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Atopische Dermatitis (Ekzem)

(Atopische Ekzeme; infantile Ekzeme)

Von

Mercedes E. Gonzalez

, MD, University of Miami Miller School of Medicine

Inhalt zuletzt geändert Aug 2019
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Quellen zum Thema

Die atopische Dermatitis (oft als Ekzem bezeichnet) ist eine chronisch entzündliche Hauterkrankung mit einer komplexen Pathogenese, die genetische Anfälligkeit, immunologische und epidermale Barrierestörungen und Umweltfaktoren beinhaltet. Hauptsymptom ist der Pruritus. Die Hautläsionen reichen von einem leichten Erythem bis hin zu einer schweren Lichenifikation. Die Diagnose lässt sich aus Anamnese und Untersuchungsbefunden stellen. Die Behandlung erfolgt durch Applikation von Feuchtigkeitscreme, Vermeidung allergieauslösender und reizender Stoffe sowie häufig mit topischen Kortikosteroiden oder Immunmodulatoren. Bis zum Erwachsenenalter geht ein atopisches Ekzem, das in der Kindheit auftrat, häufig deutlich zurück oder verschwindet.

Ätiologie

Atopische Ekzeme betreffen vor allem Kinder in städtischen Gebieten oder entwickelten Länder und die Prävalenz hat sich im Laufe der letzten 30 Jahre erhöht. In entwickelten Ländern sind bis zu 20% der Kinder und 1–3% der Erwachsenen betroffen. Die meisten Personen mit der Störung entwickeln sie for dem 5. Lebensjahr, viele for dem 1. Lebensjahr. Die unbewiesene Hygienehypothese ist, dass eine verringerte frühkindliche Exposition gegenüber Infektionserregern (d. h. wegen strengerer Hygieneregelungen zu Hause) die Entwicklung von atopischen Störungen und Autoimmunität gegenüber Selbstproteinen verstärken kann; viele Patienten oder Familienmitglieder, die an atopischer Dermatitis leiden, haben auch Asthma Asthma Asthma ist durch eine diffuse Entzündung der Atemwege gekennzeichnet. Ursache ist eine Vielzahl auslösender Faktoren, die zu partieller oder kompletter, reversibler Bronchokonstriktion führen... Erfahren Sie mehr oder allergische Rhinitis Allergische Rhinitis Die allergische Rhinitis äußert sich durch saisonal oder ganzjährig auftretendes Niesen, Rhinorrhoe, verstopfte Nase und manchmal auch Konjunktivitis, ausgelöst durch Pollen oder andere Allergene... Erfahren Sie mehr .

Pathophysiologie

Alle folgenden Punkte tragen zur Entwicklung der atopischen Dermatitis (AD) bei:

  • Genetische Faktoren

  • Funktionsstörung der Epidermisbarriere

  • Immunologische Mechanismen

  • Auslösende Faktoren in der Umwelt

Gene, die an AD beteiligt sind, sind solche, die für epidermale und immunologische Proteine kodieren. Ein wichtiger prädisponierender Faktor für die AD ist die Existenz einer Mutation im Gen, das für das Filaggrin-Protein kodiert, das Bestandteil der verhornten Zellhülle ist, die durch die Differenzierung von Keratinozyten gebildet wird.

Bekannte epidermale Barrieredefekte in der Haut, die von AD betroffen sind, umfassen auch verringerte Ceramide und antimikrobielle Peptide und erhöhten transepidermalen Wasserverlust, welcher die Penetration von Umweltreizmitteln und Allergenen sowie Mikroben erhöht und Entzündung und Sensibilisierung auslöst.

Bei akuten AD-Läsionen überwiegen Th2-T-Zell-Zytokine (Interleukin-4, Interleukin-5, Interleukin-13), während bei chronischen Läsionen Th1-T-Zell-Zytokine (IFN-gamma, Interleukin-12) vorhanden sind. Zahlreiche andere Zytokine, einschließlich des thymischen stromalen Lipoproteins, CCL17 und CCL22, spielen eine Rolle bei der Entzündungsreaktion bei AD. Neue Behandlungen, die auf spezifische Zytokine abzielen, tragen dazu bei, die spezifischen Immunbahnen bei AD zu identifizieren.

Häufige Umweltauslöser sind unter anderem

  • Lebensmittel (z. B. Milch, Eier, Soja, Weizen, Erdnüsse, Fisch)

  • Aeroallergene (z. B. Hausstaubmilben, Schimmelpilze, Hautschuppen)

  • Die Kolonisation von Staphylococcus aureus auf der Haut aufgrund von einem Mangel an endogenen antimikrobiellen Peptiden

  • Topische Produkte (z. B. Kosmetika, Duftstoffe, scharfe Seifen)

  • Schwitzen

  • Grobe Stoffe

Symptome und Beschwerden

Die atopische Dermatitis manifestiert sich für gewöhnlich bis zum Alter von 3 Monaten.

