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Adipositas

Von

Adrienne Youdim

, MD, David Geffen School of Medicine at UCLA

Inhalt zuletzt geändert Okt 2018
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Quellen zum Thema

Adipositas bezeichnet Übergewicht ab einem Body-Mass-Index (BMI) ≥ 30 kg/m2. Damit verbundene Komplikationen umfassen Herz-Kreislauf-Erkrankungen (vor allem bei Menschen mit überschüssigem Bauchfett), Diabetes mellitus, bestimmte Krebsarten, Cholelithiasis, Fettleber, Leberzirrhose, Arthrose, Reproduktionsstörungen bei Männern und Frauen, psychische Störungen und, für Menschen mit BMI = 35, vorzeitigen Tod. Die Diagnose stützt sich auf den Body-Mass-Index. Die Behandlung umfasst Modifikationen der Lebensführung (z. B. Ernährung, körperliche Aktivität und Verhalten) und für bestimmte Patienten medikamentöse oder operative Maßnahmen.

Die Prävalenz von Fettleibigkeit ist in den USA bei allen Altersgruppen hoch (siehe Tabelle Veränderungen der Adipositasprävalenz nach NHANES). In den Jahren 2015-2016 waren > 39,6% der Erwachsenen fettleibig.(1).

Die Prävalenz ist am höchsten bei den Hispanoamerikanern (47,0%) und den nicht-hispanischen Schwarzen (46,8%), verglichen mit den Weißen (37,9%), und den Asiaten.[2]). Schwarzhäutige Männer höherer Einkommensgruppen sind eher fettleibig als jene in unteren Einkommensgruppen. Frauen in einkommensstärkeren Gruppen sind jedoch weniger wahrscheinlich fettleibig, mit Ausnahme von schwarzen Frauen. Für sie gab es keinen Unterschied bei der Adipositas-Prävalenz nach Einkommen.

Tabelle
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Veränderungen der Adipositasprävalenz nach NHANES

Altersgruppe

1976–1980

2003–2004

2007–2008

2009–2012

2013–2014*

2–5 Jahre

5%

13,9%

10,4%

12,1%

9,4%

6–11 Jahre

6,5%

18,8%

19,6%

18,0%

17,4%

12–19 Jahre

5%

17,4%

18,1%

18,4%

20.6%

20–74 Jahre

15%

32,9%

33,8%

35,7%

37,9 %

* Daten für 2013-2014 stammen aus der CDC National Center for Health Statistics, abgeleitet von Health, United States, 2015, Tabelle 53.

NHANES = National Health and Nutrition Examination Surveys.

Adipositas und ihre Komplikationen führen in den USA jährlich zu 300.000 vorzeitigen Todesfällen. Danach liegt diese vermeidbare Todesursache nach dem Rauchen an zweiter Stelle.

Allgemeine Referenzen

Ätiologie

Die Ursachen der Adipositas sind wahrscheinlich multifaktoriell und schließen eine genetische Prädisposition ein. Letztlich resultiert Adipositas aus einem langjährigen Ungleichgewicht zwischen Energieaufnahme und Energieverbrauch, einschließlich der Energieausnutzung für grundlegende Stoffwechselprozesse und dem Energieaufwand bei körperlicher Aktivität. Jedoch scheinen viele andere Faktoren die Prädisposition einer Person für Fettleibigkeit zu erhöhen, einschließlich endokriner Disruptoren (z. B. Bisphenol A [BPA]), Darmmikrobiom, Schlaf/Wach-Zyklen und Umweltfaktoren.

Genetische Faktoren

Der BMI wird zu etwa 66% vererbt. Genetic factors may affect the many signaling molecules and receptors used by parts of the hypothalamus and GI tract to regulate food intake (siehe Seitenleiste Wege zur Regulierung der Nahrungsaufnahme). Diese Faktoren können vererbt werden oder aufgrund bestimmter Bedingungen intrauterin entstehen (sog. genetisches Imprinting). Selten entsteht Fettleibigkeit durch anomale Blutspiegel von Peptiden, die, wie z. B. Leptin, die Nahrungsaufnahme steuern, oder durch Anomalien der Peptidrezeptoren, z. B. des Melanocortin-4-Rezeptors.

Singnalwege bei der Regulierung der Nahrungsaufnahme

Präabsorptive und postabsorptive Signale des Gastrointestinaltrakts und Veränderungen der Plasmanährstoffspiegel liefern kurz- und langfristige Informationen zur Steuerung der Nahrungsaufnahme:

  • Gastrointestinale Hormone (z. B. Glucagon-like Peptid 1 [GLP-1], Cholecystokinin [CCK], Peptid YY [PYY]) reduzieren die Nahrungsaufnahme.

  • Ghrelin, in erster Linie vom Magen ausgeschüttet, steigert die Nahrungsaufnahme.

  • Das vom Fettgewebe ausgeschüttete Leptin informiert das Gehirn über den Zustand des Fettdepots. Leptin unterdrückt den Appetit bei normalgewichtigen Menschen, ein hoher Leptinspiegel aber korreliert mit einem erhöhten Anteil an Körperfett. Bei Gewichtsverlust kann sich der Leptinspiegel verringern und sendet dann ein Hungersignal an das Gehirn.

Der Hypothalamus verknüpft verschiedene Signale zur Herstellung einer ausgeglichenen Energiebilanz und aktiviert somit Signalwege, die zur Steigerung oder Verringerung der Nahrungsaufnahme führen:

  • Das Neuropeptid Y (NPY), das Agouti-related Peptid (ARP), das alpha-Melanozyten-stimulierende Hormon (alpha-MSH), das Cocain- und Amphetamin-related Transkript (CART), Orexin und das melaninkonzentrierende Hormon (MCH) steigern die Nahrungsaufnahme.

