Adipositas

Die Heritabilität des BMI ist in den verschiedenen Altersgruppen hoch und liegt zwischen 40 und 60% (1, 2). Von wenigen Ausnahmen abgesehen, folgt Adipositas nicht einem einfachen Mendelschen Vererbungsmuster, sondern ist vielmehr ein komplexes Zusammenspiel mehrerer Loci. Genetische Faktoren können die vielen Signalmoleküle und Rezeptoren beeinflussen, die von Teilen des Hypothalamus und des Magen-Darm-Trakts zur Regulierung der Nahrungsaufnahme verwendet werden (siehe Seitenleiste Wege zur Regulierung der Nahrungsaufnahme). Genomstudien haben dazu beigetragen, Signalwege zu definieren, die bei der Veranlagung zu Adipositas eine Rolle spielen. Unterschiede in der Expression von Signalmolekülen innerhalb des Leptin-Melanocortin-Wegs (z. B. der Melanocortrin-4-Rezeptor) wurden besonders mit der zentralen Kontrolle des Appetits in Verbindung gebracht. Diese Faktoren können vererbt werden oder aufgrund bestimmter Bedingungen intrauterin entstehen (sog. genetisches Imprinting). Umweltbedingungen wie Ernährung, Schlafverhalten und Alkoholkonsum verändern die Genexpression in verschiedenen Stoffwechselwegen epigenetisch; dieser Effekt deutet auf eine mögliche Reversibilität von Umweltfaktoren und eine Verfeinerung der therapeutischen Ziele hin.

Genetische Faktoren regulieren den Energieverbrauch inkl. des Grundumsatzes, der durch Nahrungsaufnahme induzierten Thermogenese sowie der Wärmeerzeugung durch nichtwillentlich gesteuerte Aktivität. Genetische Faktoren können einen größeren Einfluss auf die Verteilung von Körperfett, insbesondere Bauchfett (was das Risiko eines metabolischen Syndroms erhöht), als auf die Menge an Körperfett haben.

Es kommt zur Gewichtszunahme, wenn die Kalorienaufnahme den Energiebedarf übersteigt. Zu den wichtigen Determinanten der Energieaufnahme gehören

• Portionsgrößen

• Die Energiedichte des Essens

Systemische Faktoren, die den Lebensstil und die Verhaltensweisen beeinflussen, sind in der Gesellschaftskultur und den Wirtschaftssystemen verwurzelt. In Gemeinden, die keinen Zugang zu frischem Obst und Gemüse haben und in denen Wasser nicht die Hauptflüssigkeit ist, ist die Fettleibigkeitsrate höher. Kalorienreiche, energiedichte Lebensmittel (z. B. verarbeitete Lebensmittel), eine Ernährung mit einem hohen Anteil an raffinierten Kohlenhydraten und der Konsum von Softdrinks, Fruchtsäften und Alkohol fördern die Gewichtszunahme.

Der Zugang zu sicheren Erholungsräumen (z. B. Fußgänger- und Fahrradinfrastruktur, Parks) und die Verfügbarkeit öffentlicher Verkehrsmittel können körperliche Aktivität fördern und zum Schutz vor Adipositas beitragen.

Pränatale mütterliche Adipositas, pränatal mütterliches Rauchen, übermäßige Gewichtszunahme während der Schwangerschaft (siehe Tabelle Richtlinien für Gewichtszunahme während der Schwangerschaft) und intrauterine Wachstumsretardierung kann die Gewichtsregulation stören und zur Gewichtszunahme während der Kindheit und später beitragen. Persistierende Adipositas im Säuglings- oder Kindesalter erschwert die Abnahme von Körpergewicht im späteren Leben.

Die Zusammensetzung des Darmmikrobioms scheint ebenfalls ein wichtiger Faktor zu sein; die frühe Anwendung von Antibiotika und anderen Faktoren, die die Zusammensetzung des Darmmikrobioms verändern, können später im Leben zu Gewichtszunahme und Fettleibigkeit führen (3).

Eine frühzeitige Exposition gegenüber Obesogenen, einer Art endokrin wirkender Chemikalie (z. B. Zigarettenrauch, Bisphenol A, Luftverschmutzung, Flammschutzmittel, Phthalate, polychlorierte Biphenyle), kann durch Epigenetik oder Kernaktivierung metabolische Sollwerte verändern (4).

Belastende Kindheitserlebnisse oder Missbrauch in der frühen Kindheit erhöhen das Risiko für verschiedene Störungen, einschließlich Fettleibigkeit. Die Studie zu belastenden Kindheitserlebnissen des Centers for Disease Control and Prevention zeigte, dass eine Kindheitsgeschichte von verbalem, physischem oder sexuellem Missbrauch eine Zunahme des Risikos für einen Body-Mass-Index (BMI) ≥ 30 um 8% und für einen BMI ≥ 40 um 17,3% vorhersagte. Bestimmte Arten von Missbrauch bergen das größte Risiko. Zum Beispiel hatte häufiger verbaler Missbrauch den größten Anstieg des Risikos (88%) für einen BMI > 40. Häufig geschlagen und verletzt zu werden, erhöhte das Risiko für einen BMI > 30 um 71%. (5). Als Mechanismen für den Zusammenhang zwischen Missbrauch und Adipositas werden unter anderem neurobiologische und epigenetische Phänomene genannt (6).

