Opstipation

Die Anamnese der bestehenden Erkrankung sollte eine das gesamte Leben des Patienten umfassende Anamnese in Bezug auf Stuhlfrequenz und -konsistenz sein, sie sollte klären, ob er sich anstrengen muss oder ob er perineale Manöver (z. B. Druck auf das Perineum, Gesäßbereich oder die recto-vaginale Wand) beim Stuhlgang anwendet, außerdem sollte die Zufriedenheit nach dem Stuhlgang abgefragt werden, einschließlich der Häufigkeit und Dauer der Verwendung von Abführmitteln oder Einläufen. Einige Patienten leugnen eine frühere Verstopfung, auf spezifische Fragen geben sie aber zu, täglich 15–20 Minuten für eine Stuhlentleerung zu verwenden. Vorkommen, Menge und Dauer von Blutbeimengungen im Stuhl sollten ebenfalls eruiert werden.

Bei einer Überprüfung der Organsysteme sollte nach Symptomen der zugrunde liegenden Erkrankungen gefahndet werden, einschließlich einer Änderung im Stuhlkaliber oder von Blut im Stuhl (Verdacht auf Krebs). Auch nach systemischen Symptomen, die eine chronische Krankheit vermuten lassen (z. B. Gewichtsverlust), sollte gesucht werden.

Die Anamnese sollte Fragen nach bekannten Ursachen einschließlich früheren abdominellen Operationen und Symptomen von metabolischen (z. B. Hypothyreoidismus, Diabetes mellitus) und neurologischen (z. B. Parkinson-Krankheit, multiple Sklerose, Rückenmarkverletzung) Erkrankungen stellen. Die Verwendung verschreibungspflichtiger und rezeptfreier Arzneimittel sollte sorgfältig festgestellt werden, wobei gezielt nach Anticholinergika und Opioiden zu fragen ist.

Es wird eine Ganzkörperuntersuchung mit Konzentration auf Zeichen einer Systemkrankheit inkl. Fieber und Kachexie durchgeführt. Abdominelle Massen sollten durch Palpation festgestellt werden. Eine rektale Untersuchung sollte nicht nur zur Feststellung von Fissuren, Stenosen, Blut oder Massen (einschließlich Koprostase) erfolgen, sondern auch zur Beurteilung des analen Ruhetonus (der M. puborectalis erschlafft, wenn Patienten den Analsphinkter pressen), der perinealen Senkung während der simulierten Stuhlentleerung und der rektalen Sensibilität. Patienten mit Defäkationsstörungen zeigen einen erhöhten analen Ruhetonus (oder Anismus), eine reduzierte (< 2 cm) oder erhöhte (> 4 cm) perineale Senkung und/oder eine paradoxe Kontraktion des M. puborectalis während der simulierten Stuhlentleerung.

Bestimmte Befunde begründen den Verdacht auf eine ernstere Ursache der chronischen Verstopfung:

• aufgetriebener, tympanitischer Bauch

• Erbrechen

• Blut im Stuhl

• Gewichtsverlust

• schwere Verstopfung, die erst kürzlich aufgetreten ist bzw. sich verschlimmert bei älteren Patienten

Bestimmte Symptome (z. B. ein Gefühl der anorektalen Blockade, längere oder schwierige Defäkation, Notwendigkeit einer digitalen Ausräumung), insbesondere wenn sie mit abnormen (d. h. erhöhten oder verringerten) perinealen Bewegungen während der simulierten Stuhlentleerung verbunden sind, deuten auf eine Defäkationsstörung. Ein angespannter, aufgetriebener, tympanitischer Bauch, besonders wenn Übelkeit und Erbrechen bestehen, lässt eine mechanische Obstruktion vermuten.

