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Untersuchung des Kopfschmerzpatienten

Von

Stephen D. Silberstein

, MD, Sidney Kimmel Medical College at Thomas Jefferson University

Inhalt zuletzt geändert Jun 2018
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Quellen zum Thema

Kopfschmerz ist ein Schmerz in einem beliebigen Teil des Kopfes, inkl. Kopfhaut, Gesicht (einschließlich orbitotemporaler Bereich) und dem Inneren des Kopfes. Kopfschmerz ist einer der häufigsten Gründe, warum Patienten medizinische Hilfe suchen.

Pathophysiologie

Kopfschmerz ist zurückzuführen auf die Aktivierung von schmerzempfindlichen Strukturen in oder um Gehirn, Schädel, Gesicht, Nebenhöhlen oder Zähne.

Ätiologie

Kopfschmerz kann als primäre Störung auftreten oder von einer anderen Erkrankung abgeleitet sein.

Zu den primären Kopfschmerzerkrankungen gehören:

  • Cluster-Kopfschmerz (einschließlich chronischer paroxysmaler Hemikranie, Hemikranie continua und kurz andauernden, einseitigen neuralgiformen Kopfschmerzen mit konjunktivaler Injektion und Abreissen— manchmal kollektiv Trigemino-autonome Kopfschmerzerkrankungen genannt)

Sekundärer Kopfschmerz hat zahlreiche Ursachen (siehe Tabelle: Erkrankungen, die sekundären Kopfschmerz verursachen).

Insgesamt sind die häufigsten Ursachen von Kopfschmerz:

  • Spannungskopfschmerz

  • Migräne

Einige Kopfschmerzursachen sind verbreitet; andere müssen unbedingt erkannt werden, weil sie gefährlich sind und/oder eine spezifische Behandlung erfordern (siehe Tabelle: Kopfschmerzmerkmale, gegliedert nach der Ursache).

Tabelle
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Erkrankungen, die sekundären Kopfschmerz verursachen

Ursache

Beispiele

Extrakranielle Störungen

Karotis- oder Vertebralarteriendissektion (verursacht außerdem Nackenschmerzen)

Zanherkrankungen (z. B. Infektionen, Kiefergelenksdysfunktion)

Intrakranielle Erkrankungen

Hirntumoren und andere Raumforderungen

Chiari-Malformation Typ I

Nichtinfektiöse Meningitis, (z. B. bedingt durch eine Krebserkrankung, durch Chemikalien)

Gefäßerkrankungen (z. B. Gefäßmalformationen, Vaskulitis, Sinusvenenthrombose)

Systemische Erkrankungen

Akute schwere Hypertonie

Hypoxie (inkl. Höhenkrankheit)

Virusinfektionen

Virämie

Drogen/Arzneimittel und Toxine

Übermäßiger Analgetikagebrauch

Koffeinentzug

Hormone (z. B. Östrogen)

Nitrate

Protonenpumpenhemmer

Tabelle
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Kopfschmerzmerkmale, gegliedert nach der Ursache

Ursache

Auf die Störung hinweisende Befunde

Diagnostischer Ansatz

Primäre Kopfschmerzstörungen*

Einseitige orbitotemporale Schmerzattacken, oft zur gleichen Tageszeit

Tief, stark, Dauer 30–180 min

Oft mit Tränenfluss, Rhinorrhö, Gesichtsrötung oder Horner-Syndrom; Unruhe

Klinische Beurteilung

Häufig einseitig und pulsierend, Dauer 4–72 h

Gelegentlich mit Aura

In der Regel mit Aura, Übelkeit, Lichtscheu, Geräuschempfindlichkeit oder Abneigung gegen Gerüche

Verschlimmerung bei Aktivität, vorzugsweise Liegen im Dunkeln, Linderung im Schlaf

Klinische Beurteilung

Häufiger oder dauernder, leichter, beidseitiger und schraubstockartiger okzipitaler oder frontaler Schmerz, der sich über den gesamten Kopf ausbreitet

Verschlimmerung gegen Ende des Tages

Klinische Beurteilung

Sekundärer Kopfschmerz

Einseitige frontal oder orbital

Halos um Lichtquellen, verminderte Sehschärfe, konjunktivale Injektionen, Erbrechen