Zu wenig Schlaf (in der Regel < 6–8 h/Nacht) kann zu einer Gewichtszunahme führen, indem die Spiegel für die Sättigungshormone, die das Hungergefühl fördern, sich verändern. In der Wisconsin Sleep Cohort Study, an der 1024 gesunde Erwachsene teilnahmen, war eine Abnahme des Schlafs proportional zu einem Anstieg des BMI. Bei Erwachsenen stieg der BMI um 3,6%, wenn die durchschnittliche Schlafdauer von 8 auf 5 Stunden sank (7)

Die Raucherentwöhnung ist mit einer Gewichtszunahme verbunden und kann Patienten davon abhalten, das Rauchen aufzugeben.

Wirkstoffe wie Corticosteroide, Lithium, traditionelle Antidepressiva (Trizyklika, Tetrazyklika, Monoaminooxidasehemmer), Benzodiazepine, Antikonvulsiva, Thiazolidinedione, Beta-Blocker und Neuroleptika fördern eine Gewichtszunahme.

In seltenen Fällen ist die Gewichtszunahme durch eine der folgenden Erkrankungen verursacht:

• Veränderungen in Hirnstruktur und -funktion, die durch einen Tumor (insbesondere ein Kraniopharyngiom) oder eine Infektion (vor allem im Hypothalamus) verursacht werden, was zu einem übermäßigen Kalorienkonsum führen kann

• Hyperinsulinismus aufgrund von Tumoren der Bauchspeicheldrüse

• Hyperkortisolismus aufgrund eines Cushing-Syndroms, woraus sich überwiegend abdominale Fettleibigkeit entwickelt

• Hypothyreoidismus (selten Ursache einer gravierenden Gewichtszunahme)

• Hypogonadismus

Mindestens zwei pathologische Essgewohnheiten können mit Adipositas in Verbindung gebracht werden:

• Binge-Eating steht für den raschen Verzehr großer Mengen bei subjektivem Kontrollverlust während des Essanfalls und anschließender psychischer Belastung). Diese Essstörung schließt kompensatorisches Verhalten wie das Erbrechen aus. Binge-Eating-Störung tritt bei etwa 3,5% der Frauen und 2% der Männer im Laufe ihres Lebens und bei etwa 10 bis 20% der Menschen, die in Programme zur Gewichtsreduktion einsteigen. Die Fettleibigkeit durch Binge-Eating hat meist eine schwere Ausprägung, häufig wird sehr viel Körpergewicht zu- oder abgenommen und es zeigen sich deutliche psychologische Auffälligkeiten.

• Das Night-Eating-Syndrom äußert sich im Verzicht auf die Nahrungsaufnahme am Morgen, einer Hyperphagie am Abend und Schlaflosigkeit mit Essen mitten in der Nacht. Mindestens 25–50% der täglichen Nahrungsmenge werden nach dem Abendessen aufgenommen. Etwa 10% der Menschen, die sich aufgrund schwerer Adipositas in Behandlung begeben, leiden unter dieser Essstörung, doch führt das nächtliche Essen auch bei anderen Personen zur massiven Gewichtszunahme. Selten wird eine ähnliche Störung durch die Verwendung eines Schlafmittels wie Zolpidem induziert.

Ähnliche, jedoch weniger extreme Essmuster tragen häufiger zu einer massiven Gewichtszunahme bei. Zum Beispiel führt Essen nach der Abendmahlzeit auch zu einer übermäßigen Gewichtszunahme bei Personen, die nicht am Night-Eating-Syndrom leiden.

1. 1. Mahmoud AM: An overview of epigenetics in obesity: The role of lifestyle and therapeutic interventions. Int J Mol Sci 23 (3):1341. 2022. doi: 10.3390/ijms23031341

2. 2. Nan C, Guo B, Claire Warner C, et al: Heritability of body mass index in pre-adolescence, young adulthood and late adulthood. Eur J Epidemiol 27 (4):247–253, 2012. doi: 10.1007/s10654-012-9678-6 Epub 2012 Mar 18.

3. 3. Ajslev TA, Andersen CS, Gamborg M, et al: Childhood overweight after establishment of the gut microbiota: The role of delivery mode, pre-pregnancy weight and early administration of antibiotics. Int J Obes 35 (4): 522–529, 2011. doi: 10.1038/ijo.2011.27

4. 4. Heindel JJ, Newbold R, Schug TT: Endocrine disruptors and obesity. Nat Rev Endocrinol 11 (11):653–661, 2015. doi: 10.1038/nrendo.2015.163

5. 5. Williamson DF, Thompson TJ, Anda RF, et al: Body weight and obesity in adults and self-reported abuse in childhood. Int J Obes Relat Metab Disord  26 (8):1075–1082, 2002. doi: 10.1038/sj.ijo.0802038

6. 6. Anda RF, Felitti VJ, Bremner JD, et al: The enduring effects of abuse and related adverse experiences in childhood. A convergence of evidence from neurobiology and epidemiology. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 256 (3):174–186, 2006. doi: 10.1007/s00406-005-0624-4

7. 7. Taheri S, Lin L, Austin D, et al: Short sleep duration is associated with reduced leptin, elevated ghrelin, and increased body mass index. PLoS Med 1 (3):e62, 2004. doi: 10.1371/journal.pmed.0010062 Epub 2004 Dec 7.

Auch die körperliche Konstitution, der jeweilige Anteil von Körperfett und Muskelgewebe, wird in der Diagnostik der Adipositas beurteilt. Obwohl wahrscheinlich unnötig für die klinische Routine, kann eine Analyse der körperlichen Konstitution doch hilfreich sein, wenn Kliniker sich fragen, ob der BMI aufgrund von Muskelgewebe oder übermäßigem Fett erhöht ist.

