Die Lewy-Körperchen-Demenz umfasst die klinisch diagnostizierte Demenz mit Lewy-Körperchen und die Parkinson-Demenz. Als Demenz mit Lewy-Körperchen wird eine chronische kognitive Verschlechterung bezeichnet, die durch zelluläre Einschlüsse (sog. Lewy-Körperchen) im Zytoplasma kortikaler Neuronen charakterisiert ist. Eine Demenz bei M. Parkinson stellt eine kognitive Verschlechterung dar, die durch Lewy-Körperchen in der Substantia nigra charakterisiert ist; sie entwickelt sich spät bei M. Parkinson.
(Siehe auch Übersicht über Delir und Demenz und Demenz.)
Demenz ist eine chronische, globale, meist irreversible Verschlechterung der Kognition.
Die Demenz mit Lewy-Körperchen ist die dritthäufigste Demenzform. Das Alter liegt bei Beginn typischerweise > 60 Jahren.
Lewy-Körperchen sind sphärische, eosinophile, neuronale zytoplasmatische Einschlüsse, die aus Aggregaten von Alpha-Synuklein, einem synaptischen Protein, gebildet werden. Sie treten im Kortex von Patienten mit Demenz mit Lewy-Körperchen auf. Die Neurotransmitterspiegel und die neuronalen Verbindungen zwischen Striatum und Neokortex sind gestört.
Lewy-Körperchen kommen auch in der Substantia nigra von Patienten mit M. Parkinson vor; eine Demenz (Demenz bei M. Parkinson) kann sich erst spät im Krankheitsverlauf entwickeln. Über 40% der Patienten mit M. Parkinson entwicklen eine Demenz bei M. Parkinson, in der Regel nach dem 70. Lebensjahr und etwa 10–15 Jahre nach der Diagnose M. Parkinson.
Da Lewy-Körperchen sowohl bei Demenz mit Lewy-Körperchen als auch bei Demenz bei M. Parkinson vorkommen, glauben einige Experten, die beiden Störungen könnten Teil einer generalisierten Synukleinopathie mit Auswirkungen auf das zentrale und das periphere Nervensystem sein. Lewy-Körperchen treten manchmal bei Patienten mit Alzheimer-Demenz auf, Patienten mit Demenz mit Lewy-Körperchen können neuritische Plaques und Neurofibrillen aufweisen. Demenz mit Lewy-Körperchen, M. Parkinson und Alzheimer-Demenz zeigen erhebliche Überlappungen. Weitere Forschung ist notwendig, um die Zusammenhänge zu klären.
Sowohl die Demenz mit Lewy-Körperchen als auch die Demenz bei M. Parkinson weist einen progressiven Verlauf mit einer schlechten Prognose auf.
Demenz sollte nicht verwechselt werden mit Delirium obwohl die Wahrnehmung bei beiden beeinträchtigt ist. Folgendes hilft in der Regel eine Demenz von einem Delir zu differenzieren:
Eine Demenz betrifft hauptsächlich das Gedächtnis, wird in der Regel durch anatomische Veränderungen im Gehirn verursacht, zeigt einen langsamen Beginn und ist üblicherweise irreversibel.
Ein Dellir betrifft hauptsächlich die Aufmerksamkeit, wird in der Regel durch eine akute Erkrankung oder Drogen- bzw. Arzneimitteltoxizität (zuweilen lebensbedrohlich) verursacht und ist häufig reversibel.
Andere spezifische Merkmale tragen ebenfalls zur Unterscheidung zwischen Demenz und Delirium bei (siehe Tabelle Unterschiede zwischen Delir und Demenz).
Symptome und Beschwerden
Demenz mit Lewy-Körperchen
Die anfängliche kognitive Verschlechterung bei Demenz mit Lewy-Körpercen ähnelt derjenigen bei anderen Demenzerkrankungen. Demenz mit Lewy-Körperchen manifestiert sich jedoch oft mit frühen und ausgeprägten Defiziten in der Aufmerksamkeit, der Exekutivfunktion und der visuell-perzeptiven Fähigkeit; ausgeprägte oder anhaltende Gedächtnisstörungen treten tendenziell erst mit dem Fortschreiten der Demenz auf.
