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Perinatale Anämie

Von

Andrew W. Walter

, MS, MD, Sidney Kimmel Medical College at Thomas Jefferson University

Inhalt zuletzt geändert Sep 2017
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Quellen zum Thema

Diagnose. Prä- und perinatale Veränderungen der Erythropoese werden in Perinatale Physiologie diskutiert.)

Unter Anämie versteht man eine Verringerung der roten Zellmasse oder des Hämoglobins. Sie wird in der Regel dann diagnostiziert, wenn der Hb- oder Hkt-Wert bei > 2 Standardabweichungen unter dem Altersdurchschnitt liegt. Einige Ärzte vermuten auch dann eine relative Anämie, wenn ein Hb oder Hkt oberhalb dieses Punktes festzustellen ist, aber der Bedarf an Sauerstoff nicht gedeckt werden kann. Anämie und Polyzythämie sind die häufigsten hämatologischen Krankheiten des Neugeborenen.

Sowohl der Hb- als auch der Hkt-Wert ändern sich im Laufe der Entwicklung des Neugeborenen schnell, entsprechend ändern sich auch die Normwerte (siehe Tabelle: Altersabhängige Werte für Hämoglobin und Hämatokrit). Die Laborwerte können aber auch von anderen Variablen, wie z. B. dem Gestationsalter und der Entnahmestelle (kapillär versus venös) beeinflusst werden. Schließlich kann die Position des Kindes in Relation zur Plazenta vor der Nabelschnurabklemmung relevant sein (eine niedrigere Position führt zu einer Transfusion in das Neugeborene, eine höhere Position zu einem Blutverlust).

Tabelle
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Altersabhängige Werte für Hämoglobin und Hämatokrit

Alter

Hb (g/dl)

Hkt (in%)

28. SSW

14,5

45

32. SSW

15

47

Geburt

16,5

51

1–3 Tage

18,5

56

2 Wochen

16,6

53

Ätiologie

Zu den Ursachen einer Anämie bei Neugeborenen gehören

  • Physiologische Prozesse

  • Blutverlust

  • Verminderte Erythropoese

  • Erhöhte Erythrozyten-Zerstörung (Hämolyse)

Physiologische Anämie

Die physiologische Anämie ist die häufigste Ursache für Anämie in der Neugeborenenzeit. Normale physiologische Prozesse führen oft zu einer normozytären normochromen Anämie bei reif- oder frühgeborenen Säuglingen. Solche physiologische Anämien erfordern gewöhnlich keine ausführliche Abklärung oder Behandlung.

Bei reifen Neugeborenen führt der Anstieg der Oxygenierung durch die normale Spontanatmung nach der Geburt zu einem abrupten Anstieg der Sauerstoffkonzentration in den Geweben und dadurch zu einer negativen Rückkopplung auf die Erythropoetinfreisetzung und die Erythropoese. Sowohl die verminderte Erythropoese als auch die kürzere Lebensdauer (90 Tage gegenüber 120 Tagen bei Erwachsenen) der neonatalen Erythrozyten führen zu einem Abfall der Hb-Konzentration während der ersten 2 bis 3 Lebensmonate. Dabei liegt der Wert typischerweise bei 9–11 g/dl. Während der dann folgenden Wochen bleibt der Wert stabil, um dann im 4. bis 6. Lebensmonat entsprechend der wieder vorhandenen Stimulation durch Erythropoetin langsam wieder anzusteigen.

Eine Physiologische Anämie ist bei Frühgeborenen stärker ausgeprägt und tritt zudem früher und mit einem niedrigeren Wert im Vergleich zu reif geborenen Neugeborenen auf. Dieser Zustand wird auch als Frühgeborenenanämie bezeichnet. Ein Mechanismus ähnlich dem, der die Anämie bei Neugeborenen verursacht, führt zur Anämie bei Frühgeborenen während der ersten 4–12 Wochen. Eine niedrigere Produktion von Erythropoietin, eine kürzere Lebensdauer der roten Blutkörperchen (35–50 Tage), schnelles Wachstum und häufige Phlebotomie tragen zu einem schnelleren und niedrigeren Hb-Wert (8–10 g/dl) bei Frühgeborenen bei. Eine Frühgeborenenanämie tritt am häufigsten bei Säuglingen < 32 Schwangerschaftswochen auf. Fast alle akut krank und extrem früh geborenen Kinder(< 28 Schwangerschaftswochen) entwickeln eine Anämie, die schwer genug ist, um eine Erythrozyten-Transfusion während ihres ersten Krankenhausaufenthalts zu erfordern.