Bei Männern spricht man von Fettleibigkeit, wenn der Körperfettanteil > 25% beträgt. Bei Frauen liegt der Grenzwert bei > 32%.

Der prozentuale Anteil von Körperfett lässt sich mittels einer Messung der Hautfaltendicke (üblicherweise über dem Trizeps) oder des Umfangs der Oberarmmitte bestimmen.

Mit einer Analyse des bioelektrischen Widerstands (BIA, bioelectrical impedance analysis) lässt sich der Körperfettanteil einfach und nichtinvasiv ermitteln. Der BIA ermöglicht eine direkte Einschätzung des gesamten Körperwassers in Prozent. Davon wird der Anteil von Körperfett indirekt abgeleitet. Die BIA-Methode gilt als sehr zuverlässig für gesunde Menschen und Personen mit nur wenigen chronischen Beschwerden, wie mäßige Fettsucht oder Diabetes mellitus, die den Anteil von Körperwasser nicht verändern. Ob eine BIA-Messung für Patienten mit implantiertem Defibrillator Risiken birgt, ist bisher unklar.

Durch hydrostatisches Wiegen (Densitometrie) unter Wasser lässt sich der Anteil von Körperfett am genauesten ermitteln. Da diese Methode teuer und zeitaufwändig ist, wird sie häufiger in der Forschung als im klinischen Alltag angewandt. Damit eine Person unter Wasser genau gewogen werden kann, muss sie vor dem Untertauchen vollständig ausatmen.

Mit bildgebenden Verfahren wie CT, MRT und Dual-Energy X-ray Absorptiometry (DXA) lassen sich der Prozentsatz und die Verteilung des Körperfetts ebenfalls abschätzen, doch werden diese Untersuchungen nur in der Forschung durchgeführt.

Patienten mit Adipositas sollten auf die üblichen komorbiden Störungen wie obstruktive Schlafapnoe, Diabetes, Dyslipidämie, Hypertonie, steatotische Lebererkrankung und Depressionen untersucht werden. Screening-Tools können dabei helfen. So kann der Kliniker z. B. für die obstruktive Schlafapnoe ein Instrument wie den STOP-BANG-Fragebogen verwenden (siehe Tabelle STOP-BANG-Risiko-Score für obstruktive Schlafapnoe) oder auch den Apnoe-Hypopnoe-Index (Gesamtzahl der Apnoe- oder Hypopnoe-Episoden, die pro Stunde Schlaf auftreten. Die obstruktive Schlafapnoe bleibt oft undiagnostiziert, und Adipositas erhöht das Risiko für diese Störung.

1. 1. WHO Expert Consultation: Appropriate body-mass index for Asian populations and its implications for policy and intervention strategies. Lancet. 363 (9403):157–163, 2004. doi: 10.1016/S0140-6736(03)15268-3 Erratum in Lancet 363 (9412):902, 2004.

2. 3. Ross R, Neeland IJ, Yamashita S, et al: Waist circumference as a vital sign in clinical practice: A Consensus Statement from the IAS [International Atherosclerosis Society] and ICCR [International Chair on Cardiometabolic Risk] Working Group on Visceral Obesity. Nat Rev Endocrinol16 (3):177–189, 2020. doi: 10.1038/s41574-019-0310-7 Epub 2020 Feb 4.

3. 3. Luo J,  Hendryx M, Laddu D, et al: Racial and ethnic differences in anthropometric measures as risk factors for diabetes. Diabetes Care 2019 42 (1):126–133. 2019. doi: 10.2337/dc18-1413 Epub 2018 Oct 23.

Eine ausgeglichene Ernährung ist für die Gewichtsabnahme und das Halten des Gewichts wichtig.

Die Strategien umfassen

• Verzehr kleiner Mahlzeiten und Vermeidung oder sorgfältige Auswahl von Snacks

• Ersetzung von raffinierten Kohlenhydraten und verarbeiteten Lebensmitteln durch frisches Obst, Gemüse und Salate

• Ersetzung von Softdrinks oder Säften durch Wasser

• Begrenzung des Alkoholkonsums auf ein moderates Niveau

• Verzehr fettfreier oder -armer Milchprodukte, die Teil einer gesunden Ernährung sind und helfen, eine ausreichende Menge an Vitamin D bereitzustellen

Kalorienarme, ballaststoffreiche Diäten, die Kalorien (um 600 kcal/Tag) moderat einschränken und mageres Protein enthalten, scheinen das beste Langzeitresultat zu haben. Lebensmittel mit niedrigem glykämischem Index (siehe Tabelle Glykämischer Index einiger Lebensmittel) und Lebertran oder einfach ungesättigte, pflanzliche Fette wie Olivenöl reduzieren das Risiko für kardiovaskuläre Krankheiten und Diabetes.

Der Einsatz von Ersatzmahlzeiten kann dabei helfen, Gewicht zu verlieren und Gewicht zu halten; diese Produkte können regelmäßig oder intermittierend angewendet werden.

Diäten, die zu restriktiv sind, um sie aufrechterhalten zu können, führen wahrscheinlich nicht zu einem langfristigen Gewichtsverlust. Diäten, die die Kalorienaufnahme auf < 50% des Grundumsatzes (Basal energy expenditure, BEE) begrenzen, auch beschrieben als sehr kalorienarme Ernährung, umfassen lediglich 800 kcal/Tag.

Energieverbrauch und Stoffwechselrate variieren je nach Ernährung und Aktivität. Restriktive Diäten können zu einem kurzfristigen, bescheidenen Gewichtsverlust führen; allerdings verändert sich der Spiegel von Hormonen wie Leptin, Insulin, gastrischem inhibitorischem Polypeptid (GIP) und Ghrelin, sodass das Gewicht wieder zunimmt. In einer Langzeitanalyse von kalorienarmen Diäten haben ein Drittel bis zwei Drittel der Teilnehmer wieder mehr Gewicht zugelegt, als sie ursprünglich abgenommen hatten (2).

