Benommenheit ist ein ungenauer Begriff, den Patienten oft verwenden, um verschiedene verwandte Empfindungen zu beschreiben:
Ohnmacht (Gefühl einer bevorstehenden Synkope)
Benommenheit
Gefühl von Unsicherheit oder Ungleichgewicht
Ein unbestimmtes benommenes oder benebeltes ("swimmy-headed") Gefühl.
Ein Drehungsgefühl
Vertigo ist ein Gefühl der Bewegung des Selbst oder der Umgebung, wenn es keine tatsächliche Bewegung gibt. Typisch ist die Wahrnehmung einer (kreiselnden oder wirbelnden) Drehbewegung, auch wenn manche Patienten sich einfach nur zu einer Seite gezogen fühlen. Schwindel ist keine Diagnose, es ist vielmehr die Beschreibung einer Empfindung.
Beide Empfindungen können durch Übelkeit und Erbrechen oder von Gleichgewichts- und/oder Gangstörungen begleitet sein.
Da diese Empfindungen mit Worten schwer zu beschreiben sind, benutzen Patienten häufig "Benommenheit", "Schwindel" und andere Begriffe synonym und uneinheitlich. Verschiedene Patienten mit der gleichen zugrunde liegenden Erkrankung können die Symptome sehr unterschiedlich beschreiben. Ein und derselbe Patient kann sogar unterschiedliche Beschreibungen des gleichen Schwindelanfalls bei einem Praxisbesuch geben, je nachdem, wie die Frage gestellt wird. Aufgrund dieser Diskrepanz und obwohl Schwindel (vertigo) eine klar abgegrenzte Teilmenge von Benommenheit (dizziness) zu sein scheint, bevorzugen viele Ärzte, beide Symptome zusammen zu untersuchen.
Wie auch immer sie beschrieben werden, Benommenheit und Schwindel können sehr störend sein und sogar handlungsunfähig machen, vor allem wenn sie von Übelkeit und Erbrechen begleitet sind. Die Symptome führen zu besonderen Problemen bei Menschen, die einer anspruchsvollen oder gefährlichen Tätigkeit wie Autofahren oder Fliegen nachgehen oder die schwere Maschinen bedienen.
Durch Schwindel sind rund 5–6% aller Arztbesuche veranlasst. Schwindel kann in jedem Alter auftreten, aber wird mit zunehmendem Alter häufiger; er betrifft etwa 40% der Menschen über 40 Jahre zu irgendeinem Zeitpunkt. Schwindel kann vorübergehend oder chronisch sein. Chronischer Schwindel, definiert als > 1 Monat andauernd, ist häufiger bei älteren Menschen.
Pathophysiology of Dizziness and Vertigo
Der Vestibularapparat ist das wichtigste neurologische System, das beim Gleichgewicht beteiligt ist. Dieses System umfasst:
den Vestibularapparat des Innenohres
den VIII. Hirnnerv (N. vestibulocochlearis), der die Signale vom Vestibularapparat zu den zentralen Komponenten des Systems leitet
die Vestibulariskerne im Hirnstamm und Kleinhirn
Erkrankungen des Innenohrs und des VIII. Hirnnervs werden als periphere Störungen betrachtet. Diejenigen der Vestibulariskerne und ihrer Bahnen im Hirnstamm und Kleinhirn werden als zentrale Störungen angesehen.
Der Gleichgewichtssinn umfasst auch visuellen Input von den Augen und propriozeptiven Input von den peripheren Nerven (über das Rückenmark). Die Großhirnrinde empfängt das Ausgangssignal von der unteren Mitte und integriert die Informationen, um eine Bewegungswahrnehmung zu erzeugen.
Vestibularapparat
Die Wahrnehmung von Stabilität, Bewegung und Orientierung zur Schwerkraft hat ihren Ursprung im Vestibularapparat. Dieser besteht aus:
drei Bogengängen
zwei Otolithenorganen (Sacculus und Utriculus)
Bei Drehbewegungen gerät die Endolymphe in dem zur Bewegungsebene orientierten Bogengang in Fluss. Von der Fließrichtung hängt es ab, ob die in Bewegung versetzte Endolymphe eine hemmende oder stimulierende Wirkung auf die Haarzellen des Bogengangepithels bzw. deren Nervenimpulse hat. Im Sacculus und Utriculus sind ähnliche Haarzellen in eine Grundsubstanz aus Kalziumcarbonat-Kristallen (Otolithen) eingebettet. Wenn sich die Otolithen unter dem Einfluss der Schwerkraft verbiegen, stimuliert oder hemmt das den Ausstoß neuronaler Signale ihrer Haarzellen.