Blutverlust

Eine Anämie kann auch durch prä-, peri- oder postnatalen Blutverlust entstehen. Da das Blutvolumen von Neugeborenen gering ist (beim Frühgeborenen 90–105 ml/kg, beim reifen Kind 78–86 ml/kg), kann bereits ein geringer Blutverlust von z. B. 15–20 ml zu einer Anämie führen. Ein chronischer Blutverlust kann in der Regel physiologisch kompensiert werden, sodass diese Kinder klinisch stabiler sind als jene mit einem akuten Blutverlust.

Pränatale Blutungen können verursacht werden durch

  • Fetomaternale Blutung

  • Fetofetale Transfusion bei Zwillingen

  • Nabelschnurfehlbildungen

  • Plazentaanomalien

  • Diagnostische Verfahren

Fetomaternale Transfusionen entstehen spontan oder aber als Folge eines mütterlichen Traumas, einer Amniozentese, einer externen Kopfwendung oder einer plazentaren Raumforderung. Insgesamt sind davon 50% der Schwangerschaften betroffen, in den meisten Fällen allerdings nur mit einem sehr geringen Blutvolumen (ca. 2 ml); zu einem „massiven“ Blutverlust, d. h. > 30 ml, kommt es bei 3 von 1000 Schwangerschaften.

Die fetofetale Transfusion bezeichnet die ungleiche Blutverteilung zwischen Zwillingen; betroffen sind etwa 13–33% der monozygoten monochorioten Zwillingsschwangerschaften. Handelt es sich um ein signifikantes Transfusionsvolumen, kann es beim Donor zu einer ausgeprägten Anämie und zur Herzinsuffizienz kommen, wohingegen der Empfänger eine Polyzythämie und ein Hyperviskositätssyndrom entwickeln kann.

Zu den Nabelschnurfehlbildungen zählen die Insertio velamentosa, Vasa praevia und die abdominale oder plazentare Insertion; eine Hämorrhagie kann durch Abscheren oder Abreißen entstehen und ist oft massiv, schnell und lebensbedrohlich.

Die häufigsten zwei Ursachen für einen Blutverlust über die Plazenta sind die Placenta praevia und die Abruptio placentae.

Diagnostische Maßnahmen, die zu einer Hämorrhagie führen können, sind die Amniozentese, die Gewinnung von Chorionzotten und Blutentnahmen aus der Nabelschnur.

Perinatale Blutungen können verursacht werden durch

  • Sturzgeburt (d. h. schnelle und spontane Geburt, die dazu führt, dass es zu einer Hämorrhagie durch das Reißen der Nabelschnur kommt)

  • Geburtshilfliche Unfälle (z. B. Inzision der Plazenta während eines Kaiserschnitts, Geburtstrauma)

  • Gerinnungsstörungen

Kephalhämatome als Folge von Maßnahmen wie Vakuumextraktion oder Zangengeburt sind normalerweise harmlos, dagegen können sich subgaleale Blutungen schnell in die Weichteile ausbreiten und so viel Blut aufnehmen, dass es zur Anämie, zum Schock und schließlich auch zum Tod kommt. Neugeborene mit Hirnblutungen können genug Blut in ihre intrakraniellen Gewölbe verlieren, um Anämie und manchmal hämodynamische Störungen verursachen – ganz im Gegensatz zu älteren Kindern, die ein niedrigeres Herz-Körper-Verhältnis haben, und bei denen Hirnblutungen im Volumen begrenzt sind, weil die verbundenen Schädelnähte es nicht erlauben, den Schädel zu erweitern. Somit steigt bei älteren Kindern der Hirndruck und stoppt die Blutung. Wesentlich seltener führt ein Riss der Leber, der Milz oder der Nebennieren im Rahmen der Geburt zu einer inneren Blutung. Intraventrikuläre Hämorrhagien, am häufigsten bei Frühgeborenen, können ebenso wie subarachnoidale Blutungen und subdurale Blutungen zu einem signifikanten Abfall des Hkt führen.

