Kongenitale Röteln sind eine virale Infektion, die von einem Fetus in utero erworben wird. Eine Infektion kann zu zahlreichen kongenitalen Anomalien (einschließlich Mikrozephalie, Katarakte, Herzfehler und Hörverlust) und zum Tod des Fetus führen. Die Diagnose wird durch Serologie, Polymerase-Kettenreaktionstests und Zellkultur gestellt. Es gibt keine spezifische Behandlung. Prävention gibt es nur durch Impfung.
(Siehe auch Röteln und Übersicht über Infektionen des Neugeborenen.)
Kongenitale Röteln beruhen zumeist auf einer primären Krankheit der Mutter. Diese Infektion ist jetzt in den Vereinigten Staaten wegen sehr erfolgreicher Immunisierungsprogramme selten (siehe Wirksamkeit und Sicherheit der Impfungen im Kindesalter).
Röteln dringen in den Nasen-Rachen-Raum ein und besiedeln über eine Virämie verschiedene Orte, einschließlich der Plazenta. Der Fetus hat das höchste Risiko für die Entstehung kongenitaler Fehlbildungen in den ersten 12 Schwangerschaftswochen. Es wird angenommen, dass das Virus in der Frühphase der Schwangerschaft eine chronische intrauterine Infektion verursacht. Es kommt zu Endothelschäden an den Blutgefäßen, direkter Zytolyse und Störung der mitotischen Zellteilung.
Symptome und Anzeichen von kongenitalen Röteln
Bei schwangeren Frauen können Röteln asymptomatisch verlaufen oder sich als Infekt der oberen Luftwege, Konjunktivitis, Lymphadenopathie (speziell subokzipital und retroaurikulär) und einem makulopapulösem Ekzem manifestieren. Im weiteren Verlauf kann es auch zu Gelenkschmerzen kommen.
Beim Fetus und Neugeborenen kann es keine Symptome geben oder es kann zu intrauterinem fetalen Tod oder multiplen kongenitalen Fehlbildungen kommen, die als kongenitales Röteln-Syndrom (CRS) bezeichnet werden. Die häufigsten Abnormalitäten umfassen
Intrauterine Wachstumsretardierung
Meningoenzephalitis
Retinopathie
Herzfehler (persistierender Ductus arteriosus und Lungenarterienstenose)
Hepatosplenomegalie
Knochen-Radioluzenzen
Zu den weniger verbreiteten klinischen Manifestationen gehören Thrombozytopenie mit Purpura, eine dermale Erythropoese mit resultierenden blauroten Hautläsionen, Adenopathie, hämolytische Anämie und interstitielle Pneumonie.
Die Patienten müssen wegen der Möglichkeit späterer Ertaubung, mentaler Retardierung, Entstehung von Verhaltensauffälligkeiten, endokrinen Störungen (z. B. Diabetes mellitus) oder der seltenen progressiven Enzephalitis laufend beobachtet werden.
Kleinkinder mit kongenitalen Röteln können Immunschwächen wie Hypogammaglobulinämie entwickeln.
Diagnose von kongenitalen Röteln
Mütterlicher Serum Röteln-Titer
Virale Untersuchung der Mutter über Zellkultur und/oder Polymerase-Kettenreaktion (PCR) von Fruchtwasser, Nase, Rachen (bevorzugt), Urin, Liquor oder Blutproben
Antikörpertiter (seriell gemessen) des Säuglings und Virusnachweis wie oben
Bei Schwangeren sollte in der Frühschwangerschaft routinemäßig der Röteln-lgG-Titer bestimmt werden. Bei Personen, die Zeichen oder Symptome einer Rötelninfektion zeigen, wird der Titer wiederholt gemessen. Die Diagnose wird durch einen positiven serologischen Test auf lgM-Antikörper oder durch lgG-Serokonversion gestellt, oder aber nach einem ≥ 4-fachen Titeranstieg zwischen der Akutphase der Krankheit und der Rekonvaleszenz. Zur Bestätigung der Infektion können auch PCR oder Viruskulturen verwendet werden.
Eine fetale Infektion kann in einigen Zentren durch den Nachweis des Virus im Fruchtwasser, durch den Nachweis von rötelnspezifischem Immunglobulin M (IgM) im fetalen Blut oder durch die Anwendung von reverse Polymerase-Kettenreaktion (PCR)-Techniken auf fetales Blut oder Chorionzottenbiopsieproben diagnostiziert werden.