Ätiologie von Schwindel und Schwindel
Es gibt zahlreiche strukturelle (Trauma, Tumoren, Degeneration), vaskuläre, infektiöse, toxische (einschließlich medikamentenbezogene) und idiopathische Ursachen (siehe Tabelle Ursachen von Benommenheit und Schwindel), aber nur ein geringer Prozentsatz der Fälle ist durch eine schwere Störung verursacht.
Die häufigsten Ursachen von Benommenheit mit Schwindelbetreffen eine Komponente des peripheren vestibulären Systems:
Andere Ursachen sind eine zentrale vestibuläre Störung (meist Migräne), eine Störung mit globalen Auswirkungen auf die Hirnfunktion, eine psychiatrische Störung oder eine Störung, die den visuellen oder propriozeptiven Input beeinträchtigt. Gelegentlich ist keine Ursache auszumachen.
Die häufigsten Ursachen von Benommenheit ohne Schwindel sind weniger eindeutig abgegrenzt, aber sie sind in der Regel nicht otologisch und mit hoher Wahrscheinlichkeit
Medikamentennebenwirkungen
multifaktoriell oder idiopathisch
Nichtneurologische Störungen mit einer globalen Wirkung auf die zerebrale Funktion manifestieren sich manchmal als Benommenheit und selten als Schwindel. Diese Erkrankungen beinhalten typischerweise eine inadäquate Substratversorgung (z. B. mit Sauerstoff, Glukose) infolge Hypotonie, Hypoxie, Anämie oder Hypoglykämie. In schweren Fällen können sich einige dieser Erkrankungen als Synkope manifestieren. Darüber hinaus können bestimmte hormonelle Veränderungen (z. B. bei Schilddrüsenerkrankungen, Menstruation, Schwangerschaft) ein Benommenheitsgefühl (dizziness) verursachen. Zahlreiche Zentralnervensystem-aktive Arzneimittel können ein Benommenheitsgefühl (dizziness) verursachen, unabhängig von einer toxischen Wirkung auf das Gleichgewichtsorgan.
Gelegentlich können Benommenheitsgefühl und Schwindel auch psychogen sein. Patienten mit Panikstörung, Hyperventilationssyndrom, Angst oder Depression können über Schwindel klagen.
Persistierender perzeptiver Haltungsschwindel (PPPD), der manchmal als chronisches inneres Schwanken beschrieben wird, das im Liegen verschwindet und länger als 3 Monate anhält, ohne dass es eine klinische Erklärung für sein Fortbestehen gibt, wird als chronische Funktionsstörung eingestuft. Sie kann durch andere akute Erkrankungen wie benigner paroxysmaler Lagerungsschwindel (BPPV) oder vestibuläre Migräne ausgelöst werden oder eine Manifestation einer Angststörung sein.
Eine nicht kompensierte periphere vestibuläre Schwäche führt eher zu Gleichgewichtsstörungen als zu Schwindel und häufig zu Sehstörungen bei Kopfdrehung. Es kann die Folge einer vestibulären Neuronitis, einer Migräne mit Schwindel, eines Morbus Menière, eines Kopftraumas oder einer Innenohroperation sein.
Schwindelanfälle älterer Patienten sind häufig multifaktoriell bedingt – etwa durch Arzneimittelnebenwirkungen oder im Alter nachlassende Sinnesfunktionen (eingeschränktes Sehvermögen, Gleichgewichts-, propriozeptive Störungen). Zwei der häufigsten spezifischen Ursachen sind Erkrankungen des Innenohrs: benigner paroxysmaler Lagerungsschwindel und Morbus Menière.