Schwere Blutungen beim Neugeborenen ( Vitamin-K-Mangel) treten innerhalb weniger Tage nach einer unauffälligen Geburt als Folge eines vorübergehenden physiologischen Mangels von Vitamin-K-abhängigen Gerinnungsfaktoren (Faktoren II, VII, IX und X) auf. Diese Faktoren werden durch die Plazenta nur in geringem Ausmaß transportiert und da Vitamin K von den Darmbakterien synthetisiert wird, wird nur sehr wenig davon in dem anfangs sterilen Darm des Neugeborenen erzeugt. Vitamin K-Mangel Blutungen kommt in drei Formen vor:

  • Frühe (in den ersten 24 Lebensstunden)

  • Klassische (1. Lebenswoche)

  • Späte (2.–12. Lebenswoche)

Die frühe Form wird durch die mütterliche Einnahme eines Medikaments, das die Produktion von Vitamin K hemmt (z. B. bestimmte Antiepileptika, Isoniazid, Rifampicin, Warfarin; verlängerte Anwendung von Breitbandantibiotika der Mutter, die die die Kolonisation von Darmbakterien unterdrücken), verursacht.

Die klassische Form tritt bei Neugeborenen auf, die keine Vitamin-K-Supplementierung nach der Geburt erhielten.

Die späte Form tritt bei gestillten Neugeborenen auf, die keine Vitamin-K-Supplementierung nach der Geburt erhielten. Das Verabreichen von 0,5 bis 1 mg Vitamin K i.m. sofort nach der Geburt aktiviert die Gerinnungsfaktoren. Dadurch wird eine hämorrhagische Erkrankung des Neugeborenen verhindert.

Weitere Ursachen für Blutungen in den ersten Lebenstagen sind andere Koagulopathien (z. B. Hämophilie), eine disseminierte intravasale Gerinnung (Verbrauchskoagulopathie) im Rahmen einer Sepsis oder Gefäßfehlbildungen.

Verminderte Erythropoese

Störungen der Erytrhopoese sind

  • angeboren

  • erworben

Von den ausgesprochen seltenen kongenitalen Defekten sind die Blackfan-Diamond-Anämie und die Fanconi-Anämie die häufigsten.

Die Blackfan-Diamond-Anämie ist charakterisiert durch makrozytäre Erythrozyten, fehlende Erythrozytenvorläuferzellen im Knochenmark und fehlende Retikulozyten im peripheren Blut; andere Zelllinien sind nicht betroffen. Es ist oft (wenn auch nicht immer) Teil eines Syndroms von angeborenen Anomalien wie Mikrozephalie, Gaumenspalte, Augenanomalien, Daumenmissbildungen und Schwimmhals. Bis zu 25% der betroffenen Kinder sind bei der Geburt anämisch, und 10% haben ein niedriges Geburtsgewicht. Als Ursache wird eine fehlerhafte Stammzelldifferenzierung vermutet.

Die Fanconi-Anämie ist eine autosomal-rezessive Krankheit der Vorläuferzellen im Knochenmark; es kommt zu einer Makrozytose und Retikulozytopenie mit einem fortschreitenden Versagen aller hämatopoetischer Zelllinien. Die Diagnose erfolgt in der Regel nach der Neonatalperiode. Die Ursache ist ein genetischer Defekt, durch den die zelleigenen Mechanismen zur Reparatur geschädigter DNS und zur Elimination zellschädigender toxischer freier Radikale nicht richtig funktionieren.

Eine weitere kongenitale Anämie ist das Pearsons-Syndrom, eine seltene Multisystemkrankheit mit einem Defekt der Mitochondrien, der zu einer refraktären sideroblastischen Anämie, Panzytopenie und variabel auch zu Leber-, Nieren- und Pankreasinsuffizienz oder -versagen führen kann; Andere kongentitale Anämien sind die kongenitale dyserythropoetische Anämie, die typischerweise makrozytär ist und aufgrund einer ineffektiven pathologischen Bildung roter Blutkörperchen chronisch verläuft, und schließlich die Hämolyse aufgrund von Erythrozytendefekten.

Erworbene Schädigungen sind jene, die erst nach der Geburt auftreten. Die häufigsten Ursachen sind

  • Infektionen

  • Mangelernährung

Infektionen wie Malaria, Röteln, Syphilis, HIV, CMV, Adenovirus, bakterielle Sepsiskönnen die Erythropoese im Knochenmark beeinträchtigen. Die kongenitalen Parvovirus-B19- und humane-Herpesvirus-6-Infektionen können zu einem vollständigen Stillstand der Erythrozytenbildung führen.

Der Mangel an bestimmten Spurenelementen oder Vitaminen wie Eisen, Kupfer, Folsäure und Vitamine E und Vitamin B12 kann in den ersten Lebensmonaten, aber in der Regel noch nicht bei Geburt, zu einer Anämie führen. Die Inzidenz des Eisenmangels, dem häufigsten ernährungsbedingten Mangel, ist in weniger entwickelten Ländern höher, was einerseits durch Mangelernährung, andererseits durch alleiniges und ausschließliches Stillen bedingt ist. Eisenmangel ist zudem bei solchen Neugeborenen häufig zu finden, deren Mütter einen Eisenmangel haben, außerdem bei Frühgeborenen, die keine Transfusion erhalten haben und deren Nahrung nicht entsprechend ergänzt wurde; bei unzureichendem Angebot sind die Eisenspeicher bei Frühgeborenen nach 10–14 Wochen erschöpft.