Körperliche Aktivität erhöht den Energieverbrauch, den Grundumsatz und die Thermogenese durch Nahrungsaufnahme. Sie reguliert den Appetit, der sich dann entsprechend dem Kalorienbedarf entwickelt. Weitere Vorteile, die mit körperlicher Aktivität verbunden sind, umfassen:

• höhere Insulinsensitivität

• verbessertes Plasmalipidprofil

• niedrigerer Blutdruck

• bessere Sauerstoffverwertung

• verbessertes psychologisches Wohlbefinden

• verringertes Risiko für Brust- und Darmkrebs

• höhere Lebenserwartung

Stärkende Übungen (gegen Widerstand) vergrößern die Muskelmasse. Da Muskelgewebe in Ruhe mehr Kalorien verbrennt als Fettgewebe, erhöht eine gewachsene Muskelmasse dauerhaft den Grundumsatz. Körperliche Aktivität, die interessant ist und mit Spaß verbunden ist, wird mit größerer Wahrscheinlichkeit beibehalten. Eine Kombination von Aerobic und Krafttraining ist besser als die beiden allein. Richtlinien empfehlen körperliche Aktivität von 150 min/Woche zur Aufrechterhaltung der Gesundheit und von 300-360 min/Woche, um Gewicht zu reduzieren und zu halten. Die Entwicklung eines körperlich aktiven Lebensstils kann helfen, Gewicht zu reduzieren und zu halten.

Ärzte können verschiedene verhaltenstherapeutische Maßnahmen empfehlen, die Patienten dabei helfen, Gewicht zu verlieren (3). Diese umfassen:

• Unterstützung

• Eigenkontrolle

• Stressmanagement

• Notfallmanagement

• Problemlösung

• Stimuluskontrolle

Unterstützung kann von einer Gruppe, Freunden oder Familienmitgliedern kommen. Die Teilnahme an einer Selbsthilfegruppe kann die Compliance bei Lebensstiländerungen verbessern und damit die Gewichtsabnahme fördern. Je häufiger Menschen an Gruppentreffen teilnehmen, desto größer ist die Unterstützung, Motivation und Kontrolle, die sie erhalten, und desto größer ist ihre Verantwortung, was zu einer größeren Gewichtsabnahme führt. Die Patienten können sich über soziale Medien untereinander und mit Ärzten austauschen.

Die Eigenkontrolle kann das Führen eines Ernährungstagebuchs (einschließlich der Protokollierung der Kalorienzahl von Lebensmitteln) umfassen, regelmäßiges Wiegen, sowie das Beobachten und Aufzeichnen von Verhaltensmustern. Weitere nützliche Informationen für die Aufzeichnungen sind Zeit und Ort der Nahrungsaufnahme, die Anwesenheit oder Abwesenheit von anderen Menschen und die Stimmung. Ärzte können eine Rückmeldung dazu geben, wie Patienten ihre Essgewohnheiten verbessern.

Stressmanagement bedeutet, Patienten dabei zu helfen, Stresssituationen zu identifizieren und Strategien für den Umgang mit Stress zu entwickeln, die sich ausdrücklich nicht auf Essen beziehen (z. B. Spaziergänge, Meditation, Atemtechnik).

Notfallmanagement umfasst die Bereitstellung konkreter Belohnungen für positives Verhalten (z. B. für einen längeren Spaziergang oder den Verzicht auf bestimmte Lebensmittel). Belohnungen können durch andere Personen (z. B. durch Mitglieder einer Selbsthilfegruppe oder Praktiker eines Heilberufs) erfolgen oder man belohnt sich selbst (z. B. durch den Kauf neuer Kleidung oder von Eintrittskarten für ein Konzert). Auch eine verbale Belohnung (Lob) kann nützlich sein.

Problemlösung bedeutet die Identifizierung von und Vorausplanung für Situationen, in denen das Risiko ungesunder Ernährung erhöht ist (z. B. beim Reisen, Ausgehen zum Essen) oder die Möglichkeit für körperliche Aktivität reduziert ist (z. B. Fahrt über Land).

Stimuluskontrolle beinhaltet die Identifizierung von Widerständen gegen eine gesunde Ernährung und einen aktiven Lebensstil und die Entwicklung von Strategien, um diese Widerstände zu überwinden. So kann man etwa vermeiden, ein Fast-Food-Restaurant aufzusuchen oder Süßigkeiten im Haus vorzuhalten. Für einen aktiveren Lebensstil kann man sich ein aktives Hobby suchen (z. B. Gartenarbeit), sich für regelmäßige Gruppenaktivitäten einschreiben (z. B. Trainingskurse, Sportteams), mehr zu Fuß gehen, es sich zur Gewohnheit machen, die Treppe statt den Aufzug zu benutzen und auf Parkplätzen immer einen Platz ganz am Ende zu wählen, was zu einem längeren Spaziergang führt.

Technologiegestützte Ressourcen wie Anwendungen für mobile Geräte und andere technologische Hilfsmittel können ebenfalls bei der Einhaltung von Änderungen der Lebensweise und bei der Gewichtsabnahme helfen. Applikationen können Patienten dabei unterstützen, ein Ziel für den Gewichtsverlust festzusetzen, ihren Fortschritt zu überwachen, die Nahrungsaufnahme zu verfolgen und körperliche Aktivitäten aufzuzeichnen.