Untersuchung von Schwindel und Schwindel
Anamnese
Die Anamnese des Krankheitsverlaufs sollte die gefühlten Empfindungen des Patienten abdecken. Eine offene Frage ist hierzu am besten geeignet (z. B. "Menschen nutzen das Wort 'Schwindel' verschieden. Können Sie bitte so genau wie möglich beschreiben, was Sie fühlen? "). Kurze, spezifische Fragen danach, ob das Gefühl aus Schwäche, Benommenheit, Gleichgewichtsverlust oder Schwindel besteht, können einige Klarheit bringen, hartnäckige Anstrengungen zur Kategorisierung der Empfindungen des Patienten sind jedoch unnötig. Andere Elemente sind wertvoller und eindeutiger:
Schweregrad der ersten Episode
Schweregrad und Merkmale nachfolgender Episoden
konstante oder episodische Symptome
Häufigkeit und Dauer bei episodischen Symptomen
Auslöser und Linderungsfaktoren (d. h. ausgelöst durch Veränderung von Kopf- oder Körperposition)
Assoziierte Ohrsymptome (z. B. Schwerhörigkeit, Völlegefühl im Ohr, Tinnitus)
Schweregrad und damit verbundene Beeinträchtigung
Stellt sich der Patient nach einem einzigen, plötzlichen, akuten Ereignis vor, oder ist der Schwindel chronisch und rezidivierend? War die erste Folge die schwerste (vestibuläre Krise)? Wie lange dauern die Episoden, und was scheint sie auszulösen und zu verschlimmern? Der Patient sollte speziell nach bestimmten Kopfbewegungen gefragt werden, nach Problemen beim Aufstehen, Angst- oder Stresssituationen und der Menstruation. Wichtige Begleitsymptome sind Kopfschmerzen, Schwerhörigkeit, Tinnitus, Übelkeit und Erbrechen, Sehstörungen, fokale Schwäche und Schwierigkeiten beim Gehen. Die Schwere der Auswirkungen auf das Leben des Patienten sollten abgeschätzt werden: Ist der Patient gefallen? Ist der Patient abgeneigt, mit dem Auto zu fahren oder das Haus verlassen? Hat der Patient Arbeitstage verpasst?
Die Überprüfung der Organsysteme sollte nach ursächlichen Störungen suchen, einschließlich Symptome für Infekte der oberen Atemwege (Innenohrerkrankungen), Schmerzen in der Brust und/oder Herzklopfen (Herzerkrankung), Dyspnoe (Lungenerkrankung), dunkle Stühle (Anämie verursacht durch gastrointestinale Blutungen), Gewichtsveränderung oder Hitze- bzw. Kälteintoleranz (Schilddrüsenerkrankungen).
Die Anamnese sollte kurz zurückliegende Kopfverletzungen (in der Regel aufgrund der Vorgeschichte offensichtlich), Migräne, Diabetes, Herz- oder Lungenerkrankungen sowie Drogen- und Alkoholmissbrauch beachten. Neben der Identifizierung aller aktuell angewendeten Medikamente sollte eine Medikamentenanamnese kürzliche Veränderungen bei Mitteln und/oder Dosierungen ermitteln.
Körperliche Untersuchung
Die Untersuchung beginnt mit einer Beurteilung der Vitalfunktionen, einschließlich Fieber, schnellem oder unregelmäßigem Puls und Blutdruck im Liegen und im Stehen, wobei auf das Absinken des Blutdrucks beim Aufstehen (orthostatische Hypotonie) und die Provokation von Symptomen im Stehen zu achten ist. Wenn das Stehen Symptome provoziert, sollten orthostatische Symptome von denen, die durch eine Kopfbewegung bei Rückkehr in die liegende Position ausgelöst werden, unterschieden werden, bis die Symptome sich auflösen und dann der Kopf gedreht wird.
Otologische und neurologische Untersuchungen sind von grundlegender Bedeutung. In Rückenlage werden die Augen gezielt auf Auftreten, Richtung und Dauer eines spontanen Nystagmus überprüft. Richtung und Dauer des Nystagmus und die Entwicklung von Schwindel werden vermerkt.
Ein grober Hörtest direkt am Krankenbettt wird durchgeführt, der Gehörgang wird auf Ausfluss und Fremdkörper untersucht und das Trommelfell wird auf Anzeichen einer Infektion oder Perforation überprüft.
