Die Nierenvenenthrombose ist der thrombotische Verschluss einer oder beider Hauptnierenvenen, was zu einem akuten Nierenversagen oder einer chronischen Nierenerkrankung führt. Häufige Ursachen sind das nephrotische Syndrom, primäre Hyperkoagulabilitätsstörungen, maligne Nierentumoren, äußere Kompression, Verletzungen und seltene entzündliche Darmkrankheiten. Es lassen sich Symptome eines Nierenversagens und manchmal Übelkeit, Erbrechen, Flankenschmerz, Makrohämaturie, verminderte Urinausscheidung oder systemische Manifestationen einer venösen Thromboembolie beobachten. Die Diagnose wird durch CT, Magnetresonanzangiographie oder Kavographie gestellt. Unter der Therapie ist die Prognose im Allgemeinen günstig. Die Therapie besteht in der Gabe von Antikoagulanzien, der Unterstützung der Nierenfunktion und der Behandlung der zugrunde liegenden Störung. Manche Patienten bedürfen einer Thrombektomie oder Nephrektomie.
Ätiologie der Nierenvenenthrombose
Die Nierenvenenthrombose ist gewöhnlich durch eine lokale oder systemische Hyperkoagulabilität infolge eines nephrotischen Syndroms mit membranöser Nephropathie (am meisten), Minimal-Change-Glomerulonephritis oder membranoproliferativer Glomerulonephritis verursacht. Das Thromboserisiko aufgrund nephrotisches Syndrom scheint proportional zu der Schwere der Hypoalbuminämie zu sein. Eine allzu aggressive Diurese oder längere hochdosierte Behandlung mit Kortikosteroiden kann zu einer Thrombose der Nierenvene bei Patienten mit diesen Erkrankungen beitragen.
Andere Ursachen sind
Östrogentherapie
Schwangerschaft
Primäre Hyperkoagulabilitäts-Erkrankungen (z. B. Antithrombin-III-Mangel, Protein-C- oder -S-Mangel, Faktor-V-Leidenmutation, Prothrombin-G20210A- Mutationen)
Renale Vaskulitis
Sichelzellnephropathie
Seltenere Ursachen ergeben sich durch einen verminderten Blutfluss in Nierenvenen, z. B. durch maligne Nierentumoren, die sich bis in die Nierenvenen ausbreiten (typisch für Nierenzellkarzinom), Kompression der Nierenvene oder Vena cava inferior von außen (etwa durch Gefäßanomalien, Tumor, retroperitoneale Krankheiten, Ligatur der Vena cava inferior, Aortenaneurysma) oder auch durch Einnahme oraler Kontrazeptiva, Trauma, Dehydratation oder selten auch Thrombophlebitis migrans oder Kokainmissbrauch.
Symptome und Beschwerden der Nierenvenenthrombose
Üblicherweise ist der Beginn der Nierenfunktionsstörung schleichend. Diese kann allerdings auch akut und durch einen Niereninfarkt verursacht mit Übelkeit, Erbrechen, Flankenschmerz, Makrohämaturie und verminderter Harnausscheidung einsetzen.
Ist die Ursache eine Hyperkoagulabilitätsstörung, können Anzeichen einer venösen thromboembolischen Störung (z. B. tiefe Venenthrombose, Lungenembolie) vorliegen. Ist die Ursache ein Nierenkarzinom, stehen dessen Symptome (Hämaturie, Gewichtsverlust) im Vordergrund.
Diagnose von Nierenvenenthrombose
Vaskuläre bildgebende Verfahren
Eine Nierenvenenthrombose sollte bei Patienten mit Niereninfarkt oder unerklärlicher Verschlechterung der Nierenfunktion in Betracht gezogen werden, insbesondere bei Patienten mit nephrotischem Syndrom oder anderen Risikofaktoren.
Das traditionelle diagnostische Verfahren der Wahl und der Standard ist die Venographie der Vena cava inferior. Dieser Test ist diagnostisch, aber es können Blutgerinnsel mobilisiert werden. Aufgrund der Risiken der konventionellen Venographie werden zunehmend die Magnetresonanz-Venographie und die CT-Angiographie eingesetzt.