Hämolyse

Hämolyse kann verursacht werden durch

  • Autoimmunerkrankungen

  • Störungen der Erythrozytenmembran

  • Enzymmangel

  • Hämoglobinopathien

  • Infektionen

In allen Fällen kommt es zu einer Hyperbilirubinämie, die zu einem Ikterus und Kernikterus führen kann.

Die immunvermittelte Hämolyse tritt als Folge einer Unverträglichkeit von kindlichem und mütterlichem Blut auf. Zunächst müssen dafür fetale Erythrozyten mit ihren Oberflächenantigenen (meist Rhesus [Rh ] und AB0-, aber auch Kell-, Duffy- und andere Minor-Antigene), die sich von den mütterlichen Erythrozytenantigenen unterscheiden, in den Kreislauf der Mutter gelangen und die Produktion von spezifischen Antikörpern (IgG), die gegen die fetalen Erythrozyten gerichtet sind, stimulieren. Dies ereignet sich meist im Rahmen der Schwangerschaft oder Geburt des erstgeborenen Kindes; die häufigste Konstellation ist die Rh-negative (Antigen-D-negative) Mutter und der Rh-positive Fetus. Bei einer erneuten Rh-positiven Schwangerschaft passieren IgG-Antikörper die Plazenta und führen zu einer fetalen und neonatalen Hämolyse ( Fetale Erythroblastose). Weniger häufig kann eine fetal-maternale Transfusion in einer frühen Schwangerschaft eine IgG-Antwort stimulieren, die sich auf die Schwangerschaft auswirkt. Die intrauterine Hämolyse kann so schwer ausgeprägt sein, dass ein Hydrops oder auch der Fruchttod die Folge ist. Postnatal kommt es zu einer signifikanten Anämie und Hyperbilirubinämie mit einer ununterbrochenen Hämolyse, da die mütterlichen IgG-Antikörper entsprechend ihrer Lebensdauer (Halbwertszeit ca. 28 Tage) persistieren. Aufgrund der weit verbreiteten prophylaktischen Gabe von Anti-D-IgG zur Verhinderung einer Sensibilisierung sind nur noch < 0,11% der Schwangerschaften Rhesus-negativer Mütter betroffen.

AB0-Unverträglichkeit kann Hämolyse durch einen ähnlichen Mechanismus verursachen. AB0-Unverträglichkeit tritt meist bei Müttern mit Blutgruppe 0 auf. Mütter mit Blutgruppen A, B oder AB produzieren Anti-A- oder Anti-B-Antikörper, die überwiegend IgM sind und nicht über den Plazenta transportiert werden. Hämolyse durch AB0-Unverträglichkeit ist in der Regel weniger schwerwiegend als die durch Rh- Sensibilisierung verursachte, obwohl einige Kinder durchaus signifikante Hämolyse und Hyperbilirubinämie entwickeln. Eine Hämolyse als Folge einer AB0-Unverträglichkeit kann gelegentlich bereits bei der ersten Schwangerschaft auftreten. Mütter werden oft durch Antigene in Nahrungsmitteln oder Bakterien sensibilisiert, was eine anfängliche IgM-Antwort verursacht. Obwohl die IgM nicht in die Plazenta geht, verursacht diese Sensibilisierung eine amnestische Antwort, was zu einer IgG-Produktion führt, wenn es eine Exposition gegenüber fetalem Blut während der Schwangerschaft gibt.

Erythrozytenmembrandefekte verändern die Form und Verformbarkeit der Erythrozyten und führen dadurch zu einer frühzeitigen Elimination aus dem Organismus. Die häufigsten Krankheiten sind die hereditäre Sphärozytose und die hereditäre Elliptozytose.

