Die membranoproliferative Glomerulonephritis (MPGN) ist durch ein lichtmikroskopisches Muster glomerulärer Schädigungen gekennzeichnet, einschließlich Hyperzellularität und Verdickung der glomerulären Basalmembran. Das klinische Bild besteht in der Regel aus einer Mischung aus nephritischen und nephrotischen Merkmalen. Die Ursache ist idiopathisch oder sekundär zu einer anderen Erkrankung. Die Diagnose wird mittels Nierenbiopsie gestellt. Die Behandlung richtet sich auf die zugrunde liegende Erkrankung, sofern vorhanden. Bei Patienten mit idiopathischer Erkrankung kann die Behandlung unterstützend sein oder Kortikosteroide und andere immunsuppressive Mittel umfassen.
(Siehe auch Übersicht des Nephrotischen Syndroms.)
Die membranoproliferative Glomerulonephritis (MPGN) ist histologisch durch eine Verdickung der glomerulären Basalmembran (GBM) und proliferative Veränderungen im Lichtmikroskop charakterisiert. In der Vergangenheit wurde MPGN in die Typen I, II und III eingeteilt, basierend auf der Lage der Ablagerungen in der elektronenmikroskopischen Untersuchung:
Typ I: Gekennzeichnet durch elektronendichte Ablagerungen im Mesangium und im subendothelialen Raum, die sowohl aus Immunglobulin als auch aus C3 bestehen.
Typ II (Krankheit mit dichten Ablagerungen): Gekennzeichnet durch elektronendichte, bandförmige Ablagerungen entlang der Basalmembranen der Glomeruli, Tubuli und der Bowman-Kapsel, die hauptsächlich aus Komplement bestehen.
Typ III: Kennzeichnend sind sowohl subepitheliale als auch subendotheliale Ablagerungen.
Fortschritte im Verständnis der Pathogenese von MPGN haben jedoch gezeigt, dass die Klassifizierung auf der Grundlage der Elektronenmikroskopie Grenzen hat und zu Überschneidungen zwischen den verschiedenen Typen führen kann.
Die bevorzugte Klassifizierung basiert auf pathophysiologischen Prozessen und wird durch die Ergebnisse der Immunfluoreszenzmikroskopie bestimmt. Dieses Klassifikationsschema unterteilt MPGN grob in
Immunglobulin/Immunkomplex vermittelte MPGN
Komplement-vermittelte MPGN
MPGN ohne Immunglobulin- oder Komplementablagerung
Unabhängig von der Art der Erkrankung liegt in der Mehrzahl der Fälle eine zugrundeliegende (sekundäre) Ursache vor. Idiopathische (primäre) Fälle sind weniger häufig und werden in der Regel in der Kategorie der durch Immunglobuline/Immunkomplexe vermittelten Erkrankungen beobachtet.
Primäre Formen betreffen Kinder und junge Erwachsene zwischen dem 8. und 30. Lebensjahr und machen 10% des nephrotischen Syndroms bei Kindern aus, während die sekundären Formen eher Erwachsene > 30 Jahren betreffen. Männer und Frauen sind gleich häufig betroffen. Berichte über familiäre Fälle lassen zumindest bei manchen Formen genetische Faktoren vermuten. Männer und Frauen sind gleichermaßen betroffen. Viele Faktoren tragen zur Hypokomplementämie bei.
Immunglobulin/Immunkomplex vermittelte MPGN
Die durch Immunglobuline/Immunkomplexe vermittelte MPGN ist auf eine chronische Antigenämie und/oder zirkulierende Immunkomplexe zurückzuführen und tritt in den meisten Fällen als Folge einer der folgenden Ursachen auf:
Systemische Immunkomplexerkrankung (z. B. systemischer Lupus erythematodes, gemischte Bindegewebekrankheit, Sjögren-Syndrom, rheumatoide Arthritis)
Chronische Infektionen (z. B. bakterielle Endokarditis, HIV-Infektion, Hepatitis-B- oder C-Infektion, viszerale Abszesse, ventrikuloatriale Shunt-Infektion, Protozoen-Infektion)
Monoklonale Gammopathien (z. B. monoklonale Gammopathie unbekannter Signifikanz [MGUS], chronische lymphatische Leukämie, Lymphome, multiples Myelom)
Immunfluoreszenzmikroskopische Befunde können auf bestimmte Grunderkrankungen hinweisen.