In der akuten Phase, sind die Läsionen rote, ödematöse, schuppige Flecken oder Plaques, die "wheepy" sein können. Gelegentlich sind Vesikel vorhanden.

In der chronischen Phase erzeugen Kratzen und Reiben Hautveränderungen, die trocken und lichenifiziert erscheinen.

Die Verteilung der Läsionen ist altersspezifisch. Bei Säuglingen treten Läsionen charakteristischerweise auf den Gesichts-, Kopfhaut-, Nacken- und Streckoberflächen der Extremitäten auf. Bei älteren Kindern und Erwachsenen treten Läsionen auf Biegeflächen wie dem Hals und der Fossa antecubitalis und Poplitea auf.

Ausgeprägter Juckreiz Juckreiz Juckreiz ist ein Symptom, das erhebliche Beschwerden verursachen kann, und einer der häufigsten Gründe für die Konsultation eines Dermatologen. Juckreiz führt zu Kratzen, was eine Entzündung... Erfahren Sie mehr ist ein Hauptmerkmal. Juckreiz geht oft Läsionen voraus, und Juckreiz verschlimmert sich durch Allergene, trockene Luft, Schwitzen, lokale Irritationen, Wollkleidung und emotionalen Stress.

Manifestationen der atopischen Dermatitis

Komplikationen

Das Ekzema herpeticatum (auch varizelliforme Eruption Kaposi genannt) ist eine diffuse Herpes-simplex-Virusinfektionen (HSV) Herpes-simplex-Viren (humane Herpesviren Typ 1 und 2) sind häufige Ursachen rezidivierender Infektionen mit Beteiligung von Haut, Mund, Lippen, Augen und Genitalien. Häufige schwere Infektionen... Erfahren Sie mehr  Herpes-simplex-Virusinfektionen (HSV) Infektion, die bei Patienten mit atopischer Dermatitis vorkommt. Die Infektion manifestiert sich mit gruppierten Bläschen, die in Bereichen mit aktiver oder vor kurzem vorgekommener Dermatitis auftreten. Normale Haut kann jedoch auch betroffen sein. Nach einigen Tagen können sich hohes Fieber und eine Lymphadenopathie entwickeln. Gelegentlich kann diese Infektion systemisch werden, was tödlich sein kann. Manchmal ist das Auge beteiligt, was zu einer schmerzhaften Hornhautläsion führt.

Bei lange bestehendem atopischem Ekzem entwickeln sich oft in der 3. oder 4. Lebensdekade Katarakte.

Durch die häufige Anwendung topischer Produkte wird ein Patient zahlreichen weiteren potenziellen Allergenen ausgesetzt. Ein durch diese Produkte verursachtes Kontaktekzem kann das atopische Ekzem verstärken oder verkomplizieren, ebenso wie die allgemeine Hauttrockenheit, die bei diesen Patienten häufig ist.

Diagnose

  • Klinische Bewertung

  • Manchmal Tests zum Bestimmen von Allergieauslösern: Pricktest, Radio-Allergo-Sorbent-Test (RAST) oder Patch-Test.

  • Psoriasis ist in der Regel eher extensoral als biegsam, kann die Fingernägel betreffen und hat eine dickere und weißere (glimmerartige) Schuppe.

  • Die seborrhoische Dermatitis betrifft v. a. das Gesicht (Nasolabialfalten, Augenbrauen, Glabella, Kopfhaut).

  • Das nummuläre Ekzem spart die Beugeseiten aus und geht nur selten mit einer Lichenifikation einher.

Da die Patienten auch andere Hauterkrankungen entwickeln können, sollten nicht alle neu auftretenden Hautbeschwerden grundsätzlich auf das atopische Ekzem zurückgeführt werden.

Tipps und Risiken

  • Hinweise auf eine atopische Dermatitis beinhalten eine Biegung und eine persönliche oder familiäre Vorgeschichte von allergischer Rhinitis, Asthma oder Allergien.

  • Bakterielle Superinfektion ist eine häufige Komplikation bei atopischer Dermatitis und kann leicht mit einem Ekzem herpeticum verwechselt werden.

