Die kongenitale Syphilis ist eine multisystemische Krankheit, die von Treponema pallidum verursacht wird und transplazentar auf den Fetus übertragen wird. Frühzeichen sind charakteristische Hautläsionen, Lymphadenopathie, Hepatosplenomegalie, Wachstums- und Gewichtsverzögerung (früher Gedeihstörung), blutig tingiertes Nasensekret, periorale Fissuren, Meningitis, Choroiditis, Hydrozephalus, Krampfanfälle, geistige Behinderung, Osteochondritis und Pseudoparalyse (Parrot-Syndrom des Neugeborenen). Spätzeichen sind gummöse Ulzera, periostale Läsionen, Parese, Tabes dorsalis, Optikusatrophie, interstitielle Keratitis, sensoneurotische Taubheit und Zahnfehlbildungen. Die Diagnose wird durch Anamnese und körperliche Untersuchung gestellt und durch Mikroskopie oder Serologie bestätigt. Die Behandlung wird mit Penizillin durchgeführt.
(Siehe auch Syphilis bei Erwachsenen und Übersicht über Infektionen des Neugeborenen.)
Das insgesamte Risiko transplazentarer Infektion des Fetus liegt bei etwa 60–100%, und die Wahrscheinlichkeit einer Übertragung ist während der 2. Hälfte der Schwangerschaft erhöht. Unbehandelte primäre oder sekundäre Syphilis bei der Mutter wird in der Regel auf den Fetus übertragen, aber latente oder tertiäre Syphilis wird in etwa 7 bis 40% der Fälle übertragen (1). Unbehandelte Syphilis in der Schwangerschaft ist auch mit Frühgeburt und einem signifikanten Risiko für Totgeburt und Tod des Neugeborenen verbunden.
Die Inzidenz der kongenitalen Syphilis ist in den Vereinigten Staaten zwischen 2012 und 2021 um 755% gestiegen (2). In den Vereinigten Staaten wurden im Jahr 2023 über 3800 kongenitale Syphilisfälle gemeldet, darunter 279 Todesfälle bei Feten, Neugeborenen und Säuglingen (3). Eine unzureichende Behandlung und das Fehlen rechtzeitiger Tests tragen in den Vereinigten Staaten zu Unterschieden bei den kongenitalen Syphilisraten nach Geographie, Ethnie und Zugehörigkeit bei (4).
Weltweit wurden 2022 schätzungsweise 700.000 Fälle von kongenitaler Syphilis gemeldet (5).
Bei infizierten Neugeborenen werden die klinischen Manifestationen der Syphilis unterteilt in frühkongenital (d. h. von der Geburt bis zum Alter von 2 Jahren) und spätkongenital (d. h. nach einem Alter von 2 Jahren).
Allgemeine Literatur
1. Committee on Infectious Diseases, American Academy of Pediatrics: Syphilis in Red Book: 2024–2027 Report of the Committee on Infectious Diseases, ed. 33, edited by Kimberlin DW, Banerjee R, Barnett ED, Lynfield R, and Sawyer MH. Itasca, American Academy of Pediatrics, 2024.
2. McDonald R, O'Callaghan K, Torrone E, et al. Vital Signs: Missed Opportunities for Preventing Congenital Syphilis - United States, 2022. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2023;72(46):1269-1274. Published 2023 Nov 17. doi:10.15585/mmwr.mm7246e1
3. Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Sexually Transmitted Infections Surveillance, 2023.
4. McDonald R, O'Callaghan K, Torrone E, et al. Vital Signs: Missed Opportunities for Preventing Congenital Syphilis - United States, 2022. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2023;72(46):1269-1274. Published 2023 Nov 17. doi:10.15585/mmwr.mm7246e1
5. World Health Organization (WHO): Data on syphilis. Accessed November 20, 2024.
Symptome und Zeichen der kongenitalen Syphilis
Viele Patienten sind bei der Geburt asymptomatisch.
