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Übelkeit und Erbrechen

Von

Norton J. Greenberger

, MD, Brigham and Women's Hospital

Inhalt zuletzt geändert Mai 2018
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Quellen zum Thema

Übelkeit, das unangenehme Gefühl, erbrechen zu müssen, besteht in dem Bewusstwerden von afferenten Reizen (inkl. eines erhöhten Parasympathikotonus) auf das medulläre Brechzentrum. Erbrechen ist das kraftvolle Auswerfen von Mageninhalt, hervorgerufen durch unwillkürliche Kontraktion der Abdominalmuskulatur, während der Magenfundus und der untere Ösophagussphinkter erschlafft sind.

Erbrechen muss vom Regurgitieren abgegrenzt werden, dem Hochwürgen von Mageninhalt ohne assoziierte Übelkeit oder kraftvolle Kontraktion der abdominellen Muskulatur. Patienten mit Achalasie, Ruminationssyndrom oder einem Zenker-Divertikel können unverdaute Nahrung ohne Übelkeit erbrechen.

Übelkeit und Erbrechen bei Säuglingen und Kindern wird an anderer Stelle diskutiert.

Komplikationen

Schweres Erbrechen kann zu symptomatischer Dehydrierung und Elektrolytstörungen (typischerweise eine metabolische Alkalose mit Hypokaliämie) oder selten zum teilweisen (Mallory-Weiss) oder kompletten (Boerhaave-Syndrom) Riss der Speiseröhre führen. Chronisches Erbrechen führt zu Unterernährung, Gewichtsverlust und Stoffwechselstörungen.

Ätiologie

Übelkeit und Erbrechen treten als Reaktion auf Vorgänge, die das Brechzentrum beeinflussen, auf. Die Ursachen können im Gastrointestinaltrakt oder im ZNS liegen oder resultieren aus einer Reihe von systemischen Bedingungen (siehe Tabelle: Einige Ursachen von Übelkeit und Erbrechen).

Die häufigsten Ursachen von Übelkeit und Erbrechen sind:

Zyklisches Erbrechen (Cyclic vomiting syndrome, CVS) kommt selten vor, es ist charakterisiert durch schwere, unabhängig auftretende Anfälle von Erbrechen, manchmal auch nur Anfälle von Übelkeit, die in variierenden Intervallen mit völlig beschwerdefreien Zwischenperioden und ohne nachweisbare strukturelle Veränderungen vorkommen. Es tritt am häufigsten in der Kindheit auf (mittleres Alter 5 Jahre) und lässt im Erwachsenenalter nach. Zyklisches Erbrechen steht bei Erwachsenen oft im Zusammenhang mit chronischem Marihuana- (Cannabis-) Konsum.

Tabelle
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Einige Ursachen von Übelkeit und Erbrechen

Ursache

Verdächtige Befunde*

Diagnostisches Vorgehen

Gastrointestinale Erkrankungen

Obstipation, Blähungen, Tympanie

Oft galliges Erbrechen, OP-Narben am Bauch oder Leistenbruch

Abdomenübersichtsaufnahme in liegender und aufrechter Position

Erbrechen, Durchfall

Untersuchung des Abdomens

Klinische Untersuchung

Gastroparese oder Ileus

Erbrechen von teilweise verdauter Nahrung ein paar Stunden nach der Aufnahme

Oft bei Diabetikern oder nach Bauchchirurgie

Abdomenübersichtsaufnahme in liegender und aufrechter Position

Plätschergeräusch

Leichte bis mäßige Übelkeit über viele Tage, manchmal Erbrechen

Gelbsucht, Appetitlosigkeit, Unwohlsein

Manchmal leichte Druckempfindlichkeit über der Leber

Serum-Aminotransferase, Bilirubin, virale Hepatitistiter

Perforierter Darm oder akutes Abdomen (z. B. Appendizitis, Cholezystitis, Pankreatitis)

Erhebliche Bauchschmerzen

Gewöhnlich Zeichen peritonealer Reizung

Intoxikation (zahlreiche)

Gewöhnlich offensichtlich aufgrund der Anamnese

Variiert mit Substanz

ZNS-Störungen

Geschlossenes Hirntrauma

Offensichtlich aufgrund der Anamnese

Schädel-CT

ZNS-Blutung

Plötzlich einsetzende Kopfschmerzen, Veränderungen des mentalen Status

Oft meningeale Symptome

Schädel-CT

Lumbalpunktion, wenn CT ohne Befund ist

ZNS-Infektion

Schrittweise einsetzende Kopfschmerzen

Oft meningeale Symptome, Veränderungen des mentalen Status

Ggf. petechiales Exanthem* aufgrund einer Meningokokkämie

Schädel-CT

Lumbalpunktion

Erhöhter intrakranieller Druck (z. B. verursacht durch ein Hämatom oder einen Tumor)