Tabelle
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Es gibt keinen Labortest, mit dem das atopische Ekzem sicher bestimmt werden kann. Allergische Auslöser des atopischen Ekzems, die aus der Umwelt stammen, können jedoch mittels Hauttestung und/oder Bestimmung der allergenspezifischen IgE-Werte ermittelt werden. Routinekulturen für S. aureus werden nicht durchgeführt, da dieser Organismus in Hautläsionen von > 75% der AD-Patienten vorhanden ist (gegenüber < 25% der nicht betroffenen Personen). Nasen- und Hautfaltungskulturen werden jedoch bei Patienten mit rezidivierenden, nicht ansprechenden und möglicherweise antimikrobiell resistenten Infektionen durchgeführt.

Prognose

Atopische Dermatitis bei Kindern nimmt oft im Alter von 5 Jahren ab, obwohl Exazerbationen während der gesamten Adoleszenz und bis ins Erwachsenenalter verbreitet sind. Mädchen und Patienten mit schwerer Erkrankung, frühzeitigem Auftreten, familiärer Vorgeschichte und damit verbundener allergischer Rhinitis oder Asthma haben eher eine längere Krankheit. Selbst bei diesen Patienten klingt das atopische Ekzem bis zum Erwachsenenalter jedoch oft deutlich ab oder verschwindet sogar. Das atopische Ekzem geht häufig mit langfristigen psychischen Spätschäden einher, da die Kinder in den wichtigen Entwicklungsjahren die Herausforderung, mit einer sichtbaren, manchmal einschränkenden Hauterkrankung zu leben, meistern müssen.

Behandlung

  • Unterstützende Maßnahmen (z. B. Feuchtigkeitscremes, Dressings, Antihistaminika für Pruritus)

  • Vermeiden auslösender Faktoren

  • Topische Kortikosteroide

  • Topische Immunmodulatoren

  • Crisaborole 2% Salbe

  • Dupilumab

  • Systemische Immunsuppressiva

  • Manchmal UV-Therapie

  • Behandlung von Superinfektionen

(Siehe auch die American Academy of Dermatology Association’s atopic dermatitis clinical guidelines.)

Unterstützende Behandlung

Die Hautpflege beinhaltet folgendes:

  • Hydratisierung mit Wasser

  • Verwendung von Reinigungsmitteln ohne Seifen, die einen neutralen bis niedrigen pH-Wert aufweisen, hypoallergen und frei von Duftstoffen sind

  • Bäder mit verdünntem Bleichmittel oder kolloidalem Hafermehl

  • Anwendung von Feuchtigkeitscremes (z. B. weiße Petrolatumsalben oder Cremes)

  • Tragen nasser Wickel

Es sollte nicht mehr als 1-mal/Tag gebadet werden. Das Baden mit verdünntem Bleichmittel 2-mal/Woche plus nasale Applikation von Mupirocin kann die Besiedlung mit S. aureus reduzieren und den Schweregrad der atopischen Dermatitis verringern (1 Behandlungshinweise Die atopische Dermatitis (oft als Ekzem bezeichnet) ist eine chronisch entzündliche Hauterkrankung mit einer komplexen Pathogenese, die genetische Anfälligkeit, immunologische und epidermale... Erfahren Sie mehr  Behandlungshinweise ). Kolloidaler Hafer ist manchmal beruhigend. Beim Abtrocknen mit einem Handtuch sollte die Haut nur trocken getupft werden und nicht gerieben.

Feuchtigkeitsspender (Salben wie weißes Petrolatum oder hydrophiles Petrolatum (es sei denn, der Patient ist gegen Lanolin allergisch) oder dicke Cremes) werden sofort nach dem Baden aufgetragen, um die Hautfeuchtigkeit zu erhalten und Juckreiz zu reduzieren.

Nasse Umschläge (ein topisches Kortikosteroid oder Immunmodulator, aufgetragen auf die feuchte Haut, mit einer feuchten Schicht umhüllt und dann mit einer trockenen Schicht überlagert) sind hilfreich bei schweren, dicken und widerspenstigen Läsionen.

Orale Antihistaminika können durch ihre sedierenden Eigenschaften helfen, den Juckreiz zu lindern. Eingesetzt werden z. B. Hydroxyzin 25 mg 3- oder 4-mal täglich (bei Kindern 0,5 mg/kg alle 6 Stunden oder 2 mg/kg als Einmaldosis zur Nacht) und Diphenhydramin 25–50 mg zur Nacht. Weniger stark sedierende H1-Rezeptorblocker, wie z. B. Loratadin (10 mg einmal täglich), Fexofenadin (60 mg 2-mal täglich oder 180 mg einmal täglich) und Cetirizin (5 bis 10 mg einmal täglich) können nützlich sein, obwohl ihre Wirksamkeit nicht ausreichend belegt ist. Auch das trizyklische Antidepressivum Doxepin, das H1- und H2-Rezeptoren blockiert, kann in einer Dosis von 25–50 mg p.o. zur Nacht gegen den Pruritus helfen, wird jedoch nicht für den Einsatz bei Kindern < 12 Jahren empfohlen. Die Fingernägel sollten kurz geschnitten werden, um die Gefahr für Exkoriationen und Sekundärinfektionen zu reduzieren.