Eine chronische Verstopfung mit mäßigen Bauchschmerzen bei einem Patienten, der seit langer Zeit Abführmittel anwendet, legt eine Darmträgheit nahe. Eine akute Verstopfung, die gleichzeitig mit der Einnahme eines Verstopfung fördernden Medikaments bei Patienten ohne verdächtige Untersuchungsergebnisse auftritt, lässt das Medikament als Ursache vermuten. Eine neu aufgetretene Verstopfung, die über Wochen besteht oder intermittierend mit zunehmender Häufigkeit und Intensität auftritt, ist bei Fehlen einer bekannten Ursache verdächtig für das Bestehen eines Dickdarmtumors oder für andere Ursachen einer partiellen Darmobstruktion. Übermäßige Anstrengung oder eine verlängerte oder unbefriedigende Defäkation mit oder ohne analer digitation, lässt eine Defäkationsstörung vermuten. Patienten mit Koprostase zeigen Krämpfe und einen Abgang von wässrigem Schleim oder Stuhlbestandteilen, die sich um die impaktierte Stuhlmasse gebildet haben und eine Diarrhö vortäuschen (Überlauf-Diarrhö).

Patienten mit einem Reizdarmsyndrom haben in der Regel Bauchschmerzen mit unregelmäßigen Stuhlgewohnheiten. Patienten mit chronischer Obstipation, die die Kriterien für ein Reizdarmsyndrom nicht erfüllen, können eine funktionelle Obstipation haben (1).

Die Untersuchung stützt sich auf das klinische Erscheinungsbild und die Ernährungsanamnese des Patienten.

Verstopfung mit einer klaren Ursache (Medikamente, Trauma, Bettruhe) kann symptomatisch ohne weitere Untersuchungen behandelt werden. Patienten mit Symptomen eines Darmverschlusses benötigen eine Abdomenleeraufnahme im Liegen und Stehen, möglicherweise einen Einlauf mit einem wasserlöslichen Kontrastmittel zur Beurteilung der Kolonobstruktion sowie eventuell ein CT oder eine Bariumkontrastdarstellung des Dünndarms (siehe auch Diagnose einer Darmverschlussstörung). Die meisten Patienten ohne klare Ätiologie erfordern eine Koloskopie und eine Laboruntersuchung (vollständiges Blutbild, TSH, Nüchternglukose, Elektrolyte und Kalzium).

Weitere Untersuchungen bleiben in der Regel Patienten mit pathologischen Ergebnissen der oben diskutierten Tests vorbehalten oder jenen, die nicht auf eine symptomatische Behandlung ansprechen. In der aktuellen medizinischen Stellungnahme zur Obstipation der 2013 American Gastroenterological Association wird ein Versuch mit Ballaststoffen und/oder frei verkäuflichen Laxanzien empfohlen. Wenn dieser Versuch fehlschlägt, sollte eine anorektale Manometrie mit Ballonexposition durchgeführt werden, um Beckenbodenstörungen und dyssynergische Defäkation zu erkennen (2). Wenn die Manometrie negativ ausfällt und die Hauptbeschwerde eine unregelmäßige Defäkation ist, sollten die Kolontransitzeiten mit röntgendichten Markern (Sitz-Markern), Szintigraphie oder einer drahtlosen Motilitätskapsel gemessen werden. Bei Patienten mit chronischer Verstopfung ist es wichtig, zwischen langsamer Transitobstipation (abnorme strahlenresistente Sitz-Marker-Kontrastmitteluntersuchung) und Dysfunktion der Beckenbodenmuskulatur (das Kontrastmittel wird nur im distalen Kolon zurückgehalten) zu unterscheiden. (See also the American College of Gastroenterology's 2021 clinical guidelines for the management of benign anorectal disorders.)

