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Demenz

Von

Juebin Huang

, MD, PhD, Memory Impairment and Neurodegenerative Dementia (MIND) Center, University of Mississippi Medical Center

Inhalt zuletzt geändert Mrz 2018
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Quellen zum Thema

Demenz ist eine chronische, globale, meist irreversible Verschlechterung der Kognition. Die Diagnose wird klinisch gestellt; Laboruntersuchungen und Bildgebungsverfahren werden üblicherweise zur Identifizierung behandelbarer Ursachen eingesetzt. Die Behandlung ist unterstützend. Cholinesterasehemmer können manchmal die kognitive Funktion vorübergehend verbessern.

Ein Demenz kann in jedem Alter auftreten, sie betrifft jedoch häufiger ältere Patienten. Sie verursacht mehr als die Hälfte der Pflegeheimeinweisungen.

Demenzen können unterschiedlich klassifiziert werden:

  • Alzheimer- oder Nicht-Alzheimer-Typ

  • Kortikal oder subkortikal

  • Irreversibel oder potenziell reversibel

  • Häufig oder selten

Demenz sollte nicht verwechselt werden mit Delirium obwohl die Wahrnehmung bei beiden beeinträchtigt ist. Folgendes hilft, diese zu unterscheiden:

  • Eine Demenz betrifft hauptsächlich das Gedächtnis, wird in der Regel durch anatomische Veränderungen im Gehirn verursacht, zeigt einen langsamen Beginn und ist üblicherweise irreversibel.

  • Ein Dellir betrifft hauptsächlich die Aufmerksamkeit, wird in der Regel durch eine akute Erkrankung oder Drogen- bzw. Arzneimitteltoxizität (zuweilen lebensbedrohlich) verursacht und ist häufig reversibel.

Andere Charakteristika tragen auch dazu bei, die beiden Störungen zu unterscheiden (siehe Tabelle: Unterschiede zwischen Delir und Demenz*).

Ätiologie

Demenzen können aus primären Erkrankungen des Gehirns oder anderen Störungen hervorgehen (siehe Tabelle: Klassifikation von Demenzen).

Die häufigsten Formen von Demenz sind

Demenz tritt auch auf bei Patienten mit M. Parkinson, Chorea Huntington, progressiver supranukleärer Blickparese, Creutzfeldt-Jakob-Krankheit, Gerstmann-Sträussler-Scheinker-Syndrom, anderen Prionenkrankheiten und Neurosyphilis. Die Patienten können unter mehr als einem Demenz-Typ gleichzeitig leiden (gemischte Demenz).

Einige strukturelle Gehirnveränderungen (z. B. Normaldruckhydrozephalus, subdurales Hämatom), metabolische Störungen (z. B. Hypothyreose, Vitamin-B12-Mangel) und Toxine (z. B. Blei) verursachen eine langsame Verschlechterung der Kognition, die unter einer Behandlung reversibel sein kann. Diese Störung wird manchmal „reversible Demenz“ genannt, einige Experten beschränken die Bezeichnung „Demenz“ jedoch auf eine irreversible kognitive Verschlechterung.

Eine Depression kann eine Demenz nachahmen (und wurde früher als „Pseudodemenz“ bezeichnet); die beiden Störungen bestehen oft gleichzeitig. Jedoch kann eine Depressionen die erste Manifestation einer Demenz sein.

Der Begriff altersassoziierte Gedächtnisstörungen bezieht sich auf Veränderungen der Kognition, die mit dem Altern auftreten. Die älteren Menschen haben ein relatives Defizit beim Gedächtnisabruf, v. a. in der Abrufgeschwindigkeit, verglichen mit dem Abruf während ihrer Jugend. Diese Veränderungen wirken sich nicht auf das tägliche Funktionieren aus und weisen daher nicht auf Demenz hin. Die frühesten Manifestationen der Demenz sind jedoch sehr ähnlich.

Eine leichte kognitive Beeinträchtigung bewirkt einen größeren Gedächtnisverlust als altersbedingte Gedächtnisstörungen; Gedächtnis und manchmal auch andere kognitive Funktionen sind schlechter bei Patienten mit dieser Störung als bei altersabgestimmten Kontrollen, die Alltagsfunktionen sind aber in der Regel nicht betroffen. Im Gegensatz dazu beeinträchtigt eine Demenz die Alltagsaktivitäten. Bis zu 50% der Patienten mit einer leichten kognitiven Beeinträchtigung entwickeln innerhalb von 3 Jahren eine Demenz.

Viele Krankheiten können kognitive Defizite bei Demenzpatienten exazerbieren lassen. Ein Delir kommt bei Patienten mit Demenz häufig vor.