Die Kleinhirnfunktion wird durch die Beurteilung des Gangs überprüft, außerdem werden Finger-Nase-Test und der Romberg-Test durchgeführt (siehe Wie Empfindung zu beurteilen ist). Der sogenannte Fukuda-Test (Marschieren an Ort und Stelle mit geschlossenen Augen, früher bekannt als Unterberger-Test) kann von Spezialisten durchgeführt werden, um eine einseitige vestibuläre Läsion zu erkennen. Der Rest der neurologischen Untersuchung wird durchgeführt, einschließlich der Prüfung der übrigen Hirnnerven. Die Verwendung der HINTS-Untersuchung (Head Impulse, Nystagmus, Test of Skew) zur Unterscheidung zwischen zentralen und peripheren Ursachen des akuten Vestibularsyndroms wird derzeit untersucht.
Warnzeichen
Die folgenden Befunde sind von besonderer Bedeutung:
Kopf- oder Nackenschmerzen
Ataxie
Bewusstseinsverlust
fokale neurologische Defizite
Schwere, kontinuierliche Symptome für > 1 Stunde
Interpretation der Befunde
Klassischerweise erfolgte die Differenzialdiagnose anhand der exakten Natur der Hauptbeschwerden (d. h. durch Unterscheidung zwischen Benommenheit, unspezifischem Schwindel und Vertigo). Allerdings lassen die Inkonsistenz der Beschreibungen des Patienten und die geringe Spezifität der Symptome dieses Verfahren als unzuverlässig erscheinen. Ein besserer Ansatz legt mehr Gewicht auf den Beginn und das Timing der Symptome, auf die Auslöser sowie die damit assoziierten Symptome und Befunde, insbesondere otologische und neurologische.
Einige Befundkonstellationen sind sehr verdächtig (siehe Tabelle Ursachen von Benommenheit und Schwindel), insbesondere solche, die helfen, periphere von zentralen vestibulären Störungen abzugrenzen.
Peripher: Ohrsymptome (z. B. Tinnitus, Völlegefühl, Hörverlust) deuten normalerweise auf eine periphere Störung hin. Sie sind typischerweise mit Schwindel und nichtgeneralisierter Benommenheit assoziiert (es sei denn, diese ist durch nichtkompensierte periphere vestibuläre Schwäche verursacht). Die Symptome zeigen in der Regel paroxysmalen, schweren und episodischen Charakter; anhaltende Benommenheit aufgrund von peripherem Schwindel ist selten. Bewusstseinsverlust ist nicht mit Benommenheit aufgrund einer peripheren vestibulären Pathologie assoziiert.
Zentral: Ohrsymptome sind selten vorhanden, aber Gang- und Gleichgewichtsstörungen sind weit verbreitet. Ein Nystagmus wird nicht durch Blickfixierung unterbunden.
Tests
Bei Patienten mit einer plötzlichen, anhaltenden Attacke sollten Pulsoxymetrie und ein Finger-Glukose-Test erfolgen. Bei Frauen sollte ein Schwangerschaftstest vorgenommen werden. Die meisten Ärzte veranlassen auch ein EKG. Andere Tests werden entsprechend den Befunden durchgeführt (siehe Tabelle Ursachen von Benommenheit und Schwindel), in der Regel ist jedoch ein Gadolinium-MRT indiziert für Patienten mit akuten Symptomen, die Kopfschmerzen, neurologische Anomalien oder andere Befunde aufweisen, die eine Zentralnervensystem -Ätiologie vermuten lassen.
Patienten mit chronischen Symptomen einer zentralen vestibulären Pathologie sollten eine Gadolinium-verstärkte MRT haben, um nach Hinweisen zu suchen Schlaganfall, multiple Sklerose, oder andere Läsionen des zentralen Nervensystems.
Auffällige oder nicht eindeutige Ergebnisse der Untersuchungen am Bett (Bedside-Tests der Hör- und Vestibularisfunktionen) sollten zu einer genaueren audiometrischen und elektronystagmographischen Untersuchung der Patienten veranlassen.
EKG, Holter-Monitoring für Herzrhythmusstörungen, Echokardiographie und Belastungstests können durchgeführt werden, um die Herzfunktion zu bewerten.
Laboruntersuchungen sind selten hilfreich, außer bei Patienten mit chronischem Schwindel und beidseitigem Hörverlust, bei denen eine Syphilisserologie indiziert ist.
Behandlung von Schwindel und Schwindel
Die Behandlung von Schwindel und Schwindel richtet sich nach der Ursache, einschließlich Absetzen, Reduzieren oder Wechseln jeglicher verursachender Medikamente.
