Das Serotoninsyndrom ist eine potenziell lebensbedrohliche Erkrankung, die von einer erhöhten serotonergen Aktivität des Zentralnervensystems hervorgerufen wird, die in der Regel mit Medikamenten in Zusammenhang steht. Symptome können Veränderungen des psychischen Zustandes, Hyperthermie, und autonome und neuromuskuläre Hyperaktivität sein. Die Diagnose wird klinisch gestellt und die Therapie ist unterstützend.
Das Serotoninsyndrom kann bei therapeutischer Medikamenteneinnahme, Selbstvergiftung oder, am häufigsten, bei unbeabsichtigten Arzneimittelinteraktionen auftreten, wenn zwei serotonerge Medikamente kombiniert werden (siehe Tabelle Medikamente, die ein Serotonin-Syndrom verursachen können) und kann in allen Altersgruppen auftreten. Die häufigste Ursache ist die gleichzeitige Einnahme eines selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmers (SSRI) und Tramadol (1).
Komplikationen beim schweren Serotoninsyndrom können metabolische Azidose, Rhabdomyolyse, Krampfanfälle, akute Nierenschädigung und disseminierte intravasale Gerinnung (DIC) sein. Ursachen dieser Komplikationen sind wahrscheinlich eine starke Hyperthermie und übermäßige Muskelaktivität.
Medikamente, die das Serotoninsyndrom verursachen können
Klasse | Medikamente |
|---|---|
Antidepressiva: Monoaminooxidasehemmer | Isocarboxazid Linezolid Phenelzin Selegilin Tranylcypromin |
Antidepressiva: Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer | Bupropion Nefazodon Trazodone Venlafaxin |
Antidepressiva: selektive Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer (SSRI) | Citalopram Escitalopram Fluoxetin Fluvoxamin Paroxetin Sertralin |
Antidepressiva: Trizyklische Antidepressiva | Amitriptylin Amoxapin Desipramin Doxepin Imipramin Maprotilin Nortriptylin Protriptylin Trimipramin |
Stimulanzien des Zentralnervensystems (ZNS) | Amphetamine Kokain Diethylpropion Methamphetamin 3,4-Methylenedioxyamphetamine (MDA) 3,4-Methylendioxymethamphetamin (MDMA oder Ecstasy) Methylphenidat Phentermin Sibutramin |
Halluzinogene | Lysergsäurediäthylamid (LSD) 5-Methoxy-Diisopropyltryptamin |
Kräuter | Muskatnuss Panax (asiatisches oder amerikanisches) Ginseng Johanniskraut Syrische Weinraute |
5-Hydroxytryptamin (5 -HT1)-Agonisten (Triptane) | Almotriptan Eletriptan Frovatriptan Naratriptan Rizatriptan Sumatriptan Zolmitriptan |
Opioide | Buprenorphin Fentanyl Hydrocodon Meperidin Oxycodon Pentazocin Pethidi Tramadol |
Sonstige | Buspiron Chlorpheniramin Dextromethorphan Granisetron 5-Hydroxytryptophan Levodopa Lithium Metoclopramid Olanzapin Ondansetron Risperidon Ritonavir Tryptophan Valproat |
Hinweis
1. Mikkelsen N, Damkier P, Pedersen SA. Serotonin syndrome-A focused review. Basic Clin Pharmacol Toxicol. 2023;133(2):124-129. doi:10.1111/bcpt.13912
Symptome und Anzeichen des Serotonin-Syndroms
In den meisten Fällen manifestiert sich das Serotoninsyndrom innerhalb von 24 Stunden und tritt gewöhnlich innerhalb von 6 Stunden bei einer Änderung der Dosis oder der Einleitung eines Arzneimittels auf. Manifestationen können sich im Schweregrad stark unterscheiden. Sie können in die folgenden Kategorien eingeteilt werden:
Veränderungen des mentalen Zustands: Angst, Unruhe und Rastlosigkeit, schnelles Erschrecken, Delirium
Autonome Hyperaktivität: Tachykardie, Hypertonie, Hyperthermie, Schwitzen, Schüttelfrost, Erbrechen, Durchfall
Neuromuskuläre Hyperaktivität: Zittern, Muskelhypertonie oder Rigor, Myoklonie, Hyperreflexie, Klonus (einschließlich okularer Klonus), Reaktionen während der Plantarextension
Neuromuskuläre Hyperaktivität kann in den unteren Extremitäten stärker ausgeprägt sein als die den oberen.