Arzneimittel, v. a. Benzodiazepine und Anticholinergika (z. B. einige trizyklische Antidepressiva, Antihistaminika, Antipsychotika, Benzotropine), können zeitweise Symptome einer Demenz verursachen oder verschlimmern, so auch Alkohol, sogar in mäßigen Mengen. Ein neu aufgetretenes oder progredientes Nieren- oder Leberversagen kann die Arzneimittel-Clearance reduzieren und auch Jahre nach der Einnahme einer gleich bleibenden Medikamentendosis eine Arzneimitteltoxizität verursachen (z. B. Propranolol).

Prionen als Wirkungsmechanismen scheinen bei den meisten oder allen neurodegenerativen Erkrankungen beteiligt zu sein, die sich zuerst bei Älteren manifestieren. Ein normales zelluläres Protein wird sporadisch (oder über eine ererbte Mutation) fehlgefaltet in eine pathogene Form oder Prionen. Das Prion wirkt dann als Vorlage, woraufhin andere Proteine ähnlich fehlgefaltet werden. Dieser Prozess vollzieht sich über Jahre und in vielen Teilen des ZNS. Viele dieser Prionen werden unlöslich und können, wie Amyloid, nicht ohne Weiteres von der Zelle beseitigt werden. Es besteht Evidenz für Prionen- oder ähnliche Mechanismen bei der Alzheimer-Demenz (stark) sowie bei M. Parkinson, Chorea Huntington, frontotemporaler Demenz und amyotropher Lateralsklerose. Diese Prionen sind nicht so infektiös wie bei der Creutzfeld-Jacob-Krankheit, aber sie können übertragen werden.

Tabelle
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Klassifikation von Demenzen

Klassifikation

Beispiele

Beta-Amyloid-Ablagerungen und Neurofibrillenbündel

Tau-Pathologie

Degeneration der kortikobasalen Ganglien

Frontotemporale Demenz (inkl. M. Pick)

Alpha-Synuklein-Anomalien

Huntingtin-Genmutation

Zerebrovaskuläre Erkrankung

  • M. Binswanger

  • Lakunäre Erkrankung

  • Multiinfarktdemenz

  • Strategische Einzelinfarktdemenz

Aufnahme von Drogen oder Toxinen

Alkoholassoziierte Demenz

Demenz durch Exposition gegenüber Schwermetallen

Infektionen

Pilze: Demenz durch Kryptokokkose

Spirochäten: Demenz durch Syphilis oder Lyme-Borreliose

Viral:HIV-assoziierte Demenz, postenzephalitisches Syndrom

Prionerkrankungen

Alzheimer-Demenz (Anmerkung der Redaktion: Alzheimer-Demenz, amyotrophe Lateralsklerose, frontotemporale Demenz, Huntington-Chorea und M. Parkinson gehören in der Nomenklatur der aktuellen deutschen Leitlinien und aktuellen deutschen Lehrbüchern nicht zu den Prionerkrankungen.)

Frontotemporale Demenz

Chorea Huntington

Variante der Creutzfeldt-Jakob-Krankheit

Strukturelle Störungen des Gehirns

Chronische subdurale Hämatome

Andere potenziell reversible Ursachen

Symptome und Beschwerden

Eine Demenz beeinträchtigt die Kognition global. Der Beginn ist allmählich, obwohl Familienmitglieder Defizite plötzlich feststellen können (z. B. wenn die Funktionsfähigkeit beeinträchtigt wird). Häufig ist der Verlust des Kurzzeitgedächtnisses der erste Hinweis. Zunächst können frühe Symptome nicht von denen altersbedingter Gedächtnisstörungen oder leichter kognitiver Beeinträchtigung unterscheidbar sein, aber dann wird das Fortschreiten offensichtlich.

Wenn auch die Demenzsymptome in einem Kontinuum existieren, können sie eingeteilt werden in

  • Frühe Symptome:

  • Mittelfristige Symptome

  • Späte Phase

Persönlichkeitsveränderungen und Verhaltensstörungen können sich früh oder spät entwickeln. Motorische und andere fokale neurologische Defizite kommen in verschiedenen Stadien vor, abhängig vom Demenztyp; sie treten bei vaskulärer Demenz früh und bei Alzheimer-Demenz spät auf. Die Inzidenz für epileptische Anfälle ist in allen Stadien etwas erhöht.

Eine Psychose–Halluzinationen, Wahn oder Paranoia–kommt bei ca. 10% der Patienten mit Demenz vor, obwohl ein höherer Anteil diese Symptome zumindest zeitweise erlebt.