Tonometrie

Benommenheit, Appetitlosigkeit, Übelkeit, Erbrechen, Müdigkeit, Reizbarkeit, Schlafstörungen

Bei Patienten, die vor kurzem auf großer Höhe warend (einschließlich Flug ≥ 6 h in einem Flugzeug)

Klinische Untersuchung

Fieber, Bewusstseinsveränderungen, Krampfanfälle, fokale neurologische Defizite

MRT, Liquoranalyse

Alter > 55 Jahre

Einseitige pochende Schmerzen, Schmerzen beim Haarekämmen, Sehstörungen, Kiefer-Klaudikatio, Fieber, Gewichtsabnahme, Schweißausbrüche, Empfindlichkeit der Schläfenarterie, proximale Myalgien

Erythrozytensedimentationsrate, Biopsie der Schläfenarterie, in der Regel neuroradiologische Bildgebung

Migräneartiger Kopfschmerz, Doppelbilder, pulsatiler Tinnitus, peripherer Gesichtsfeldausfall, Papillenödem

Neuroradiologische Bildgebung (vorzugsweise MRT mit Magnetresonanz-Phlebographie), anschließend Messung des Liquoröffnungsdrucks und Zellzahlkultur und Analyse.

Plötzliches Einsetzen

Erbrechen, fokale neurologische Defizite, veränderter mentaler Status

Neuroradiologische Bildgebung

Medikamenteinduzierter Kopfschmerz

Chronische Kopfschmerzen mit variabler Position und Intensität treten häufig auf und können täglich sein

Oft vorhanden beim Erwachen

Entwickelt sich typischerweise nach übermäßigem Gebrauch von Analgetika, die für eine episodische Kopfschmerzerkrankung eingenommen wurden.

Klinische Untersuchung

Fieber, Meningismus, Bewusstseinsveränderungen

Liquoranalyse, davor oft CT

Intensive Kopfschmerzen, oft mit Meningismus und/oder Erbrechen

Verschlimmerung im Sitzen oder Stehen und lässt nur beim flachen Liegen nach.

Bei Kopfschmerzen nach der Lendenwirbelsäule klinische Bewertung

Bei anderen Niederdruckkopfschmerzen manchmal MRT mit Gadolinium

Lokalisierte Gesichts- oder Zahnschmerzen, Fieber, eitriger Schnupfen

Klinische Abklärung, manchmal CT

Höchste Intensität wenige Sekunden nach Beginn der Kopfschmerzen ("Donnerschlagkopfschmerz")

Erbrechen, Synkopen, Bewusstseinseintrübung, Meningismus

Neuroradiologische Bildgebung, anschließend Liquroanalyse, sofern diese nicht kontraindiziert und die Bildgebung nicht diagnostisch ist

Subduralhämatom (chronisch)

Schläfrigkeit, Bewusstseinsveränderungen, Hemiparese, Fehlen von spontanen retinalen venösen Pulsationen, Papillenödem

Vorliegen von Risikofaktoren (z. B. höheres Alter, Koagulopathie, Demenz, Gebrauch von Antikoagulanzien, Alkoholmissbrauch)

Neuroradiologische Bildgebung

Tumor oder Raumforderung

Im Verlauf veränderter mentaler Status, Krampfanfälle, Erbrechen, Doppelbilder bei seitlicher Blickrichtung, Fehlen von spontanen retinalen venösen Pulsationen oder Papillenödem, fokale neurologische Defizite

Neuroradiologische Bildgebung

* Primärer Kopfschmerz ist in der Regel wiederkehrend.

Abklärung

Evaluierung von Kopfschmerzen konzentriert sich auf

  • Die Bestimmung, ob ein sekundärer Kopfschmerz vorliegt

  • Überprüfen auf Symptome, die auf eine ernste Ursache hindeuten

Wenn keine Ursache oder schwerwiegende Symptome identifiziert werden, richtet sich die Abklärung auf die Diagnose primärer Kopfschmerzen.