Frühe kongenitale Syphilis manifestiert sich häufig während der ersten 3 Monate des Lebens. Klinische Manifestationen sind charakteristische vesikulobullöse Eruptionen oder ein makulöser, kupfer-farbiger Ausschlag auf den Handflächen und Fußsohlen, der heller oder dunkler sein kann als die umgebende Haut. Andere Hautbefunde sind papulöse Läsionen um die Nase und den Mund und im Windelbereich sowie petechiale Läsionen. Häufig treten eine generalisierte Lymphadenopathie, Thrombozytopenie, hämolytische Anämie und Hepatosplenomegalie auf. Bei dem Säugling können Wachstums- und Gewichtsverzögerung auftreten und ein charakteristischer mukopurulenter oder blutbefleckter Nasenausfluss, der Schnupfen verursacht.
Einige Kinder entwickeln eine Meningitis, Choroiditis, einen Hydrozephalus oder Krampfanfälle, andere zeigen eine geistige Behinderung.
Innerhalb der ersten 8 Lebensmonate kann eine Osteochondritis (Chondroepiphysitis), insbesondere der langen Röhrenknochen und Rippen, zu einer Pseudoparese der Extremitäten mit typischen radiologischen Knochenveränderungen führen.
Dieses Foto zeigt einen vesikulobullösen Ausschlag auf Handfläche, Achselhöhle und Gesicht eines Neugeborenen mit kongenitaler Syphilis.
Die späte kongenitale Syphilis manifestiert sich üblicherweise nach dem 2. Lebensjahr und verursacht gummöse Ulzera, die die Nase, das Nasenseptum und den harten Gaumen betreffen. Periostale Läsionen führen zu säbelförmiger Deformierung der Tibia und zu prominenten Frontal- und Parietalhöckern. Es kann zu geistiger Behinderung, juveniler Parese und Tabes dorsalis kommen.
Eine Optikusatrophie, die manchmal zur Blindheit führt, kann vorkommen. Eine interstitielle Keratitis ist die häufigste okuläre Manifestation; es kommt häufig zu Rezidiven mit einer Vernarbung der Hornhaut.
Die oft progrediente Innenohrschwerhörigkeit kann in jedem Alter auftreten.
Hutchinson-Tonnenzähne, Fehlbildungen der Maxilla und periorale Fissuren (Rhagaden), die zu einem Bulldoggengesicht führen, sind charakteristische, wenn auch seltene Folgeerscheinungen.
Eine Osteoperiostitis des Schienbeins führt bei diesem Patienten mit kongenitaler Syphilis zu charakteristischen Säbelschienbeinen.
Eine Osteoperiostitis des Schienbeins führt bei diesem Patienten mit kongenitaler Syphilis zu charakteristischen Säbels
Image courtesy of Robert Sumpter via the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
Die interstitielle Keratitis manifestiert sich mit unterschiedlichen Graden der Hornhauttrübung und Neovaskularisation. Die Neovaskularisation erscheint als schwache, rosafarbene Bereiche in der peripheren Hornhaut von der 11-Uhr- bis zur 1-Uhr-Position.
Die interstitielle Keratitis manifestiert sich mit unterschiedlichen Graden der Hornhauttrübung und Neovaskularisation.
© Springer Science+Business Media
Dieses Foto zeigt eine dreieckige Verformung der rechten oberen und linken unteren Schneidezähne, die durch kongenitale Syphilis verursacht wurde.
Dieses Foto zeigt eine dreieckige Verformung der rechten oberen und linken unteren Schneidezähne, die durch kongenitale
Image courtesy of Robert E. Sumpter via the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
Eine Osteoperiostitis des Schienbeins führt bei diesem Patienten mit kongenitaler Syphilis zu charakteristischen Säbelschienbeinen.
