Hypertonie bei Kindern

Die Ursache der primären Hypertonie ist per definitionem nicht bekannt, weshalb es sich um eine Ausschlussdiagnose handelt. Es ist jedoch bekannt, dass es häufiger bei Kindern auftritt, die

• übergewichtig oder fettleibig sind (wichtigster Risikofaktor für primäre Hypertonie);

• eine Familienanamnese in Bezug auf Hypertonie aufweisen;

• männlich sind;

• mexikanisch-amerikanisch oder nicht-hispanische Schwarze (in den Vereinigten Staaten) sind;

• einen sitzenden Lebensstil haben;

• ungesunde Ernährungsgewohnheiten (z. B. hohe Salz- und Kalorienzufuhr) haben;

• verschiedene intrauterine Faktoren (z. B. niedriges Geburtsgewicht, Frühgeburt oder klein für das Gestationsalter) aufwiesen;

• soziale Risikofaktoren (z. B. Kindesmissbrauch, familiäre und/oder zwischenmenschliche Gewalt, Ernährungs- und/oder Wohnunsicherheit zeige - die Anzahl, Dauer und Schwere dieser Faktoren haben einen kumulativen Effekt)

Die sekundäre Hypertonie hat eine identifizierbare Ursache; die Hypertonie kann reversibel sein, wenn die Ursache behoben ist.

Die häufigsten Ursachen von sekundärer Hypertonie bei Kindern sind

• Nierenparenchymkrankheit (z. B. Glomerulonephritis, Pyelonephritis, Refluxnephropathie) oder Nierenstrukturanomalien (z. B. obstruktive Uropathie, polyzystische Nierenerkrankung, dysplastische Nieren)

• Renovaskuläre Erkrankung (z. B. Nierenarterienstenose, Nierenvenenthrombose)

• Herz-Kreislauf-Erkrankungen (z. B. Aortenisthmusstenose, arteriovenöse Fistel)

• Endokrine Erkrankungen (z. B. Hyperthyreose, Mineralokortikoidüberschuss, Kortikosteroidüberschuss, Katecholaminüberschuss)

Andere Ursachen sekundärer Hypertonie umfassen

• Schlafbezogenen Atmungsstörungen

• Neurologische Ursachen (z. B. erhöhter intrakranieller Druck)

• Medikamente (z. B. Glukokortikoide, anabole Steroide, Stimulanzien, orale Kontrazeptiva, Nikotin, Koffein, bestimmte illegale Drogen)

• Psychischer Stress oder Schmerz

• Verschiedene Ursachen (z. B. Neuroblastom, tuberöser Sklerosekomplex, Wilms-Tumor)

Die orthopädisch bedingte Hypertonie steht im Zusammenhang mit der Traktion oder dem Gipsverband einer unteren Extremität, in der Regel nach einer Femurfraktur. Diese Art von Hypertonie wird vermutlich durch Druck auf den N. femoralis verursacht.

Komplikationen der pädiatrischen Hypertonie können sein

• Akuttherapie

• Chronisch

Akute Komplikationen der Hypertonie bei Kindern sind relativ selten und stehen in der Regel im Zusammenhang mit hypertensiven Notfällen, bei denen eine Funktionsstörung oder Schädigung der Endorgane vorliegt. Zu den betroffenen Organen gehören das zentrale Nervensystem (das eine Enzephalopathie mit Krampfanfällen, Lethargie und/oder Koma verursacht), das Herz (das eine Herzinsuffizienz verursacht), die Augen (die ein Papillenödem und Netzhautblutungen verursachen) und die Nieren (die eine Niereninsuffizienz verursachen).