Vermeiden auslösender Faktoren

Antigene im Haushalt können durch folgende Maßnahmen reduziert werden:

  • Kissen aus Kunstfasern und undurchlässige Bettlaken nutzen

  • Bettwäsche in heißem Wasser waschen

  • Polstermöbel, Stofftiere, Teppiche und Haustiere sollten sich nicht im Haus befinden (um Hausstaubmilben und Hautschuppen von Tieren zu reduzieren)

  • Schlafzimmer und andere häufig genutze Wohnräume mit Luftumwälzern mit HEPA-Filter ausstatten

  • Luftentfeuchter in Kellern und anderen schlecht belüfteten, feuchten Räumen nutzen (um Schimmel zu reduzieren)

Der Abbau von emotionalem Stress ist wirksam, aber oft schwer zu erreichen. Eine aufwendige Ernährungsumstellung mit dem Hintergedanken der Vermeidung von Nahrungsmittelallergenen ist unnötig und vermutlich auch unwirksam. Nahrungsmittelunverträglichkeiten bestehen selten über die Kindheit hinaus.

Kortikosteroide

Eckpfeiler der Therapie sind topische Kortikosteroide. Bei den meisten Patienten mit leichter bis mäßiger Erkrankung sind 2-mal täglich aufgetragene Cremes oder Salben effektiv. Moisturizers werden großzügig nach Kortikosteroid-Anwendungen auf die gesamte Haut aufgetragen. Systemische Kortikosteroide sollten nach Möglichkeit vermieden werden, da der Krankheitsrückfall oft schwerwiegend ist und die topische Therapie sicherer ist. Längerer topischer Gebrauch kann zu einer Ausdünnung der Haut und Striae führen. Bei Kindern sollte eine lang dauernde, ausgedehnte Anwendung hochpotenter Kortikosteroidcremes oder -salben wegen der Gefahr der Nebennierenrindensuppression unterbleiben.

Andere Therapien

Crisaborol 2%-Salbe ist ein topischer Phosphodiesterase-4-Inhibitor. Es kann bei leichter bis mittelschwerer atopischer Dermatitis bei Patienten im Alter von 2 Jahren oder älter angewendet werden. Crisaborole wird 2-mal täglich auf Ekzemareareale aufgetragen. Es kann nicht auf Schleimhäuten angewendet werden. Brennen oder Stechen nach der Anwendung ist die häufigste unerwünschte Wirkung.

Topisches Tacrolimus und Pimecrolimus sind bei atopischem Ekzem wirksame T-Zell-Inhibitoren. Sie können bei leichter bis mittelschwerer AD eingesetzt werden oder wenn Nebenwirkungen wie Hautatrophie, Schlierenbildung oder Nebennierenunterdrückung ein Problem darstellen. Tacrolimus-Salbe oder Pimecrolimus-Creme wird zweimal täglich aufgetragen. Das nach dem Auftragen auftretende Brennen und Stechen ist meist nur vorübergehend und verschwindet nach wenigen Tagen. Selten ist auch ein Flush möglich.

Die Reparatur vom Stratum corneum und der Barrierefunktion können helfen, das atopische Ekzem zu lindern. Die Forschung hat gezeigt, dass Haut, die von einem atopischen Ekzem betroffen ist, einen besonders starken Mangel an Ceramiden hat und dass ein Mangel an Ceramiden den transepidermalen Wasserverlust (TEWL) erhöht. Einige Emollienzien, die Ceramide enthalten, werden zur Kontrolle des atopischen Ekzems als hilfreich angesehen.