Frühe Demenz-Symptome

Das Kurzzeitgedächtnis ist gestört; Lernen und Behalten neuer Informationen wird schwierig. Es entwickeln sich Sprachprobleme (besonders der Wortfindung), Stimmungsschwankungen und Persönlichkeitsveränderungen. Die Patienten können zunehmend Schwierigkeiten bei selbstständigen Aktivitäten des täglichen Lebens haben (z. B. Kontoführung, Finden gewohnter Wege, Erinnern, wo Dinge hingelegt wurden). Abstraktes Denken, Einsichts- oder Urteilsfähigkeit können beeinträchtigt sein. Die Patienten können auf den Verlust ihrer Unabhängigkeit mit Reizbarkeit, Feindseligkeit und Unruhe reagieren.

Die Funktionsfähigkeit kann weiter eingeschränkt werden durch:

  • Agnosie: Eingeschränkte Fähigkeit, Gegenstände trotz intakter sensorischer Funktion identifizieren

  • Apraxie: Eingeschränkte Fähigkeit, zuvor erlernte motorische Aktivitäten trotz intakter Motorik auszuführen

  • Aphasie: Eingeschränkte Fähigkeit, Sprache zu verstehen oder zu verwenden

Obwohl eine beginnende Demenz die Fähigkeit zum sozialen Umgang nicht erheblich stören muss, können Angehörige über seltsames Verhalten, begleitet von emotionaler Labilität, berichten.

Intermediäre Demenzsymptome

Die Patienten verlieren die Fähigkeit, neue Informationen zu lernen und wiederzugeben. Das Gedächtnis für weiter zurückliegende Ereignisse ist reduziert, jedoch nicht vollkommen verloren. Die Patienten können bei den Grundaktivitäten des täglichen Lebens hilfsbedürftig werden (z. B. Waschen, Essen, Anziehen, Toilettengang).

Persönlichkeitsveränderungen können fortschreiten. Die Patienten können gereizt, ängstlich, selbstbezogen, unflexibel oder schneller ärgerlich werden, oder sie können passiver werden, mit flachem Affekt, Depression und Entscheidungsschwäche, Mangel an Spontaneität oder allgemeinem Rückzug von sozial anspruchsvolleren Situationen.

Verhaltensstörungen können sich entwickeln: Die Patienten können umherwandern oder plötzlich und unangemessen agitiert, feindselig, unkooperativ oder körperlich aggressiv werden.

In diesem Stadium haben die Patienten jeden Sinn für Zeit und Ort verloren, weil sie normale Umgebungsreize und soziale Hinweise nicht mehr effektiv nutzen können. Die Patienten verirren sich häufig; sie können unfähig sein, ihr eigenes Zimmer oder das Bad zu finden. Sie bleiben gehfähig, allerdings mit dem Risiko, zu stürzen oder Unfälle als Folge der Verwirrtheit zu erleiden.

Die veränderte Sinnesempfindung oder Wahrnehmung kann in einer Psychose mit Halluzinationen und paranoiden Verfolgungsideen kulminieren.

Die Schlafmuster sind häufig zerstört.

Späte (schwere) Demenzsymptome

Die Patienten können weder gehen, selbst essen noch irgendeine andere Aktivität des täglichen Lebens ausführen; sie können inkontinent werden. Neu- und Altgedächtnis sind komplett verloren. Die Patienten werden schluckunfähig. Sie haben ein hohes Risiko für Unterernährung, Lungenentzündung (v. a. durch Aspiration) und Druckulzera. Weil sie völlig von der Pflege durch andere abhängig sind, wird häufig eine Unterbringung in einer Langzeitpflege notwendig. Schließlich werden die Patienten stumm.

Weil diese Patienten dem Arzt keine Symptome berichten können und weil ältere Patienten häufig kein Fieber oder keinen Leukozytenanstieg bei Infektionen haben, muss der Arzt auf seine Erfahrung vertrauen und reagieren, wann immer der Patient krank erscheint.

Das Endstadium der Demenz ist ein Koma und der Tod, meist durch Infektionen.

Diagnose

  • Differenzierung von Delir und Demenz durch Anamnese und neurologische Untersuchung (inkl. mentaler Status)

  • Identifizierung behandelbarer Ursachen nach klinischen Kriterien sowie durch Laboruntersuchungen und neuroradiologische Bildgebung

  • Manchmal formale neuropsychologische Tests

Empfehlungen zur Diagnose von Demenz sind erhältlich bei der American Academy of Neurology. (Anmerkung der Redaktion: In Deutschland s. "Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie" der Deutschen Gesellschaft für Neurologie, hier speziell Kapitel 15 "Diagnose und Therapie von Demenzen".)

Es kann schwierig sein, den Typ oder die Ursache einer Demenz zu unterscheiden; die definitive Diagnose erfordert häufig eine postmortale histologische Untersuchung des Gehirngewebes. Die klinische Diagnos ezielt also auf die Unterscheidung einer Demenz von einem Delir und anderen Störungen ab und auf die Identifizierung der betroffenen Hirnareale sowie auf potenziell reversible Ursachen.