Die Symptome klingen in der Regel innerhalb von 24 Stunden ab, aber die Symptome können nach der Einnahme von Medikamenten mit langer Halbwertszeit oder aktiven Metaboliten (z. B. Monoaminoxidase-Inhibitoren, selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer) länger anhalten.
Diagnose des Serotonin-Syndroms
Primär Anamnese und körperliche Untersuchung
Die Diagnose des Serotonin-Syndroms wird klinisch gestellt. Verschiedene explizite Kriterien wurden genannt.
Die Hunter-Kriterien werden derzeit wegen ihrer Benutzerfreundlichkeit und der hohen Genauigkeit bevorzugt (fast 85% Sensitivität und eine Spezifizität von > 95% im Vergleich mit der Diagnose eines Toxikologen) (1, 2). Diese Kriterien setzen voraus, dass Patienten ein serotonerges Medikament eingenommen haben und eine der folgenden Befunde aufweisen:
Spontaner Klonus
Tremor und Hyperreflexie
Okulärer oder induzierbarer Klonus plus Agitation oder Diaphorese bzw. Hypertonie und Temperatur > 38 ° C
Systemische Infektionen, Drogen- oder Alkoholentzugserscheinungen und eine Vergiftung durch Sympathomimetika oder Anticholinergika sollten in der Differenzialdiagnose ebenfalls in Betracht gezogen werden. Die Differenzierung eines Serotoninsyndroms vom malignen neuroleptischen Syndrom kann schwierig sein, weil die Symptome (z. B. Muskelsteifigkeit, Hyperthermie, autonome Hyperaktivität, Bewusstseinstrübung) überlappen können. Zu den Hinweisen auf das Serotoninsyndrom gehören der Einsatz von serotonergen Medikamenten, schneller Wirkungseintritt (z. B. innerhalb von 24 Stunden) und Hyperreflexie, im Gegensatz zu den oft verringerten Reflexen beim malignen neuroleptischen Syndrom (2).
Es gibt keine bestätigenden Tests, aber die Patienten sollten getestet werden, um andere Erkrankungen auszuschließen (z. B. Liquoranalyse auf eine mögliche Infektion des Zentralnervensystems, Urintests auf Drogenmissbrauch). Auch können einige Untersuchungen (z. B. Serumelektrolyte, Thrombozytenzahl, Nierenfunktionstests, Kreatinkinase, Gerinnungsstatus und Urinmyoglobin) notwendig sein, um Komplikationen eines schweren Serotoninsyndroms zu identifizieren.
Tipps und Risiken
|
Literatur zur Diagnose
1. Dunkley EJ, Isbister GK, Sibbritt D, et al. The Hunter Serotonin Toxicity Criteria: simple and accurate diagnostic decision rules for serotonin toxicity. QJM. 2003;96(9):635-642. doi:10.1093/qjmed/hcg109
2. Mikkelsen N, Damkier P, Pedersen SA. Serotonin syndrome-A focused review. Basic Clin Pharmacol Toxicol. 2023;133(2):124-129. doi:10.1111/bcpt.13912
Behandlung des Serotonin-Syndroms
Absetzen von serotonergen Medikamenten
Unterstützende Maßnahmen
Manchmal Cyproheptadin
Wenn das Serotonin-Syndrom erkannt und sofort behandelt wird, ist die Prognose meist gut (1).
Alle serotonergen Medikamente sollten abgesetzt werden. Leichte Symptome können oft durch eine Sedierung mit einem Benzodiazepin gelindert werden, mit einer Behebung nach 24 bis 72 h. In refraktären Fällen kann Dexmedetomidin in Betracht gezogen werden. Sein Mechanismus als Alpha-2-Agonist kann die zugrunde liegende Pathophysiologie des Serotoninüberschusses behandeln und gleichzeitig als Beruhigungsmittel wirken (2, 3). Auch wenn die Symptome schneller behoben sind, sollten Patienten zumindest über mehrere Stunden beobachtet werden. Bei den meisten Patienten sind jedoch eine stationäre Aufnahme für die Behandlung, weitere Tests und die Überwachung erforderlich.
