Neuropathischer Schmerz

Neuropathische Schmerzen können durch efferente Aktivität (sympathisch erhaltener Schmerz) oder durch Unterbrechung der afferenten Aktivität (Deafferentationsschmerz) entstehen.

Die periphere Nervenschädigung oder Funktionsstörung kann zu neuropathischem Schmerz führen. Beispiele sind

• Mononeuropathien (betreffen einen einzelnen Nerv [z. B. Karpaltunnelsyndrom, Radikulopathie aufgrund eines Bandscheibenvorfalls])

• Plexopathien (betreffen mehrere Nerven innerhalb eines bestimmten Nervengeflechts; in der Regel verursacht durch Trauma, Entzündung oder Nervenkompression, etwa durch einen Tumor)

• Polyneuropathien (betreffen mehrere Nerven, oft im ganzen Körper; in der Regel verursacht durch verschiedene Stoffwechselstörungen, Paraproteinämien, toxische Expositionen (z. B. Alkohol, Chemotherapie), erbliche Veranlagung oder, selten, immunvermittelte Mechanismen — siehe Tabellen Ursachen von Störungen des peripheren Nervensystems)

Die Mechanismen der neuropathischen Schmerzen sind komplex und beinhalten Veränderungen

• auf der Ebene der peripheren Nozizeptoren und Nerven;

• am dorsalen Wurzelganglion;

• in nozizeptiven Bahnen und terminalen Strukturen des zentralen Nervensystems (ZNS).

Auf der Ebene des peripheren Nervs und der Nozizeptoren führt eine Verletzung zu einer Entzündung und zur Aktivierung und Überrepräsentation von Kationenkanälen, insbesondere Natriumkanälen. Diese Veränderungen senken die Schwelle für die Aktivierung und erhöhen die Reaktion auf schädliche Reize. Bei chronischen Zuständen löst der periphere Nerv ständig nozizeptive ektopische Signale an das ZNS aus. Dieses Bombardement an kontinuierlichem peripherem nozizeptivem Input führt zu Veränderungen in den rezeptiven Nozizeptoren (zentrale Sensibilisierung); sie werden stimuliert, interpretieren den Schmerz von geringfügigen Reizen (einschließlich nicht schmerzhafter Reize [Allodynie]) als erheblichen Schmerz und interpretieren diesen Schmerz als von einem größeren Gebiet kommend, als er tatsächlich ist. Diese Veränderungen können zumindest zeitweise rückgängig gemacht werden, wenn der periphere nozizeptive Input unterbrochen werden kann.

Zentrale neuropathische Schmerzsyndrome (Schmerzen, die durch eine Dysfunktion der somatosensorischen Bahnen im ZNS verursacht werden) können durch jede ZNS-Läsion verursacht werden, aber diese Syndrome treten am häufigsten nach einem Schlaganfall auf, sind die Folge einer Rückenmarksverletzung oder werden mit einer demyelinisierenden Plaque bei Multipler Sklerose in Verbindung gebracht. Um als zentraler neuropathischer Schmerz zu gelten, muss der Schmerz in dem Bereich auftreten, der klinisch von der ZNS-Läsion betroffen ist; er muss jedoch nicht den gesamten betroffenen Bereich betreffen. Zentrale neuropathische Schmerzen entstehen nur, wenn der spinothalamische Trakt (Nadelstich, Temperaturempfinden) gestört ist. Wenn Nadelstich- und Temperaturempfinden im Bereich des Schmerzes, bei dem ein zentraler neuropathischer Schmerz vermutet wird, normal sind, sollte eine andere Schmerzquelle in Betracht gezogen werden. Die Ursache von Schmerzen bei neurologisch beeinträchtigten Patienten ist häufiger muskuloskelettaler Natur (z. B. Schulterschmerzen im Zusammenhang mit einer Armlähmung nach einem Schlaganfall oder ein Überlastungssyndrom der oberen Extremitäten bei an den Rollstuhl gefesselten Patienten mit einer Rückenmarksverletzung).

Der Deafferenzierungsschmerz entsteht durch die teilweise oder komplette Unterbrechung von peripherer oder zentraler afferenter neuronaler Aktivität. Beispiele sind

• Postherpetische Neuralgie

• Zentrale Schmerzen (Schmerzen nach ZNS-Verletzung)

• Phantomschmerz in den Extremitäten (Schmerz, der in der Region eines amputierten Körperteils gespürt wird).