Eine Demenz ist zu unterscheiden von:

  • Delir: Die Unterscheidung zwischen Demenz und Delir ist äußerst wichtig (weil bei prompter Behandlung das Delir meist reversibel ist), sie kann aber schwierig sein. Zuerst wird die Aufmerksamkeit untersucht. Wenn ein Patient unaufmerksam ist, lautet die Diagnose wahrscheinlich Delir, obwohl fortgeschrittene Demenzen ebenfalls die Aufmerksamkeit stark beeinträchtigen. Weitere Merkmale, die eher für ein Delir als für eine Demenz sprechen (z. B. Dauer der kognitiven Störung–siehe Tabelle: Unterschiede zwischen Delir und Demenz*), werden durch Anamnese, körperliche Untersuchung und gezielte Ursachensuche festgestellt.

  • Altersassoziierte Gedächtnisstörungen: Die Gedächtnisstörungen beeinträchtigen nicht die Alltagsfunktionen. Wenn betroffenen Menschen genug Zeit gegeben wird, neue Informationen zu lernen, ist ihre intellektuelle Leistung gut.

  • Leichte kognitive Beeinträchtigung: Gedächtnis und/oder andere kognitive Funktionen sind beeinträchtigt, aber diese Beeinträchtigung ist nicht stark genug, um die Alltagsaktivitäten zu stören.

  • Depressionsassoziierte kognitive Symptome: Diese kognitive Störung bildet sich mit der Behandlung der Depression zurück. Depressive ältere Patienten können ein Nachlassen der kognitiven Fähigkeiten erleben, jedoch anders als bei Patienten mit einer Demenz neigen sie dazu, ihren Gedächtnisverlust zu übertreiben, und sie vergessen nur selten wichtige aktuelle Ereignisse oder persönliche Angelegenheiten. Die neurologischen Untersuchungsergebnisse sind, mit Ausnahme der Symptome einer psychomotorischen Verlangsamung, normal. Bei der Untersuchung unternehmen Patienten mit einer Depression wenige Anstrengungen, zu antworten, dagegen bemühen sich Patienten mit einer Demenz oft sehr, trotzdem antworten sie nicht korrekt. Wenn Depression und Demenz nebeneinander bestehen, stellt die Behandlung der Depression die kognitiven Fähigkeiten nicht wieder vollständig her.

Klinische Kriterien

Die neuesten diagnostischen Leitlinien der National Institute on Aging–Alzheimer's Association legen fest, dass eine generelle Diagnose Demenz alle der folgenden Störungen erfordert:

  • Kognitive oder verhaltensbezogene (neuropsychiatrische) Symptome, die die Fähigkeit, bei der Arbeit zu funktionieren und die üblichen Alltagsaktivitäten auszuführen, beeinträchtigen.

  • Diese Symptome verkörpern einen Rückgang früherer Funktionsniveaus.

  • Diese Symptome sind nicht durch Delir oder eine größere psychische Störung erklärbar.

Die kognitive oder Verhaltensbeeinflussung sollte auf Basis der Krankengeschichte vom Patienten und von einer Person, die den Patienten kennt, diagnostiziert werden, plus einer Beurteilung der kognitiven Funktion (Prüfung des mentalen Status am Krankenbett, oder wenn die neuropsychologische Untersuchung am Krankenbett ergebnislos ist, formale neuropsychologische Untersuchung ). Zusätzlich sollte die Beeinträchtigung ≥ 2 der folgenden Bereiche beinhalten:

  • Beeinträchtigte Fähigkeit, neue Informationen zu erwerben und sich an diese zu erinnern (z. B. wiederholte Fragen stellen, häufig Gegenstände verlegen oder Termine zu vergessen)

  • Beeinträchtigung des logischen Denkens und des Umgangs mit komplexen Aufgaben und schlechtes Urteilsvermögen (zum Beispiel nicht in der Lage sein ein Bankkonto zu verwalten, schlechte finanzielle Entscheidungen zu treffen)

  • Sprachstörungen (z. B. Schwierigkeiten, sich an häufig verwendete Wörter zu erinnern, Fehler beim Sprechen und/oder Schreiben)

  • Visuospatiale Dysfunktion (z. B. Unfähigkeit, Gesichter oder gewöhnliche Gegenstände zu erkennen)