Chronische Komplikationen der Hypertonie bei Kindern sind selten und treten in der Regel erst im späten Jugendalter oder frühen Erwachsenenalter auf. Die Komplikationen der chronischen Hypertonie bei Erwachsenen, wie koronare Herzkrankheit, Herzinsuffizienz, ischämischer Schlaganfall und hypertensive Nierenerkrankung im Endstadium, treten bei Kindern, wenn überhaupt, nur selten auf. Es gibt jedoch Befunde bei Kindern, die auf eine spätere Entwicklung dieser Komplikationen schließen lassen. Der am besten untersuchte und genaueste Prädiktor ist die Entwicklung einer linksventrikulären (LV) Hypertrophie (durch Echokardiographie diagnostiziert). Bei Normalisierung für Größe, Alter und Geschlecht gilt eine LV-Masse > 51 g/m² als exzessiv. Dieser Befund ist ein klarer Grund für den Beginn einer antihypertensiven Therapie im Kindesalter.

Ein weiterer Befund bei einigen hypertensiven Kindern, von dem man annimmt, dass er ein Risikofaktor für kardiovaskuläre Erkrankungen im Erwachsenenalter ist, ist die Intima-Media-Dicke, die mit Hilfe sensitiver Ultraschalltechniken gemessen wird. Bei Kindern mit chronischer Nierenerkrankung wurde Hypertonie mit einer stärkeren Abnahme der Nierenfunktion und einer erhöhten Albuminausscheidung im Urin, einem Marker für Nierenschäden, assoziiert. Schließlich gibt es erste Hinweise darauf, dass Hypertonie Defizite in der neurokognitiven Funktion verursacht, aber diese Berichte sind sehr begrenzt.

1. 1. O'Neill JA, Berkowitz H, Fellows KJ, Harmon CM: Midaortic syndrome and hypertension in childhood. J Pediatr Surg 30(2):164–171; discussion 171-2, 1995. doi: 10.1016/0022-3468(95)90555-3

Heutzutage werden die meisten Blutdruckuntersuchungen mit oszillometrischen Geräten durchgeführt, da diese einfach zu bedienen sind, die Voreingenommenheit des Beobachters verringern und von jüngeren Kindern und Säuglingen besser vertragen werden. Die mit einem oszillometrischen Gerät gemessenen Werte sind in der Regel höher als die durch Auskultation ermittelten Werte, sodass jeder Messwert ≥ der 90sten Perzentile durch Auskultation bestätigt werden muss.

Nach den Leitlinien für Hypertonie bei Kindern und Jugendlichen von 2017 der American Academy of Pediatrics (AAP) sollte der Blutdruck ab einem Alter von 3 Jahren jährlich routinemäßig überwacht werden. Liegt der Blutdruck unter dem 90. Perzentil oder unter dem Blutdruckwert, der gemäß den AAP-Leitlinien eine zusätzliche Abklärung erfordert, wird die Messung jährlich fortgesetzt. Kinder mit Risikofaktoren für Hypertonie, wie z. B. Nieren- oder Herzerkrankungen oder einer bedeutenden neonatalen Vorgeschichte, sollten früher und häufiger untersucht werden – bei jedem Besuch.

Um das Screening zu vereinfachen, geben die AAP-Leitlinien für jedes Alter Blutdruckwerte an, die zwar keine Hypertonie-Diagnose darstellen, aber auf die Notwendigkeit weiterer Untersuchungen hinweisen (siehe Tabelle Screening von Blutdruckwerten bei Kindern, die eine zusätzliche Abklärung erfordern). Diese Werte stellen den 90. Perzentil-Blutdruck für die kleinste Größenkohorte im Alter von 1 bis 12 Jahren dar, sodass die Screening-Experten nicht bei jedem Kind die genaue Blutdruck-Perzentile bestimmen müssen. Die weitere Abklärung beginnt in der Regel mit wiederholten Messungen und der Berechnung der aktuellen Blutdruck-Perzentile (siehe Tabelle Klassifikation des Blutdrucks bei Kindern) und einer anschließenden Untersuchung durch einen Arzt (d. h., wenn das Screening von anderem Personal durchgeführt wurde).