Anamnese

Anamnese der jetzigen Krankheit umfasst Fragen über die Charakteristika der Kopfschmerzen

  • Lokalisation

  • Dauer

  • Schweregrad

  • Beginn (z. B. plötzlich oder allmählich)

  • Qualität (z. B. pochen, konstant, intermittierend, druckähnlich)

Verschlimmernde und bessernde Faktoren (z. B. Kopfposition, Tageszeit, Schlaf, Licht, Geräusche, körperliche Aktivität, Gerüche, Kauen) werden aufgenommen. Sollte der Patient schon vorher Kopfschmerzen gehabt haben oder unter wiederkehrenden Kopfschmerzen leiden, muss die frühere Diagnose (falls vorhanden) geklärt und festgestellt werden, ob der aktuelle Kopfschmerz gleich oder anders ist. Bei wiederkehrenden Kopfschmerzen sollten folgende Punkte beachtet werden:

  • Alter bei Beginn

  • Häufigkeit von Episoden

  • Zeitmuster (einschließlich jeglicher Beziehung zur Phase des Menstruationszyklus)

  • Turmorbehandlungen, inkl. Interferon

Bei der Überprüfung der Organsysteme sollte nach Symptomen gesucht werden, die auf eine Ursache hinweisen, einschließlich

In der medizinischen Vorgeschichte sollten Risikofaktoren für Kopfschmerzen identifiziert werden, inkl. Exposition gegenüber Drogen/Arzneimitteln, Substanzen (v. a. Koffein) und Toxinen (siehe Tabelle: Erkrankungen, die sekundären Kopfschmerz verursachen), kürzlich erfolgte Lumbalpunktion, immunsuppressive Störungen oder i.v.-Drogenkonsum (Infektionsgefahr); Hypertonie (Risiko für Hirnblutung); Krebserkrankung (Risiko für Hirnmetastasen) und Demenz, Trauma, Gerinnungsstörungen oder Gebrauch von Antikoagulanzien oder Alkohol (Risiko für Subduralhämatom).

Familien- und Sozialanamnese sollten jede familiäre Vorgeschichte von Kopfschmerzen einschließen, insbesondere deshalb, weil Migränekopfschmerz bei Familienangehörigen nicht diagnostiziert sein kann.

Um die Datenerfassung zu optimieren, können Ärzte die Patienten bitten, einen Kopfschmerzfragebogen auszufüllen, der den Großteil der relevanten medizinischen Vorgeschichte abdeckt, die für die Diagnose des Kopfschmerzes erheblich ist. (Anmerkung der Redaktion: Ein in Deutschland vergleichbarer Fragebogen ist nicht verfügbar. Vielmehr werden die Patienten meist angewiesen einen sog. Kopfschmerzkalender zu führen. Für Deutschland s. auch: http://www.schmerzklinik.de/wp-content/uploads/2009/02/kieler-migrane-und-kopfschmerzfragebogen.pdf.) Patienten können den Fragebogen vor ihrem Arztbesuch ausfüllen und die Ergebnisse mitbringen.

Körperliche Untersuchung

Die Vitalzeichen, inkl. Temperatur, werden erfasst. Das allgemeine Erscheinungsbild (z. B. ist der Patient in einem dunklen Raum unruhig oder ruhig) wird vermerkt. Eine allgemeine Untersuchung mit Schwerpunkt auf Kopf und Hals und eine vollständige neurologische Untersuchung werden durchgeführt.

Die Kopfhaut wird auf geschwollene und empfindliche Bereiche untersucht. Die ipsilaterale Schläfenarterie wird getastet, und beide Kiefergelenke werden auf Empfindlichkeit und Krepitationen palpiert, während der Patient den Kiefer öffnet und schließt.

Die Augen und Augenpartien werden auf Tränenfluss, Rötung und konjunktivale Injektionen inspiziert. Pupillengröße und Lichtreaktion, extraokuläre Bewegungen und Gesichtsfelder werden bewertet. Die Fundi werden auf spontanen retinale Venenpuls und Papillenödem überprüft. Wenn die Patienten Symptome bzgl. des Sehvermögens oder Anomalien der Augen aufweisen, wird die Sehschärfe bestimmt. Bei geröteter Bindehaut werden die vordere Augenkammer und die Hornhaut nach Möglichkeit mit einer Spaltlampe untersucht, und der Augeninnendruck wird gemessen.

Die Nasenlöcher werden auf Eiter inspiziert. Der Mund-Rachen-Raum wird auf Schwellungen überprüft und die Zähne auf Empfindlichkeit abgeklopft.

