrogen in Betracht gezogen werden (z. B. um Wechseljahresbeschwerden vorzubeugen). Auch eine begleitende kontinuierliche Gestagentherapie (z. B. Medroxyprogesteronacetat 2,5 mg p.o. 1-mal/Tag) wird häufig empfohlen, weil die alleinige Einnahme eines Östrogens das Wachstum von verbliebenem Endometriosegewebe begünstigt und Rezidive zur Folge hat. Wenn die Symptome nach einer Salpingo-Oophorektomie bei Frauen > 50 anhalten, kann eine kontinuierliche Gestagentherapie allein (Norethindronacetat 2,5 bis 5 mg, Medroxyprogesteronacetat 5 mg p.o. einmal täglich, mikronisiertes Progesteron 100 bis 200 mg p.o. vor dem Schlafengehen) versucht werden.
Wichtige Punkte
Endometriose ist eine häufige Ursache von zyklischen und chronischen pelvinen Schmerzen, Dysmenorrhö, Dyspareunie und Infertilität.
Das Endometriosestadium sagt nichts über die Schwere der Symptomatik aus.
Bestätigen Sie die Diagnose in der Regel durch Laparoskopie; eine Biopsie ist nicht zwingend erforderlich, kann aber bei der Diagnose helfen.
Schmerzen werden behandelt (z. B. mit nichtsteroidalen Antiphlogistika); je nach Wunsch der Patientin hinsichtlich Fertilität werden meist Arzneimittel zur Unterdrückung der Ovarialfunktion gegeben, um das Wachstum und die Aktivität der Endometrioseherde zu hemmen.
Bei mittelschwerer bis schwerer Endometriose sollten möglichst viele Implantate unter Wiederherstellung der normalen Beckenanatomie abgetragen oder entfernt werden.
Die Hysterektomie sollte Frauen vorbehalten werden, die bereits entbunden haben oder die ein definitives Verfahren bevorzugen.