  • Persönlichkeitsveränderungen, Änderungen im Verhalten oder Benehmen

Wird die kognitive Beeinträchtigung bestätigt, sollten sich Anamnese und körperliche Untersuchung dann auf Zeichen behandelbarer Störungen konzentrieren, die eine kognitive Beeinträchtigung verursachen können (z. B. Vitamin-B12-Mangel, Neurosyphilis, Hypothyreose, Depression, siehe Tabelle: Ursachen eines Delirs). (Anmerkung der Redaktion: Klinische Kriterien werden in den deutschen Leitlinien nicht in dieser Form ausgeführt. Die Diagnose soll sich nach der Definition im ICD-10 [Internationale Klassifikation der Krankheiten] richten. ICD-10-Definition: Demenz [ICD-10-Code: F00-F03] ist ein Syndrom als Folge einer meist chronischen oder fortschreitenden Krankheit des Gehirns mit Störung vieler höherer kortikaler Funktionen, einschließlich Gedächtnis, Denken, Orientierung, Auffassung, Rechnen, Lernfähigkeit, Sprache, Sprechen und Urteilsvermögen im Sinne der Fähigkeit zur Entscheidung. Das Bewusstsein ist nicht getrübt. Für die Diagnose einer Demenz müssen die Symptome nach ICD über mindestens 6 Monate bestanden haben. Die Sinne (Sinnesorgane, Wahrnehmung) funktionieren im für die Person üblichen Rahmen. Gewöhnlich begleiten Veränderungen der emotionalen Kontrolle, des Sozialverhaltens oder der Motivation die kognitiven Beeinträchtigungen; gelegentlich treten diese Syndrome auch eher auf. Sie kommen bei Alzheimer-Krankheit, Gefäßerkrankungen des Gehirns und anderen Zustandsbildern vor, die primär oder sekundär das Gehirn und die Neuronen betreffen.)

Beurteilung der kognitiven Funktion

Der Mini-Mental-State-Test ( Prüfung des mentalen Status) oder das Montreal Cognitive Assessment (MoCA) wird oft als Screening-Test am Krankenbett eingesetzt. Handelt es sich nicht um ein Delir, spricht das Vorliegen von mehreren Defiziten, insbesondere bei Patienten mit einem mittleren oder höheren Bildungsabschluss, für eine Demenz. Der beste Screening-Test zum Erinnerungsvermögen ist ein Test des Kurzzeitgedächtnisses (z. B. Nennen von 3 Begriffen und Abfragen nach 5 min); Patienten mit einer Demenz scheitern bei diesem Test. Ein anderer Test des mentalen Status überprüft die Fähigkeit zur Benennung von multiplen Begriffen innerhalb von Kategorien (z. B. Listen von Tieren, Pflanzen oder Möbelstücken). Patienten mit einer Demenz kämpfen, um nur einige davon zu nennen; Patienten ohne Demenz fällt es leicht, viele anzugeben.

Neuropsychologische Tests sollten durchgeführt werden, wenn die Anamnese und die Prüfung des mentalen Status am Krankenbett nicht schlüssig sind. Sie bewerten die Stimmung sowie mehrere kognitive Bereiche. Sie nehmen 1–3 h in Anspruch und werden von einem Neuropsychologen durchgeführt oder beaufsichtigt. Solche Tests sind in erster Linie bei der Differenzierung der folgenden Störungen hilfreich:

  • Altersassoziierte Gedächtnisstörungen, leichte kognitive Beeinträchtigung, und Demenz, insbesondere wenn die Kognition nur geringfügig beeinträchtigt ist oder wenn der Patient oder Familienmitglieder um Bestätigung bemüht sind.

  • Demenz und fokale Syndrome kognitiver Beeinträchtigung (z. B. Amnesie, Aphasie, Apraxie, visuospatiale Schwierigkeiten, Beeinträchtigung der Exekutivfunktionen), wenn die Unterscheidung nicht klinisch manifestiert ist

Tests können auch dazu beitragen, bestimmte Defizite zu charakterisieren, die auf eine Demenz zurückzuführen sind, und sie können eine Depression oder Persönlichkeitsstörung erkennen, die zur schlechten kognitiven Leistung beiträgt.

Laboruntersuchungen

Laboruntersuchungen sollten die Bestimmung des TSH- und Vitamin-B12-Spiegels umfassen. Routine-Blutbild und Leberwerte werden manchmal empfohlen, aber ihr Nutzen ist sehr gering. (Anmerkung der Redaktion: Die deutschen Leitlinien empfehlen zur Blutuntersuchung: Im Rahmen der Basisdiagnostik werden folgende Serum- bzw. Plasmauntersuchungen empfohlen: Blutbild, Elektrolyte [Na, K, Ca], Nüchtern-Blutzucker, TSH, Blutsenkung oder CRP, GOT, Gamma-GT, Kreatinin, Harnstoff, Vitamin B12.)

Wenn klinische Ergebnisse eine spezifische Störung vermuten lassen, sind weiterführende Untersuchungen (z. B. auf HIV und Syphilis) indiziert. Eine Lumbalpunktion ist selten erforderllich, sollte aber erwogen werden, wenn eine chronische Infektion oder Neurosyphilis vermutet wird. (Anmerkung der Redaktion: Die deutschen Leitlinien empfehlen zur Liquordiagnostik: In der Erstdiagnostik einer Demenz sollte die Liquordiagnostik zum Ausschluss einer entzündlichen Gehirnerkrankung durchgeführt werden, wenn sich dafür Hinweise aus der Anamnese, dem körperlichen Befund oder der Zusatzdiagnostik ergeben.) Weitere Untersuchungen können eingesetzt werden, um Ursachen eines Delirs auszuschließen.