  • Das adrenocorticotrope Hormon (Corticotropin, CRH) und Urocortin bremsen die Nahrungsaufnahme.

Genetische Faktoren regulieren den Energieverbrauch inkl. des Grundstoffwechsels, der durch Nahrungsaufnahme induzierten Thermogenese sowie der Wärmeerzeugung durch nichtwillentlich gesteuerte Aktivität. Genetische Faktoren können einen größeren Einfluss auf die Verteilung von Körperfett, insbesondere Bauchfett (was das Risiko eines metabolischen Syndroms erhöht), als auf die Menge an Körperfett haben.

Umweltfaktoren

Es kommt zur Gewichtszunahme, wenn die Kalorienaufnahme den Energiebedarf übersteigt. Zu den wichtigen Determinanten der Energieaufnahme gehören

  • Portionsgrößen

  • Die Energiedichte des Essens

Kalorienreiche Lebensmittel (z. B. verarbeitete Lebensmittel), kohlenhydratreiche Ernährung und der Konsum von Erfrischungsgetränken, Fruchtsäften und Alkohol fördern die Gewichtszunahme. Diäten mit hohem Anteil an frischem Obst und Gemüse, Ballaststoffen, komplexen Kohlenhydraten und mageren Proteinen mit Wasser als Hauptflüssigkeit minimieren die Gewichtszunahme.

Ein Leben in hauptsächlich sitzender Tätigkeit unterstützt die Gewichtszunahme.

Steuernde Faktoren

Pränatale mütterliche Adipositas, pränatales mütterliches Rauchen und intrauterine Wachstumsrestriktion stören die Gewichtsregulation und tragen zur Gewichtszunahme während der Kindheit und später bei. Persistierende Adipositas im Säuglings- oder Kindesalter erschwert die Abnahme von Körpergewicht im späteren Leben.

Die Zusammensetzung des Darmmikrobioms scheint ebenfalls ein wichtiger Faktor zu sein; die frühe Anwendung von Antibiotika und anderen Faktoren, die die Zusammensetzung des Darmmikrobioms verändern, können später im Leben zu Gewichtszunahme und Fettleibigkeit führen (1).

Eine frühzeitige Exposition gegenüber Obesogenen, einer Art endokrin wirkender Chemikalie (z. B. Zigarettenrauch, Bisphenol A, Luftverschmutzung, Flammschutzmittel, Phthalate, polychlorierte Biphenyle), kann durch Epigenetik oder Kernaktivierung metabolische Sollwerte verändern (2).

Etwa 15% der Frauen nehmen mit jeder Schwangerschaft mindestens 9 kg zu.

Zu wenig Schlaf (in der Regel < 6–8 h/Nacht) kann zu einer Gewichtszunahme führen, indem die Spiegel für die Sättigungshormone, die das Hungergefühl fördern, sich verändern.

Wirkstoffe wie Corticosteroide, Lithium, traditionelle Antidepressiva (Trizyklika, Tetrazyklika, Monoaminooxidasehemmer), Benzodiazepine, Antikonvulsiva, Thiazolidinedione (z. B. Rosiglitazon, Pioglitazon), Beta-Blocker und Neuroleptika fördern eine Gewichtszunahme.

In seltenen Fällen ist die Gewichtszunahme durch eine der folgenden Erkrankungen verursacht:

  • Hirnschäden, ausgelöst durch Tumoren (z. B. durch ein Kraniopharyngiom) oder Infektionen des Hypothalamus, die den übermäßigen Kalorienverzehr stimulieren

  • Hyperinsulinismus aufgrund von Tumoren der Bauchspeicheldrüse

  • Hyperkortisolismus aufgrund eines Cushing-Syndroms, woraus sich überwiegend abdominale Fettleibigkeit entwickelt

  • Hypothyreoidismus (selten Ursache einer gravierenden Gewichtszunahme)

Essstörungen

Mindestens zwei pathologische Essgewohnheiten können mit Adipositas in Verbindung gebracht werden:

  • Binge-Eating steht für den raschen Verzehr großer Mengen bei subjektivem Kontrollverlust während des Essanfalls und anschließender psychischer Belastung). Diese Essstörung schließt kompensatorisches Verhalten wie das Erbrechen aus. Binge-Eating-Störung tritt bei etwa 3,5% der Frauen und 2% der Männer im Laufe ihres Lebens und bei etwa 10 bis 20% der Menschen, die in Programme zur Gewichtsreduktion einsteigen. Die Fettleibigkeit durch Binge-Eating hat meist eine schwere Ausprägung, häufig wird sehr viel Körpergewicht zu- oder abgenommen und es zeigen sich deutliche psychologische Auffälligkeiten.

  • Das Night-Eating-Syndrom äußert sich im Verzicht auf die Nahrungsaufnahme am Morgen, einer Hyperphagie am Abend und Schlaflosigkeit mit Essen mitten in der Nacht. Mindestens 25–50% der täglichen Nahrungsmenge werden nach dem Abendessen aufgenommen. Etwa 10% der Menschen, die sich aufgrund schwerer Adipositas in Behandlung begeben, leiden unter dieser Essstörung, doch führt das nächtliche Essen auch bei anderen Personen zur massiven Gewichtszunahme. Selten wird eine ähnliche Störung durch die Verwendung eines Schlafmittels wie Zolpidem induziert.

Ähnliche, jedoch weniger extreme Essmuster tragen häufiger zu einer massiven Gewichtszunahme bei. Zum Beispiel führt Essen nach der Abendmahlzeit auch zu einer übermäßigen Gewichtszunahme bei Personen, die nicht am Night-Eating-Syndrom leiden.