Extrapyramidale Symptome (typischerweise Steifigkeit einschließlich, Bradykinesie und Gang Instabilität) treten auf. Bei der Demenz mit Lewy-Körperchen (anders als bei M. Parkinson) beträgt der Abstand zwischen dem Auftreten von kognitiven und extrapyramidalen Symptomen maximal ein Jahr. Auch die extrapyramidalen Symptome unterscheiden sich von denen der Parkinson-Krankheit. Bei der Demenz mit Lewy-Körperchen kommt im Frühstadien kein Tremor vor, eine Steifigkeit der Rumpfmuskulatur mit Ganginstabilität tritt früh auf, und die Defizite sind eher symmetrisch. Wiederholte Stürze sind häufig.
Das Fluktuieren der kognitiven Funktion ist ein relativ spezifisches Merkmal der Demenz mit Lewy-Körperchen. Wache Perioden mit kohärentem Denken und Orientiertheit können mit Perioden von Verwirrtheit und fehlender Reaktion auf Fragen wechseln, meist über ein Intervall von Tagen bis Wochen, aber manchmal auch während desselben Gesprächs.
Das Gedächtnis ist beeinträchtigt, jedoch scheint die Beeinträchtigung mehr durch Defizite in Wachheit und Aufmerksamkeit als durch die Gedächtnisspeicherung bedingt zu sein; daher ist die Wiedergabe des kurzfristig Gelernten weniger betroffen als die Gedächtnisspanne (Fähigkeit, 7 Ziffern vorwärts und 5 Ziffern rückwärts zu wiederholen).
Patienten können für längere Zeit die Ferne starren. Exzessive Tagesmüdigkeit ist häufig.
Die visuospatialen und visuokonstruktiven Fähigkeiten (getestet mit "block design", dem Uhrentest oder mit Figurennachzeichnen) sind mehr als andere kognitive Bereiche betroffen.
Visuelle Halluzinationen sind häufig und oft bedrohlich, anders als die benignen Halluzinationen bei M. Parkinson. Auditorische, olfaktorische und taktile Halluzinationen sind weniger verbreitet. Wahnvorstellungen kommen bei 50–65% der Patienten vor und sind häufig komplex und bizarr im Vergleich zu den einfachen Verfolgungsideen, die bei der Alzheimer-Demenz häufig sind.
Eine autonome Dysfunktion ist häufig, und daraus können unerklärte Synkopen resultieren. Die autonome Dysfunktion kann gleichzeitig mit oder nach dem Beginn der kognitiven Defizite auftreten. Eine extreme Empfindlichkeit auf Antipsychotika ist typisch.
Schlafprobleme sind häufig. Viele Patienten haben eine REM (rapid eye movement)-Schlaf-Verhaltensstörung, d. h. eine Parasomnie, die durch lebhafte Träume ohne die üblicherweise vorkommende physiologische Lähmung von Skelettmuskeln während des REM-Schlafs gekennzeichnet ist. Folglich können die Träume ausagiert werden, wobei manchmal der Bettpartner verletzt wird.
Demenz bei M. Parkinson
Bei der Demenz bei M. Parkinson beginnt (anders als bei der Demenz mit Lewy-Körperchen) die kognitive Beeinträchtigung, die zur Demenz führt, typischerweise 10–15 Jahre nach dem Auftreten der motorischen Symptome.
Die Demenz bei M. Parkinson kann mehrere kognitive Bereiche inkl. Aufmerksamkeit, Gedächtnis sowie visuospatiale, konstruktive und exekutive Funktionen beeinflussen. Gestörte Exekutivfunktionen treten bei Demenz bei M. Parkinson typischerweise früher auf und sind verbreiteter als bei Alzheimer-Demenz.
Psychiatrische Symptome (z. B. Halluzinationen, Wahnvorstellungen) scheinen weniger häufig zu sein und/oder weniger ausgeprägt als bei Demenz mit Lewy-Körperchen.
Bei Demenz bei M. Parkinson sind Haltungsinstabilität und Gangstörungen häufiger, die motorische Verschlechterung verläuft schneller, und Stürze kommen öfter vor als bei M. Parkinson ohne Demenz.
Diagnose
Klinische Kriterien
Neuroradiologische Bildgebung zum Ausschluss anderer Störungen
Die Diagnose wird klinisch gestellt, jedoch sind Sensitivität und Spezifität gering.
Eine allgemeine Diagnose von Demenz erfordert jeden der folgenden Punkte:
Kognitive oder verhaltensbezogene (neuropsychiatrische) Symptome, die die Fähigkeit, bei der Arbeit zu funktionieren und die üblichen Alltagsaktivitäten auszuführen, beeinträchtigen.
Diese Symptome verkörpern einen Rückgang früherer Funktionsniveaus.
Diese Symptome sind nicht durch Delir oder eine größere psychische Störung erklärbar.