In schweren Fällen ist die Aufnahme in einer Intensivstation notwendig. Hyperthermie wird durch Kühlung behandelt (siehe Hitzschlag: Behandlung). Eine neuromuskuläre Blockade mit entsprechender Sedierung, Muskelrelaxation und anderen unterstützenden Maßnahmen ist manchmal nötig. Die medikamentöse Behandlung von vegetativen Störungen (z. B. Bluthochdruck, Tachykardie) sollte mit kürzer wirkenden Medikamenten (z. B. Nitroprussid, Esmolol) erfolgen, weil autonome Effekte sich schnell ändern können.
Falls die Symptome trotz unterstützender Maßnahmen persistieren, kann der Serotonin-Antagonist Cyproheptadin oral oder - nach Zerkleinerung - über eine nasogastrische Sonde verabreicht werden, allerdings ist die Evidenz für diese Behandlung von geringer Qualität (4, 5).
Eine toxikologische Fachberatung wird empfohlen und kann in den Vereinigten Staaten telefonisch mit America's Poison Centers (1-800-222-1222) erfolgen. Expertenhilfe ist auch über das Online-Tool unter PoisonHelp.org verfügbar.
Literatur zur Behandlung
1. Boyer EW, Shannon M. The serotonin syndrome. N Engl J Med. 352(11):1112-20, 2005. doi: 10.1056/NEJMra041867 Erratum in: N Engl J Med. 356(23):2437, 2007. Erratum in: N Engl J Med. 361(17):1714, 2009.
2. Baumgartner K, Doering And M, Mullins ME; Toxicology Investigators Consortium. Dexmedetomidine in the treatment of toxicologic conditions: a systematic review and review of the toxicology investigators consortium database. Clin Toxicol (Phila). 2022;60(12):1356-1375. doi:10.1080/15563650.2022.2138761
3. Rushton WF, Charlton NP. Dexmedetomidine in the treatment of serotonin syndrome. Ann Pharmacother. 2014;48(12):1651-1654. doi:10.1177/1060028014549184
4. Nguyen H, Pan A, Smollin C, et al. An 11-year retrospective review of cyproheptadine use in serotonin syndrome cases reported to the California Poison Control System. J Clin Pharm Ther. 2019;44(2):327-334. doi:10.1111/jcpt.12796
5. Chiew AL, Isbister GK. Management of serotonin syndrome (toxicity). Br J Clin Pharmacol. 2025;91(3):654-661. doi:10.1111/bcp.16152
Wichtige Punkte
Medikamente, die die serotonerge Aktivität erhöhen, können zu Hyperthermie und neuromuskulärer Hyperaktivität führen, mit Komplikationen wie metabolischer Azidose, Rhabdomyolyse, Krampfanfällen, akuter Nierenschädigung und disseminierter intravasaler Gerinnung (DIC).
Die Diagnose ist wahrscheinlich, wenn ein Patient ein serotonerges Medikament eingenommen hat und eines der folgenden Symptome aufweist: spontaner Klonus; Tremor mit Hyperreflexie; oder eine Kombination aus okulärem bzw. induzierbarem Klonus zusammen mit entweder Agitation, Diaphorese oder Hypertonie sowie einer Temperatur > 38 ° C.
Das Serotonin-Syndrom kann oft vom malignen neuroleptischen Syndrom durch die Verwendung von serotonergen Medikamenten, schnellem Wirkungseintritt (z. B. innerhalb von 24 Stunden seines Medikamentenauslösers) und Hyperreflexie unterschieden werden.
Beenden Sie die Einnahme aller serotonergen Medikamente und geben Sie ein Benzodiazepin.
Behandeln Sie Komplikationen aggressiv und ziehen Sie Cyproheptadin in Betracht