Ätiologie Referenzen

  • 1. Ajslev TA, Andersen CS, Gamborg M, et al: Childhood overweight after establishment of the gut microbiota: The role of delivery mode, pre-pregnancy weight and early administration of antibiotics. Int J Obes 35 (4): 522–529, 2011. doi: 10.1038/ijo.2011.27.

  • 2. Heindel JJ, Newbold R, Schug TT: Endocrine disruptors and obesity. Nat Rev Endocrinol 11 (11):653–661, 2015. doi: 10.1038/nrendo.2015.163.

Komplikationen

Folgende Komplikationen treten in Zusammenhang mit Adipositas auf:

Insulinresistenz, Dyslipidämien und Hypertonie (metabolisches Syndrom) können sich entwickeln, was oft zu Diabetes mellitus und koronarer Herzkrankheit führt (). Diese Komplikationen finden sich eher bei Patienten, bei denen das Fett abdominal konzentriert ist, die einen hohen Serum-Triglycerid-Spiegel, eine familiäre Disposition für Diabetes mellitus Typ 2 oder vorzeitige Herz-Kreislauf-Erkrankungen oder eine Kombination dieser Risikofaktoren aufweisen.

Eine obstruktive Schlafapnoe entsteht, wenn übermäßiges Nackenfett die Luftwege während des Schlafs verengt. Die Atmung setzt nachts hunderte Male kurzzeitig aus. Diese Störung, die oft undiagnostiziert bleibt, kann zu lautem Schnarchen und übermäßiger Tagesschläfrigkeit führen und erhöht das Risiko für Bluthochdruck, Herzrhythmusstörungen und das metabolische Syndrom.

Fettleibigkeit kann das sog. kardiopulmonale Syndrom der Adipösen (Pickwick-Syndrom) hervorrufen. Eine behinderte Atmung führt zu Hyperkapnie, verringerter Kohlenstoffdioxid-Empfindlichkeit des Atemzentrums, Hypoxie sowie zum Cor pulmonale und begrenzt die Lebenserwartung. Dieses Syndrom tritt isoliert oder als Folge der obstruktiven Schlafapnoe auf.

Auch Hautprobleme sind typisch, da vermehrte Schweißabsonderungen und Hautsekrete das Pilz- und Bakterienwachstum begünstigen und durch Intertrigo verursachte Infektionen hervorrufen.

Übergewicht prädisponiert Betroffene für, Gicht, tiefe Venenthrombosen und Lungenembolie.

Fettsucht verursacht soziale, wirtschaftliche und psychische Probleme, da adipöse Menschen häufig mit Vorurteilen, Diskriminierung, einem unvorteilhaften Körperbild und geringem Selbstwertgefühl konfrontiert sind. Zum Beispiel können Menschen unterbeschäftigt oder arbeitslos sein.

Diagnose

  • BMI

  • Taillenumfang

  • Teilweise körperliche Konstitution

Bei Erwachsenen ist der BMI definiert als Quotient aus Körpergewicht (kg) und dem Quadrat der Körpergröße (m2) und wird zum Screening für Übergewicht oder Adipositas eingesetzt (siehe Tabelle Body-Mass-Index (BMI)):

  • Übergewicht = 25 bis 29,9 kg/m2

  • Fettleibigkeit = 30 kg/m2

Allerdings ist der BMI ein grobes Screening-Instrument und hat bei vielen Bevölkerungsgruppen seine Grenzen. Einige Experten meinen, dass die BMI-Grenzwerte je nach ethnischer Herkunft, Geschlecht und Alter variieren sollten. So entwickeln sich beispielsweise einige Komplikationen in bestimmten nichtweißen Populationen bei einem deutlich niedrigeren BMI als bei Weißen.

Bei Kindern und Jugendlichen spricht man von Übergewicht, wenn der BMI in den alters- und geschlechtsspezifischen Wachstumskurven CDC des US-amerikanischen Gesundheitsministeriums der 95. Perzentile liegt (CDC web site).

Tabelle
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Body-Mass-Index (BMI)

Normal*

Übergewicht

Adipös

Extrem adipös

BMI

18,5–24

25–29

30–34

35–39

40–47

48–54

Größe (cm)

Körpergewicht (kg)

60–61

97–127

128–153

153–180

179–206

204–248

245–285

62–63

104–135

136–163

164–191

191–220

218–265

262–304

64–65

110–144

145–174

174–204

204–234

232–282

279–324

66–67

118–153

155–185

186–217

216–249

247–299

297–344

68–69

125–162

164–196

197–230

230–263

262–318

315–365

70–71

132–172

174–208

209–243

243–279

278–338

334–386

72–73

140–182

184–219

221–257

258–295

294–355

353–408

74–75

148–192

194–232

233–272

272–311

311–375

373–431

76

156–197

205–238

246–279

287–320

328–385

394–443

* Ein BMI unterhalb der angegebenen Werte weist auf Untergewichtigkeit hin.

Die Berechnungen erfolgen mit metrischen Einheiten (kg, m), aber die Tabelle wird für US-Leser in Zoll und Pfund dargestellt.

Für Asiaten und die australischen Ureinwohner liegt die Schwelle zum Übergewicht mit einem BMI von 23 kg/m2 niedriger. Darüber hinaus kann der BMI hoch sein bei muskulösen Athleten, denen überschüssiges Körperfett fehlt, und er kann normal oder niedrig sein bei ehemals übergewichtigen Menschen, die Muskelmasse verloren haben.

Der Taillenumfang und das Vorhandensein des metabolischen Syndroms sind besser geeignet, das Risiko von Stoffwechsel- und Herz-Kreislauf-Komplikationen vorherzusagen, als dies der BMI tut.

