Linderung der Symptome für den sterbenden Patienten

Ein beträchtlicher Teil der Patienten leidet am Lebensende unter nicht gelinderten Schmerzen, obwohl es Strategien zur Schmerzbehandlung gibt. Ungefähr 50 % aller an Krebs sterbenden Patienten leiden unter starken Schmerzen, doch nur 50 % der Patienten mit starken Schmerzen erhalten eine zuverlässige Schmerzlinderung (1). In einer landesweiten Kohortenstudie hatten etwa 25% der Patienten in der letzten Lebenswoche trotz der Verschreibung von Opioiden keine Schmerzlinderung (2). Auch viele Sterbende mit Ausfall der Organsysteme oder Demenz haben starke Schmerzen. Familienmitglieder und Ärzte können aufgrund ihrer eigenen falschen Vorstellungen über Schmerzen und die zu ihrer Behandlung verwendeten Opioide und anderen Medikamente beharrlich unzureichende Dosen von Schmerzmitteln verwenden. Ärzte müssen bedenken, dass sich die Anzeichen und Symptome chronischer Schmerzen (z. B. Müdigkeit, Depression, Rückzug von Aktivitäten, Resignation) deutlich von denen akuter Schmerzen unterscheiden (z. B. Schreien, Lokalisierung der scheinbaren Ursache, Unruhe, Verlangen nach Linderung).

Die Patienten nehmen Schmerzen unterschiedlich wahr, je nachdem, ob andere Einflüsse vorhanden sind (z. B. Müdigkeit, Schlafstörung, Angst, Depression, Übelkeit). Die Wahl des Analgetikums hängt größtenteils von Schmerzintensität und -ursache ab, wobei diese nur durch ein Gespräch mit dem Patienten und seine Beobachtung aufgedeckt werden können. Patienten und Ärzte müssen sich darüber im Klaren sein, dass jeder Schmerz durch eine adäquate Medikation in ausreichender Dosierung gelindert werden kann, obwohl dadurch Sedierung oder Verwirrtheit hervorgerufen werden können. Meist werden Acetylsalicylsäure, Acetaminophen oder nichtsteroidale Antiphlogistika für leichte Schmerzen eingesetzt, oder Oxycodon für mittelstarke Schmerzen und Hydromorphon, Morphin oder Fentanyl für starke Schmerzen (siehe Schmerzbehandlung).

Dyspnoe, eines der am meisten gefürchteten Symptome, ist für sterbende Patienten äußerst beängstigend. Die wichtigsten Ursachen für Atemnot sind Herz-und Lungenerkrankungen. Weitere Faktoren sind schwere Anämie und Brustwand- oder abdominale Erkrankungen, die schmerzhafte Atmung verursachen (z. B. Rippenfraktur) oder die Atmung (z. B. massiver Aszites) behindern. Eine metabolische Azidose verursacht Tachypnoe, aber normalerweise kein Gefühl von Dyspnoe. Angst (manchmal aufgrund von Delirium oder Schmerzen) führt zu Tachypnoe mit oder ohne Gefühl von Dyspnoe.

Reversible Ursachen sollten gezielt behandelt werden. Zum Beispiel bietet eine Thoraxdrainage bei einem Spannungspneumothorax oder Ablassen eines Pleuraergusses eine schnelle und endgültige Erleichterung. Supplementales Sauerstoff kann manchmal eine Hypoxämie korrigieren. Zerstäubtes Albuterol und orale oder injizierbare Kortikosteroide können bei Bronchospasmus und einer Entzündung der Bronchien helfen. Wenn der Tod allerdings unmittelbar bevorsteht oder eine definitive Behandlung für die Ursache der Atemnot nicht verfügbar ist, kann die richtige symptomatische Behandlung das Befinden des Patienten unabhängig von der Ursache verbessern. Wenn der Tod erwartet wird, und Ziel der Pflege auf Annehmlichkeit gerichtet ist, dann können Pulsoxymetrie arterielle Blutgase, EKG und Bildgebung nicht angezeigt sein. Ärzte sollten allgemeine komfortorientierte Behandlungen verwenden, einschließlich Positionierung (z. B. sitzend), erhöhte Luftbewegung mit einem Ventilator oder offenem Fenster sowie Nachtentspannungstechniken.