Enzymmangelerscheinungen von Glucose-6-Phosphat-Dehydrogenase (G6PD) und der Pyruvatkinase sind die häufigsten zur Hämolyse führenden Enzymdefekte. G6PD-Mangel ist ein geschlechtsspezifische Erkrankung, die bei Menschen mit mediterranen, orientalischen, afrikanischen und asiatischen Vorfahren auftritt und > 400 Mio. Menschen weltweit betrifft. Es wird vermutet, dass diese Erkrankung gegen Malaria schützt und sie hat eine geschätzte Allelhäufigkeit von 8% in Malariagebieten. Pyruvatkinase-Mangel ist eine autosomal dominant vererbte Erkrankung, die in allen ethnischen Gruppen auftritt. Pyruvatkinase-Mangel ist selten und kommt bei etwa 51 von einer Million Europäern und Amerikanern Menschen vor.

Hämoglobinopathien sind durch fehlende oder strukturell veränderte Globinketten charakterisiert. Bei der Geburt sind 55–90% des neonatalen Hämoglobins aus 2 Alpha und 2 Gamma-Globinketten (fetales Hämoglobin oder HbF [alpha2gamma2]) zusammengesetzt. Nach der Geburt nimmt die Bildung von Gamma-Ketten ab (bis < 2% im Alter von 2–4 Jahren), die Bildung von β-Ketten nimmt dagegen zu, bis adultes Hämoglobin (HbA [alpha2beta2]) überwiegt. Die Alpha-Thalassämie ist eine genetische Krankheit mit einer verminderten Bildung von Alpha-Globinketten; sie ist die häufigste Hämoglobinopathie, die in der Neonatalperiode zur Anämie führt. Die Beta-Thalassämie ist eine Erbkrankheit mit einer Verminderung der Bildung von Beta-Globinketten. Da β-Globin bei der Geburt ohnehin kaum vorhanden ist, sind die Beta-Thalassämie und strukturelle Veränderungen der Beta-Globinkette (Hb S [z. B. Sichelzellanämie ], Hb C) nicht klinisch bereits postnatal erkennbar; Symptome treten erst dann auf, wenn das fetale Hb in einem Alter von drei bis vier Monaten auf ausreichend niedrige Werte abgefallen ist.

Intrauterine Infektionen durch bestimmte Bakterien, Viren, Pilze und Protozoen (v. a. Malaria) können ebenfalls eine hämolytische Anämie hervorrufen. Bei der Malaria dringt der Plasmodium-Parasit in den Erythrozyten ein und bringt ihn zum Platzen. Es kommt schließlich zu einer immunvermittelten Zerstörung von parasitenbefallenen und einer überschießenden Entfernung nicht befallener Erythrozyten. Die assoziierte Dyserythropoese im Knochenmark führt zu einer unangemessenen kompensatorischen Erythropoese. Die intravasale Hämolyse, die extravasale Phagozytose und die Dyserythropoese führen zu einer Anämie.

Symptome und Beschwerden

Die Symptome und Befunde einer perinatalen Anämie sind, unabhängig von ihrer Ursache, ähnlich, variieren aber im Schweregrad und der Häufigkeit, in der es zu einer Anämie kommt. Neugeborene sind in der Regel blass und bei einer schweren Anämie auch tachykard und tachypnoisch; gelegentlich ist ein Strömungsgeräusch auskultierbar. Bei einem akuten Blutverlust kann es zur Hypotonie kommen, bei einer Hämolyse zum Ikterus.

Abklärung

Anamnese

Die Anamnese sollte sich auf mütterliche Faktoren (z. B. Blutungsneigung, angeborene Erythrozytenstörungen, Nährstoffmangel, Medikamente), die Familiengeschichte in Hinblick auf Erbkrankheiten, die eine neonatale Anämie verursachen können (z. B. Alpha-Thalassämie, Enzymmangelerscheinungen, Erythrozytenmembran-Störungen, Erythrozyten-Aplasien) und geburtshilfliche Faktoren konzentrieren (z. B. Infektionen, vaginale Blutungen, geburtshilfliche Eingriffe, Entbindungsmodus, Blutverlust, Behandlung und Aussehen der Nabelschnur, Pathologie der Plazenta, fetaler Stress, Anzahl der Feten).

Gewisse unspezifische mütterliche Faktoren können zusätzliche Hinweise sein. Eine Splenektomie kann eine mögliche Vorbelastung mit Hämolyse, Erythrozytenmembran-Störung oder Autoimmun-Anämie aufdecken; eine Cholezystektomie dagegen kann Hinweise auf eine Vorbelastung mit Hämolyse-induzierte Gallensteine geben. Bedeutsame neonatale Faktoren sind das Gestationsalter bei der Geburt, das Manifestationsalter, das Geschlecht und die ethnische Zugehörigkeit.