Kinder mit einem Blutdruck zwischen der 90. und 95. Perzentile sollten innerhalb von 6 Monaten erneut einer Auskultation unterzogen werden, da 50–70% wieder in den Normalbereich zurückkehren. Wenn der Blutdruck nach 6 Monaten immer noch erhöht ist, sollten Änderungen des Lebensstils (z. B. Ernährung, Bewegung, gegebenenfalls Gewichtsabnahme) empfohlen und Blutdruckmessungen an den oberen und unteren Extremitäten vorgenommen werden. Bleibt der Blutdruck in den nächsten 6 Monaten erhöht, kann der Blutdruck, wenn möglich, 24 Stunden lang ambulant überwacht oder der Patient an einen Spezialisten überwiesen werden. Sollte der Blutdruck in dieser Zeit jedoch wieder unter das 90. Perzentil sinken, kann der jährliche Überwachungsplan wieder aufgenommen werden.

Wenn die Messungen konsistent sind ≥ 95. Perzentile, aber < 95. Perzentile + 12 mmHg, sollten Kinder im Stadium 1 Hypertonie haben (siehe auch Tabelle Klassifikation des Blutdrucks bei Kindern). Messwerte, die ≥ 95. Perzentil + 12 mmHg oder ≥ 140/90 liegen, je nachdem, welcher Wert niedriger ist, stellen eine Hypertonie der Stufe 2 dar.

Kinder mit Hypertonie der Stufe 1 sollten innerhalb von 1 bis 2 Wochen erneut untersucht werden. Bleibt der Blutdruck auf Stufe 1, sollten Messungen des Blutdrucks an den oberen und unteren Extremitäten vorgenommen, eine Urinanalyse durchgeführt und Änderungen der Lebensweise empfohlen werden. Der Blutdruck sollte in 2 bis 3 Monaten erneut gemessen werden, und wenn er dann immer noch bei Stufe 1 liegt, sollten die Kinder zur Untersuchung an einen Spezialisten überwiesen werden, der auch die Ursache ermittelt. Kinder mit Hypertonie der Stufe 2 oder Hypertonie der Stufe 1 mit Symptomen sollten sofort in eine Notaufnahme oder zu einem pädiatrischen Facharzt überwiesen werden, der sie möglicherweise ins Krankenhaus einweist.

Bei Verdacht auf Erkrankungen, die sich aus der Anamnese und der körperlichen Untersuchung ergeben, sollten spezifische Tests durchgeführt werden (z. B. Schilddrüsenfunktionstests bei Verdacht auf Hyperthyreose).

Außerdem führen die meisten Kliniker eine erste Laboruntersuchung durch, die die Messung des Serum-Harnstoff-Stickstoffs (BUN), des Kreatinins und der Elektrolyte, ein Nüchtern-Lipidprofil, eine Urinanalyse und, insbesondere bei Patienten mit Hypertonie in jungen Jahren oder bei Patienten mit abnormalen Urinanalysen oder Nierenfunktionsstörungen in der Vorgeschichte, eine Nierensonographie umfasst. Je nach Alter, Symptomen und Risikofaktoren kann jedoch ein gezielterer Ansatz verfolgt werden (siehe auch die AAP-Leitlinien von 2017).

Kinder ≥ 6 Jahre und Jugendliche die eine asymptomatische Hypertonie der Stufe 1 und eine positive Familienanamnese für Hypertonie haben, die übergewichtig oder fettleibig sind und bei denen weder in der Anamnese noch bei der körperlichen Untersuchung Anhaltspunkte für eine sekundäre Hypertonie gefunden wurden, benötigen keine umfassende Untersuchung. Die Erstuntersuchung dieser Kinder kann vereinfacht werden und umfasst die Messung von Serum-Harnstoff-Stickstoffs, Kreatinin, Elektrolyten und Kalzium sowie einen Screening-Urintest in der Praxis. Wenn diese Ergebnisse normal sind und kein Unterschied zwischen den Blutdruckmessungen an den oberen und unteren Extremitäten besteht, sollte mit der Umstellung der Ernährung und des Lebensstils (z. B. Bewegung, Gewichtsabnahme, falls erforderlich) begonnen werden, und die Kinder sollten in 6 Monaten erneut untersucht werden. Bleibt der Blutdruck erhöht und ist das Gewicht unverändert oder hat es nach 6 Monaten zugenommen, sollten weitere Untersuchungen durchgeführt werden, um nach anderen Ursachen für die Hypertonie zu suchen. Bei Kindern, die seit 3 Messwerten eine asymptomatische Hypertonie der Stufe 1 aufweisen, bei denen es jedoch keine familiäre Vorbelastung gibt und die nicht übergewichtig sind, sollte diese Untersuchung innerhalb von ein oder zwei Monaten durchgeführt werden. Kinder und Jugendliche mit Hypertonie der Stufe 2 oder Hypertonie der Stufe 1 mit Symptomen sollten sofort untersucht werden.