Eine Pharmakotherapie zur Behandlung von Adipositas sollte für Menschen mit einem BMI von > 27 kg/m2 plus Begleiterkrankungen oder 30 kg/m2 ohne Begleiterkrankungen in Betracht gezogen werden (4). Vor der Verschreibung von Medikamenten muss der Arzt feststellen, welche Komorbiditäten von den Medikamenten beeinflusst werden können (z. B. Diabetes, Anfallsleiden, Opioidgebrauchsstörung) und welche Begleitmedikamente eine Gewichtszunahme fördern können.

Die meisten Medikamente gegen Adipositas gehören zu einer der folgenden Klassen:

• ZNS-Stimulanzien oder Anorexiants (z. B. Phentermin, Lorcaserin)

• Antidepressiva, Dopaminwiederaufnahmehemmer oder Opioidantagonisten (z. B. Bupropion, Naltrexon)

• Gastrointestinale Wirkstoffe (z. B. Orlistat, Glucagon-ähnliche Peptid-1 [GLP-1]-Agonisten)

• Andere (z. B. Topiramat, Metformin, Natrium-Glukose-Cotransporter-2 [SGLT2] -Inhibitoren)

Gewichtsverlust, Auswirkungen auf Begleiterkrankungen und Nebenwirkungsprofile sind bei den einzelnen Medikamenten sehr unterschiedlich.

Die Patienten müssen gewarnt werden, dass das Absetzen von Langzeitmedikamenten gegen Adipositas zu einer erneuten Gewichtszunahme führen kann.

Zu den spezifischen Medikamenten gehören:

• Orlistat

• Phentermin

• Phentermin/Topiramat

• Lorcaserin

• Naltrexon/Bupropion

• Liraglutide

• Semaglutid

• Tirzepatide

Orlistat hemmt die Pankreaslipase, verringert die intestinale Absorption von Fett und verbessert den Blutzucker und die Lipide. Da Orlistat nicht resorbiert wird, sind systemische Auswirkungen selten. Flatulenzen, öliger Stuhl und Diarrhö treten häufig auf, lassen jedoch im 2. Behandlungsjahr meist nach. Es sollte 3-mal täglich mit Mahlzeiten, die Fett enthalten, eingenommen werden. Eine Vitaminergänzung ist mindestens 2 h vor oder nach der Applikation von Orlistat zu verwenden. Bei Malabsorption und Cholestase ist Orlistat kontraindiziert, bei Reizkolon und weiteren gastrointestinalen Beschwerden wird Orlistat schlecht toleriert. Orlistat ist rezeptfrei erhältlich.

Phentermin ist ein zentral wirkender Appetitzügler für den kurzfristigen Einsatz (≤ 3 Monate). Häufige unerwünschten Wirkungen sind erhöhter Blutdruck und Herzfrequenz, Schlaflosigkeit, Angstzustände und Obstipation. Phentermin sollte nicht bei Patienten mit bereits bestehenden Herz-Kreislauf-Erkrankungen, schlecht kontrolliertem Bluthochdruck, Hyperthyreose oder einer Vorgeschichte von Substanzgebrauchsstörung angewendet werden. Eine zweimalige Gabe am Tag kann helfen, den Appetit über den ganzen Tag besser zu kontrollieren.

Die Kombination von Phentermin und Topiramat (zur Behandlung von Anfallserkrankungen und Migräne) ist für die langfristige Nutzung zugelassen. Diese Kombinationsmedikation führt zu einem Gewichtsverlust für bis zu 2 Jahre. Wegen des Risikos von Geburtsfehlern sollte die Kombination Frauen im gebärfähigen Alter nur verabreicht werden, wenn sie Kontrazeptiva anwenden und monatlich auf Schwangerschaft getestet werden. Andere mögliche Nebenwirkungen sind Schlafstörungen, kognitive Beeinträchtigung und erhöhte Herzfrequenz. Langfristige kardiovaskuläre Auswirkungen sind unbekannt, und Post-Marketing-Studien sind im Gange (5).

Lorcaserin (nicht erhältlich in den Vereinigten Staaten) unterdrückt den Appetit durch den selektiven Agonismus von Serotonin-2C (5-HT2C)-Rezeptoren im Gehirn. Im Gegensatz zu serotonergen Arzneimitteln, die zuvor zur Gewichtsreduktion eingesetzt wurden, zielt Lorcaserin selektiv auf 5-HT2C Rezeptoren im Hypothalamus, die, wenn sie angesprochen werden, zu Hypophagie führen; es stimuliert nicht die 5-HT2b Rezeptoren an Herzklappen. Bei klinischen Studien war die Inzidenz von Valvulopathie bei Patienten unter Lorcaserin im Vergleich zu Placebo-Patienten nicht signifikant erhöht. Die häufigsten Nebenwirkungen bei Patienten ohne Diabetes sind Kopfschmerzen, Übelkeit, Schwindel, Müdigkeit, Mundtrockenheit und Verstopfung; Diese Effekte sind normalerweise selbstlimitierend. Lorcaserin sollte nicht mit serotonergen Arzneimitteln wie selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmern (SSRI), Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmern (SNRI) oder Monoaminoxidase-Hemmern (MAO-Hemmern), verwendet werden, weil Serotonin-Syndrom ein Risiko darstellt Lorcaserin wurde in den Vereinigten Staaten vom Markt genommen, nachdem in einer Post-Marketing-Studie ein erhöhtes Krebsrisiko festgestellt worden war (6).