Kopfschmerzen, Veränderung des mentalen Status

Manchmal fokale neurologische Defizite

Schädel-CT

Vertigo, Nystagmus, Symptome verschlimmern sich bei Bewegung

Manchmal Tinnitus

Manchmal gehen Kopfschmerzen einer neurologischen Aura oder Lichtscheu voraus oder werden davon begleitet

Oft ähnliche rezidivierende Attacken in der Vorgeschichte

Bei Patienten mit bekannter Migräne ist eine Entwicklung von anderen ZNS-Erkrankungen möglich

Klinische Untersuchung

Bei unklarem Untersuchungsbefund sind Schädel-CT und Lumbalpunktion in Betracht zu ziehen

Offensichtlich aufgrund der Anamnese

Klinische Untersuchung

Psychogene Störungen

Tritt in Verbindung mit Stress auf

Aufnahme von widerwärtigem Essen

Klinische Untersuchung

Systemische Bedingungen

Krebs im fortgeschrittenen Stadium (unabhängig von Chemotherapie oder Darmverschluss)

Offensichtlich aufgrund der Anamnese

Klinische Untersuchung

Polyurie, Polydipsie

Oft erhebliche Dehydrierung

Mit oder ohne Diabetes in der Vorgeschichte

Serumglukose, Elektrolyte, Ketone

Unerwünschte Arzneimittelwirkung oder Intoxikation

Offensichtlich aufgrund der Anamnese

Variiert mit Substanz

Leberversagen oder Nierenversagen

Oft offensichtlich aufgrund der Anamnese

Oft Gelbsucht bei fortgeschrittener Lebererkrankung, urämischer Geruch bei Niereninsuffizienz

Laboruntersuchungen der Leber- und Nierenfunktion

Schwangerschaft

Oft auftretend am Morgen oder ausgelöst durch Lebensmittel

Gutartige Untersuchung (möglicherweise Dehydratation)

Schwangerschaftstest

Offensichtlich aufgrund der Anamnese

Klinische Untersuchung

Starke Schmerzen (z. B. durch einen Nierenstein)

Variiert mit Ursache

Klinische Untersuchung

* Manchmal führt starkes Erbrechen (verursacht durch eine Störung oder Erkrankung) zu Petechien am Oberkörper und im Gesicht, die denen bei Meningokokkämie ähneln können. Patienten mit Meningokokkämie sind in der Regel sehr krank, während diejenigen mit durch Erbrechen verursachten Petechien dagegen einen guten Allgemeinzustand aufweisen.

Abklärung

Anamnese

Die Anamnese der bestehenden Erkrankung sollte Häufigkeit und Dauer von Erbrechen abfragen, dessen Bezug auf mögliche Auslöser wie die Einnahme von Medikamenten oder die Aufnahme von Toxinen, Kopfverletzungen und Bewegung (z. B. Auto, Flugzeug, Boot, Fahrgeschäfte) und ob das Erbrochene Galle (bitter, gelb-grün) oder Blut (rot oder kaffeesatzartiges Material) enthielt. Wichtige assoziierte Symptome umfassen Bauchschmerzen und Durchfall, den letzten Stuhlgang und Blähungen sowie Kopfschmerzen und Schwindel oder beides.

Die Untersuchung der Körpersysteme forscht nach Anzeichen zugrunde liegender Störungen wie Amenorrhö und Schwellung der Brüste (Schwangerschaft), Polyurie und Polydipsie (Diabetes) und Hämaturie und Flankenschmerzen (Nierensteine).

Die Anamnese sollte bekannte Ursachen wie Schwangerschaft, Diabetes, Migräne, Leber-oder Nierenerkrankungen, Krebs (einschließlich des Zeitpunkts von Chemo- oder Strahlentherapie) und frühere Bauchoperationen (die Darmverschluss durch Verwachsungen verursachen) ermitteln. Alle kürzlich eingenommenen Medikamente und Substanzen sollten erfragt werden; bestimmte Stoffe zeigen ihre Toxizität erst mehrere Tage nach der Einnahme (z. B. Paracetamol, einige Pilze).