Weitere Untersuchungen umfassen die folgenden Tests:

• Nüchternes komplettes metabolisches Panel (einschließlich Glukose, Leberenzyme und Lipid-Panel) und glykosyliertes Hämoglobin (HbA1c - für Prädiabetes)

• Echokardiographie (für linksventrikuläre Hypertrophie)

• Urinalbumin: Kreatinin-Verhältnis und Urinanalyse

• Sonographie der Nieren

Wenn die Testergebnisse normal sind, wird die Umstellung der Ernährung und des Lebensstils für weitere 6 Monate fortgesetzt, und es kann eine Beratung durch einen Ernährungsberater vorgeschlagen werden. Gibt es jedoch Hinweise auf eine Begleiterkrankung, bleibt der Blutdruck erhöht und hat das Gewicht nicht abgenommen, sollte eine medikamentöse Therapie in Betracht gezogen werden.

Kinder < 6 Jahre, die nicht übergewichtig sind und keine signifikante Hypertonie in der Familie haben, alle Kinder ≤ 3 Jahre und Kinder mit Hypertonie der Stufe 1 mit Symptomen oder Hypertonie der Stufe 2 sollten einer umfassenderen Erstuntersuchung unterzogen werden, wobei zu bedenken ist, dass je höher der Blutdruck und je jünger das Kind ist, desto wahrscheinlicher ist es, dass eine Ursache für sekundäre Hypertonie gefunden wird. Schließlich sollten Kinder im Alter von 3 bis 6 Jahren, die übergewichtig sind und bei denen Hypertonie in der Familie vorkommt, diese Untersuchung durchführen lassen, bevor sie sich auf eine Änderung des Lebensstils einlassen. Bei diesen Kindern sollten die folgenden Tests durchgeführt werden:

• Umfangreiches metabolisches Panel

• Komplettes Blutbild

• Urinanalyse

• Urinalbumin: Kreatinin-Verhältnis

• Plasmareninaktivität und Aldosteronspiegel

• Schilddrüsenfunktionstests

• Bestimmung der Katecholaminaktivität (z. B. durch Messung der freien Metanephrine im Plasma)

• Nierensonographie mit Doppler-Fluss

• Echokardiographie

Die andere Option für diese Kinder ist eine frühzeitige Überweisung an einen pädiatrischen Nephrologen, da die meisten der häufigen Ursachen für sekundäre Hypertonie bei Kindern nierenbedingt sind. Ein pädiatrischer Nephrologe würde dieselbe Untersuchung zusammen mit anderen bildgebenden Verfahren der Niere durchführen, z. B. einer Technetium-99m-markierten Dimercaptobernsteinsäure (DMSA) Nierenszintigraphie (zur Untersuchung auf Nierenvernarbung) und/oder einer digitalen Subtraktionsangiographie (zur Untersuchung auf Nierengefäßerkrankungen).

Eine sofortige medikamentöse Behandlung (zusammen mit Lebensstiländerungen) wird in der Regel bei Kindern begonnen mit

• symptomatischer Hypertonie in jedem Stadium oder auf jedem Niveau;

• Hypertonie im Stadium 1 mit Anzeichen einer Funktionsstörung oder Schädigung der Endorgane;

• Hypertonie im Stadium 2, auch mit einem offensichtlichen, veränderbaren Risikofaktor (z. B. Fettleibigkeit), der während der Kontrolle des Blutdrucks behandelt werden sollte;

• Hypertonie in jedem Stadium, wenn sie eine chronische Nierenerkrankung, Diabetes oder eine Herzerkrankung haben.