Biomarker für eine Alzheimer-Demenz können für Forschungszwecke nützlich sein, in der klinischen Praxis sind sie aber noch keine Routine. Beispielsweise nimmt im Verlauf der Alzheimer-Demenz die Liquorkonzentration von Tau zu, während der Beta-Amyloid-Spiegel sinkt. Außerdem werden routinemäßige Gentests auf das Apolipoprotein-E4-Allel (Apo ε4) nicht empfohlen. (Für Träger zweier ε4-Allele ist das Risiko, eine Alzheimer-Demenz zu entwickeln, im Alter von 75 Jahren 10- bis 30-mal höher als bei Menschen ohne das Allel.)

Neuroradiologische Bildgebung

CT oder MRT sollten bei der initialen Diagnosestellung einer Demenz oder nach jeder plötzlichen Veränderung der Kognition oder des mentalen Status durchgeführt werden. Eine neuroradiologische Bildgebung kann möglicherweise reversible strukturelle Störungen (z. B Normaldruckhydrozephalus, Hirntumoren, Subduralhämatome) und bestimmte metabolische Störungen (z. B. Hallervorden-Spatz-Syndrom, M. Wilson) identifizieren.

Gelegentlich ist das EEG nützlich, um z. B. einen episodischen Aufmerksamkeitsverlust oder bizarres Verhalten abzuklären.

PET mit Fluor-18 (18F)-markierter Desoxyglucose (Fluorodeoxyglucose, oder FDG) oder Single-Photon-Emissions-CT (SPECT) kann Informationen über zerebrale Perfusionsmuster liefern und bei der Differentialdiagnose helfen (z. B. bei der Differenzierung der Alzheimer-Krankheit von frontotemporaler Demenz und Lewy-Körperdemenz).

Radioaktiven Amyloid-Tracer, die spezifisch an Beta-Amyloid-Plaques binden (z. B. Florbetapir Flutemetamol, Florbetaben), wurden mit PET verwendet, um die Amyloid-Plaques bei Patienten mit schwacher kognitiver Beeinträchtigung oder Demenz darzustellen. Diese Prüfung sollte verwendet werden, wenn die Ursache der kognitiven Beeinträchtigung (z. B. leichte kognitiver Beeinträchtigung oder Demenz) nach einer umfassenden Evaluierung unsicher ist und wenn Alzheimer-Krankheit eine diagnostische Betrachtung ist. Von der Bestimmung des Amyloid-Status mittels PET wird erwartet, dass diese die Sicherheit der Diagnose und Behandlung erhöht.

Prognose

Die Demenz verläuft für gewöhnlich progredient. Jedoch variieren die Progressionsgeschwindigkeiten in einem weiten Bereich und hängen von der Ursache ab. Die Demenz verkürzt die Lebenserwartung, jedoch ist die voraussichtliche Restlebenszeit unterschiedlich.

Behandlung

  • Maßnahmen zur Gewährleistung der Sicherheit des Patienten

  • Bereitstellung von geeigneter Stimulation, Aktivitäten und Hinweisen zur Orientierung

  • Absetzen von Arzneimitteln mit sedierender oder anticholinerger Wirkung

  • Möglicherweise Gabe von Cholinesterasehemmern und Memantin

  • Unterstützung für die Pflegekräfte

  • Regelungen zu Palliativmaßnahmen

Empfehlungen zur Demenzbehandlung sind erhältlich bei der American Academy of Neurology. (Anmerkung der Redaktion: In Deutschland gelten die "Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie", herausgegeben von der Deutschen Gesellschaft für Neurologie, hier speziell Kapitel 15 "Diagnose und Therapie von Demenzen".) Grundlegende Behandlungsmaßnahmen, wie auch pflegerische Hilfe, sollen die Sicherheit des Patienten erhöhen und eine angemessene Umgebung schaffen. Auch Medikamente sind verfügbar.

Patientensicherheit

Ergo- und Physiotherapeuten können die Wohnung auf Sicherheit überprüfen; das Ziel ist

  • Unfälle vermeiden (insbesondere Stürze)

  • Umgang mit Verhaltensstörungen

  • Planen Sie den Wandel mit fortschreitender Demenz

Wie gut Patienten in verschiedenen Umgebungen zurechtkommen (z. B. Küche, Auto), sollte unter Simulationsbedingungen überprüft werden. Wenn die Patienten Defizite haben und in derselben Umgebung verbleiben, können Schutzmaßnahmen (z. B. Messer wegräumen, Stromversorgung des Herdes kappen, Entfernen des Autos, Konfiszieren der Autoschlüssel) notwendig werden. Manche Situationen erfordern die Einschaltung der Führerscheinstelle durch den Arzt, weil Patienten mit einer Demenz ab einem gewissen Punkt nicht mehr sicher fahren können.