Opioide sind die Mittel der Wahl bei Dyspnoe kurz vor dem Sterben Niedrige Dosen von Morphin nach Bedarf helfen bei einem Opioid-naiven Patienten, Dyspnoe zu reduzieren. Morphin kann die zentrale Antwort auf einen CO2-Anstieg oder O2-Abfall abschwächen und dadurch Dyspnoe und Angst mindern, ohne eine signifikante Atemdepression zu bewirken. Wenn ein Patient derzeit Opioide gegen Schmerzen einnimmt, müssen die Dosierungen, die die neu auftretende Dyspnoe lindern, oft doppelt so hoch sein wie die übliche Dosierung des Patienten. Benzodiazepine helfen oft, die durch die Dyspnoe verursachte Angst und die Furcht vor einer erneuten Dyspnoe zu lindern.

Sauerstoff kann auch bei persistierender Hypoxämie für Patienten und Angehörige psychologischen Trost spenden. Patienten bevorzugen Sauerstoff in der Regel über eine Nasenkanüle. Eine Sauerstoffmaske kann Unruhe bei einem sterbenden Patienten erhöhen. Zur Behandlung von Patienten mit visköser Sekretion kann vernebelte Salzlösung herangezogen werden.

Das Todesröcheln ist lautes Atmen, das durch Luftbewegung über gebündelten Sekreten im Mund-Rachenraum und den Bronchien verursacht wird und oft auf den Tod in Stunden oder Tagen. hindeutet. Das Todesröcheln ist für den sterbenden Patienten in der Regel keine Quelle des Unbehagens, kann aber Familienmitglieder und Pflegepersonen stören. Um das Todesröcheln zu minimieren, sollten Pflegekräfte die Flüssigkeitsaufnahme des Patienten begrenzen (z. B. oral, IV, enteral) und diesen auf der Seite oder halb in Bauchlage positionieren. Oropharyngeale Absaugung ist in der Regel nicht effektiv, um die gebündelten Sekrete zu erreichen und kann zu Unwohlsein führen. Eine Überlastung der Atemwege wird am besten mit einem Anticholinergikum behandelt wie Scopolamin, Glycopyrrolat oder Atropin. Unerwünschte Wirkungen treten meist mit wiederholten Dosen auf und beinhalten Sehstörungen, Sedierung, Delirium, Herzrasen, Halluzinationen, Verstopfung und Harnverhalt. Glycopyrrolat passiert nicht die Blut-Hirn-Schranke und führt zu weniger neurotoxischen Nebenwirkungen als andere Anticholinergika.

Häufig treten bei Sterbenden eine Anorexie und ein bedeutsamer Gewichtsverlust auf. Die Familienmitglieder können die geringe Nahrungsaufnahme des Patienten oft nur sehr schwer akzeptieren, weil dies für sie bedeutet, das Sterben des Patienten zu akzeptieren. Den Patienten sollten so oft wie möglich ihre Lieblingsspeisen angeboten werden. Zu den Erkrankungen, die eine schlechte Nahrungsaufnahme verursachen können und oft leicht behandelbar sind, gehören Gastritis, Verstopfung, Zahnschmerzen, orale Candidiasis, Schmerzen und Übelkeit. Einige Patienten profitieren von Appetitanregern wie oralen Kortikosteroiden (Dexamethason oder Prednison), Megestrol oder Mirtazapin. Wenn jedoch der Tod des Patienten bevorsteht, sollten die Angehörigen zu verstehen gegeben werden, dass weder Ernährung noch Flüssigkeitsgabe notwendig sind, um das Wohlergehen des Patienten zu erhalten.

I.v. Flüssigkeiten und unterstützende Maßnahmen zur Ernährung (z. B. parenterale Ernährung, enterale Ernährung) verlängern nicht das Leben von sterbenden Patienten, können Beschwerden verstärken und sogar den Tod beschleunigen. Negative Auswirkungen der künstlichen Ernährung bei sterbenden Patienten können Lungenstauung, Lungenentzündung, Ödeme und Schmerzen im Zusammenhang mit Entzündungen sein. Umgekehrt korrelieren Dehydrierung und Ketose aufgrund einer geringen Kalorienzufuhr mit schmerzstillenden Wirkungen und dem Ausbleiben von Unwohlsein. Die einzige bekannte, durch Dehydrierung hervorgerufene Beeinträchtigung in Todesnähe ist die Xerostomie, welche durch Mundtupfer oder Eisstücke verhindert oder behoben werden kann.