Eine Osteoperiostitis des Schienbeins führt bei diesem Patienten mit kongenitaler Syphilis zu charakteristischen Säbels
Image courtesy of Robert Sumpter via the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
Die interstitielle Keratitis manifestiert sich mit unterschiedlichen Graden der Hornhauttrübung und Neovaskularisation. Die Neovaskularisation erscheint als schwache, rosafarbene Bereiche in der peripheren Hornhaut von der 11-Uhr- bis zur 1-Uhr-Position.
Die interstitielle Keratitis manifestiert sich mit unterschiedlichen Graden der Hornhauttrübung und Neovaskularisation.
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Dieses Foto zeigt eine dreieckige Verformung der rechten oberen und linken unteren Schneidezähne, die durch kongenitale Syphilis verursacht wurde.
Dieses Foto zeigt eine dreieckige Verformung der rechten oberen und linken unteren Schneidezähne, die durch kongenitale
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Diagnose von kongenitaler Syphilis
Frühe kongenitale Syphilis: Körperliche Untersuchung; Dunkelfeld-Mikroskopie oder Färbung von Läsionen, Plazenta oder Nabelschnur; serologische Tests bei Mutter und Neugeborenem; gegebenenfalls Liquoruntersuchung
Spätkongenitale Syphilis: Körperliche Untersuchung, serologische Tests von Mutter und Kind
Frühe kongenitale Syphilis
Die Diagnose einer frühkongenitalen Syphilis wird in der Regel aufgrund von mütterlichen serologischen Tests vermutet, die routinemäßig in der Frühschwangerschaft durchgeführt und im dritten Trimester und bei der Entbindung wiederholt werden, wenn Risikofaktoren vorliegen. Neugeborene von Müttern mit serologischem Nachweis einer Syphilis benötigen: 1) eine gründliche Untersuchung, 2) Dunkelfeldmikroskopie oder Immunfluoreszenzfärbung von Haut-/Schleimhautläsionen und 3) einen quantitativen nicht-treponemalen Serumantikörpertest (z. B. Rapid-Plasma-Reagin [RPR], Venereal-Disease-Research-Laboratory [VDRL]). Nabelschnurblut ist für serologische Tests ungeeignet, da die Ergebnisse weniger sensitiv und spezifisch sind. Die Plazenta oder die Nabelschnur sollten im Dunkelfeldmikroskop oder mittels Antikörperfluoreszenz untersucht werden, wenn vorhanden.
Säuglinge und Kleinkinder mit klinischen Symptomen der Krankheit oder verdächtigen serologischen Testergebnissen sollten auch eine Lumbalpunktion mit Liquoranalyse auf die Zellenanzahl, VDRL und Protein erhalten; ein Blutbild mit Thrombozytenzahl; Lebertests; Röntgenaufnahmen der langen Knochen und andere Tests wie klinisch indiziert (ophthalmologische Bewertung, Röntgenaufnahmen der Brust, neuroradiologische Bildgebung und Reaktion des auditorischen Hirnstamms).
Syphilis kann viele verschiedene Anomalien auf Röntgenaufnahmen von Röhrenknochen verursachen, einschließlich
Periosteale Reaktionen
Diffuse oder lokalisierte Osteitis
Metaphysitis
Die Osteitis wird manchmal als diffuse, mottenfraßähnliche Veränderungen des Schafts beschrieben. Metaphysitis erscheint allgemein als lucente oder dichte Bänder, die sich abwechseln können und ein Sandwich- oder Selleriestiel-Aussehen ergeben. Das Wimberger-Zeichen zeigt sich als symmetrische Erosionen der medialen proximalen Tibia, jedoch können auch metaphysäre Erosionen anderer langen Knochen auftreten. Übermäßige Kallusbildung an den Enden der langen Knochen wurde beschrieben. Viele betroffene Kinder haben mehr als einen dieser Befunde.