Der Hals wird gedreht, um Unbehagen und/oder Steifheit zu erkennen, was einen Meningismus anzeigt. Die Halswirbelsäule wird auf Empfindlichkeit palpiert.

Warnzeichen

Die folgenden Ergebnisse sind von besonderer Bedeutung:

  • Neurologische Symptome oder Zeichen (z. B. Bewusstsveränderungen, Schwäche, Diplopie, Papillenödem, fokale neurologische Defizite)

  • Immunsuppression oder Krebserkrankung

  • Meningismus

  • Beginn der Kopfschmerzen nach dem 50. Lebensjahr

  • "Donnerschlagkopfschmerz" (starker Kopfschmerz, der innerhalb weniger Sekunden seinen Höhepunkt erreicht)

  • Symptome einer Riesenzellarteriitis (z. B. Sehstörungen, Kiefer-Klaudikatio, Fieber, Gewichtsabnahme, Empfindlichkeit der Schläfenarterie, proximale Myalgien)

  • Systemische Symptome (z. B. Fieber, Gewichtsabnahme)

  • Schrittweise Verschlechterung der Kopfschmerzen

  • Gerötete Augen und Halos um Lichtquellen

Interpretation der Befunde

Wenn ähnliche Kopfschmerzen bei Patienten, die wohlauf erscheinen und eine normale Untersuchung aufweisen, immer wiederkehren, ist die Ursache selten bedrohlich. Kopfschmerzen, die seit der Kindheit oder dem jungen Erwachsenenalter immer wieder aufgetreten sind, deuten auf eine primäre Kopfschmerzstörung hin. Verändern sich Kopfschmerztyp oder -muster deutlich bei Patienten mit einer bekannten primären Kopfschmerzstörung, sollten sekundäre Kopfschmerzen erwogen werden.

Die meisten Einzelsymptome der primären Kopfschmerzstörungen sind, mit Ausnahme der Aura, unspezifisch. Eine Kombination von Symptomen und Zeichen ist charakteristischer (siehe Tabelle: Kopfschmerzmerkmale, gegliedert nach der Ursache).

Befunde mit Warnzeichen sprechen für eine Ursache (siehe Tabelle: Übereinstimmung von Befunden mit Warnzeichen und Kopfschmerzursachen).

Tabelle
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Übereinstimmung von Befunden mit Warnzeichen und Kopfschmerzursachen

Auf die Störung hinweisende Befunde

Ursachen

Neurologische Symptome oder Zeichen (z. B. Bewusstseinsveränderungen, Verwirrtheit, neurogene Schwäche, Diplopie, Papillenödem, fokale neurologische Defizite)

Enzephalitis, Subduralhämatom, Subarachnoidalblutung, Hirnblutung, Tumor, andere intrakranielle Raumforderungen, erhöhter intrakranieller Druck

Immunsuppression oder Krebserkrankung

ZNS-Infektion, Metastasen

Meningismus

Meningitis, Subarachnoidalblutung, Subduralempyem

Beginn der Kopfschmerzen nach dem 50. Lebensjahr

Erhöhtes Risiko für eine ernste Ursache (z. B. Tumor, Riesenzellarteriitis)

"Donnerschlagkopfschmerz" (starker Kopfschmerz, der innerhalb weniger Sekunden seinen Höhepunkt erreicht)

Subarachnoidalblutung

Kombination aus Fieber, Gewichtsabnahme, Sehstörungen, Kiefer-Klaudikatio, Empfindlichkeit der Schläfenarterie und proximalen Myalgien

Riesenzellarteriitis

Systemische Symptome (z. B. Fieber, Gewichtsabnahme)

Sepsis, Hyperthyreose, Krebserkrankungen

Schrittweise Verschlimmerung der Kopfschmerzen

Sekundärer Kopfschmerz

Gerötete Augen und Halos um Lichtquellen

Untersuchungen

Bei den meisten Patienten kann die Diagnose ohne die Durchführung von Tests gestellt werden. Jedoch können einige ernste Erkrankungen eine dringende oder unmittelbare Untersuchung erfordern. Manche Patienten brauchen die Untersuchungen schnellstmöglich.