Bei Kindern mit hoher normaler oder grenzwertiger Hypertonie oder Hypertonie im Stadium 1 ohne Symptome oder Funktionsstörungen der Endorgane wird eine Änderung der Lebensweise eingeleitet, und wenn diese den Blutdruck innerhalb von etwa 6 Monaten nicht ausreichend senkt, wird eine medikamentöse Behandlung erforderlich.

Im Allgemeinen sollte die medikamentöse Behandlung mit einem einzigen Medikament am unteren Ende des Dosierungsbereichs beginnen und alle 1 bis 4 Wochen erhöht werden, bis der Blutdruck kontrolliert ist, das obere Ende des Dosierungsbereichs erreicht ist oder unerwünschte Wirkungen auftreten, die die Anwendung des Medikaments beeinträchtigen. Wenn der Blutdruckzielwert zu diesem Zeitpunkt nicht erreicht ist, kann ein zweites Medikament hinzugefügt und wie das erste Medikament titriert werden. Zu den Klassen von oralen Medikamenten zur Behandlung von Hypertonie gehören:

• Adrenerge Modifikatoren (Beta- und Alpha-Antagonisten, Alpha-2-Agonisten, Betablocker)

• Angiotensin-Converting-Enzym (ACE)-Hemmer

• Angiotensin-II-Rezeptor-Antagonisten

• Kalziumkanalblocker (CCB)

• Thiaziddiuretika

• Vasodilatatoren

Eine ausführlichere Erörterung der einzelnen Klassen und ihrer spezifischen Medikamente finden Sie unter Medikamente gegen Hypertonie bei Kindern.

Die orale Therapie der persistierenden Hypertonie bei Kindern sollte in der Regel mit einem Angiotensin-Converting-Enzym-Hemmer (ACE) oder einem Kalziumkanalblocker (CCB) beginnen. (ARB sind ebenso wirksam und verursachen keinen Husten, aber es gibt mehr Daten über die Verwendung von ACE-Hemmern bei Kindern). Beide Medikamentenklassen können in einer einzigen Tagesdosis verabreicht werden und scheinen gleich wirksam zu sein. ACE-Hemmer sollten bei Patienten mit chronischen Nierenerkrankungen oder Diabetes eingesetzt werden, da diese Medikamente auch die Nieren schützen können. CCB sollten bei menstruierenden Mädchen eingesetzt werden, wenn das Risiko einer Schwangerschaft besteht, da ACE-Hemmer und ARB erhebliche Auswirkungen auf den Fetus haben. CCB haben auch keine signifikanten Auswirkungen auf die Blutchemie. Thiaziddiuretika wurden als Erstbehandlung eingesetzt, doch ist der Salzkonsum bei Jugendlichen in der Regel so hoch, dass sie kaum wirksam sind.

Wenn die initiale Therapie mit einem einzigen Medikament den Zielblutdruck nicht erreicht, sollte ein zweites Medikament hinzugefügt werden. Handelt es sich bei dem ersten Medikament um einen ACE-Hemmer oder ARB, haben sich Thiaziddiuretika als Zweitmedikamente bewährt, doch kann stattdessen auch ein CCB eingesetzt werden. Wenn das erste Medikament ein CCB ist, funktioniert in der Regel ein ACE-Hemmer oder ein ARB als zweites Medikament, aber wenn ein Risiko für eine Schwangerschaft besteht, müssen sie vermieden werden, und stattdessen kann ein Thiaziddiuretikum oder ein anderes Medikament versucht werden. Wenn ein Thiaziddiuretikum verwendet wird, ist Chlorthalidon das ideale Mittel, da es einmal täglich verabreicht werden kann. Außer in besonderen Fällen sind Vasodilatatoren sowie Alpha- und Betablocker Mittel der dritten Wahl, die bei Bedarf nach Rücksprache mit einem Spezialisten eingesetzt werden sollten.

1. 1. Yang Q, Zhang Z, Kukline EV, et al: Sodium intake and blood pressure among US children and adolescents. Pediatrics 130(4): 611–619, 2012. doi: 10.1542/peds.2011-3870