Image provided by Agnes Fogo, MD, and the American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology (see www.ajkd.org).
Komplement-vermittelte MPGN
Image provided by Agnes Fogo, MD, and the American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology (see www.ajkd.org).
Die Komplement-vermittelte MPGN ist seltener als die Immunuglobulin/Immunkomplex-vermittelte MPGN. Sie wird durch eine Dysregulation und anhaltende Aktivierung des alternativen Komplementwegs verursacht, und es kommt zu Ablagerungen von Komplementprodukten entlang der Kapillarwände und im Mesangium. Die Komplement-vermittelte MPGN kann anhand der in der Immunfluoreszenz und Elektronenmikroskopie beobachteten Merkmale als C3- oder C4-Glomerulonephritis oder dichte Ablagerungen (DDD) kategorisiert werden.
Membranoproliferatives Muster MPGN ohne Ablagerung von Immunglobulinen oder Komplement
Die membranoproliferative Glomerulonephritis (MPGN) ohne Immunglobulin oder Komplementablagerung kann beobachtet werden bei:
Heilungsphase bei thrombotischen Mikroangiopathien (z. B. thrombotische Thrombozytopenie purpura, hämolytisch-urämisches Syndrom)
POEMS-Syndrom (Polyneuropathie, Organomegalie, Endokrinopathie, monoklonale Gammopathie, sichtbare Hautveränderungen)
Bestrahlungsnephritis
Nephropathie im Zusammenhang mit einer Knochenmarktransplantation
Medikamentenassoziierte thrombotische Mikroangiopathien
Disfibrinogenämie und andere prothrombotische Zustände
Die Histologie deutet auf Endothelverletzungen und reparative Veränderungen hin. Die Immunfluoreszenzmikroskopie zeigt keine signifikanten Ablagerungen von Immunglobulinen oder Komplement, und die Elektronenmikroskopie zeigt keine elektronendichten Ablagerungen entlang der Kapillarwände.
Symptome und Anzeichen der membranoproliferativen Glomerulonephritis
Die Symptome und Anzeichen sind ähnlich wie bei anderen Arten von Glomerulonephritis. Das Urinsediment kann eine Hämaturie (mit dysmorphen Erythrozyten und/oder Erythrozytenstümpfen) aufweisen. Das Ausmaß der Proteinurie ist unterschiedlich. Das Serumkreatinin kann normal oder erhöht sein.
Bei Patienten mit dichter Ablagerungskrankheit, einer Unterform der komplement-vermittelten membranoproliferativen Glomerulonephritis, treten häufiger Augenanomalien auf (basale laminare Drusen, diffuse Pigmentveränderungen der Netzhaut, scheibenförmige Makulaablösung, choroidale Neovaskularisation), die letztlich das Sehvermögen beeinträchtigen.
Diagnose der membranoproliferativer Glomerulonephritis
Nierenbiopsie
Serumkomplementprofil
Spezifische Labortests auf der Grundlage der Klassifizierung der membranoproliferativen Läsion und der damit assoziierten Grunderkrankungen
Die Diagnose wird durch Nierenbiopsie bestätigt. Das Muster der Immunglobulin- und Komplementablagerungen in der Immunfluoreszenzmikroskopie hilft bei der Klassifizierung der Art der MPGN-Läsion. Es werden auch zusätzliche Tests durchgeführt, um die Ursache der MPGN-Läsion zu ermitteln.
Hypokomplementämie tritt bei allen Arten von MPGN häufiger auf als bei anderen glomerulären Erkrankungen und unterstützt die Diagnose (siehe Tabelle Serumkomplement-Profile bei membranoproliferativer Glomerulonephritis). Bei der durch Immunglobulin/Immunkomplex vermittelten MPGN ist der klassische Komplementweg aktiviert; C3 ist normal oder leicht erniedrigt, und C4 ist typischerweise erniedrigt. Bei komplementvermittelter MPGN ist der alternative Komplementweg aktiviert; C3 ist vermindert, aber C4 ist normal. Bei MPGN ohne Immunglobulin-Komplementablagerung sind C3 und C4 normal.
Spezifische Labortests für sekundäre Ursachen basieren auf deren Assoziationen mit den Arten von MPGN.