Naltrexon/Bupropion Retardtabletten können als Ergänzung zur Gewichtsreduktion verwendet werden. Naltrexon (zur Unterstützung der Alkoholentwöhnung) ist ein Opioidantagonist und soll eine negative Rückkopplung auf Sättigungswege im Gehirn verhindern. Bupropion (zur Behandlung von Depressionen und zur Unterstützung der Raucherentwöhnung) kann durch adrenerge und dopaminerge Aktivität im Hypothalamus eine Hypophagie auslösen. Zu den häufigsten unerwünschten Wirkungen von Bupropion gehören Übelkeit, Erbrechen, Kopfschmerzen und ein leichter Anstieg des systolischen und diastolischen Blutdrucks. Kontraindikationen für Bupropion sind unkontrollierte Hypertonie und eine Anamnese oder Risikofaktoren für Krampfanfälle, da Bupropion die Krampfschwelle senkt.

Liraglutide ist ein Glukagon-ähnlicher Peptid-1 (GLP-1) -Rezeptoragonist, der anfänglich bei der Behandlung von Typ-2-Diabetes eingesetzt wird (7). Liraglutid erhöht die Glucose-vermittelte Insulinfreisetzung aus der Bauchspeicheldrüse, um eine glykämische Kontrolle zu induzieren; Liraglutid stimuliert auch das Sättigungsgefühl und reduziert die Nahrungsaufnahme. Liraglutid wird täglich gespritzt, und die Dosis wird im Laufe von 5 Wochen hochtitriert. Nebenwirkungen sind Übelkeit und Erbrechen; Liraglutid hat Warnungen, die eine akute Pankreatitis und das Risiko von Schilddrüsen-C-Zell-Tumoren einschließen.

Semaglutid ist ein GLP-1-Rezeptor-Agonist, der für die Behandlung von Typ-2-Diabetes zugelassen ist. Semaglutid erhöht die Glukose-vermittelte Insulin-Freisetzung und reduziert den Appetit und die Energieaufnahme über Wirkungen auf Appetitzentren im Hypothalamus. Semaglutid 2,4 mg subkutan führte nach 68 Wochen zu einem mittleren Körpergewichtsverlust von 9,68% im Vergleich zu 2,4% bei Patienten, die mit Placebo behandelt wurden (8). Bei Patienten, die Semaglutid einnahmen, verbesserten sich auch die kardiovaskulären Risikofaktoren und die von den Patienten angegebene körperliche Leistungsfähigkeit. Wie bei Liraglutid gehören zu den häufigsten unerwünschten Wirkungen von Semaglutid Übelkeit und Diarrhö, die in der Regel vorübergehend und leicht bis mittelschwer sind. Zu den Warnhinweisen für Semaglutid gehören Schilddrüsentumoren und Pankreatitis.

Tirzepatid ist ein neuartiges gastroinhibitorisches Polypeptid (GIP) und ein GLP-1-Agonist zur Behandlung von Typ-2-Diabetes. In einer Phase-3-Studie führte es bei Patienten, die nicht an Diabetes erkrankt waren, zu einer erheblichen und anhaltenden Verringerung des Körpergewichts. Es wurden auch Verbesserungen bei kardiometabolischen Erkrankungen beobachtet. Es kann Pankreatitis, Hypoglykämie und C-Zell-Tumoren der Schilddrüse verursachen und ist bei Patienten mit multiplem endokrinem Neoplasiesyndrom Typ 2 kontraindiziert (9).

Alle GLP-1-Agonisten sind mit unerwünschten Wirkungen wie Übelkeit, Erbrechen und verzögerter Magenentleerung verbunden, was das Aspirationsrisiko erhöhen kann. Die American Society of Anesthesiologists Task Force on Preoperative Fasting empfiehlt, täglich verabreichte GLP-1-Agonisten am Tag der Operation und wöchentlich verabreichte Medikamente eine Woche vor der Operation abzusetzen (10).

Studien haben gezeigt, dass Medikamente gegen Adipositas zur Gewichtsabnahme nach einer bariatrischen Operation sicher und wirksam sein können, wenn das Gewicht wieder zunimmt. Die Verwendung von Medikamenten gegen Adipositas (z. B. GLP-1-Rezeptor-Agonisten) als Brückentherapie zur metabolischen und bariatrischen Chirurgie wird derzeit untersucht (11).

Bestimmte Medikamente wie Metformin, Topiramat und generische Kombinationen von Naltrexon/Bupropion und Phentermin/Topiramat wurden zur Behandlung von Adipositas auch außerhalb der Zulassung eingesetzt.

Antiadiposita sollten abgesetzt oder gewechselt werden, wenn die Patienten nach 12 Wochen Behandlung keinen dokumentierten Gewichtsverlust aufweisen.

Die meisten frei verkäuflichen Mittel zur Gewichtsabnahme werden nicht empfohlen, da ihre Wirksamkeit nicht erwiesen ist. Beispiele für solche Behandlungen sind Brindleberry, L-Carnitin, Chitosan, Pektin, Traubenkernextrakt, Rosskastanie, Chrompicolinat, Fucus vesiculosus und Ginkgo biloba. Einige Mittel, wie z. B. Koffein, Ephedrin, Guaraná oder Phenylpropanolamin, haben Nebenwirkungen, die die Vorteile überschatten. Außerdem sind einige dieser Medikamente verfälscht oder enthalten schädliche Substanzen, die von der U.S. Food and Drug Administration verboten sind (z. B. Ephedra, Bitterorange, Sibutramin).

Eine Adipositaschirurgie ist die effektivste Behandlung für stark übergewichtige Patienten.