Körperliche Untersuchung

Eine Tachykardie und Hypotonie weisen auf einen akuten und signifikanten Blutverlust hin. Liegt ein Ikterus vor, besteht der Verdacht auf eine Hämolyse, entweder systemisch (verursacht durch Rh oder AB0-Inkompatibilität oder G6PD-Mangel) oder lokalisiert (verursacht durch Abbau sequestrierten Blutes bei einem Kephalhämatom). Eine Hepatosplenomegalie deutet auf eine Hämolyse, eine angeborene Infektion oder eine Herzinsuffizienz hin. Hämatome, Ekchymosen oder Petechien sind Hinweise auf Blutungsdiathese. Angeborene Fehlbildungen können den Verdacht auf eine Knochenmarkerkrankung nahelegen.

Tests

Eine Anämie kann pränatal vermutet werden, wenn sich bei der Ultraschalluntersuchung ein ansteigender mittlerer zerebraler Blutfluss oder Hydrops fetalis zeigt, welcher per definitionem abnorm ist, oder eine pathologische massive Flüssigkeitsansammlung in zwei oder mehr Körperhöhlen (z. B. Pleura, Peritoneum, Perikard) zu sehen ist. Eine Vergrößerung des Herzens, der Leber und der Milz kann ebenfalls festgestellt werden.

Nach der Geburt können bei Verdacht auf Anämie die Hämoglobin- und Hämatokrit-Spiegel kontrolliert werden. Wenn sie niedrig sind, werden folgende Untersuchungen durchgeführt:

  • Anzahl der Retikulozyten

  • Blutausstrich-Prüfung

Ist die Retikulozyten-Zahl niedrig (sie ist in der Regel erhöht, wenn Hb und Hkt niedrig sind), wird die Anämie durch eine erworbene oder angeborene Funktionsstörung des Knochenmarks verursacht und das Kind sollte auf Ursachen von Knochenmarkdepression untersucht werden. Folgende Untersuchungen sind durchzuführen:

  • Titer- oder PCR-Untersuchungen auf kongenitale Infektion (Röteln, Syphilis, HIV, CMV, Adenovirus, Parvovirus, humanes Herpesvirus 6)

  • Folsäure- und Vitamin B12-Spiegel

  • Eisen- und Kupfer-Spiegel

Wenn diese Tests keine Ursache der Anämie identifizieren, können Knochenmarkbiobsie, Gentests auf angeborene Störungen der Erythrozytenproduktion oder beides notwendig sein.

Wenn die Retikulozytenanzahl erhöht oder normal ist (eine angemessene Knochenmarkreaktion), wird die Anämie durch Blutverlust oder Hämolyse verursacht. Wenn kein Blutverlust offensichtlich ist oder wenn Anzeichen einer Hämolyse auf dem peripheren Abstrich festgestellt wurden oder der Bilirubinspiegel erhöht ist (was bei Hämolyse auftreten kann), sollte ein direkter Antiglobulintest (DAT [Coombs-Test]) durchgeführt werden.

Ist der direkte Antiglobulin-Test (DAT) positiv, liegt der Verdacht auf eine Anämie durch Rh-, AB0- oder eine andere Blutgruppeninkompatibilität nahe. Der DAT-Test ist immer positiv bei Rh-Inkompatibilität, aber manchmal negativ bei AB0-Inkompatibilität. Kleinkinder können durch AB0- Unverträglichkeit eine aktive Hämolyse haben und dabei einen negativen DAT-Wert; in diesen Fällen sollten jedoch im peripheren Blutausstrich Mikrosphärozyten nachgewiesen werden können, und der direkte Antiglobulin(Coombs)-Test ist in der Regel positiv.

Ist der direkte Antiglobulin-Test (DAT) negativ, so kann das mittlere Erythrozyteneinzelvolumen (MCV) weiteren Aufschluss geben. Ein deutlich niedriges mittleres Volumen der Erythrozyten deutet auf Alpha-Thalassämie oder, seltener, Eisenmangel durch chronischen intrauterinen Blutverlust hin. Beides kann durch die Erythrozytenverteilungsbreite (EVB) differenziert werden, die bei Thalassämie oft normal ist und bei Eisenmangel erhöht. Bei einem normalen oder hohen MCV sowie einer pathologischen Morphologie im Blutausstrich kann es sich um einen erythrozytären Membrandefekt, eine Mikroangiopathie, eine disseminierte intravasale Gerinnung (DIC) oder eine Hämoglobinopathie handeln. Kleinkinder mit hereditärer Sphärozytose haben oft eine erhöhte mittlere Hämoglobinkonzentration (MCHC). Wenn der Blutausstrich normal ist, besteht der Verdacht auf einen Blutverlust, einen Enzymdefekt oder eine Infektion; eine entsprechende Abklärung, auch auf fetomaternale Blutung, ist notwendig.