Der Taillenumfang, der das Risiko von Komplikationen bei Adipositas erhöht, variiert je nach Ethnie und Geschlecht:

  • Weiße Männer: > 93 cm (> 36,6 in), insbesondere > 101 cm (> 39,8 in)

  • Weiße Frauen: > 79 cm (> 31,1 in), insbesondere > 87 cm (> 34,2 in)

  • Indische Männer: > 78 cm (> 30,7 in), insbesondere > 90 cm (> 35,4 in)

  • Indische Frauen: > 72 cm (> 28,3 in), insbesondere > 80 cm (> 31,5 in)

Körperliche Konstitution

Auch die körperliche Konstitution, der jeweilige Anteil von Körperfett und Muskelgewebe, wird in der Diagnostik der Adipositas beurteilt. Obwohl wahrscheinlich unnötig für die klinische Routine, kann eine Analyse der körperlichen Konstitution doch hilfreich sein, wenn Kliniker sich fragen, ob der BMI aufgrund von Muskelgewebe oder übermäßigem Fett erhöht ist.

Der prozentuale Anteil von Körperfett lässt sich mittels einer Messung der Hautfaltendicke (üblicherweise über dem Trizeps) oder des Umfangs der Oberarmmitte bestimmen.

Mit einer Analyse des bioelektrischen Widerstands (BIA, bioelectrical impedance analysis) lässt sich der Körperfettanteil einfach und nichtinvasiv ermitteln. Der BIA ermöglicht eine direkte Einschätzung des gesamten Körperwassers in Prozent. Davon wird der Anteil von Körperfett indirekt abgeleitet. Die BIA-Methode gilt als sehr zuverlässig für gesunde Menschen und Personen mit nur wenigen chronischen Beschwerden, wie mäßige Fettsucht oder Diabetes mellitus, die den Anteil von Körperwasser nicht verändern. Ob eine BIA-Messung für Patienten mit implantiertem Defibrillator Risiken birgt, ist bisher unklar.

Durch hydrostatisches Wiegen (Densitometrie) unter Wasser lässt sich der Anteil von Körperfett am genauesten ermitteln. Da diese Methode teuer und zeitaufwändig ist, wird sie häufiger in der Forschung als im klinischen Alltag angewandt. Damit eine Person unter Wasser genau gewogen werden kann, muss sie vor dem Untertauchen vollständig ausatmen.

Mit bildgebenden Verfahren wie CT, MRT und Dual-Energy X-ray Absorptiometry (DXA) lassen sich der Prozentsatz und die Verteilung des Körperfetts ebenfalls abschätzen, doch werden diese Untersuchungen nur in der Forschung durchgeführt.

Weitere Testverfahren

Übergewichtige Patienten sollten auf die üblichen komorbiden Störungen wie obstruktive Schlafapnoe, Diabetes, Fettstoffwechselstörungen, Bluthochdruck, Fettleber und Depressionen untersucht werden. Screening-Tools können dabei helfen. So kann der Kliniker z. B. für die obstruktive Schlafapnoe ein Instrument wie den STOP-BANG-Fragebogen verwenden (siehe Tabelle STOP-BANG-Risiko-Score für obstruktive Schlafapnoe) oder auch den Apnoe-Hypopnoe-Index (Gesamtzahl der Apnoe- oder Hypopnoe-Episoden, die pro Stunde Schlaf auftreten. Die obstruktive Schlafapnoe bleibt oft undiagnostiziert, und Adipositas erhöht das Risiko für diese Störung.

Prognose

Ohne Gegenmaßnahmen nimmt die Ausprägung der Fettsucht weiter zu. Die Wahrscheinlichkeit und Schwere von Komplikationen ist proportional zur

  • Die absolute Menge an Fett

  • Die Verteilung des Fettes

  • Absolute Muskelmasse

Nach einem Gewichtsverlust kehren die meisten Menschen innerhalb von fünf Jahren zu ihrem Vorbehandlungsgewicht zurück. Daher ist ein lebenslanges Adipositas-Management-Programm erforderlich, ähnlich wie für jede andere chronische Erkrankung.

Therapie

  • Ernährungsmanagement

  • Körperliche Aktivität

  • Verhaltenstherapeutische Maßnahmen

  • Medikamente (z. B. Phentermin, Orlistat, lorcaserin, Phentermin/Topiramat, Naltrexone/Bupropion mit verlängerter Freisetztung, Liraglutid)

  • Adipositaschirurgie

Selbst ein Gewichtsverlust von nur 5–10% verbessert die allgemeine Gesundheit, hilft das Risiko von Herz-Kreislauf-Komplikationen (z. B. Hypertonie, Dyslipidämie, Insulinresistenz) zu verringern oder deren Schwere zu vermindern und kann auch die Schwere anderer Komplikationen und Begleiterkrankungen wie obstruktive Schlafapnoe, Fettleber, Unfruchtbarkeit und Depression abschwächen.

Mit Unterstützung von Berufstätigen im Gesundheitswesen, Freunden, Familienmitgliedern und strukturierten Programmen können Betroffene abnehmen und später ihr Gewicht halten.

Ernährung

Eine ausgeglichene Ernährung ist für die Gewichtsabnahme und das Halten des Gewichts wichtig.