1. 1. Arnett DK, Blumenthal RS, Albert, MA, et al: 2019 ACC/AHA guideline on the primary prevention of cardiovascular disease: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Circulation 140 (11):e596-e646, 2019. doi: 10.1161/CIR.0000000000000678 Epub 2019 Mar 17.

2. 2. Mann T, Tomiyama AJ, Westling E, et al: Medicare's search for effective obesity treatments: Diets are not the answer. Am Psychol 62 (3):220–233, 2007. doi: 10.1037/0003-066X.62.3.220

3. 3. US Preventive Services Task Force: Behavioral weight loss interventions to prevent obesity-related morbidity and mortality in adults. JAMA 320 (11):1163–1171, 2018, 2018. doi: 10.1001/jama.2018.13022

4. 4. Garvey WT, Mechanick JI, Brett EM, et alAmerican Association of Clinical Endocrinologists and the American College of Endocrinology comprehensive clinical practice guidelines for medical care of patients with obesity. Endocr Pract 22 Suppl 3:1–203, 2016. doi: 10.4158/EP161365.GL Epub 2016 May 24.

5. 5. Jordan J, Astrup A, Engeli S, et al: Cardiovascular effects of phentermine and topiramate: A new drug combination for the treatment of obesity. J Hypertens 32 (6): 1178–1188, 2014. doi: 10.1097/HJH.0000000000000145 Published online 2014 Apr 30.

6. 6. Mahase EM: Weight loss pill praised as "holy grail" is withdrawn from US market over cancer link. BMJ 20;368:m705, 2020. doi: 10.1136/bmj.m705 PMID: 32079611.

7. 7. Mehta A, Marso SP, Neeland, IJ: Liraglutide for weight management: A critical review of the evidence. Obes Sci Pract 3 (1):3–14, 2017. doi: 10.1002/osp4.84 Epub 2016 Dec 19.

8. 8. Wilding JPH, Batterham RL, Calanna S, et al: Once-weekly semaglutide in adults with overweight or obesity. N Engl J Med 18;384(11):989, 2021. doi: 10.1056/NEJMoa2032183

9. 9. Jastreboff AM, Aronne LJ, Ahmad NN, et al: Tirzepatide once weekly for the treatment of obesity. N Engl J Med 21;387 (3):205–216, 2022. doi: 10.1056/NEJMoa2206038 Epub 2022 Jun 4.

10. 10. Joshi GP, Abdelmalak BB, Weigel WA, et al: American Society of Anesthesiologists consensus-based guidance on preoperative management of patients (adults and children) on glucagon-like peptide-1 (GLP-1) receptor agonists. American Society of Anesthesiologists 2023. Aufgerufen am 16.10.23.

11. 11. Mok J, Mariam OA, Brown A, et al: Safety and efficacy of liraglutide, 3.0 mg, once daily vs placebo in patients with poor weight loss following metabolic surgery: The BARI-OPTIMISE randomized clinical trial. JAMA Surg 158 (10):1003–1011, 2023. doi:10.1001/jamasurg.2023.2930

Adipositas bei Kindern ist definiert als BMI größer als das 95. Perzentil. Bei Kindern mit Adipositas ist die Wahrscheinlichkeit von Komplikationen größer, da die Erkrankung länger andauert. Mehr als 25 % der Kinder und Jugendlichen erfüllen die Kriterien für Übergewicht oder Adipositas. (Siehe auch Adipositas bei Jugendlichen) Ähnlich wie bei Erwachsenen treten auch bei Kindern Komplikationen im Zusammenhang mit Adipositas auf, wie Bluthochdruck, Fettstoffwechselstörungen, Diabetes und Gelenkprobleme.

Risikofaktoren für die Adipositas von Säuglingen stellen zu geringes Geburtsgewicht (1) sowie seitens der Mutter Fettleibigkeit, Diabetes und Rauchen dar.

Nach der Pubertät steigt die Nahrungszufuhr. Jungen verwenden die zusätzlichen Kalorien, um vermehrt Protein einzulagern, Mädchen speichern jedoch in höherem Maß Fett.

Bei übergewichtigen Kindern können sich frühzeitig psychologische Komplikationen (z. B. geringes Selbstwertgefühl, soziale Schwierigkeiten, Depressionen) und muskuloskelettale Komplikationen entwickeln. Einige muskuloskelettale Komplikationen, wie z. B. Epiphyseolysis capitis femoris (ECF) sind spezifisch für Kinder. Andere frühe Komplikationen sind obstruktive Schlafapnoe, Insulin resistenz, Hyperlipidämie und nichtalkoholische Steatohepatitis. Das Risiko für kardiovaskuläre Schädigungen und Schädigungen der Atemwege, für metabolische hepatische und weitere Störungen im Zusammenhang mit Fettleibigkeit steigt, wenn diese Kinder das Erwachsenenalter erreichen.

Das Risiko, dass eine Adipositas bis ins Erwachsenenalter bestehen bleibt, hängt auch davon ab, wann die Adipositas sich entwickelt. In einer Metaanalyse mehrerer großer Kohortenstudien wurde festgestellt, dass 55% der adipösen Kinder auch im Jugendalter adipös waren und 70% auch im Alter von 30 Jahren noch adipös waren (2).

Die Behandlung der Adipositas bei Kindern und Jugendlichen umfasst Veränderungen des Lebensstils und, bei Kindern mit schwerer Adipositas, metabolische und bariatrische Chirurgie. Sich als Kind viel zu bewegen, fördert auch später einen aktiven Lebensstil. Eine Begrenzung sitzender Tätigkeiten (z. B. Fernsehen, Nutzung von Computer oder Handheld-Geräten) ist ebenfalls hilfreich. Medikamente und Operationen werden vermieden, können jedoch erforderlich sein, wenn die Komplikationen der Adipositas lebensbedrohlich sind.