Selbst geschwächte und kachektische Patienten können mehrere Wochen ohne Nahrung und mit minimaler Flüssigkeitszufuhr überleben. Die Familienmitglieder sollten verstehen, dass die Beendigung medizinisch zugeführten Flüssigkeiten nicht den unmittelbaren Tod des Patienten bedeutet und ihn normalerweise auch nicht beschleunigt. Unterstützende Pflege, einschließlich guter Mundhygiene, ist für das Wohlbefinden der Patienten in dieser Zeit unerlässlich (siehe auch Ernährungsunterstützung für sterbende Patienten).

Die freiwillige Einstellung des Essens und Trinkens (VSED) ist eine bewusste Entscheidung einer mündigen Person, den Tod durch die Einstellung der Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme zu beschleunigen (1).

Viele schwerkranke Patienten klagen über Übelkeit, häufig ohne Erbrechen. Übelkeit kann auftreten bei Problemen des Gastrointestinaltraktes, z. B. Obstipation und Gastritis, bei metabolischen Problemen wie Hyperkalzämie und Urämie, Nebenwirkungen von Medikamenten, erhöhtem intrakraniellem Druck durch Hirntumoren oder bei psychosozialem Stress. Wenn möglich, sollte die Behandlung der wahrscheinlichen Ursache entsprechen – z. B. Absetzen von NSAR, Behandlung von Gastritis mit Protonenpumpenhemmern, Verschreibung von Kortikosteroiden für Patienten mit bekannten oder vermuteten Hirnmetastasen. Entsteht die Übelkeit aufgrund einer Magendehnung sowie eines Refluxes, hat sich der Einsatz von Metoclopramid bewährt, da es den Magentonus und die Magenkontraktionen bei gleichzeitiger Relaxierung des Sphincter pylori erhöht.

Die 5-Hydroxytryptamin (5-HT)3-Antagonisten Ondansetron und Granisetron bewirken oft eine dramatische Besserung der Übelkeit. Patienten, bei denen keine spezifische Ursache für Übelkeit vorliegt, können von einer Behandlung mit einem Phenothiazin wie Prochlorperazin profitieren. Anticholinergika wie Scopolamin und die Antihistaminika Meclizin und Diphenhydramin können bei vielen Patienten wiederholte Übelkeit verhindern. Eine Kombination von geringeren Dosen dieser oben genannten Substanzen verbessert häufig die Wirksamkeit. Hartnäckige Übelkeit kann auf Haloperidol ansprechen.

Übelkeit und Schmerzen aufgrund eines intestinalen Passagehindernisses kommen häufig bei Patienten mit einer weit vorangeschrittenen abdominellen Krebserkrankung vor. Allgemein gilt, dass die IV Gabe von Flüssigkeit sowie die nasogastrale Ableitung in der Hospizbetreuung sinnlos sind. Die Patienten ziehen es möglicherweise vor, gelegentlich zu erbrechen, anstatt nasogastrisch abgesaugt zu werden. Symptome von Übelkeit, Schmerzen und Darmkrämpfen sprechen auf Hyoscyamin, Scopolamin, Morphin oder eines der anderen zuvor genannten Antiemetika an. Octreotid hemmt die gastrointestinale Sekretion und reduziert Übelkeit und schmerzhafte Blähungen erheblich. Wenn Octreotid zusammen mit Antiemetika gegeben wird, ist in aller Regel keine nasogastrale Ableitung mehr erforderlich. Kortikosteroide (Dexamethason) können die obstruktive Entzündung an der Tumorstelle verringern und die Obstruktion vorübergehend lindern. Intravenöser Flüssigkeitsersatz kann das Ödem im Bereich der Obstruktion vermehren.