Wiederholtes Erbrechen in der Familienanamnese sollte beachtet werden.

Körperliche Untersuchung

Bei der Untersuchung der Vitalfunktionen sollte besonders auf das Vorhandensein von Fieber und Anzeichen einer Hypovolämie (z. B. Tachykardie, Hypotonie oder beides) geachtet werden.

Die allgemeine Untersuchung sollte nach Anzeichen für Gelbsucht und Ausschlag suchen.

Bei der Untersuchung des Abdomens sollte der Arzt auf einen aufgeblähten Bauch und chirurgische Narben achten; er sollte Präsenz und Qualität der Darmgeräusche (z. B. normal, hohe Töne) beurteilen und mithilfe der Perkussion auf Tympanie untersuchen sowie auf Druckempfindlichkeit, Peritonitiszeichen (z. B. Abwehrspannung, verhärtete Bauchdecken und Klopfschmerz) und Massen, Organvergrößerungen oder Hernien abtasten. Die rektale und (bei Frauen) gynäkologische Untersuchung sind unerlässlich, um Schmerzempfindlichkeit, Massen und Blutungen zu lokalisieren.

Die neurologische Untersuchung sollte vor allem auf den mentalen Status achten, auf Nystagmus, Meningismus (z. B. Nackensteifigkeit, Kernig-Zeichen oder Brudzinski-Zeichen) und okuläre Anzeichen von erhöhtem Hirndruck (z. B. Papillenödem, das Fehlen von Venenpuls, Lähmung des 3. Hirnnervs) oder eine Subarachnoidalblutung (Netzhautblutung).

Warnhinweise

Die folgenden Befunde sind von besonderer Bedeutung:

  • Zeichen der Hypovolämie

  • Kopfschmerzen, steifer Nacken oder Veränderungen des mentalen Status

  • Zeichen peritonealer Reizung

  • Aufgetriebener, tympanitischer Bauch

Interpretation der Befunde

Viele Befunde deuten auf eine Ursache oder eine Gruppe von Ursachen hin (siehe Tabelle: Einige Ursachen von Übelkeit und Erbrechen).

Erbrechen, das kurz nach der Medikamenteneinnahme oder der Aufnahme von Toxinen oder der Einwirkung von Bewegungen bei einem Patienten mit ansonsten unauffälligen neurologischen und abdominellen Untersuchungsergebnissen auftritt, kann getrost auf diese Ursachen zurückgeführt werden, ebenso wie Erbrechen bei einer Frau mit einer bekannten Schwangerschaft und unauffälligen Untersuchungsbefunden. Akutes und von Durchfall begleitetes Erbrechen bei einem ansonsten gesunden Patienten ohne Auffälligkeiten bei der Untersuchung ist höchstwahrscheinlich auf eine infektiöse Gastroenteritis zurückzuführen; eine weitere Untersuchung kann zurückgestellt werden.

Erbrechen, das bei dem Gedanken an Nahrung auftritt oder zeitlich nicht mit der Nahrungsaufnahme korreliert, lässt eine psychogene Ursache vermuten, genauso wie das Vorkommen von funktioneller Übelkeit und Erbrechen in der persönlichen oder in der Familienanamnese. Die Patienten sollten eingehend über bei ihnen bestehende mögliche Verbindungen zwischen dem Erbrechen und stressreichen Episoden befragt werden, denn es ist möglich, dass sie diese Assoziation überhaupt nicht erkennen oder sich nicht eingestehen, Ekel in diesen Situationen zu empfinden.

Testverfahren

Bei Frauen im gebärfähigen Alter wird ein Schwangerschaftstest im Urin durchgeführt. Bei Patienten mit schwerem Erbrechen, Erbrechen, das länger als einen Tag besteht, oder Zeichen der Dehydrierung wird weitere Labordiagnostik durchgeführt (z. B. Elektrolyte, Harnstoff, Creatinin, Glukose, Urinanalyse, ggf. Leberwerte). Bei Patienten mit verdächtigen Befunden sollten den Symptomen angemessene Untersuchungen durchgeführt werden (siehe Tabelle: Einige Ursachen von Übelkeit und Erbrechen).

Die Abklärung von chronischem Erbrechen schließt in der Regel die oben aufgeführten Labortests sowie die endoskopische Untersuchung des oberen GIT ein, außerdem Röntgenuntersuchungen des Dünndarms und Tests zur Erfassung der Magenentleerung und der antralduodenalen Motilität.