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Die Diagnose wird durch das Vorhandensein von Spirochäten in Gewebeproben des Neugeborenen oder in der Plazenta bestätigt. Eine Diagnose für Neugeborene, die auf serologischen Tests beruht, ist kompliziert wegen der transplazentaren Übertragung der mütterlichen IgG-Antikörper, die einen falschpositiven Test verursachen kann. Jedoch spricht ein neonataler nontreponemaler Antikörpertiter, der > 4-mal höher als der mütterliche Titer ist, normalerweise nicht für eine passive Übertragung. Die Diagnose gilt damit als bestätigt oder zumindest als wahrscheinlich. Wenn die Mutter sich spät in der Schwangerschaft infiziert hat, kann die Krankheit übertragen werden, bevor sich Antikörper gebildet haben. Deshalb kann bei Neugeborenen mit niedrigen Titern, aber klinischen Zeichen, eine Syphiliskrankheit sehr wahrscheinlich sein. Bei Neugeborenen ohne klinische Symptome und mit niedrigen oder (falls eine mütterliche Infektion vorliegt) negativen Titern sollte die Syphilis in Betracht gezogen werden. Der nachfolgende diagnostische Ansatz hängt von verschiedenen mütterlichen und neonatalen Faktoren ab (siehe Follow up).
Der Gebrauch der Fluoreszenztests für IgM-Antikörper, die die Plazenta nicht passieren, wird kontrovers diskutiert; solche Tests werden aber benützt, um eine Erkrankung des Neugeborenen nachzuweisen. Jeder positive nontreponemale Test sollte mit einem spezifischen Treponema-Test bestätigt werden, um falsch-positive Ergebnisse auszuschließen. Bestätigende Tests sollten jedoch die Behandlung eines symptomatischen Säuglings oder eines Säuglings mit einem hohen Risiko einer Infektion nicht verzögern.
Späte kongenitale Syphilis
Die Diagnose der spätkongenitalen Syphilis wird anhand der klinischen Anamnese, eindeutiger körperlicher Untersuchungsbefunde und positiver serologischer Tests gestellt (siehe auch Diagnostische Tests für Syphilis).
Die Hutchinson-Trias mit interstitieller Keratitis, Tonnenzähnen und durch Schädigung des VIII. Hirnnervs bedingte Taubheit ist pathognomonisch. Gelegentlich sind die standardmäßigen nicht-treponemalen serologischen Tests für Syphilis (VDRL und RPR) negativ, während der Fluoreszenz-Treponemen-Antikörper-Absorptionstest (FTA-ABS) positiv ausfällt. Die Diagnose sollte in allen Fällen unerklärbarer Taubheit, zunehmenden intellektuellen Abbaus oder von Keratitis in Betracht gezogen werden.
Weiteres Vorgehen
Alle seropositiven Säuglinge und jene mit seropositiven Müttern sollten alle 2 bis 3 Monate nicht-treponemale Antikörpertiter-Kontrollen erhalten, bis der Test nicht-reaktiv ist oder der Titer einen 4-fachen Abfall zeigt. Nichtinfizierte und erfolgreich behandelte Säuglinge zeigen spätestens bis zum 6. Monat negative Tests. Passiv transferierte Antikörper können auch länger (bis zu 15 Monate) nachweisbar sein. Es ist wichtig, daran zu denken, die gleichen spezifischen Treponema-Test zu verwenden, um die Titer bei Müttern, Neugeborenen, Säuglingen und kleinen Kindern im Laufe der Zeit zu überwachen.
Falls nicht-treponemale Tests nach dem 6. bis 12. Lebensmonat weiterhin reaktiv bleiben oder die Titer ansteigen, ist eine Reevaluierung des Säuglings erforderlich, einschließlich Lumbalpunktion zur Liquoranalyse, vollständigem Blutbild mit Thrombozytenzahl, Röntgenaufnahmen der langen Knochen sowie weiteren klinisch indizierten Untersuchungen.