Die CT-Angiographie liefert gute Details mit hoher Sensitivität und Spezifität und ist schnell, erfordert jedoch die Verabreichung eines Radiokontrastmittels, das nephrotoxisch sein kann und vermieden werden sollte, wenn die glomeruläre Filtrationsrate (GFR) < 30 ml/Minute ist. Die Magnetresonanz-Venographie mit Gadolinium-Kontrastmittel birgt bei Patienten mit verminderter GFR ebenfalls das Risiko einer nephrogenen systemischen Fibrose (NSF), kann aber mit Gadolinium-Kontrastmitteln der Gruppe II durchgeführt werden, wenn dies medizinisch notwendig ist, um das potenzielle Risiko einer NSF zu minimieren. Die Dopplersonographie entdeckt manchmal eine Nierenvenenthrombose, weist aber in hohem Maße falsch-positive und falsch-negative Ergebnisse auf. Ein Ausklinken der Harnleiter durch geweitete Kollateralvenen ist ein charakteristischer Befund bei einigen chronischen Fällen.
Serumelektrolyte und Urinanalyse werden durchgeführt und bestätigen eine Verschlechterung der Nierenfunktion. Häufig liegt eine mikroskopische oder grobe Hämaturie vor, und die Laktatdehydrogenase (LDH) im Serum kann bei einer akuten Nierenvenenthrombose deutlich erhöht sein. Eine Proteinurie kann im nephrotischen Bereich liegen.
Falls keine Ursache erkennbar ist, sollten Tests auf Hyperkoagulabilitätsstörungen eingeleitet werden (siehe Thrombotische Krankheiten). Die Nierenbiopsie ist unspezifisch, kann aber einen gleichzeitig bestehenden Nierenschaden aufdecken.
Behandlung der Nierenvenenthrombose
Behandlung der zugrunde liegenden Erkrankung
Antikoagulation
Bei akuter Nierenvenenthrombose: Thrombolyse und manchmal Thrombektomie, in der Regel perkutane kathetergeführte Thrombektomie
Die Ursache sollte behandelt werden.
Zu den therapeutischen Optionen für eine Nierenvenenthrombose gehören Antikoagulation mit Heparin, Thrombolyse und die kathetergeführte oder chirurgische Thrombektomie. Die Langzeitantikoagulation mit niedrigmolekularem Heparin oder oralem Warfarin sollte sofort eingeleitet werden, wenn keine invasive Intervention geplant ist. Die Antikoagulation verringert das Risiko von neuen Thromben, fördert die Rekanalisation von Gefäßen mit bestehenden Koageln und verbessert die Nierenfunktion. Die Antikoagulation sollte für mindestens 6–12 Monate fortgeführt und auf Dauer beibehalten werden, falls eine Hyperkoagulabilitätsstörung (z. B. persistierendes nephrotisches Syndrom) vorliegt.
Bei Patienten mit akuter Nierenvenenthrombose und AKI sollte eine thrombolytische Therapie mit oder ohne Thrombektomie durchgeführt werden. Die Verwendung eines perkutanen Katheters zur Thrombektomie oder Thrombolyse wird aktuell empfohlen Die chirurgische Thrombektomie wird nur selten angewandt, sollte aber in Betracht gezogen werden, wenn sie nicht mit perkutaner Katheterthrombektomie und/oder Thrombolyse behandelt werden kann.
Prognose für Nierenvenenthrombose
Der Tod ist selten und tritt in der Regel im Zusammenhang mit Komplikationen wie Lungenembolie, und nephrotischen Syndrom in Verbindung mit Malignität auf.
Wichtige Punkte
Die häufigste Ursache für Nierenvenenthrombose ist nephrotisches Syndrom mit membranösen Nephropathie.
Ziehen sie eine Nierenvenenthrombose bei Patienten mit Niereninfarkt oder unerklärlicher Verschlechterung der Nierenfunktion in Betracht, insbesondere bei denjenigen mit nephrotischem Syndrom oder anderen Risikofaktoren.
Die Diagnose mit Gefäßbildgebung, mit üblicherweise Magnetresonanz-Venographie (wenn die glomeruläre Filtrationsrate GFR > 30 ml/Minute) oder CT-Angiographie bestätigen.
Behandeln Sie die zugrunde liegende Erkrankung und initiieren Sie Antikoagulation, Thrombolyse oder Thrombektomie.