Ein fetomaternaler Blutverlust kann durch den Nachweis fetaler Erythrozyten im mütterlichen Blut diagnostiziert werden. Der gebräuchlichste Test ist die Kleihauer-Betke-Säureeluations-Technik; auch die Fluoreszenzantikörpertechnik und der Agglutinintest kommen zur Anwendung. Bei der Kleihauer-Betke-Technik eluiert ein Citratphosphatpuffer mit einem pH-Wert von 3,5 das Hämoglobin adulter, aber nicht fetaler Erythrozyten; dadurch können fetale Erythrozyten mit Eosin angefärbt und unter dem Mikroskop sichtbar gemacht werden, wohingegen die adulten roten Blutkörperchen als lysierte Erythrozyten erscheinen. Die Kleihauer-Betke Technik ist nicht sinnvoll, wenn die Mutter hat einen Hämoglobinopathie.

Behandlung

Die erforderliche Behandlung einer perinatalen Anämie richtet sich nach dem Grad der Anämie und den damit verbundenen medizinischen Folgen. Eine leichte Anämie bei ansonsten gesunden frühgeborenen Kindern erfordert in der Regel keine spezielle Behandlung; eine Behandlung richtet sich nach der diagnostizierten Grunderkrankung. Manche Patienten benötigen eine Transfusion, ggf. auch eine Austauschtransfusion mit Erythrozytenkonzentrat.

Transfusion

Die Transfusion ist bei einer schweren Anämie indiziert. Eine Transfusion sollte bei Säuglingen in Betracht gezogen werden, wenn Symptome einer Anämie vorliegen oder wenn eine eingeschränkte Versorgung mit Sauerstoff im Gewebe vermutet wird. Die Entscheidung für die Transfusion sollte unter Beachtung der Symptome, des Lebensalters und des Schweregrads der Erkrankung getroffen werden. Der Hkt-Wert allein sollte nicht der entscheidende Faktor für die Transfusion sein, weil einige Säuglinge bei niedrigen Werten asymptomatisch sein können, während andere symptomatisch bei höheren Werten sein können.

Die Grenzwerte für die Indikation zur Transfusion variieren; eine akzeptierte Richtlinie wird in der Tabelle Transfusionsrichtlinien für Kleinkinder < 4 Monate beschrieben.

Tabelle
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Transfusionsrichtlinien für Säuglinge < 4="">

Hkt

Kriterien* für Transfusion der Erythrozyten

< 45%

Kongenitaler zyanotischer Herzfehler

Anwendung von ECMO-Beatmung

< 35%

Verwendung von O2 mit Haube bei > 35% FIo2

Anwendung von CPAP- oder mechanischer Beatmung mit mittleren Atemwegsdruck > 6–8 cm H2O

< 30%

Anwendung von zusätzlichem O2

Anwendung einer CPAP- oder mechanischen Beatmung

Signifikante Veränderungen der Herzfrequenz oder Atemfrequenz

< 20%

Niedrige Retikulozytenanzahl und Symptome von Anämie (z. B. Tachykardie, Tachypnoe, schlechte Ernährung)

* Mindestens eines dieser Kriterien muss ebenfalls vorhanden sein.

Außerhalb des Normbereichs sind beispielsweise > 6 Episoden mit Apnoe innerhalb von 12 h, wobei 2 Episoden von Apnoe innerhalb von 24 h Maskenbeatmung (unter Gabe von therapeutische Dosen von Methylxanthine) erfordern, eine Herzfrequenz > 180/min über 24 h, klinisch signifikante Bradykardie und eine Atemfrequenz > 80/min über 24 h.

CPAP = Beatmumgsform, die die Spontanatmung des Patienten mit einem dauerhaften Überdruck kombiniert; ECMO = extrakorporale Membranoxygenierung; FIo2=fraktionierte inspirierte O2.

Adaptiert nach Roseff SD, Luban NLC, Manno CS: Guidelines for assessing appropriateness of pediatric transfusion. Transfusion42(11):1398–1413, 2002.

Möglichst noch vor der ersten Transfusion, sofern noch nicht erfolgt, sollten mütterliches und fetales Blut auf Blutgruppe und Rh-Faktor sowie auf atypische Erythrozytenantikörper untersucht und ein Coombs-Test der kindlichen Erythrozyten durchgeführt werden.