Behandlung der kongenitalen Syphilis
Parenterales Penizillin
Pränatales Management
Schwangere Patientinnen im Frühstadium der Syphilis erhalten eine Einzeldosis Benzathin-Penicillin G (in einigen Ländern und in den Vereinigten Staaten wird Benzathin-Benzylpenicillin verwendet, wenn Benzathin-Penicillin G nicht verfügbar ist) (1). In späteren Infektionsstadien oder bei der Neurosyphilis sollte das für nichtschwangere Frauen vorgesehene Therapieregime angewendet werden (siehe Späte latente oder tertiäre Syphilis). Gelegentlich kann es nach dieser Therapie zu einer schweren Jarisch-Herxheimer-Reaktion kommen, die zum spontanen Abort führt. Patientinnen, die allergisch auf Penizillin reagieren, können desensibilisiert und dann behandelt werden.
Wenn in der zweiten Hälfte der Schwangerschaft Syphilis diagnostiziert wird, sollte ein Ultraschall durchgeführt werden, und eine zweite Dosis Penicillin kann von Vorteil sein, wenn fetale Anomalien festgestellt werden.
Nach einer angemessenen Behandlung verringern sich die Ergebnisse von nicht-treponemalen Tests bei den meisten Patienten innerhalb von 6 bis 12 Monaten um das Vierfache und sind nach 2 Jahren bei fast allen Patienten wieder negativ. Ein Therapieversagen oder eine Reinfektion sollte bei Patienten in Betracht gezogen werden, die nach der Behandlung einen ≥ 4-fachen Titeranstieg aufweisen, der länger als 2 Wochen anhält.
Eine Erythromycintherapie ist weder für die Mutter noch für den Fetus ausreichend und wird nicht empfohlen. Tetracycline sind kontraindiziert.
Frühe kongenitale Syphilis
Eine Behandlung ist für Säuglinge mit bestätigter oder sehr wahrscheinlicher Syphilis und für Säuglinge mit möglicher Syphilis indiziert, wenn eine Mutter mit bestätigter oder möglicher Syphilis eines der folgenden Kriterien erfüllt:
Unbehandelt
Behandlungsstatus unbekannt
< 30 Tage vor der Entbindung behandelt
Unzureichend behandelt (eine Behandlung ohne Penizillin)
Mütterliche Nachweise eines Rückfalls oder einer Neuinfektion (≥ 4-fache Steigerung der mütterlichen Titer)
Bei einem Partner wurde kürzlich Syphilis diagnostiziert
In den STI-Behandlungsleitlinien der Centers for Disease Control and Prevention (CDC) aus dem Jahr 2021 wird wässriges kristallines Penicillin G i.v. oder Procain Penicillin G i.m. für 10 Tage empfohlen. Wenn mehr als ein Tag der Therapie verpasst wird, muss der gesamte Behandlungsplan wiederholt werden. Bei Säuglingen mit möglicher Syphilis, deren Mütter nicht ausreichend behandelt wurden, aber klinisch gesund sind und eine vollständig negative vollständige Bewertung haben, ist eine Einzeldosis von Benzathinpenicillin i.m. eine alternative Behandlungsoption unter ausgewählten Umständen, aber nur, wenn alle Komponenten der Bewertung negativ sind und die Nachsorge gewährleistet ist (2).
Ältere Säuglinge und Kleinkinder mit einer neu diagnostizierten kongenitalen Syphilis
Der Liquor sollte vor der Behandlung untersucht werden. Die Centers for Disease Control and Prevention empfehlen für jedes Kind mit einer späten angeborenen Syphilis eine Behandlung mit wässrigem kristallinem Penizillin G IV über 10 Tage. Eine einzelne Dosis von Benzathinpenizillin G i.m. kann auch am Ende der IV-Therapie gegeben werden. Wenn eine vollständige Untersuchung negativ ausfällt und das Kind asymptomatisch ist, kann alternativ Benzathin-Penicillin G i.m. einmal wöchentlich über 3 Wochen verabreicht werden.