Zur Abklärungder kognitiven Funktion gehört die Aufnahme der Krankengeschichte des Patienten und von einer Person, die den Patienten kennt, plus einer Untersuchung des geistigen Zustandes am Krankenbett oder wenn die Untersuchung am Krankenbett ergebnislos bleibt, formale neuropsychologische Untersuchung.
Die Diagnose Demenz mit Lewy-Körperchen ist als wahrscheinlich anzusehen, wenn 2 oder 4 der folgenden Merkmale vorhanden sind und wird als möglich betrachtet, wenn nur eines existiert:
Wahrnehmungsschwankungen
Visuelle Halluzinationen
Rapid eye movement (REM)-Schlaf-Verhaltensstörung
Parkinsonismus
Unterstützende Hinweise sind wiederholte Stürze, Synkopen, autonome Funktionsstörungen, exzessive Tagesschläfrigkeit und Empfindlichkeit gegenüber Antipsychotika.
Eine Symptomüberlappung bei Demenz mit Lewy-Körperchen und Demenz bei M. Parkinson können die Diagnose komplizieren:
Wenn motorische Defizite (z. B. Tremor, Bradykinesie, Rigor) fortschreiten und gravierender sind als die kognitive Einschränkung, wird meist eine Demenz bei M. Parkinson diagnostiziert.
Wenn frühe kognitive Beeinträchtigung (insbesondere gestörte Exekutivfunktionen) und Verhaltensstörungen dominieren, wird meist eine Demenz mit Lewy-Körperchen diagnostiziert.
Da Patienten mit Demenz mit Lewy-Körperchen häufig eine Beeinträchtigung der Aufmerksamkeit haben, die charakteristischer für Delirium ist als für Demenz; daher sollte eine Untersuchung auf Delirium durchgeführt werden vor allem auf häufige Ursachen wie
Drogen und Medikamente, insbesondere Anticholinergika, Psychopharmaka und Opioide
Dehydratation
Infektion
Auch andere Ursachen der Demenz sollten ausgeschlossen werden.
Die Parkinson-Merkmale bei Demenz mit Lewy-Körperchen (z. B. axiale Steifigkeit, Stürze) können in frühen Stadien anderer neurodegenerativer Erkrankungen (z. B. progressive supranukleäre Lähmung [PSP]) auftreten. Menschen mit PSP können auch eine subkortikale Demenz entwickeln. Die Identifizierung anderer charakteristischer Merkmale der PSP, wie z. B. die Beeinträchtigung der vertikalen Augenbewegungen und die Atrophie des Mittelhirns im MRT (Kolibri oder Königspinguin-Zeichen), kann helfen, die PSP von der Demenz mit Lewy-Körperchen zu unterscheiden.
CT und MRT zeigen bei der Lewy-Körperchen-Demenz keine charakteristischen Veränderungen, können aber zunächst dazu beitragen, andere Ursachen der Demenz auszuschließen. Einzelphotonenemissions-CT (SPECT) des Gehirns mit 123I-FP-CIT (N-3-Fluorpropyl-2-beta-carbomethoxy-3beta- [4-iodophenyl] -tropan), ein radioaktiver Tracer des Dopamin-Transporters, kann helfen, Basalganglien dopaminerge neuronale Dysfunktion zu erkennen und fungiert als Biomarker für die Diagnose von Demenz mit Lewy-Körpern.
Andere bildgebende Untersuchungen, die helfen können, Demenz mit Lewy-Körperchen zu erkennen, sind
Positronen-Emissions-Tomographie (PET) des Gehirns mit Fluor-18(18F)-markierter Desoxyglukose (Fluordesoxyglukose oder FDG)
Myokardszintigraphie mit Jod-123-Meta-Jodbenzylguanidin (MIBG; bei Demenz mit Lewy-Körperchen ist die Aufnahme von MIBG durch das Herz verringert, weil das postganglionäre kardiale sympathische System denerviert ist)
Diese Untersuchungen werden jedoch nicht routinemäßig in der klinischen Praxis eingesetzt.
Die Bestätigung einer REM-Schlaf-Verhaltensstörung mittels Polysomnographie kann dazu beitragen, die Diagnose einer Demenz mit Lewy-Körperchen zu stellen.
Die definitive Diagnose erfordert eine autoptische Untersuchung von Hirngewebe.
Behandlung
Unterstützende Behandlung
Die Behandlung der Demenz mit Lewy-Körperchen und der Demenz bei M. Parkinson erfolgt in der Regel unterstützend. Z. B. sollte die Umwelt hell, freundlich, vertraut und so gestaltet sein, dass sie die Orientierung verstärkt (z. B. Platzierung von großen Uhren und Kalendern im Raum). Maßnahmen, um die Sicherheit der Patienten (z. B. Signalüberwachungssysteme für Patienten, die umhergehen) sicherzustellen, sollten eingeleitet werden.