Die Strategien umfassen:

  • Verzehr kleiner Mahlzeiten und Vermeidung oder sorgfältige Auswahl von Snacks

  • Ersetzung von raffinierten Kohlenhydraten und verarbeiteten Lebensmitteln durch frisches Obst, Gemüse und Salate

  • Ersetzung von Softdrinks oder Säften durch Wasser

  • Begrenzung des Alkoholkonsums auf ein moderates Niveau

  • Verzehr fettfreier oder -armer Milchprodukte, die Teil einer gesunden Ernährung sind und helfen, eine ausreichende Menge an Vitamin D bereitzustellen

Kalorienarme, ballaststoffreiche Diäten, die Kalorien (um 600 kcal/Tag) moderat einschränken und mageres Protein enthalten, scheinen das beste Langzeitresultat zu haben. Lebensmittel mit niedrigem glykämischem Index (siehe Tabelle Glykämischer Index einiger Lebensmittel) und Lebertran oder einfach ungesättigte, pflanzliche Fette wie Olivenöl reduzieren das Risiko für kardiovaskuläre Krankheiten und Diabetes.

Der Einsatz von Ersatzmahlzeiten kann dabei helfen, Gewicht zu verlieren und Gewicht zu halten; diese Produkte können regelmäßig oder intermittierend angewendet werden.

Diäten, die zu restriktiv sind, um sie aufrechterhalten zu können, führen wahrscheinlich nicht zu einem langfristigen Gewichtsverlust. Diäten, die die Kalorienaufnahme auf < 50% des Grundumsatzes (Basal energy expenditure, BEE) begrenzen, auch beschrieben als sehr kalorienarme Ernährung, umfassen lediglich 800 kcal/Tag. Eine sehr kalorienarme Diät kann bei übergewichtigen Patienten indiziert sein, jedoch müssen solche Diäten von einem Arzt überwacht werden, und nach einem Gewichtsverlust muss die Nahrungsaufnahme schrittweise erhöht werden, um eine erneute Gewichtszunahme zu verhindern.

Körperliche Aktivität

Körperliche Aktivität erhöht den Energieverbrauch, den Grundumsatz und die Thermogenese durch Nahrungsaufnahme. Sie reguliert den Appetit, der sich dann entsprechend dem Kalorienbedarf entwickelt. Weitere Vorteile, die mit körperlicher Aktivität verbunden sind, umfassen:

  • höhere Insulinsensitivität

  • verbessertes Plasmalipidprofil

  • niedrigerer Bluddruck

  • bessere Sauerstoffverwertung

  • verbessertes psychologisches Wohlbefinden

  • verringertes Risiko für Brust- und Darmkrebs

  • höhere Lebenserwartung

Stärkende Übungen (gegen Widerstand) vergrößern die Muskelmasse. Da Muskelgewebe in Ruhe mehr Kalorien verbrennt als Fettgewebe, erhöht eine gewachsene Muskelmasse dauerhaft den Grundumsatz. Körperliche Aktivität, die interessant ist und mit Spaß verbunden ist, wird mit größerer Wahrscheinlichkeit beibehalten. Eine Kombination von Aerobic und Krafttraining ist besser als die beiden allein. Richtlinien empfehlen körperliche Aktivität von 150 min/Woche zur Aufrechterhaltung der Gesundheit und von 300-360 min/Woche, um Gewicht zu reduzieren und zu halten. Die Entwicklung eines körperlich aktiven Lebensstils kann helfen, Gewicht zu reduzieren und zu halten.

Verhaltenstherapeutische Maßnahmen

Ärzte können verschiedene verhaltenstherapeutische Maßnahmen empfehlen, die Patienten dabei helfen, Gewicht zu verlieren. Diese umfassen:

  • Unterstützung

  • Eigenkontrolle

  • Stressmanagement

  • Notfallmanagement

  • Problemlösung

  • Stimuluskontrolle

Unterstützung kann durch eine Gruppe, einen Freund oder durch Familienangehörige erfolgen. Die Teilnahme an einer Selbsthilfegruppe kann die Compliance bei Lebensstiländerungen verbessern und damit die Gewichtsabnahme fördern. Je häufiger Menschen an Gruppentreffen teilnehmen, desto größer ist die Unterstützung, Motivation und Kontrolle, die sie erhalten, und desto größer ist ihre Verantwortung, was zu einer größeren Gewichtsabnahme führt.

Die Eigenkontrolle kann das Führen eines Ernährungstagebuchs (einschließlich der Protokollierung der Kalorienzahl von Lebensmitteln) umfassen, regelmäßiges Wiegen, sowie das Beobachten und Aufzeichnen von Verhaltensmustern. Weitere nützliche Informationen für die Aufzeichnungen sind Zeit und Ort der Nahrungsaufnahme, die Anwesenheit oder Abwesenheit von anderen Menschen und die Stimmung. Ärzte können eine Rückmeldung dazu geben, wie Patienten ihre Essgewohnheiten verbessern.

Stressmanagement bedeutet, Patienten dabei zu helfen, Stresssituationen zu identifizieren und Strategien für den Umgang mit Stress zu entwickeln, die sich ausdrücklich nicht auf Essen beziehen (z. B. Spaziergänge, Meditation, Atemtechnik).

Notfallmanagement umfasst die Bereitstellung konkreter Belohnungen für positives Verhalten (z. B. für einen längeren Spaziergang oder den Verzicht auf bestimmte Lebensmittel). Belohnungen können durch andere Personen (z. B. durch Mitglieder einer Selbsthilfegruppe oder Praktiker eines Heilberufs) erfolgen oder man belohnt sich selbst (z. B. durch den Kauf neuer Kleidung oder von Eintrittskarten für ein Konzert). Auch eine verbale Belohnung (Lob) kann nützlich sein.

Problemlösung bedeutet die Identifizierung von und Vorausplanung für Situationen, in denen das Risiko ungesunder Ernährung erhöht ist (z. B. beim Reisen, Ausgehen zum Essen) oder die Möglichkeit für körperliche Aktivität reduziert ist (z. B. Fahrt über Land).