Bei ausgedehntem atopischen Ekzem ist die Lichttherapie hilfreich. Bei vielen Patienten wird die Krankheit durch natürliches Sonnenlicht gelindert. Dies gilt auch für Kinder. Alternativ ist eine Therapie mit UV-A- oder UV-B-Strahlung möglich. Schmalband-UVB-Therapie erweist sich als effektiver als herkömmliche Breitband-UVB-Therapie und ist auch bei Kindern wirksam. Die PUVA-Therapie (Psoralen plus UV-A) Phototherapie Die Psoriasis ist eine entzündliche Erkrankung, die meist mit scharf begrenzten erythematösen Papeln und Plaques einhergeht, die mit silbernen Schuppen bedeckt sind. Mehrere Faktoren, einschließlich... Erfahren Sie mehr  Phototherapie ist dem ausgedehnten, therapierefraktären atopischen Ekzem vorenthalten. Zu den Nebenwirkungen gehören Schäden durch Sonneneinstrahlung (z. B. PUVA Lentigines, weißer Hautkrebs). Aufgrund dieser Nebenwirkungen wird die Lichttherapie, insbesondere PUVA, bei Kindern oder jungen Erwachsenen möglichst vermieden.

Dupilumab ist ein vollständig humaner monoklonaler IgG4-Antikörper, der die Signalübertragung von Interleukin-4 und Interleukin-13, beides entzündungsfördernde Th2-Zytokine, bei atopischer Dermatitis blockiert. Es wird subkutan als 600-mg-Initialdosis verabreicht, gefolgt von 300 mg alle 2 Wochen; bei Patienten mit einem Gewicht < 60 kg folgt auf eine 400-mg-Initialdosis jede zweite Woche eine von 200 mg. Dupilumab ist für die Behandlung mittelschwerer bis schwerer atopischer Dermatitis bei Patienten ab 12 Jahren erhältlich und wird für Patienten empfohlen, deren Erkrankung mit anderen verschreibungspflichtigen und rezeptfreien Medikamenten und topischen Präparaten nicht ausreichend kontrolliert werden kann.

Zumindest bei einigen Patienten sind systemische Immunmodulatoren wirksam, wie Ciclosporin, Interferon-γ, Mycophenolat, Methotrexat und Azathioprin. Sie alle hemmen die T-Zell-Funktion oder regulieren sie herab. Ebenso weisen sie antiinflammatorische Eigenschaften auf. Diese Substanzen sind bei ausgedehntem, hartnäckigem und behinderndem atopischen Ekzem indiziert, das weder auf die topische noch auf die Lichttherapie anspricht.

Das Eczema herpeticatum wird mit Aciclovir behandelt. Säuglinge erhalten alle 8 h 10–20 mg/kg i.v.; ältere Kinder und Erwachsene mit leichter Erkrankung können 5-mal täglich 200 mg p.o. erhalten. Eine Beteiligung des Auges wird als ein ophthalmologischer Notfall angesehen. Wird eine Beteiligung des Auges vermutet, sollte ein Ophthalmologe zur Beratung hinzugezogen werden.

Behandlungshinweise

  • 1. Huang JT, Abrams M, Tlougan B, et al: Treatment of Staphylococcus aureus colonization in atopic dermatitis decreases disease severity. Pediatrics 123(5):e808–e814, 2009. doi: 10.1542/peds.2008-2217.

Wichtige Punkte

  • Das atopische Ekzem (auch atopische Dermatitis genannt) ist, vor allem in den Industrienationen, häufig. 15–30% der Kinder und 2–10% der Erwachsenen sind betroffen.

  • Häufige Auslöser sind Allergene in der Luft (z. B. Pollen, Staub), Schweiß, rauhe Seifen, raue Stoffe und Duftstoffe.

  • Häufige Befunde sind Juckreiz und erythematöse Flecken und Plaques sowie Flechtenbildung in der antecubitalen und poplitealen Fossae und an Augenlidern, Hals und Handgelenken.

  • Superinfektionen (besonders S. aureus Infektionen und Ekzeme herpeticum) sind häufig.

  • Das atopische Ekzem verbessert sich oft bis zum Erwachsenenalter.

  • Zu den First-Line-Behandlungen gehören Feuchtigkeitscremes, topische Kortikosteroide und, bei Juckreiz, Antihistaminika.

  • Bei Krankheiten, die auf topische Therapie nicht ansprechen, sollten Dupilumab, Immunsuppressiva und Phototherapie in Betracht gezogen werden.

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Rosazea
Eine 35-jährige Frau wird in der Praxis vorstellig, weil sie seit einer Woche Rötungen und Schwellungen im Gesicht hat. Sie sagt auch, dass sie im gleichen Zeitraum mehrere Hitzewallungen und ein Brennen in denselben Bereichen verspürte, nachdem sie sich draußen in der Kälte aufgehalten hatte. Die körperliche Untersuchung ergibt ein Erythem, ein Ödem und mehrere Teleangiektasien an Wangen und Nase. In welcher der folgenden Phasen einer Rosazea befindet sich diese Patientin am wahrscheinlichsten?

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