Störende kognitive und verhaltensbezogene Symptome wie Halluzinationen, paranoide Gedanken, Reizbarkeit und Aggressivität werden nur dann medikamentös behandelt, wenn andere Maßnahmen unwirksam sind.
Medikamente
Cholinesterasehemmer kann die kognitive Funktion verbessern und bei Patienten mit Demenz mit Lewy-Körperchen oder Demenz bei M. Parkinson hilfreich sein.
Rivastigmin, ein Cholinesterasehemmer, kann zur Behandlung der Demenz mit Lewy-Körperchen (und der Demenz bei M. Parkinson) eingesetzt werden. Eine Anfangsdosis von 1,5 mg 2-mal täglich p.o. kann nach Bedarf auf bis zu 6 mg 2-mal täglich gesteigert werden, womit versucht wird, die Kognition zu verbessern. Andere Cholinesterasehemmer können ebenfalls verwendet werden.
Bei etwa der Hälfte der Patienten mit Lewy-Körperchen-Demenz bessern sich die extrapyramidalen Symptome auf Anti-Parkinson-Medikamente, aber die psychiatrischen Symptome können sich verschlechtern. Wenn solche Medikamente nötig sind, sollte Levodopa bevorzugt werden.
Bei Demenz mit Lewy-Körperchen verschlechtern konventionelle Antipsychotika, sogar in sehr niedrigen Dosierungen, akut die extrapyramidalen Symptome eher und sollten möglichst vermieden werden.
Pimavanserin, ein nichtdopaminerger, selektiver inverser Agonist des Serotonins 5-HT2A Rezeptor, kann zur Behandlung von Psychosen (Halluzinationen, Wahnvorstellungen) bei Parkinson-Demenz Patienten verwendet werden.
Patientenverfügungen und Vollmachten
Da Einsichts- und Urteilsfähigkeit bei Patienten mit Demenz immer weiter nachlassen, kann die Bestellung eines Familienangehörigen, Vormunds oder Rechtsanwalts zur Regelung der finanziellen Angelegenheiten notwendig sein. Bereits früh im Verlauf der Demenz, bevor der Patient rechtsunfähig wird, sollten die Wünsche des Patienten bezüglich der pflegerischen Betreuung geklärt werden. Finanzielle und rechtliche Regelungen (z. B. dauerhafter Rechtsbetreuer, permanente Betreuung in Gesundheitsangelegenheiten) sollten getroffen werden. Wenn diese Dokumente unterschrieben werden, ist die Testierfähigkeit des Patienten festzustellen, und die Untersuchungsergebnisse sollten dokumentiert und aufbewahrt werden. Entscheidungen über künstliche Ernährung und die Behandlung akuter Erkrankungen werden am besten getroffen, bevor sich die Notwendigkeit dazu ergibt.
Bei fortgeschrittener Demenz können palliative Maßnahmen angemessener sein als äußerst aggressive Interventionen oder Krankenhausbehandlungen.
Wichtige Punkte
Da sowohl bei Demenz mit Lewy-Körperchen als auch bei Demenz bei M. Parkinson Lewy-Körperchen vorkommen, vermuten einige Experten, dass die beiden Erkrankungen Teile derselben Synukleinopathie mit Auswirkungen auf das zentrale und das periphere Nervensystem sind.
Gehen Sie von einer Demenz mit Lewy-Körperchen aus, wenn sich die Demenz nahezu gleichzeitig mit Parkinson-Symptomen entwickelt und wenn die Demenz von Fluktuationen der Kognition, dem Verlust der Aufmerksamkeit, lebhafte Träume, psychiatrischen Symptomen (z. B. visuelle Halluzinationen; komplexe, bizarre Wahnvorstellungen) und autonomen Funktionsstörungen begleitet wird.
Gehen Sie von einer Demenz bei M. Parkinson aus, wenn die Demenz Jahre nach der Entwicklung der Parkinson-Symptome beginnt, insbesondere dann, wenn Störungen der Exekutivfunktionen früh auftreten.
Ziehen Sie in Betracht, Rivastigmin und manchmal andere Cholinesterasehemmer zu verwenden, um zu versuchen, die Kognition bei Patienten zu verbessern, die Demenz mit Lewy-Körperchen oder Demenz bei M. Parkinson haben.