Das Blut für die Transfusion sollte sowohl mit der Blutgruppe und dem Rh-Faktor des Neugeborenen als auch mit allen AB0- und Rh-Antikörpern, die im mütterlichen oder kindlichen Blut nachweisbar sind, gleich oder kompatibel sein. Da Neugeborene nur sehr selten Antikörper gegen Erythrozyten bilden, ist bei persistierender Transfusionsbedürftigkeit ein erneutes Antikörper-Screening noch vor dem 4. Lebensmonat erforderlich.

Die für die Transfusion verwendeten Erythrozytenkonzentrate werden gefiltert (leukozytenarm) und bestrahlt angefordert und dann in Einheiten von 10–20 ml/kg des gleichen Spenderblutes gegeben; sequenzielle Transfusionen des gleichen Blutes minimieren die Exposition des Empfängers und damit Transfusionskomplikationen. Blut von Cytomegalovirus-negativen Spendern sollten für extrem Frühgeborene in Betracht gezogen werden.

Austauschtransfusion

Bei der Austauschtransfusion werden dem Neugeborenen abwechselnd Blutportionen abgenommen und Erythrozytenkonzentrat transfundiert; die Indikation zum Austausch besteht bei einigen Fällen von hämolytischer Anämie mit einem Anstieg an Serumbilirubin sowie bei manchen Fällen einer schweren Anämie mit Herzversagen und bei Fällen, in denen Säuglinge mit chronischem Blutverlust normovolämisch sind. Durch dieses Verfahren werden die Serumantikörpertiter und die Bilirubinspiegel gesenkt und ein Flüssigkeitsüberschuss minimiert.

Schwere Nebenwirkungen (z. B. Thrombozytopenie; nekrotisierende Enterokolitis; Hypoglykämie, Hypokalzämie; Schock, Lungenödem oder beides [durch Veränderungen in der Flüssigkeitsbalance verursacht]) sind nicht selten, daher sollte diese Maßnahme nur von erfahrenem Personal durchgeführt werden. Die Richtlinien, wann eine Austauschtransfusion durchzuführen ist, weichen voneinander ab und sind nicht evidenzbasiert.

Weitere therapeutische Maßnahmen

Die Applikation von rekombinantem humanem Erythropoetin ist nicht routinemäßig empfohlen, u. a. weil noch nicht gezeigt werden konnte, dass damit die Transfusionshäufigkeit in den ersten beiden Lebenswochen gesenkt werden kann.

Eine Eisen-Therapie erhalten Kinder mit Blutverlust Blutverlust (z. B. wegen Blutungsneigung, gastrointestinalen Blutungen, häufige Blutentnahmen) . Die orale Gabe von Eisen ist vorzuziehen; gelegentlich kommt es bei der parenteralen Verabreichung von Eisen zu einer Anaphylaxie, sodass die parenterale Therapie von einem Hämatologen überwacht werden sollte. Die American Academy of Pediatrics (AAP) empfiehlt, gestillten Kindern 1 mg/kg/Tag eines flüssigen Eisenzusatzes ab einem Alter von 4 Monaten zu verabreichen, bis eisenhaltige feste Nahrungsmittel im Alter von etwa 6 Monaten eingeführt werden (1).

Die Behandlung seltener Anämieformen richtet sich nach der Grunderkrankung (z. B. Corticosteroide bei der Blackfan-Diamond-Anämie, Vitamin B12 bei Vitamin-B12 -Mangel).

Behandlungshinweise

Wichtige Punkte

  • Unter Anämie versteht man eine Verringerung der roten Zellmasse oder des Hämoglobins. Sie wird bei Neugeborenen in der Regel dann diagnostiziert, wenn der Hb- oder Hkt-Wert bei > 2 Standardabweichungen unter dem Altersdurchschnitt liegt.

  • Zu den Ursachen der Anämie bei Neugeborenen gehören physiologische Prozesse, Blutverlust, verringerte Erythrozytenproduktion und erhöhte Erythrozytenzerstörung.

  • Physiologische Anämie ist der hauptsächliche Grund von Anämie in der neonatalen Phase und erfordert keine generelle eingehende Untersuchung oder Behandlung.

  • Neugeborene mit Anämie sind in der Regel blass und bei einer schweren Anämie auch tachykard und tachypnoisch.

  • Die erforderliche Behandlung richtet sich nach dem Grad der Anämie und den damit verbundenen medizinischen Folgen.

  • Eine leichte Anämie bei ansonsten gesunden frühgeborenen Kindern erfordert in der Regel keine spezielle Behandlung; eine Behandlung richtet sich nach der diagnostizierten Grunderkrankung.

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