Die Mechanismen sind unbekannt, dürften aber mit der Sensibilisierung zentraler Neuronen einhergehen, die die Aktivierungsschwellen erniedrigen und die Ausdehnung rezeptiver Felder bewirken.

Neuropathische Schmerzsyndrome sind manchmal mit einer Überaktivität des sympathischen Nervensystems verbunden. Die Überaktivität des Sympathikus verursacht keine neuropathischen Schmerzen, kann aber zu deren klinischen Merkmalen und Schweregrad beitragen. Der resultierende Schmerz wird als sympathisch erhaltener Schmerz bezeichnet, der von der efferenten sympathischen Aktivität abhängt. Komplexe regionale Schmerzsyndrome gehen manchmal mit sympathisch unterhaltenem Schmerz einher. Andere Arten von neuropathischem Schmerz können eine sympathisch unterhaltene Komponente haben. Was die sympathische Überaktivität bei einigen neuropathischen Schmerzzuständen auslöst und bei anderen nicht, ist unbekannt. Die Mechanismen beinhalten wahrscheinlich eine abnormale sympathisch-somatische Nervenverbindung (Ephapsis), lokale entzündliche Veränderungen und Veränderungen im Rückenmark.

Dysästhesien (spontaner oder evozierter Brennschmerz, häufig mit einer überlagerten lanzinierenden Komponente) sind typisch, aber der Schmerz kann auch tief und bohrend sein. Andere Sensationen–z. B. Hyperästhesien, Hyperalgesien, Allodynien (Schmerz durch einen nichtverletzenden Stimulus) und Hyperpathien (teilweise unangenehm, verstärkte Schmerzantwort)–können ebenso vorkommen.

Die Patienten zögern möglicherweise, den schmerzhaften Körperteil zu bewegen, was zu Muskelschwund, Gelenkverschleiß, Knochenverlust und eingeschränkter Bewegung führt.

Die Symptome sind lang anhaltend, typischerweise nach der Beseitigung der primären Ursache (wenn eine solche vorlag) persistierend, weil das ZNS bereits sensibilisiert und umgebaut wurde.

• Klinische Bewertung

Ein neuropathischer Schmerz wird vermutet, wenn die typischen Symptome vorliegen und wenn eine Nervenschädigung bekannt ist oder vermutet wird. Die Ursache (z. B. Amputation, Diabetes) kann ohne Weiteres ersichtlich sein. Wenn dies nicht der Fall ist, wird die Diagnose häufig anhand der Beschreibung der Symptome gestellt; diese Beschreibungen (z. B. Brennen) sind jedoch weder sensitiv noch spezifisch für neuropathische Schmerzen. Daher sind zusätzliche Untersuchungen, einschließlich einer neurologischen Untersuchung und elektrophysiologischer Studien, sinnvoll, um die Diagnose zu bestätigen und den verletzten Nerv zu identifizieren. Schmerz, der durch eine sympathische Nervenblockade gebessert wird, ist ein sympathisch unterhaltener Schmerz.

• Multimodale Therapie (z. B. physikalische Methoden, Antidepressiva, Anti-Epileptika, psychotherapeutische Methoden, Neuromodulation, manchmal Operation)

Eine erfolgreiche neuropathische Schmerzbehandlung beginnt mit der Bestätigung der richtigen Diagnose und der Behandlung behandelbarer Ursachen (z. B. Bandscheibenvorfall, Karpaltunnelsyndrom). Zusätzlich zu Medikamenten sind Mobilisierung und physikalische Therapie erforderlich, um Bereiche von Allodynie zu desensibilisieren und trophische Veränderungen, Nichtgebrauchsatrophie und Gelenkankylose zu verhindern. Psychologische Faktoren müssen von Beginn der Behandlung an berücksichtigt werden. Angststörungen und Depression müssen angemessen behandelt werden. Wenn die Schmerzen persistieren, kann eine Neuralblockade helfen. Wenn Funktionsstörungen nicht auf die Erstlinienbehandlung ansprechen, können Patienten von dem umfassenden Ansatz einer Schmerzklinik profitieren.

Neuromodulation (Rückenmarks- oder periphere Nervenstimulation) ist besonders wirksam bei neuropathischen Schmerzen.