Obstipation kommt infolge von Inaktivität, Gebrauch von Opioiden und Medikamenten mit anticholinergischer Wirkung sowie einer verminderten Aufnahme von Flüssigkeit und Ballaststoffen bei Sterbenden häufig vor. Regelmäßiger Stuhlgang ist für das Wohlbefinden sterbender Patienten bis zum letzten oder vorletzten Lebenstag unerlässlich. Die Überwachung der Darmfunktion ist unerlässlich. Laxanzien beugen einer Koprostase vor, besonders wenn Patienten Opioide erhalten. Den meisten Patienten geht es mit der 2-mal täglichen Gabe eines milden stimulierenden Laxans (z. B. Casanthranol, Senna) gut. Wenn Laxantien mit stimulierender Wirkung zu krampfartigen Beschwerden führen, können osmotische Laxantien wie Lactulose oder Sorbitol helfen. Obwohl es eine Vielzahl von Laxantien gibt, hat sich in dieser klinischen Situation keines als überlegen erwiesen (1).

Eine weiche Koprostase kann durch Bisacodylzäpfchcn oder ein salinisches Klistier angegangen werden. Bei harter Koprostase kann ein Einlauf mit mineralischem Öl erfolgen, evtl. zusammen mit einem oralen Benzodiazepin, z. B. Lorazepam, oder einem Analgetikum und anschließender digitaler Ausräumung. Anschließend sollte bei den Patienten zur Verhinderung eines erneuten Auftretens auf intensive Darmpflege geachtet werden.

Viele Sterbende sind immobil, unterernährt, inkontinent und kachektisch und haben ein erhebliches Risiko für Druckverletzungen. Zur Vorbeugung muss der Druck alle zwei Stunden durch Gewichtsverlagerung des Patienten gelindert werden. Eine spezielle Matratze oder ein kontinuierlich aufgeblasenes Luftkissenbett können ebenfalls hilfreich sein. Inkontinente Patienten sollten so trocken wie möglich gehalten werden. Im Allgemeinen ist die Verwendung eines Dauerkatheters mit seinen Unannehmlichkeiten und dem Infektionsrisiko gerechtfertigt, wenn das Wechseln der Bettwäsche Schmerzen verursacht oder wenn Patienten oder Familienmitglieder dies ausdrücklich wünschen. Druckwunden sind nur dann zu debridieren und zu behandeln, wenn der Patient voraussichtlich noch Monate zu leben hat. Andernfalls ist es unwahrscheinlich, dass Druckwunden bei den meisten sterbenden Patienten heilen oder sich bessern; daher sind intrusive Behandlungen oft lästig und ohne Nutzen.

Psychische Veränderungen, die das Endstadium einer Erkrankung begleiten, können für Patienten und Angehörige belastend sein, sind den Patienten jedoch oft nicht bewusst. Ein Delirium ist häufig, wenn auch in gewissem Maße vermeidbar durch wiederholte Neuorientierung, die beruhigende Anwesenheit einer betreuenden Person und die Einschränkung der Einnahme psychoaktiver Medikamente (1). Zu den Ursachen eines Deliriums gehören Medikamente, Schlafmangel, Hypoxie, Stoffwechselstörungen und intrinsische Störungen des zentralen Nervensystems. Falls die Ursache gefunden werden kann, kann eine einfache Behandlung angebracht sein, sofern dadurch die Patienten in eine sinnvollere Kommunikation mit den Angehörigen und Freunden eintreten können. So kann Schlafentzug beispielsweise durch schlecht kontrollierte Schmerzen verursacht werden. Verwirrung bei geschwächten Patienten wird durch Schlafentzug verschlimmert, der durch eine vertraute Schlafenszeitroutine und ein abgedunkeltes Zimmer verhindert werden kann.

Agitierte Patienten profitieren oft von einer beruhigenden menschlichen Präsenz, Gebet, Massage und körperlicher Aktivität. Antipsychotika oder Benzodiazepine können ebenfalls helfen, aber sie verursachen oft erhebliche Nebenwirkungen, einschließlich Verwirrung. Patienten, die dem Tod nahe sind, verwirrt sind oder ruhig halluzinieren, sich aber wohl fühlen und ihre Umgebung weniger wahrnehmen, geht es möglicherweise ohne Behandlung besser. Manchmal berichtet der Patient, dass er geliebte Menschen sieht, die schon lange tot sind, oder dass er Erinnerungen hat, z. B. an einen gepackten Koffer, die für den Patienten beruhigend, für die Familie aber verwirrend sein können.