Maßnahmen zum Erhalt des Körpergewichts und zur Vorbeugung der Fettsucht von Kindern sind von größtem Vorteil für die öffentliche Gesundheit. Solche Maßnahmen sollten in der Familie, in Schulen und in der Grundversorgung durchgeführt werden. Änderungen der Lebensweise führen jedoch häufig nicht zu einer dauerhaften Gewichtsabnahme.

In den aktualisierten Leitlinien der American Academy of Pediatrics (AAP) aus dem Jahr 2023 wird empfohlen, dass Kinder und Jugendliche mit schwerer Adipositas (definiert als BMI ≥ 40 oder BMI > 35 mit erheblichen gesundheitlichen Komplikationen im Zusammenhang mit Adipositas) mit metabolischer und bariatrischer Chirurgie behandelt werden sollten und dass die Behandlung in einem multidisziplinären Team erfolgen sollte. Die großen Gesellschaften für metabolische und bariatrische Chirurgie sprechen ähnliche Empfehlungen aus; allerdings wird die metabolische und bariatrische Chirurgie bei Kindern und Jugendlichen nicht häufig angewandt. Zu den Hindernissen gehören die Stigmatisierung der bariatrischen Chirurgie in dieser Bevölkerungsgruppe und der Mangel an Zentren und Ärzten, die für die Behandlung von Kindern und Jugendlichen mit Adipositas ausgebildet sind (3).

In den USA hat der Anteil der übergewichtigen älteren Menschen zugenommen.

Mit zunehmendem Alter steigt der Anteil an Körperfett, der sich auf den Bauch verteilt, und Muskelmasse geht infolge Bewegungsmangels verloren, aber eine Abnahme von Androgenen und Wachstumshormonen (die anabol sind) sowie der bei Adipositas entstehenden inflammatorischen Zytokine kann auch eine Rolle spielen.

Das Komplikationsrisiko ist abhängig von

• der Verteilung des Körperfetts (zunehmend mit einer vorwiegend abdominalen Verteilung),

• der Dauer und Schwere der Adipositas,

• einer assoziierten Sarkopenie.

Ein erhöhter Taillenumfang, der auf eine abdominale Fettverteilung hindeutet, erlaubt bei älteren Menschen eine bessere Einschätzung des Morbiditäts- (z. B. Bluthochdruck, Diabetes mellitus, koronare Herzkrankheit) und Mortalitätsrisikos als der BMI. Mit dem Alter sammelt sich Fett bevorzugt im Bereich der Taille an.

Für ältere Menschen empfehlen Ärzte, dass die Kalorienzufuhr reduziert und die körperliche Aktivität erhöht wird. Wenn ältere Patienten ihre Kalorienzufuhr deutlich reduzieren wollen, sollte ihre Diät jedoch von einem Arzt überwacht werden. Körperliche Aktivität verbessert auch die Muskelkraft, Ausdauer und das allgemeine Wohlbefinden und reduziert das Risiko für die Entwicklung von chronischen Erkrankungen wie Diabetes. Sie sollte im Rahmen von Kräftigungs- und Ausdauerübungen stattfinden.

Die metabolische und bariatrische Chirurgie wurde in der Vergangenheit bei älteren Patienten weniger häufig angewandt. In einer großen retrospektiven Studie, in der die Ergebnisse bei Patienten < 65 Jahren mit denen von Patienten ≥ 65 Jahren nach einer Sleeve-Gastrektomie oder einem Magenbypass verglichen wurden, waren die Komplikationsraten zwischen den Gruppen ähnlich. Obwohl ältere Patienten tendenziell höhere ASA-Scores (American Society of Anesthesiologists) und mehr Komorbiditäten bei Studienbeginn aufwiesen, unterschieden sich Morbidität und Mortalität nach der Operation nicht zwischen den Gruppen. In der Gruppe der ≥ 65-Jährigen war der positive Effekt der bariatrischen Chirurgie auf den Gewichtsverlust und die mit Adipositas zusammenhängenden Komorbiditäten zwar vorhanden, aber weniger ausgeprägt als in der Gruppe der < 65-Jährigen. Insgesamt deuten die Daten darauf hin, dass das Alter allein nicht als Kontraindikation für metabolische und bariatrische Operationen angesehen werden sollte (4).

1. 1. Jornayvaz FR, Vollenweider P, Bochud M, et al: Low birth weight leads to obesity, diabetes and increased leptin levels in adults: The CoLaus study. Cardiovasc Diabetol 15:73, 2016. doi: 10.1186/s12933-016-0389-2

2. 2. Simmonds M, Llewellyn A, Owen ACG, Woolacott N: Predicting adult obesity from childhood obesity: A systematic review and meta-analysis. Obes Rev 17 (2):95–107, 2016. doi: 10.1111/obr.12334 Epub 2015 Dec 23.

3. 3. Elkhoury D, Elkhoury C, Gorantla VR. Improving access to child and adolescent weight loss surgery: A review of updated National and International Practice Guidelines. Cureus 15 (4):e38117, 2023. doi: 10.7759/cureus.38117

4. 4. Iranmanesh P, Boudreau V, Ramji K, et al: Outcomes of bariatric surgery in elderly patients: A registry-based cohort study with 3-year follow-up. Int J Obes (Lond) 46 (3), 574–580 2022. https://doi.org/10.1038/s41366-021-01031-]