Stimuluskontrolle beinhaltet die Identifizierung von Widerständen gegen eine gesunde Ernährung und einen aktiven Lebensstil und die Entwicklung von Strategien, um diese Widerstände zu überwinden. So kann man etwa vermeiden, ein Fast-Food-Restaurant aufzusuchen oder Süßigkeiten im Haus vorzuhalten. Für einen aktiveren Lebensstil kann man sich ein aktives Hobby suchen (z. B. Gartenarbeit), sich für regelmäßige Gruppenaktivitäten einschreiben (z. B. Trainingskurse, Sportteams), mehr zu Fuß gehen, es sich zur Gewohnheit machen, die Treppe statt den Aufzug zu benutzen und auf Parkplätzen immer einen Platz ganz am Ende zu wählen, was zu einem längeren Spaziergang führt.

Internetseiten, Applikationen für mobile Geräte und andere technische Geräte können ebenfalls bei der Einhaltung von Lebensstiländerungen und bei der Gewichtsabnahme helfen. Applikationen können Patienten dabei unterstützen, ein Ziel für den Gewichtsverlust festzusetzen, ihren Fortschritt zu überwachen, die Nahrungsaufnahme zu verfolgen und körperliche Aktivitäten aufzuzeichnen.

Arzneimittel

Arzneimittel (z. B. Orlistat, Phentermin, Phentermin/Topiramat, Lorcaserin) sind indiziert, wenn der BMI ≥ 30 ist oder wenn der BMI 27 ist bei Patienten, die Komplikationen zeigen (z. B. Bluthochdruck, Insulinresistenz). Normalerweise führt eine medikamentöse Behandlung zu mäßigem (5–10%) Gewichtsverlust.

Orlistat deaktiviert die intestinale Lipase, verringert somit die Fettabsorption und verbessert die Blutglukose- und Lipidwerte. Da Orlistat nicht resorbiert wird, sind systemische Auswirkungen selten. Flatulenzen, öliger Stuhl und Diarrhö treten häufig auf, lassen jedoch im 2. Behandlungsjahr meist nach. Zu fetthaltigen Mahlzeiten sollten 3-mal täglich 120 mg des Wirkstoffs eingenommen werden. Eine Vitaminergänzung ist mindestens 2 h vor oder nach der Applikation von Orlistat zu verwenden. Bei Malabsorption und Cholestase ist Orlistat kontraindiziert, bei Reizkolon und weiteren gastrointestinalen Beschwerden wird Orlistat schlecht toleriert. Orlistat ist rezeptfrei erhältlich.

Phentermin ist ein zentral wirkender Appetitzügler für den kurzfristigen Einsatz (≤ 3 Monate). Die übliche Anfangsdosis beträgt 15 mg/Tag und wird auf 30 mg/Tag, 37,5 mg/Tag, 15 mg zweimal/Tag oder 8 mg dreimal/Tag vor den Mahlzeiten erhöht. Häufige Nebenwirkungen sind erhöhter Blutdruck und Herzfrequenz, Schlaflosigkeit, Angstzustände und Verstopfung. Phentermin sollte nicht bei Patienten mit vorbestehenden Herz-Kreislauf-Erkrankungen, schlecht eingestelltem Bluthochdruck, Hyperthyreose oder einer Vorgeschichte mit Drogenmissbrauch oder Sucht eingesetzt werden. Eine zweimalige Gabe am Tag kann helfen, den Appetit über den ganzen Tag besser zu kontrollieren.

Die Kombination von Phentermin und Topiramat (zur Behandlung von Krampfanfällen und Migräne) ist für den Dauereinsatz zugelassen. Dieses Kombinationspräparat führt zu einem Gewichtsverlust für bis zu 2 Jahren. Die Anfangsdosis in der Darreichungsform mit verzögerter Wirkstoffreisetzung (Phentermin 3,75 mg/23 mg Topiramat) sollte nach 2 Wochen auf 7,5 mg/46 mg und kann dann, falls nötig, schrittweise auf maximal 15 mg/92 mg erhöht werden, um den Gewichtsverlust aufrechtzuerhalten. Wegen des Risikos von Geburtsfehlern sollte die Kombination Frauen im gebärfähigen Alter nur verabreicht werden, wenn sie Kontrazeptiva anwenden und monatlich auf Schwangerschaft getestet werden. Andere mögliche Nebenwirkungen sind Schlafstörungen, kognitive Beeinträchtigung und erhöhte Herzfrequenz. Langfristige kardiovaskuläre Wirkungen sind nicht bekannt, entsprechende Studien laufen nach Markteinführung derzeit.

Lorcaserin unterdrückt den Appetit durch den selektiven Agonismus von Serotonin-2C (5-HT2c)- Rezeptoren im Gehirn. Im Gegensatz zu serotonergen Arzneimitteln, die zuvor zur Gewichtsreduktion eingesetzt wurden, zielt Lorcaserin selektiv auf 5-HT2c Rezeptoren im Hypothalamus, die, wenn sie angesprochen werden, zu Hypophagie führen; es stimuliert nicht die 5-HT2b Rezeptoren an Herzklappen. Bei klinischen Studien war die Inzidenz von Valvulopathie bei Patienten unter Lorcaserin im Vergleich zu Placebo-Patienten nicht signifikant erhöht. Die übliche und maximale Dosis von Lorcaserin beträgt 10 mg p.o. alle 12 h. Die häufigsten Nebenwirkungen bei Patienten ohne Diabetes sind Kopfschmerzen, Übelkeit, Schwindel, Müdigkeit, Mundtrockenheit und Verstopfung; Diese Effekte sind normalerweise selbstlimitierend. Lorcaserin sollte nicht mit serotonergen Arzneimitteln wie selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmern (SSRI), Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmern (SNRI) oder Monoaminoxidase-Hemmern (MAO-Hemmern), verwendet werden, weil Serotonin-Syndrom ein Risiko darstellt