Familienmitglieder und Besucher können dazu beitragen, Verwirrtheit zu verringern, indem sie häufig die Hand des Patienten halten, wiederholen, wo sich der Patient befindet, und beschreiben, was geschieht. Patienten mit einer schweren terminalen Agitation, die nicht auf andere Maßnahmen anspricht, reagieren manchmal am besten auf Barbiturate. Familienmitgliedern sollte jedoch gesagt werden, dass Patienten nach der Einnahme dieser Medikamente möglicherweise nicht die Fähigkeit zur kohärenten Interaktion wiedererlangen. Zu den in Frage kommenden Medikamenten gehören Pentobarbital, ein schnell einsetzendes, kurz wirkendes Barbiturat, und Phenobarbital, das länger wirkt.

Gebrechlichkeit, Demenz und neuromuskuläre Erkrankungen (z. B. die fortgeschrittene Parkinson-Krankheit) haben einen langwierigen Verlauf mit nachlassender Funktion und einer anhaltend unklaren Überlebensprognose. Familienmitglieder übernehmen oft jahrelang die persönliche Pflege, und der Patient ist möglicherweise nicht in der Lage, seine Wertschätzung für diese Hilfe zu zeigen. Das medizinische Team muss mit den Pflegekräften zusammenarbeiten, um Stürze, Infektionen und gefährdende Verhaltensweisen des Patienten zu verhindern und die Familie und die Pflegekräfte zu ermutigen und zu unterstützen. Konstante Reaktionsfähigkeit, Kenntnis der Hilfsdienste in der Gemeinde und deren Vermittlung sowie durchdachte Pflegepläne für die chronischen Erkrankungen des Patienten sind sehr hilfreich. Der Tod kann aufgrund einer zwischenzeitlichen Erkrankung wie einer Infektion oder eines Schlaganfalls vorhersehbar werden, aber die Patienten können bei zuverlässiger persönlicher Betreuung lange Zeit mit minimaler Funktionsfähigkeit überleben. Für diese Patienten sollten Fragen im Zusammenhang mit dem Verfall und dem Tod antizipiert und Pflegepläne entwickelt werden.

Die meisten Sterbenden haben eine depressive Symptomatik. Das beste Vorgehen ist in diesen Fällen, dem Patienten psychologische Unterstützung zu geben und es ihm zu ermöglichen, seine Sorgen und Gefühle auszudrücken. Ein erfahrener Sozialarbeiter, Arzt, Pfleger oder Geistlicher kann bei diesen Sorgen beistehen.

Ein Behandlungsversuch mit Antidepressiva ist häufig für Patienten geeignet, die sowohl an einer anhaltenden, klinisch signifikanten Depression leiden als auch eine prognostizierte Überlebensdauer haben, die länger ist als die typische 2- bis 4-wöchige Dauer bis zum Einsetzen der antidepressiven Wirkung. Depressive Patienten mit Angst und Schlafstörung profitieren vom sedierenden Effekt eines zur Nachtruhe gegebenen trizyklischen Antidepressivums. Bei Patienten, die sich zurückziehen oder vegetative Aneichen aufweisen, kann Methylphenidat eingesetzt werden und sorgt bei Patienten, die aufgrund von Analgetika und fortgeschrittener Krankheit müde oder schläfrig sind, schnell für ein paar Tage oder Wochen mit mehr Energie. Methylphenidat schlägt schnell an, kann aber Agitationen auslösen. Weil die Wirkdauer kurz ist, sind auch die Nebenwirkungen nur kurzzeitig.

Ernsthafte medizinische Erkrankung ist ein wichtiger Risikofaktor. Risikofaktoren für Suizid sind bei Menschen, die krank genug sind, um zu sterben, weit verbreitet. Dazu gehören fortgeschrittenes Alter, männliches Geschlecht, psychiatrische Komorbidität, finanzielle Belastung, die Diagnose einer HIV-Infektion im Endstadium (AIDS) und unkontrollierte Schmerzen. Bei Krebspatienten ist die Inzidenz von Selbstmord beinahe doppelt so hoch wie bei der allgemeinen Bevölkerung, und Patienten mit Lungen-, Magen- und Kopf-Hals-Tumoren haben die höchsten Selbstmordraten unter allen Patienten mit Krebs (1). Kliniker sollten schwerkranke Patienten routinemäßig auf Depressionen und Selbstmordgedanken und -pläne untersuchen. Zum Schutz der Patienten und des Pflegepersonals sollte das medizinische Team jeden sterbenden Patienten und seine Familie auf Schusswaffen und andere Waffen untersuchen und dazu anhalten, alle Waffen sicher zu verwahren (z. B. Schusswaffen gesichert und getrennt von Munition aufbewahrt). Psychiater sollten dringend alle Patienten untersuchen, die Selbstverletzungen androhen oder Selbstmordgedanken haben.