Wenn eine vestibuläre Störung vorliegt und angenommen wird, dass sie sekundär zu einem aktiven Morbus Menière oder einer vestibulären Neuronitis oder Labyrinthitis ist, sind die wirksamsten Mittel zur Unterdrückung des Gleichgewichtsnervs orale Antihistaminika/Anticholinergika (z. B. Meclizin 25–50 mg 3-mal täglich) oder Diazepam (2–5 mg oral alle 6–8 Stunden, wobei bei schwerem Schwindel höhere Dosen unter Aufsicht gegeben werden können). Da sie müde machen, sind diese Mittel bei bestimmten Patienten nur beschränkt einsetzbar. Übelkeit kann mit Prochlorperazin (4-mal 10 mg i.m. oder 2-mal 25 mg rektal) behandelt werden. Vertigo, die mit einem benignen paroxysmalen Lagerungsschwindel assoziiert ist, wird mit dem pley-Manöver (Neupositionierung der Otolithen), von einem erfahrenen Praktiker durchgeführt, behandelt. Die Menière-Krankheit wird am besten durch einen HNO-Arzt mit Erfahrung im Management dieser chronischen Erkrankung behandelt. Die initiale Behandlungsmaßnahme besteht in salzarmer Ernährung und der Gabe eines kaliumsparenden Diuretikums.
Für Patienten mit persistierendem oder rezidivierendem Schwindel infolge einer einseitigen Gleichgewichtsstörung (wie etwa sekundär zu einer Neuronitis vestibularis) kann es oft sinnvoll sein, wenn man ihnen eine Rehabilitationsbehandlung bei einem erfahrenen Physiotherapeuten verordnet. Den meisten Patienten gelingt es recht gut, nur Älteren bereitet es zum Teil mehr Schwierigkeiten. Die physikalische Therapie kann auch wichtige Informationen zur Sicherheit für ältere oder insbesondere behinderte Patienten bieten.
Grundlagen der Geriatrie: Schwindel und Benommenheit
Mit zunehmendem Alter funktionieren die für den Gleichgewichtssinn zuständigen Organe weniger gut. So fällt beispielsweise das Sehen bei schwachem Licht immer schwerer, die Innenohrstrukturen verschlechtern sich, die Propriozeption wird unempfindlicher, und die Mechanismen, die den Blutdruck steuern, sind weniger ansprechbar (z. B. in Bezug auf Haltungsveränderungen, postprandiale Anforderungen). Ältere Menschen haben auch eher Herz- oder zerebrovaskuläre Erkrankungen, die zu Schwindel beitragen können. Sie nehmen auch eher Medikamente ein, die Schwindel verursachen können, einschließlich solcher zur Behandlung von Hypertonie, Angina pectoris, Herzinsuffizienz, Krämpfen und Angst, sowie bestimmte Antibiotika, Antihistaminika und Schlafmittel. Daher hat Schwindel bei älteren Patienten in der Regel mehr als eine Ursache.
Obwohl in jedem Alter unangenehm, sind die Folgen von Benommenheit und Schwindel für ältere Patienten ein besonderes Problem. Patienten, die gebrechlich sind, haben ein erhebliches Sturzrisiko mit daraus sich ergebenden Frakturen. Ihre Angst vor Bewegung und Hinfallen beeinträchtigt ihre Selbstständigkeit im Alltag häufig stark.
Neben der Behandlung der spezifischen Ursachen können ältere Patienten mit Benommenheit oder Schwindel von Physiotherapie und Übungen zum Muskelaufbau profitieren, die zur Erhaltung der unabhängigen Gehfähigkeit so lange wie möglich beitragen.
Wichtige Punkte
Vage oder inkonsistent beschriebene Symptome können dennoch mit einem ernsten Zustand assoziiert sein.
Zerebrovaskuläre Krankheiten und Arzneimittelwirkungen sind zu berücksichtigen, insbesondere bei älteren Patienten.
Störungen des peripheren Vestibularsystems sind von solchen des zentralen Vestibularsystems zu unterscheiden.
Es sollte eine sofortige neurologische Bildgebung veranlasst werden, wenn die Symptome von Kopfschmerzen und/oder fokalen neurologischen Anomalien begleitet sind.