Naltrexon/Bupropion Retardtabletten können als Ergänzung zur Gewichtsreduktion verwendet werden. Naltrexon (zur Unterstützung der Alkoholentwöhnung) ist ein Opioidantagonist und soll eine negative Rückkopplung auf Sättigungswege im Gehirn verhindern. Bupropion (zur Behandlung von Depressionen und zur Raucherentwöhnung) kann Hypophagie durch adrenerge und dopaminerge Aktivität im Hypothalamus auslösen. Die Anfangsdosis ist eine einzelne Tablette von Naltrexon 8 mg/Bupropion 90 mg; Die Dosis wird über 4 Wochen auf die maximale Dosis von 2 Tabletten pro Tag titriert. Zu den häufigsten Nebenwirkungen gehören Übelkeit, Erbrechen, Kopfschmerzen und ein Anstieg des systolischen und diastolischen Blutdrucks um 1 bis 3 mm Hg. Kontraindikationen für dieses Medikament sind unkontrollierte Hypertonie und eine Anamnese oder Risikofaktoren für Anfälle, da Bupropion die Anfallsschwelle reduziert.

Liraglutid ist ein GLP-1-Agonist, der anfänglich bei der Behandlung von Typ-2-Diabetes verwendet wird. Liraglutid erhöht die Glucose-vermittelte Insulinfreisetzung aus der Bauchspeicheldrüse, um eine glykämische Kontrolle zu induzieren; Liraglutid stimuliert auch das Sättigungsgefühl und reduziert die Nahrungsaufnahme. Studien haben gezeigt, dass Liraglutid 3 mg täglich zu einem Gewichtsverlust von 12,2% nach 56 Wochen führt. Die Anfangsdosis beträgt 0,6 mg einmal täglich; Die Dosis wird um 0,6 mg/Woche auf die maximale Dosis von 3 mg einmal täglich erhöht. Liraglutid muss durch Injektion verabreicht werden. Nebenwirkungen sind Übelkeit und Erbrechen; Liraglutid hat Warnungen, die eine akute Pankreatitis und das Risiko von Schilddrüsen-C-Zell-Tumoren einschließen.

Medikamente für Gewichtsverlust sollten abgesetzt werden, wenn Patienten 12 Wochen nach Beginn der Behandlung keinen Gewichtsverlust dokumentiert haben.

Die meisten freiverkäuflichen Arzneimittel zur Gewichtsabnahme sind nicht zu empfehlen, weil für sie kein Wirksamkeitsnachweis vorliegt. Beispiele für solche Medikamente sind Brindleberry, l-Carnitin, Chitosan, Pektin, Traubenkernextrakt, Rosskastanie, Chrompicolinat, Fucus und Ginkgo biloba. Einige Mittel, wie z. B. Koffein, Ephedrin, Guaraná oder Phenylpropanolamin, haben Nebenwirkungen, die die Vorteile überschatten. Außerdem sind einige dieser Medikamente verfälscht oder enthalten schädliche Substanzen, die von der FDA verboten sind (z. B. Ephedra, Bitterorange, Sibutramin).

Operative Eingriffe

Eine Adipositaschirurgie ist die effektivste Behandlung für extrem übergewichtige Patienten .

Besondere Personengruppen

Die Fettsucht von Kindern und älteren Menschen muss besondere Beachtung finden.

Kinder

Fettleibige Kinder entwickeln mit größerer Wahrscheinlichkeit Komplikationen, da sie längere Zeit adipös sind. Über 25% der Kinder und Erwachsenen sind übergewichtig oder fettleibig.

Risikofaktoren für die Adipositas von Säuglingen stellen zu geringes Geburtsgewicht sowie seitens der Mutter Fettleibigkeit, Diabetes und Rauchen dar.

Nach der Pubertät steigt die Nahrungszufuhr. Jungen verwenden die zusätzlichen Kalorien, um vermehrt Protein einzulagern, Mädchen speichern jedoch in höherem Maß Fett.

Bei übergewichtigen Kindern können sich frühzeitig psychologische Komplikationen (z. B. geringes Selbstwertgefühl, soziale Schwierigkeiten, Depressionen) und muskuloskelettale Komplikationen entwickeln. Fehlentwicklungen des Muskel-Skelett-Systems wie Epiphysenlösung des oberen Femurs (verrutschte obere Femurepiphysen) treten nur bei Kindern auf. Andere frühe Komplikationen sind obstruktive Schlafapnoe, Insulin resistenz, Hyperlipidämie und nichtalkoholische Steatohepatitis. Das Risiko für kardiovaskuläre Schädigungen und Schädigungen der Atemwege, für metabolische hepatische und weitere Störungen im Zusammenhang mit Fettleibigkeit steigt, wenn diese Kinder das Erwachsenenalter erreichen.

Das Risiko, dass eine Adipositas bis ins Erwachsenenalter bestehen bleibt, hängt auch davon ab, wann die Adipositas sich entwickelt:

  • Während der Kindheit: geringes Risiko

  • Im Alter zwischen 6 Monaten und 5 Jahren: 25%

  • Nach dem 6. Lebensjahr: > 50%

  • Während der Adoleszenz, wenn ein Elternteil übergewichtig ist: > 80%

Für Kinder liegt ein vernünftiges Ziel eher darin, einer weiteren Gewichtszunahme vorzubeugen, als Körpergewicht zu verlieren. Die Ernährung sollte umgestellt, die körperliche Aktivität gesteigert werden. Dabei ist mit einer allgemein zunehmenden Aktivität des Kindes und vermehrtem Spielen eine größere Wirkung zu erzielen als über ein strukturiertes Bewegungsprogramm. Sich als Kind viel zu bewegen, fördert auch später einen aktiven Lebensstil. Eine Begrenzung sitzender Tätigkeiten (z. B. Fernsehen, Nutzung von Computer oder Handheld-Geräten) ist ebenfalls hilfreich. Medikamente und operative Eingriffe werden vermieden, müssen jedoch überdacht werden, wenn die durch Fettleibigkeit bedingten Komplikationen lebensbedrohlich sind.