Wenn Patienten umherwandern bzw. weglaufen, können Monitoringsysteme installiert werden, oder Patienten können im "Safe Return Programm" registriert werden. (Anmerkung der Redaktion: In Deutschland gibt es kein Analog zum "Safe-Return-Programm". Verwendet werden aber Ortungssysteme, deren Sender z. B. in einer abschließbaren Armbanduhr oder einem Schlüsselanhänger untergebracht sind und deren Signal, dann auf einem Handy, Laptop oder der Vermittlungszentrale des Ortungssystem-Anbieters empfangen wird.) Informationen ist erhältlich bei der Alzheimer’s Association.

Schließlich können Hilfen (z. B. Haushaltshilfe, häusliche Pflege) oder eine Anpassung der Umgebung (barrierefreie Wohnungen, betreutes Wohnen, Pflegestation) angezeigt sein.

Maßnahmen zur Anpassung der Umgebung

Patienten mit leichter bis mittelschwerer Demenz kommen in der Regel am besten in vertrauter Umgebung zurecht.

Ob zu Hause oder in einem Heim, das Umfeld sollte so gestaltet werden, dass ein Gefühl der Selbstkontrolle und die persönliche Würde gewahrt bleiben, indem Folgendes angeboten wird:

  • Häufige Verstärkung der Orientierung

  • Helle, freundliche, familiäre Umgebung

  • Ein Minimimum an neuen Stimuli

  • Regelmäßige, stressarme Aktivitäten

Die Orientierung kann durch Platzierung großer Kalender und Uhren in dem Raum und durch geregelte Alltagsaktivitäten gestärkt werden; das medizinische Personal kann große Namensschilder tragen und sich wiederholt vorstellen. Veränderungen in der Umgebung, Abläufe oder Personen sollten den Patienten präzise und einfach erklärt werden, unter Auslassung unwesentlicher Vorgänge. Die Patienten brauchen Zeit, sich anzupassen und mit den Veränderungen vertraut zu machen. Den Patienten zu erklären, was gleich passieren wird (z. B. ein Bad oder Nahrungsaufnahme), kann Widerstand oder gewalttätige Reaktionen abwenden. Häufige Besuche durch das Pflegepersonal und vertraute Menschen ermutigen den Patienten, an sozialen Kontakten festzuhalten.

Das Zimmer, sollte ausreichend hell erleuchtet sein und sensorische Reize enthalten (z. B. Radio, Fernseher, Nachtlicht), um den Patienten zu helfen, die Orientierung zu behalten und ihre Aufmerksamkeit zu fokussieren. Ruhige, dunkle, abgeschlossene Zimmer sollten vermieden werden.

Aktivitäten, können den Patienten helfen, besser zu funktionieren; eine gute Wahl sind solche Aktivitäten, denen vor Beginn der Demenz mit Interesse nachgegangen wurde. Die Aktivitäten sollten Freude machen, eine gewisse Stimulation bieten, aber nicht zu viele Wahlmöglichkeiten oder Herausforderungen beinhalten.

Übungen, zur Verminderung der Rastlosigkeit, zur Verbesserung des Gleichgewichts und zur Aufrechterhaltung eines gewissen kardiovaskulären Tonus sollten täglich durchgeführt werden. Körperliche Bewegung kann auch helfen, den Schlaf zu verbessern und Verhaltensstörungen zu beherrschen.

Beschäftigungstherapie, und Musiktherapie, tragen dazu bei, die feinmotorische Kontrolle aufrechtzuerhalten, und beinhalten nichtverbale Stimulation.

Gruppentherapien, (z. B. Erinnerungstherapie, gemeinschaftliche Aktivitäten) können helfen, die sprachlichen und zwischenmenschlichen Beziehungen beizubehalten.

Medikamentöse Therapie

Das Absetzen oder Reduzieren von Arzneimitteln mit zentralnervöser Wirkung verbessert häufig die Funktion. Sedierende und anticholinerge Arzneimittel, die eine Demenz eher verschlechtern, sollten vermieden werden.

Die Cholinesterasehemmer Donepezil, Rivastigmin und Galantamin sind in gewissem Umfang wirksam zur Verbesserung der kognitiven Funktion bei Patienten mit Alzheimer-Demenz oder Demenz mit Lewy-Körperchen und können auch bei anderen Formen der Demenz nützlich sein. Diese Medikamente hemmen die Acetylcholinesterase und erhöhen damit den Acetylcholinspiegel im Gehirn.