Das im Verlauf der diagnostischen Untersuchung häufig erstellte Blutbild zeigt eine normochrom-normozytäre Anämie, die oftmals in keinem Verhältnis zum Stadium der Niereninsuffizienz steht (möglicherweise aufgrund von Hämolyse), und eine Thrombozytopenie infolge des Thrombozytenverbrauchs.
Behandlung der membranoproliferativen Glomerulonephritis
Kortikosteroide bei Kindern mit Proteinurie im nephrotischen Bereich
Nierentransplantation bei Patienten mit Nierenerkrankung im Endstadium
Wenn möglich, werden die Grunderkrankungen behandelt. Patienten mit leichter Erkrankung (d. h. mit normaler Nierenfunktion und nicht nephrotischer Proteinurie oder signifikanter Hämaturie) werden in der Regel mit Angiotensin-Converting-Enzym (ACE)-Hemmern oder Angiotensin-Rezeptorblockern (ARB) behandelt. Eine zusätzliche immunsuppressive Therapie ist bei diesen Patienten in der Regel nicht indiziert.
Bei Patienten mit Proteinurie im nephrotischen Bereich und normaler Nierenfunktion kann eine Behandlung mit Kortikosteroiden (z. B. Prednison 2,5 mg/kg oral einmal täglich an abwechselnden Tagen [maximal 80 mg/Tag]) für 1 Jahr, gefolgt von einem Tapering auf eine Erhaltungstherapie, die Nierenfunktion stabilisieren. Allerdings kann die Kortikoidtherapie das Wachstum von Kindern verzögern und eine Hypertonie auslösen. Calcineurin-Inhibitoren (z. B. Cyclosporin oder Tacrolimus) können bei Patienten, die keine Kortikosteroide vertragen oder erhalten möchten, als Alternative eingesetzt werden. Patienten mit rasch progredienter sichelförmiger MPGN sollten aggressiver mit Kortikosteroiden plus Cyclophosphamid behandelt werden.
Weitere allgemeine unterstützende Maßnahmen sind Diät und Natriumrestriktion, antihypertensive Therapie, Renin-Angiotensin-Hemmung und Behandlung von Dyslipidämie.
Prognose der membranoproliferativen Glomerulonephritis
Die Prognose ist gut, wenn die Ursache der sekundären membranoproliferativen Glomerulonephritis erfolgreich behandelt wird. Wie bei anderen glomerulären Erkrankungen sind die Ergebnisse tendenziell schlechter, wenn die Patienten eine Proteinurie im nephrotischen Bereich aufweisen.
Weitere Informationen
Die folgenden englischsprachigen Quellen können nützlich sein. Bitte beachten Sie, dass das MSD-Manual nicht für den Inhalt dieser Quellen verantwortlich ist.
Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Glomerular Diseases Work Group: KDIGO 2021 Clinical Practice Guideline for the Management of Glomerular Diseases. Kidney Int 100(4S):S1-S276, 2021. doi: 10.1016/j.kint.2021.05.021
Wichtige Punkte
Bei der membranoproliferativen Glomerulonephritis (MPGN) handelt es sich um eine glomeruläre Schädigung mit charakteristischen lichtmikroskopischen Befunden, einschließlich Hyperzellularität und Verdickung der glomerulären Basalmembran.
Patienten haben häufig ein nephrotisches Syndrom, aber sie können auch ein nephritisches Syndrom aufweisen.
Bestätigen Sie die Diagnose durch eine Nierenbiopsie und entnehmen Sie Serumkomplement (C3, C4) und führen Sie weitere Tests durch, um MPGN als Immunkomplex/monoklonales Immunglobulin-vermittelte MPGN, Komplement-vermittelte MPGN oder MPGN ohne Immunglobulin- oder Komplementablagerungen zu klassifizieren.
Testen Sie auf Grunderkrankungen anhand des klinischen Erscheinungsbilds und der spezifischen Art der membranoproliferativen Glomerulonephritis (MPGN).
Behandeln Sie die Proteinurie im nephrotischen Bereich mit Kortikosteroiden und ziehen Sie je nach Fortschreiten der Nierenfunktionsstörung Immunsuppressiva in Betracht; richten Sie die zusätzliche Therapie auf eine bestimmte Grunderkrankung aus.