Maßnahmen zum Erhalt des Körpergewichts und zur Vorbeugung der Fettsucht von Kindern sind von größtem Vorteil für die öffentliche Gesundheit. Sie sollten in der Familie, in Schulen und in der Vorschulbetreuung umgesetzt werden.

Ältere Menschen

In den USA hat der Anteil der übergewichtigen älteren Menschen zugenommen.

Mit zunehmendem Alter steigt der Anteil an Körperfett, der sich auf den Bauch verteilt, und Muskelmasse geht infolge Bewegungsmangels verloren, aber eine Abnahme von Androgenen und Wachstumshormonen (die anabol sind) sowie der bei Adipositas entstehenden inflammatorischen Zytokine kann auch eine Rolle spielen.

Das Komplikationsrisiko ist abhängig von

  • der Verteilung des Körperfetts (zunehmend mit einer vorwiegend abdominalen Verteilung),

  • der Dauer und Schwere der Adipositas,

  • einer assoziierten Sarkopenie.

Ein erhöhter Taillenumfang, der auf eine abdominale Fettverteilung hindeutet, erlaubt bei älteren Menschen eine bessere Einschätzung des Morbiditäts- (z. B. Bluthochdruck, Diabetes mellitus, koronare Herzkrankheit) und Mortalitätsrisikos als der BMI. Mit dem Alter sammelt sich Fett bevorzugt im Bereich der Taille an.

Für ältere Menschen empfehlen Ärzte, dass die Kalorienzufuhr reduziert und die körperliche Aktivität erhöht wird. Wenn ältere Patienten ihre Kalorienzufuhr deutlich reduzieren wollen, sollte ihre Diät jedoch von einem Arzt überwacht werden. Körperliche Aktivität verbessert auch die Muskelkraft, Ausdauer und das allgemeine Wohlbefinden und reduziert das Risiko für die Entwicklung von chronischen Erkrankungen wie Diabetes. Sie sollte im Rahmen von Kräftigungs- und Ausdauerübungen stattfinden.

Unabhängig davon, ob eine kalorische Restriktion für notwendig erachtet wird, sollte die Ernährung optimiert werden.

Medikamente zur Gewichtsabnahme werden im Hinblick auf ihren Einsatz speziell bei älteren Menschen oft nicht untersucht, und mögliche Vorteile überwiegen nicht die Nebenwirkungen. Der Einsatz von Orlistat kann jedoch sinnvoll sein bei übergewichtigen älteren Patienten, insbesondere bei solchen mit Diabetes mellitus oder Bluthochdruck. Eine Operation kommt bei gesunden älteren Patienten mit einem guten funktionellen Status in Betracht.

Prävention

Regelmäßige körperliche Aktivität und gesunde Ernährung verbessern die allgemeine Fitness, können das Gewicht steuern und Übergewicht und Diabetes mellitus vorbeugen. Auch ohne Gewichtsverlust verringert Bewegung das Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen. Die Zufuhr von Ballaststoffen senkt das Risiko für Darmkrebs und Herz-Kreislauf-Erkrankungen.

Ausreichender und qualitativ guter Schlaf, Stressbewältigung und Mäßigung beim Alkoholkonsum sind ebenfalls wichtig.

Wichtige Punkte

  • Adipositas erhöht das Risiko für zahlreiche häufige Gesundheitsprobleme und führt in den USA jährlich bis zu 300.000 vorzeitigen Todesfällen. Danach liegt diese vermeidbare Todesursache nach dem Rauchen an zweiter Stelle.

  • Übermäßige Kalorienzufuhr und zu geringe körperliche Aktivität führen am häufigsten zu Übergewicht, aber genetische Anfälligkeit und verschiedene Störungen (einschließlich Essstörungen) können ebenfalls dazu beitragen.

  • Untersuchen Sie Patienten mithilfe des BMI und des Taillenumfangs und, wenn die Analyse der körperlichen Konstitution darauf hinweist, der Messung der Hautfaltendicke oder der bioelektrischen Impedanzanalyse.

  • Untersuchen Sie übergewichtige Patienten auf die üblichen komorbiden Störungen wie obstruktive Schlafapnoe, Diabetes, Fettstoffwechselstörungen, Bluthochdruck, Fettleber und Depressionen.

  • Ermutigen Sie Patienten, wenn möglich das Körpergewicht um 5–10% durch eine Änderung ihrer Ernährung, eine vermehrte körperliche Aktivität und durch Verhaltensänderungen zu reduzieren.

  • Versuchen Sie, Patienten mit Orlistat, Phentermin, Phentermin/Topiramat, Lorcaserin, Naltrexon/Bupropion, oder Liraglutid zu behandeln, wenn der BMI ≥ 30 ist oder wenn der BMI ≥ 27 ist und sie Komplikationen zeigen (z. B. Bluthochdruck, Insulinresistenz); bei starker Fettleibigkeit ist die Chirurgie am wirkungsvollsten.

  • Ermutigen Sie Patienten, Sport zu treiben, sich gesund zu ernähren, genug zu schlafen und den Umgang mit Stress zu lernen.

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HINWEIS: Dies ist die Ausgabe für medizinische Fachkreise. LAIEN: Hier klicken, um zur Ausgabe für Patienten zu gelangen.
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