Manche Menschen gehen friedlich in den Tod, aber in der Regel erleben Patienten und Angehörige belastende Phasen. Das Sterben ist besonders belastend, wenn zwischenmenschliche Konflikte Patienten und Familienmitglieder daran hindern, ihre letzten Momente gemeinsam zu verbringen. Solche Konflikte können bei den Überlebenden zu einem übertriebenen Schuldgefühl oder zu einer Unfähigkeit zur Trauer führen, bei den Patienten kann Angst entstehen. Ein Familienmitglied, das einen sterbenden Angehörigen zu Hause pflegt, kann körperliche Verletzungen (z. B. durch den Versuch, einen Sturz eines geschwächten Patienten zu verhindern), emotionalen Stress und Leid erfahren. Meist wird ein solcher Stress bei Patienten und Angehörigen am besten durch Mitgefühl, Information, Beratung sowie manchmal eine kurze Psychotherapie behandelt. Soziale Dienste können zur Verfügung stehen, um die Pflegeperson zu entlasten. Sedativa sollten nur sparsam und kurzzeitig eingesetzt werden.

Wenn ein Partner stirbt, kann der Überlebende mit Entscheidungen über rechtliche Fragen, finanzielle Angelegenheiten oder die Haushaltsführung überfordert sein. Bei einem älteren Paar kann der Tod eines Partners eine kognitive Beeinträchtigung des Überlebenden aufdecken, die der Verstorbene kompensiert hat. Ärzte sollten solche Hochrisikosituationen erkennen, sodass Ressourcen mobilisiert werden können, um ein unangemessenes Leiden und Fehlverhalten zu verhindern. In den Vereinigten Staaten sind Hospiz-Programme, die Medicare-Mittel erhalten, verpflichtet, mindestens ein Jahr lang nach dem Tod des Hospizpatienten Trauerbegleitung für Angehörige und Freunde anzubieten.

Trauern ist ein normaler Prozess, der meist bereits vor einem erwarteten Tod beginnt. Für den Patienten selbst beginnt die Trauer oft mit einem Leugnen, das in der Furcht vor Kontrollverlust, Trennung, Leiden, unsicherer Zukunft sowie dem Verlust des eigenen Ichs begründet ist. Früher ging man davon aus, dass die Stadien nach einem Verlust in der folgenden Reihenfolge ablaufen: Leugnen, Wut, Ringen, Depression und Akzeptanz. Die Stadien, die Patienten und Überlebende durchlaufen, und ihre Reihenfolge variieren jedoch. Mitglieder des klinischen Teams können Patienten und Familien dabei helfen, die Prognose zu akzeptieren, indem sie sich ihre Sorgen anhören, ihnen zu verstehen geben, dass sie wichtige Elemente ihres Lebens kontrollieren können, ihnen erklären, wie sich die Erkrankung verschlimmern wird und wie der Tod eintreten wird, und ihnen versichern, dass ihre körperlichen Symptome unter Kontrolle gebracht werden. Manchmal hilft es den Hinterbliebenen, mit ihnen die konkreten Aufgaben zu besprechen, die nach dem Tod zu erledigen sind (z. B. wie sie benachrichtigt werden und welche Trauerfeierlichkeiten stattfinden werden), um pragmatisch damit umzugehen. Wenn die Trauer immer noch sehr stark ist oder Psychosen oder Suizidgedanken verursacht oder wenn der Patient oder ein Familienmitglied bereits an einer schweren psychischen Störung litt, kann eine Überweisung zur professionellen Beurteilung und Trauerbegleitung der Person bei der Bewältigung helfen.

Jedes Mitglied des klinischen Teams, das den Patienten und die Familienmitglieder kennt, kann sie bei diesem Prozess unterstützen und sie bei Bedarf an professionelle Dienste verweisen. Ärzte und andere Mitglieder des klinischen Teams sollten regelmäßige Verfahren entwickeln, die eine Nachsorge für trauernde Familienmitglieder gewährleisten.