Bei Säuglingen mit Verdacht auf kongenitales Röteln-Syndrom sollten Antikörpertiter und Proben für den viralen Nachweis abgenommen werden. Persistenz oder ein Anstieg der Röteln-spezifischen IgG-Antikörper beim Säugling nach 6–12 Monaten deutet auf eine kongenitale Infektion hin. Der Nachweis von Röteln-spezifischen IgM-Antikörpern deutet in der Regel auch auf eine kongenitale Röteln-Infektion hin, aber falsch-positive IgM-Ergebnisse können auftreten. Die bevorzugte Nachweismethode ist die PCR von Proben aus dem Nasopharynx oder Rachen. Die Entnahme von ≥ 1 Probentyp (z. B. Nasopharyngealabstrich, Urin, Katarakt) erhöht die Sensitivität. Nasopharyngeale Proben bieten in der Regel die beste Sensitivität für die Kultur, und das Labor sollte informiert werden, wenn ein Rötelnvirus vermutet wird.
Andere Tests schließen ein großes Blutbild, eine Liquoruntersuchung und Röntgen-Untersuchungen der Knochen ein, um charakteristische Knochendurchlässigkeiten nachzuweisen. Eine gründliche ophthalmologische und kardiologische Untersuchung ist oftmals nützlich.
Behandlung von kongenitalen Röteln
Unterstützende Behandlung
Es gibt keine spezifische Therapie für die mütterliche oder fetale Röteln-Infektion.
Schwangere Patientinnen, die nicht gegen Röteln immun sind (negativer Röteln-IgG-Nachweis) und in der Frühschwangerschaft Röteln ausgesetzt sind, sollten über die potenziellen Risiken für den Fetus informiert werden. Durch serielle Antikörpertests wird IgM nachgewiesen, was auf eine akute Infektion hinweist, gefolgt von der Anwesenheit von IgG. Die routinemäßige Verwendung von Immunglobulin zur Postexpositionsprophylaxe bei nicht immunen schwangeren Patientinnen wird von der American Academy of Pediatrics (1) nicht empfohlen, ist aber in einigen Ländern (2) gängig.
Literatur zur Behandlung
1. Committee on Infectious Diseases, American Academy of Pediatrics: Rubella in Red Book: 2021–2024 Report of the Committee on Infectious Diseases, ed. Kimberlin DW, Banerjee R, Barnett ED, Lynfield R, and Sawyer MH. Itasca, American Academy of Pediatrics, 2021.
2. Young MK, Bertolini J, Kotharu P, Maher D, Cripps AW. Rubella antibodies in Australian immunoglobulin products. Hum Vaccin Immunother. 2017;13(8):1952-1955. doi:10.1080/21645515.2017.1327110
Prävention von kongenitalen Röteln
Röteln können durch Impfung verhindert werden. In den USA sollten Kinder eine kombinierte Masern-Mumps-Röteln-Impfung (MMR) erhalten. Die erste Dosis wird im Alter von 12 bis 15 Monaten verabreicht, die zweite Dosis im Alter von 4 bis 6 Jahren (siehe Tabelle Zeitplan für Impfungen im Kindesalter).
Personen, die schwanger werden können und keinen serologischen Nachweis der Immunität haben, sollten mindestens eine Dosis des MMR-Impfstoffs erhalten (1). (CAVE: Die Röteln-Impfung ist bei immungeschwächten oder Schwangeren kontraindiziert.) Nach der Impfung sollte Frauen davon abgeraten werden, innerhalb der nächsten 28 Tage schwanger zu werden.
Es sollten Anstrengungen unternommen werden, um Hochrisikogruppen wie Krankenhaus- und Kinderbetreuungspersonal, Soldaten, frisch Immigrierte und Studenten zu impfen. Schwangere Patientinnen, die während des pränatalen Screenings für anfällig befunden werden, sollten nach der Entbindung (in der Regel vor der Entlassung aus dem Krankenhaus) geimpft werden.
Hinweis zur Prävention
1. McLean HQ, Fiebelkorn AP, Temte JL, Wallace GS; Centers for Disease Control and Prevention. Prevention of measles, rubella, congenital rubella syndrome, and mumps, 2013: summary recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) [published correction appears in MMWR Recomm Rep. 2015 Mar 13;64(9):259]. MMWR Recomm Rep. 2013;62(RR-04):1-34.
Wichtige Punkte
Mütterliche Rötelninfektion, vor allem während des ersten Trimesters, kann intrauterine Wachstumsrestriktion und schwere Entwicklungsstörungen verursachen.
Die Routine-Röteln-Impfung hat kongenitale Röteln in den USA selten gemacht.
Der Röteln-Impfstoff ist in der Schwangerschaft kontraindiziert, daher sollten schwangere Frauen mit Röteln oder die diesen ausgesetzt sind, über das potenzielle Risiko für den Fötus informiert werden.