Mehrere Medikamentenklassen sind wirksam (siehe Tabelle Medikamente gegen neuropathische Schmerzen), aber eine vollständige Linderung ist unwahrscheinlich, und es ist wichtig, realistische Erwartungen zu haben. Das Ziel der pharmakologischen Behandlung besteht darin, neuropathische Schmerzen zu lindern, sodass sie weniger behindernd sind.

Opioid-Analgetika können eine gewisse Linderung bewirken, sind aber im Allgemeinen weniger wirksam als bei akuten nozizeptiven Schmerzen und bergen das Risiko einer Abhängigkeit; unerwünschte Wirkungen können eine angemessene Analgesie verhindern.

Adjuvante Analgetika, wie z. B. Antidepressiva und Antiepileptika, werden am häufigsten zur Behandlung neuropathischer Schmerzen eingesetzt, und ihre Wirksamkeit wird durch Daten aus randomisierten Studien belegt (1; siehe Tabelle Medikamente gegen neuropathische Schmerzen).

Gabapentin ist eines der am häufigsten verwendeten Medikamente für solche Zwecke. Für eine effektive Analgesie sollte die Dosis in der Regel > 600 mg p.o. 3-mal täglich sein, und viele Patienten brauchen eine höhere Dosis. Die maximale Dosierung wird normalerweise als 1200 mg Wirkstoff 3-mal täglich betrachtet.

Pregabalin ist ähnlich wie Gabapentin, weist aber eine stabilere Pharmakokinetik auf; die 2-mal tägliche Verabreichung ist ebenso wirksam wie die 3-mal tägliche Verabreichung und führt zu einer besseren Compliance. Das Dosierungsziel beträgt mindestens 300 mg/Tag p.o. (z. B. eine Anfangsdosis von 75 mg Gebot, erhöht auf 150 mg 2-mal täglich innerhalb einer Woche). Neuropathische Schmerzsyndrome können bis zu 600 mg/Tag erfordern. Einige Patienten, die auf Gabapentin nicht gut ansprechen oder es nicht vertragen, sprechen auf Pregabalin an oder vertragen es und umgekehrt, obwohl die beiden Medikamente einen ähnlichen primären Wirkmechanismus haben (Bindung an den Alpha-2-Delta-Liganden des präsynaptischen Kalziumkanals, der die nozizeptive Signalübertragung moduliert).

Bei trizyklischen Antidepressiva (Amitriptylin, Nortriptylin, Desipramin) blockiert der primäre Wirkmechanismus die Wiederaufnahme von Serotonin und Noradrenalin. Analgetische Dosen (75 bis 150 mg p.o. einmal pro Tag) sind in der Regel nicht ausreichend, um Depressionen oder Angstzustände zu behandeln. Anticholinergika und adrenerge Nebenwirkungen begrenzen häufig die effektive Dosierung. Tricyclische sekundäre Amin-Antidepressiva (Nortriptylin und Desipramin) haben ein günstigeres Nebenwirkungsprofil als tricyclische tertiäre Amin-Antidepressiva (Amitriptylin).

Duloxetin ist ein Wiederaufnahmehemmer (von Serotonin und Noradrenalin), der effektiv bei diabetischen neuropathischen Schmerzen, Fibromyalgie, chronischen muskuloskelettalen Schmerzen im unteren Rücken und Chemotherapie-induzierter Neuropathie ist. Dosen, die bei Depressionen und Angstzuständen und bei der Schmerzbehandlung wirksam sind, sind ähnlich.

Die Wirkungen und der Wirkmechanismus von Venlafaxin sind ähnlich wie die von Duloxetin.

Topische Medikamente und ein Lidocain-haltiges Pflaster können bei peripheren Schmerzsyndromen effektiv sein.

Andere potenziell wirksame Behandlungen umfassen

• Die Rückenmarkstimulation durch eine epidural gelegte Elektrode bei bestimmten Arten von neuropathischen Schmerzen (z. B. chronische Schmerzen in den Beinen nach Wirbelsäulenoperation)

• Elektroden implantiert entlang peripherer Nerven und Ganglien bei bestimmten chronischen Neuralgien (periphere Nervenstimulation)

• Eine Sympathikusblockade. die meist ineffektiv ist, außer bei einigen Patienten mit einem komplexen regionalen Schmerzsyndrom.

• Neuralblockade oder Ablation (Radiofrequenzablation, Kryoablation, Chemoneurolyse)

• Transkutane elektrische Nervenstimulation (TENS)