1. 1. Lacy BE, Mearin F, Chang L, et al: Bowel disorders. Gastroenterology 150(6):1393–1407, 2016. doi: 10.1053/j.gastro.2016.02.031

2. 2. Rao SCS, Tanisa Patcharatrakul T: Diagnosis and treatment of dyssynergic defecation. J Neurogastroenterol Motil 22(3):423–435, 2016. doi: 10.5056/jnm16060

Die Diät sollte eine ausreichende Ballaststoffmenge enthalten (typischerweise 15–20 g/Tag), um eine adäquate Stuhlmenge zu gewährleisten. Pflanzliche Ballaststoffe, die in der Mehrzahl unverdaulich und nichtresorbierbar sind, erhöhen die Stuhlmenge. Bestimme Komponenten der Ballaststoffe absorbieren Flüssigkeit, machen damit den Stuhl weicher und erleichtern die Passage. Früchte und Gemüse werden als Ballaststoffe besonders empfohlen, darüber hinaus auch Getreideflocken, die Kleie enthalten. Die zusätzliche Zufuhr von Ballaststoffen ist besonders wirksam bei der Behandlung der normalen Transit-Obstipation, ist aber nicht sehr wirksam bei der Slow-Transit-Obstipation oder bei Defäkationsstörungen.

Änderungen der Lebensweise können hilfreich sein. Die Patienten sollten versuchen, ihren Darm täglich zur selben Zeit zu entleeren, vorzugsweise 15-45 min nach dem Frühstück, da die Nahrungsaufnahme die Darmmotilität steigert. Initial können die Bemühungen für einen regelmäßigen, gemäßigten Stuhlgang durch glycerinhaltige Suppositorien unterstützt werden.

Patienten mit einer Zwangsstörung müssen wegen dieser Störung behandelt werden. Außerdem müssen die Ärzte erklären, dass tägliche Darmentleerungen nicht essenziell sind, dass dem Darm die Möglichkeit, von selber zu funktionieren, eingeräumt werden muss und dass der häufige Gebrauch von Abführmitteln oder Einläufen (mehr als einmal in drei Tagen) dem Darm diese Möglichkeit raubt.

Füllende Substanzen (z. B. Psyllium, Kalziumpolycarbophil, Methylcellulose) wirken langsam und schonend und stellen die sichersten Substanzen für die Anregung der Darmentleerung dar. Die richtige Anwendung umfasst eine langsame Steigerung der Dosis – im Idealfall drei- bis viermal täglich mit einer ausreichenden Flüssigkeitsmenge (z. B. 500 ml/Tag zusätzliche Flüssigkeit) eingenommen, um eine Verhärtung zu verhindern –, bis weicher und massiger Stuhl gebildet wird. Blähungen können durch schrittweises Anheben der Ballaststoffmenge auf die empfohlene Dosis oder durch den Wechsel zu einer synthetischen Ballaststoffzubereitung wie Methylcellulose reduziert werden.

Osmotische Substanzen enthalten schwer resorbierbare polyvalente Ionen (z. B. Magnesium, Phosphat, Sulfat), Polymere (z. B. Polyethylenglykol) oder Kohlenhydrate (z. B. Lactulose, Sorbit), die im Darm verbleiben, somit den intraluminalen osmotischen Druck erhöhen und auf diese Weise Wasser ins Intestinum ziehen. Das entsprechend zunehmende Volumen des Darminhalts stimuliert die Peristaltik. Diese Substanzen wirken in der Regel innerhalb von 3 h.

Im Allgemeinen sind die osmotischen Abführmittel einigermaßen sicher auch bei regelmäßiger Anwendung. Allerdings sollte Natriumphosphat nicht als Präparat für die Darmreinigung verwendet werden, da es in seltenen Fällen selbst bei einmaliger Anwendung zu akutem Nierenversagen kommen kann. Diese Ereignisse traten in erster Linie bei älteren Patienten auf, und zwar bei solchen mit vorbestehenden Nierenerkrankungen und solchen, die Medikamente einnehmen, die die Nierendurchblutung oder -funktion (z. B. Diuretika, ACE-Hemmer, Angiotensin-II-Rezeptor-Blocker) beeinflussen. Auch werden Magnesium und Phosphat teilweise resorbiert und können unter bestimmten Bedingungen (z. B. bei Niereninsuffizienz) schädlich sein. Natrium (in einigen Anwendungen) kann eine Herzinsuffizienz verschlimmern. In großen und häufigen Dosen können diese Medikamente den Flüssigkeitshaushalt und die Elektrolytbalance stören. Ein weiterer Ansatz zur Darmreinigung für diagnostische Untersuchungen, präoperativ oder ggf. auch bei chronischer Verstopfung stellen große Volumina von ausgewogenen osmotischen Substanzen dar (Polyethylenglykolelektrolytlösung), die oral oder über eine Magensonde gegeben werden.