Therapie

Spezifische Zustände wie Dehydrierung werden behandelt. Aber auch ohne Vorliegen einer signifikanten Dehydrierung führt die i.v. Flüssigkeitsgabe (0,9%ige Kochsalzlösung 1 l oder 20 ml/kg bei Kindern) häufig zu einer Besserung der Symptome. Bei Erwachsenen sind verschiedene Antiemetika wirksam (siehe Tabelle: Einige Medikamente gegen Erbrechen). Die Wahl des Mittels variiert etwas mit der Ursache und Schwere der Symptome. Eine typische Anwendung sieht folgendermaßen aus:

  • Reisekrankheit: Antihistaminika, Scopolaminpflaster oder beides

  • Leichte bis moderate Symptome: Prochlorperazin oder Metoclopramid

  • Schweres oder refraktäres Erbrechen und Erbrechen bei Chemotherapie: 5-HT3-Antagonisten

Natürlich sollten bei sich aktiv erbrechenden Patienten nur parenteral verabreichte Arzneimittel verwendet werden.

Bei psychogenem Erbrechen zeigt eine beruhigende Therapie dem Patienten an, dass man sein Leiden ernst nimmt und den Wunsch hat, eine Verbesserung der Symptome unabhängig von deren Ursache zu erreichen. Kommentare wie „alles ist in Ordnung“ oder „Ihr Problem ist emotional“ sollten in jedem Falle vermieden werden. Der Versuch einer kurzen symptomatischen Behandlung mit Antiemetika kann gemacht werden. Ist eine Langzeitbehandlung notwendig, können unterstützende regelmäßige Praxisbesuche bei der Lösung des zugrunde liegenden Problems hilfreich sein.

Tabelle
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Einige Medikamente gegen Erbrechen

Arzneimittel

Übliche Dosis

Kommentare

Antihistaminika

Dimenhydrinat

50 mg p.o. alle 4-6 h

Wird verwendet, um Erbrechen labyrinthären Ursprungs zu behandeln (z. B. Reisekrankheit, Labyrinthitis)

Meclizin

25 mg p.o. alle 8 h

5-HT3 Antagonisten

Dolasetron

12,5 mg i.v. bei Eintritt von Übelkeit und Erbrechen

Wird verwendet, um schweres oder refraktäres Erbrechen oder Erbrechen bei Chemotherapie zu behandeln

Mögliche Nebenwirkungen: Verstopfung, Durchfall, Bauchschmerzen

Granisetron

1 mg p.o. oder i.v. 3-mal tägl.

Ondansetron

4-8 mg p.o. oder i.v. alle 8 h

Palonosetron

Zur Prophylaxe: 0,25 mg i.v. als Einzeldosis 30 min vor der Chemotherapie

Andere Arzneimittel

Aprepitant

125 mg p.o. 1 h vor der Chemotherapie an Tag 1, dann 80 mg p.o. täglich morgens an den Tagen 2 und 3

Wenn mit Ondansetron angewendet, 32 mg i.v. 30 min vor der Chemotherapie an Tag 1

Wenn mit Dexamethason angewendet, 12 mg p.o. 30 min vor der Chemotherapie an Tag 1 und 8 mg p.o. täglich am Morgen an den Tagen 2, 3 und 4

Eingesetzt bei hochemetogenen Chemotherapieregimen

Mögliche Nebenwirkungen: Schläfrigkeit, Müdigkeit, Schluckauf

Metoclopramid

5-20 mg p.o. oder i.v. 3- bis 4-mal tägl.

Dient als Initialtherapie bei leichtem Erbrechen

Perphenazin

5-10 mg i.m. oder 8-16 mg p.o. tägl. in mehreren Einzeldosen, die maximale Dosis beträgt 24 mg/Tag

Prochlorperazin

5-10 mg i.v. oder 25 mg rektal

Scopolamin

Pflaster mit 1 mg wird bis zu 72 h getragen

Wird verwendet, um Reisekrankheit behandeln

Mögliche Nebenwirkungen: vermindertes Schwitzen, trockene Haut

Wichtige Punkte

  • Viele Episoden haben eine offensichtliche Ursache, sind gutartiger Natur und benötigen nur eine symptomatische Behandlung.

  • Alarmierend sind Anzeichen für ein akutes Abdomen oder eine signifikante intrakranielle Erkrankung.

  • Bei Frauen im gebärfähigen Alter ist immer an eine Schwangerschaft zu denken.

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