Eine CT (oder MRT) wird so schnell wie möglich bei Patienten mit einem der folgenden Befunde durchgeführt:

  • "Donnerschlagkopfschmerz"

  • Bewusstsveränderungen

  • Meningismus

  • Zeichen von Sepsis (z. B. Hautausschlag, Schock)

  • Akute fokale neurologische Defizite

  • Schwere Hypertonie (z. B. systolisch > 220 mmHg oder diastolisch >120 mmHg in aufeinanderfolgenden Ableitungen)

Auch eine neuroradiologische Bildgebung, meist MRT, sollte erfolgen, wenn die Patienten eines der folgenden Merkmale aufweisen:

  • Fokales neurologisches Defizit mit subakutem oder unsicherem Beginn

  • Alter > 50 Jahre

  • Gewichtsabnahme

  • Krebserkrankung

  • HIV-Infektion oder AIDS

  • Veränderung in einem etablierten Kopfschmerzmuster

  • Diplopie

Bei V. a. Meningitis, Subarachnoidalblutung, Enzephalitis oder jede andere Form von Meningismus sollte darüber hinaus eine Lumbalpunktion und Liquoranalyse durchgeführt werden, sofern dies nicht durch die Ergebnisse der Bildgebung kontraindiziert ist. Patienten mit einem "Donnerschlagkopfschmerz" benötigen eine Liquroanalyse, auch wenn die CT- und Untersuchungsbefunde normal sind, so lange wie eine Lumbalpunktion durch die Ergebenisse der bildgebenden Verfahren nicht kontraindiziert ist. Die Liquoranalyse ist auch angezeigt, wenn Patienten mit Kopfschmerzen immunsupprimiert sind.

Eine Tonometrie ist durchzuführen, wenn die Befunde für ein akutes Engwinkelglaukom (z. B. visuelle Halos, Übelkeit, Hornhautödem, flache vordere Augenkammer) sprechen.

Weitere Untersuchungen sollten innerhalb von Stunden oder Tagen in Abhängigkeit von der Akuität und der Schwere der Befunde und der vermuteten Ursachen durchgeführt werden.

Die Erythrozytensedimentationsrate sollte bestimmt werden bei Patienten mit visuellen Symptomen, Kiefer- oder Zungen-Klaudikatio, Symptomen der Schläfenarterie oder anderen Befunden, die eine Riesenzellarteriitis nahelegen.

Eine CT der Nasennebenhöhlen wird durchgeführt, um eine komplizierte Sinusitis auszuschließen, wenn die Patienten eine mäßig schwere systemische Erkrankung haben (z. B. hohes Fieber, Dehydrierung, Erschöpfung, Tachykardie) und Befunde aufweisen, die für eine Sinusitis sprechen (z. B. frontaler, begrenzter Kopfschmerz; Nasenbluten, eitriger Schnupfen).

Lumbalpunktion und Liquoranalyse sind durchzuführen, wenn der Kopfschmerz voranschreitet und die Befunde eine idiopathische intrakranielle Hypertonie (z. B. vorübergehende Verdunklung des Sehens, Diplopie, pulsatiler intrakranieller Tinnitus) oder eine chronische Meningitis (z. B. anhaltendes leichtes Fieber, kraniale Neuropathien, kognitive Beeinträchtigung, Lethargie, Erbrechen) nahelegen.

Behandlung

Die Kopfschmerzbehandlung ist auf die Ursache ausgerichtet.

Geriatrische Grundlagen

Neu auftretende Kopfschmerzen nach dem 50. Lebensjahr sollten bis zum Beweis des Gegenteils als sekundäre Störung betrachtet werden.

Wichtige Punkte

  • Immer wiederkehrende Kopfschmerzen, die bei Patienten mit einer normalen Untersuchung in jungen Jahren begonnen haben, sind in der Regel gutartig.

  • Neuroradiologische Bildgebung so früh wie möglich wird bei Patienten mit Bewusstseinsveränderungen, Krampfanfällen, Papillenödem, fokalen neurologischen Defiziten oder "Donnerschlagkopfschmerz" empfohlen.

  • Eine Liquoranalyse ist in der Regel erforderlich bei Patienten mit Meningismus und im Anschluss an eine neuroradiologische Bildgebung bei immunsupprimierten Patienten.

  • Patienten mit "Donnerschlagkopfschmerz" benötigen eine Liquroanalyse, auch wenn die CT- und Untersuchungsbefunde normal sind.

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