Sekretorische oder stimulierende Abführmittel (z. B. Phenolphthalein, Bisacodyl, Rizinusöl, Anthrachinone) wirken über eine Reizung der intestinalen Mukosa oder über eine direkte Stimulation der submukösen und myenterischen Plexus. Obwohl Phenolphthalein vom US-Markt zurückgezogen wurde, nachdem Tierversuche den Verdacht nahelegten, die Verbindung sei krebserzeugend, gibt es dafür beim Menschen keine epidemiologischen Beweise. Bisacodyl ist ein wirksames Medikament zur Behandlung bei chronischer Obstipation. Die Anthrachinone Senna, Kreuzdornrinde, Aloe und Rhabarber sind häufige Bestandteile von Kräuter- und freiverkäuflichen Abführmitteln. Sie gelangen unverändert in den Dickdarm, wo sie durch den bakteriellen Stoffwechsel in aktive Formen umgewandelt werden.

Nebenwirkungen sind allergische Reaktionen, Elektrolytstörungen, Melanosis coli und ein kathartisches Kolon. Melanosis coli bezeichnet eine bräunlich-schwarze kolorektale Pigmentierung unbekannter Zusammensetzung. Das kathartische Kolon bezieht sich auf Veränderungen der Dickdarmanatomie, wie sie sich bei Patienten mit chronischem Abführmittelgebrauch in der Bariumkontrastdarstellung zeigen. Ein kathartisches Kolon kann eine Verstopfung verursachen, was zu mehr Abführmitteln und damit zu mehr Verstopfung führt, wodurch ein Teufelskreis entsteht. Unklar ist, ob das kathartische Kolon, das auf eine Zerstörung der Neuronen des Plexus myentericus durch Anthrachinone zurückgeführt wurde, durch die derzeit verfügbaren Substanzen oder andere neurotoxische Wirkstoffe (z. B. Podophyllin), die nicht mehr verfügbar sind, verursacht wird. Es scheint kein erhöhten Risiko für Darmkrebs mit einem langfristigen Anthrachinoneinsatz verbunden zu sein.

Es können Einläufe, inkl. Leitungswasser und handelsüblicher hypertoner Lösungen, angewandt werden.

Aufweichende Substanzen (z. B. Docusat, Mineralöl) bewirken eine langsame Aufweichung des Stuhls und erleichtern so die Passage. Allerdings sind sie keine wirkungsvollen Stimulatoren der Defäkation. Docusat ist eine oberflächenwirksame Substanz, die erlaubt, dass Wasser vom Stuhl aufgenommen wird und auf diese Weise dessen Masse aufweicht und vermehrt.

Peripher wirkende Mu-Opioid-Rezeptor-Antagonisten (PAMORAs; z. B. Methylnaltrexon, Naloxegol, Naldemedin) können zur Behandlung opioidinduzierter Obstipation eingesetzt werden, die sich mit anderen Maßnahmen nicht beheben lässt. Alvimopan ist ein Mu-Opioid-Antagonist, der für den kurzfristigen Einsatz im Krankenhaus bei chirurgischen Patienten zur Behandlung des postoperativen Ileus verfügbar ist.

Eine Koprostase wird anfangs mit Einläufen mit Leitungswasser behandelt, gefolgt von kleinen Einläufen (100 ml) mit handelsüblichen hypertonen Lösungen. Wenn diese Maßnahmen keine Wirkung zeigen, kann eine manuelle Zerkleinerung und Ausräumung der Stuhlmasse erforderlich sein. Dieses Vorgehen ist schmerzhaft, sodass die perirektale und intrarektale Applikation von Lokalanästhetika (z. B. Lidocain 5% oder Dibucain 1%) empfohlen wird. Einige Patienten bedürfen einer Sedierung.