Viele Patienten werden nicht seronegativ, haben aber einen 4-fachen Titerabfall (VDRL). Bei den Patienten sollten alle 3 Monate Nachuntersuchungen und Tests durchgeführt werden, um sicherzustellen, dass das entsprechende serologische Ansprechen auf die Therapie erfolgt ist und dass es keinen Hinweis auf ein Rezidiv gibt. Patienten, bei denen nach 12 bis 18 Monaten keine vierfache Abnahme festgestellt wird, sollten mittels Liquoranalyse auf Neurosyphilis untersucht und erneut behandelt werden.
Interstitielle Keratitiden werden nach Rücksprache mit einem Ophthalmologen normalerweise mit Kortikosteroid- und Atropintropfen behandelt. Patienten mit Schallempfindungsschwerhörigkeit sollten in Zusammenarbeit mit einem HNO-Arzt behandelt werden und können von Penicillin plus einem Kortikosteroid profitieren. Die Kortikosteroide wurden bei diesen Krankheitsbildern noch nicht kritisch untersucht.
Literatur zur Behandlung
1. American College of Obstetricians and Gynecologists: Screening for Syphilis in Pregnancy, Practice Advisory. April 2024.
2. Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Sexually Transmitted Infections Treatment Guidelines 2021. Angeborene Syphilis.
Prävention der kongenitalen Syphilis
Schwangere Patientinnen sollten bei der ersten Schwangerschaftsvorsorgeuntersuchung routinemäßig auf Syphilis getestet werden und, falls sie in einer Region mit hoher Syphilis-Prävalenz leben oder Risikofaktoren für Syphilis aufweisen, sollte eine erneute Testung im dritten Trimester und bei der Entbindung erfolgen(1). In der überwiegenden Mehrzahl der Fälle heilt eine adäquate Behandlung während der Schwangerschaft Mutter und Fetus. In manchen Fällen aber, z. B. bei der Syphilisbehandlung in der Spätschwangerschaft, wird die Infektion zwar geheilt, es zeigen sich bei der Geburt aber trotzdem Symptome einer Syphilis. Die Behandlung der Mutter < 4 Wochen vor der Geburt kann nicht die fetale Infektion beseitigen.
Wenn eine kongenitale Syphilis diagnostiziert wird, sollten die anderen Familienmitglieder auf klinische oder serologische Zeichen einer Infektion untersucht werden. Die erneute Behandlung der Mutter bei weiteren Schwangerschaften wird nur notwendig, wenn die serologischen Titer einen Rückfall oder eine Reinfektion nahelegen. Frauen, die nach einer ausreichenden Behandlung seropositiv bleiben, sind wahrscheinlich neu infiziert und sollten beurteilt werden. Eine seronegative Mutter ohne Hautläsionen, die sexuellen Kontakt mit einer Person hatte, von der bekannt ist, dass sie Syphilis hat, sollte behandelt werden, da die Wahrscheinlichkeit, dass sie Syphilis erworben hat, hoch ist.
Hinweis zur Prävention
1. Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Sexually Transmitted Diseases: State Statutory and Regulatory Language Regarding Prenatal Syphilis Screenings in the United States. Accessed December 12, 2024.
Wichtige Punkte
Klinische Manifestationen der Syphilis werden in frühkongenitale (Geburt bis zum Alter von 2 Jahren) und spätkongenitale (nach einem Alter von 2 Jahren) eingestuft.
Wenn die Syphilis während der Schwangerschaft unbehandelt bleibt, ist das Risiko der Übertragung einer mütterlichen primären oder sekundären Syphilis hoch (> 60%); das Risiko einer Übertragung von unbehandelter latenter oder tertiärer Syphilis ist geringer (< 40%).
Die Diagnose wird klinisch und durch serologische Tests von Mutter und Kind gestellt; die Dunkelfeldmikroskopie von Hautveränderungen und manchmal von Proben der Plazenta und der Nabelschnur kann bei der Diagnose einer frühkongenitalen Syphilis helfen.
Zur Behandlung wird parenterales Penizillin verwendet.