Memantin,, ein NMDA(N-Methyl-d-Aspartat)-Antagonist, kann bei Patienten mit mittelschwerer bis schwerer Demenz dazu beitragen, den Verlust der kognitiven Funktion zu verlangsamen und bei kombinierter Gabe mit einem Cholinesterasehemmer synergistisch wirken.

Medikamente, um Verhaltensstörungen zu kontrollieren (Beispielsweise Neuroleptika) wurden verwendet.

Patienten mit Demenz und Symptomen einer Depression sollten mit nichtanticholinergen Antidepressiva behandelt werden, vorzugsweise mit SSRIs.

Pflegerische Hilfe/Pflegepersonen

Die nächsten Familienangehörigen sind weitgehend für die Pflege eines Patienten mit Demenz verantwortlich( Familienpflege für Ältere). Krankenschwestern und Sozialarbeiter können sie und andere pflegende Personen darin ausbilden, wie sie am besten auf die Bedürfnisse des Patienten eingehen (z. B. wie sie mit der täglichen Betreuung und auch mit finanziellen Angelegenheiten umgehen können); diese Ausbildung sollte kontinuierlich erfolgen. Auch andere Ressourcen (z. B. Selbsthilfegruppen, Ausbildungsmaterialien, Internetadressen) sind verfügbar.

Die Pflegenden können unter erheblichen Stress geraten. Der Stress kann durch die Besorgnis, wie der Patient zu schützen ist, und durch Frustration, Erschöpfung, Ärger und die Verbitterung über eine dermaßen große Belastung durch die Pflege, bedingt sein. Die Mitarbeiter des Gesundheitswesens sollten auf frühe Symptome von Stress und Burnout bei Pflegenden achten und nötigenfalls vorschlagen, unterstützende Dienste (z. B. Sozialarbeiter, Ernährungsfachleute, Pfleger, häusliche Krankenpflege) in Anspruch zu nehmen.

Wenn ein Patient mit Demenz eine ungewöhnliche Verletzung hat, sollte an die Möglichkeit einer Misshandlung gedacht werden.

Patientenverfügungen und Vollmachten

Da Einsichts- und Urteilsfähigkeit bei Patienten mit Demenz immer weiter nachlassen, kann die Bestellung eines Familienangehörigen, Vormunds oder Rechtsanwalts zur Regelung der finanziellen Angelegenheiten notwendig sein. Bereits früh im Verlauf der Demenz, bevor der Patient rechtsunfähig wird, sollten die Wünsche des Patienten bezüglich der pflegerischen Betreuung geklärt werden. Finanzielle und rechtliche Regelungen (z. B. dauerhafter Rechtsbetreuer, permanente Betreuung in Gesundheitsangelegenheiten) sollten getroffen werden. Wenn diese Dokumente unterschrieben werden, ist die Testierfähigkeit des Patienten festzustellen, und die Untersuchungsergebnisse sollten dokumentiert und aufbewahrt werden. Entscheidungen über künstliche Ernährung und die Behandlung akuter Erkrankungen werden am besten getroffen, bevor sich die Notwendigkeit dazu ergibt.

Bei fortgeschrittener Demenz können palliative Maßnahmen angemessener sein als äußerst aggressive Interventionen oder Krankenhausbehandlungen.

Wichtige Punkte

  • Demenz verursacht, im Gegensatz zu altersbedingtem Gedächtnisverlust und leichter kognitiver Beeinträchtigung, kognitive Einschränkungen, die die Alltagsfunktionen stören.

  • Beachten Sie, dass Familienmitglieder ein plötzliches Auftreten der Symptome berichten können, weil sie die sich allmählich entwickelnden Symptome auf einmal erkannt haben.

  • Erwägen Sie reversible Ursachen des Rückgangs kognitiver Fähigkeiten wie strukturelle Störungen des Gehirns (z. B. Normaldruckhydrozephalus, Subduralhämatom), Stoffwechselstörungen (z. B. Hypothyreose, Vitamin-B12-Mangel), Arzneimittel, Depression, Toxine (z. B. Blei).

  • Überprüfen Sie den mentalen Status am Krankenbett und führen Sie, falls erforderlich, formale neuropsychologische Tests durch, um zu bestätigen, dass die kognitive Funktion in ≥ 2 Bereichen beeinträchtigt ist.

  • Empfehlen Sie Maßnahmen, die die Patientensicherheit optimieren, eine familiäre und komfortable Umgebung für den Patienten schaffen und Unterstützung für pflegende Angehörige bieten, bzw. helfen Sie bei deren Realisierung.

  • Ziehen Sie eine adjuvante medikamentöse Therapie in Betracht und empfehlen Sie Vorkehrungen zur Sterbebegleitung.

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