Bei der Psoriasis handelt es sich um die Hyperproliferation epidermaler Keratinozyten mit begleitender Entzündung von Epidermis und Dermis. Betroffen sind 1–5% der Weltbevölkerung. Hellhäutige Menschen haben ein höheres Erkrankungsrisiko, dunkelhäutige ein geringeres. Es gibt grob zwei Erkrankungsgipfel: Die meisten Menschen erkranken mit 16–22 Jahren oder mit 57–60 Jahren, jedoch kann die Krankheit in jedem Alter auftreten.
Ätiologie der Psoriasis
Die Ursache von Psoriasis ist unklar, aber beinhaltet Immunstimulation von epidermalen Keratinozyten. T-Zellen scheinen eine zentrale Rolle zu spielen. Familiengeschichte ist weit verbreitet und bestimmte Gene und humane Leukozytenantigene (Cw6, B13, B17) sind mit Psoriasis assoziiert. Die genomweite Kopplungsanalyse hat zahlreiche Psoriasis-Suszeptibilitäts-Loci identifiziert; das PSORS1 auf Chromosom 6p21 spielt die größte Rolle bei der Bestimmung der Anfälligkeit eines Patienten für die Entwicklung von Psoriasis. Man geht davon aus, dass die Entzündungsreaktion mit nachfolgender Hyperproliferation der Keratinozyten von Umweltfaktoren ausgelöst wird.
Genau identifizierte Auslöser umfassen
Verletzung (Koebner-Phänomen)
Sonnenbrand
HIV-Infektion
Beta-hämolytisch Streptokokken-Infektion (führt zu Guttat-Psoriasis)
Medikamente (vor allem Beta-Blocker, Chloroquin, Lithium, Angiotensin-konvertierendes Enzym-Hemmer, Indomethacin, Terbinafin, und Interferon-alfa)
Emotionaler Stress
Alkoholkonsum
Tabakkonsum
Fettleibigkeit
Symptome und Anzeichen von Psoriasis
Die Läsionen sind entweder asymptomatisch oder juckend und meistens auf der Kopfhaut, den Streckseiten der Ellenbogen und Knie, dem Kreuzbein, dem Gesäß (in der Regel der Analrinne) und den Genitalien auffindbar. Auch Fingernägel, Augenbrauen, Achselhöhlen, Bauchnabel und der Perianalbereich können betroffen sein. Bei ausgedehnterem Befall konfluieren die Läsionen der genannten Hautbereiche untereinander. Abhängig von der Psoriasisform unterscheiden sich die Läsionen im Aussehen.
Von allen Unterarten der Psoriasis Untertypen der Psoriasis macht Plaque-Psoriasis (Psoriasis vulgaris oder chronische Plaque-Psoriasis) etwa 90% der Fälle aus. Die Läsionen sind separate, erythematösen Papeln oder Plaques, die mit dicken, silbrigen, glänzenden Schuppen bedeckt sind. Die Läsionen treten allmählich auf, bilden sich zurück und kehren wieder - spontan oder bei Anwesenheit und Wirkung von Auslösern.
Bei 5–30% der Patienten entwickelt sich Arthritis, die behindernd sein kann (Psoriasisarthritis Psoriasisarthritis Die Psoriasisarthritis ist eine seronegative Spondyloarthropathie und eine chronisch-entzündliche Arthritis, die bei Menschen mit Psoriasis der Haut oder der Nägel auftritt. Diese Arthritis... Erfahren Sie mehr ). Letztendlich kann es zur Zerstörung der Gelenke kommen.
Die Psoriasis verläuft selten lebensbedrohlich, wirkt sich jedoch oft auf das Selbstbewusstsein aus. Abgesehen vom Erscheinungsbild der Patienten, kann sich er große Zeitaufwand, der zur Behandlung ausgedehnter Haut- oder Kopfhautläsionen von Nöten und für die Reinhaltung von Kleidung und Bettzeug erforderlich ist, die Lebensqualität negativ beeinflussen.
Diagnose von Psoriasis
Klinische Bewertung
Selten Biopsie
Die Diagnose der Psoriasis wird meist klinisch aufgrund des Erscheinungsbildes und Verteilungsmusters der Läsionen gestellt.
Zu den Differenzialdiagnosen gehören
Dermatophytosen Übersicht zu Dermatophytien Als Dermatophytie werden Pilzinfektionen des Keratins von Haut und Nägeln bezeichnet. (Die Nagelinfektion wird als Tinea unguium oder Onychomykose bezeichnet). Die Symptome und Beschwerden hängen... Erfahren Sie mehr (nasse Kalilauge sollte für alle schuppigen Plaques angewendet werden, besonders wenn sie kein klassisches Aussehen von Ekzemen oder Psoriasis haben)
Plattenepithelkarzinom in situ (Bowen-Krankheit Morbus Bowen Als Morbus Bowen wird ein superfizielles spinozelluläres Carcinoma in situ bezeichnet. Die Diagnose wird bioptisch gestellt. Die Behandlung hängt von den Merkmalen des Tumors ab und kann Kürettage... Erfahren Sie mehr , besonders wenn auf dem Stamm vorhanden; diese Diagnose sollte bei isolierten Plaques berücksichtigt werden, die nicht auf die übliche Therapie ansprechen.
Eine Biopsie ist selten notwendig und möglicherweise nicht diagnostisch; sie kann jedoch in Fällen in Betracht gezogen werden, in denen die klinischen Befunde nicht klassisch sind.
Die Krankheit wird als mild, mittel oder schwer eingestuft, abhängig von der betroffenen Körperoberfläche und davon, wie die Läsionen die Lebensqualität des Patienten beeinflussen. Um als leicht eingestuft zu werden, sollten in der Regel < 10% der Hautoberfläche betroffen sein. Es gibt viele komplexere Scoring-Systeme für den Schweregrad der Erkrankung (z. B. der Psoriasis Area and Severity Index), aber diese Systeme sind vor allem in Forschungsprotokollen nützlich.
Behandlung von Psoriasis
Topische Behandlungen
Ultraviolett-(UV)-Licht-Therapie
Immunsuppressiva
Andere systemische Therapiee
Die Behandlungsmöglichkeiten sind umfangreich und reichen von topischen Behandlungen (z. B. Emollienzien, Salicylsäure, Steinkohlenteer, Anthralin, Kortikosteroide, Vitamin-D3-Analoga, Calcineurin-Inhibitoren, Tazarotene) über UV-Lichttherapie bis hin zu systemischen Behandlungen (z. B. Methotrexat, orale Retinoide, Cyclosporin, Immunmodulatoren (Biologika). (Siehe die klinische Leitlinie für Psoriasis der American Academy of Dermatology.)
Topische Behandlung
Glucocorticoide werden meist topisch eingesetzt. Daneben ist die Injektion in kleine oder hartnäckige Läsionen möglich. (CAVE: Systemische Glucocorticoide können die Verschlechterung oder Entwicklung einer pustulösen Psoriasis auslösen und sollten daher bei Psoriasis nicht angewandt werden.) Topischen Glucocorticoide werden zweimal täglich aufgetragen. Glucocorticoide wirken am besten, wenn sie über Nacht unter Okklusion mit Polyethylenfolie eingesetzt werden. Tagsüber wird eine Glucocorticoidcreme ohne Okklusion aufgetragen. Die Potenz des Glucocorticoids Entzündungshemmende Mittel Topisch dermatologisch Behandlungen sind nach ihren therapeutischen Funktionen gruppiert und umfassen Reinigende Substanzen Feuchtigkeitsspendende Mittel (Emollienzien, hydratisierende Hautpflegemittel... Erfahren Sie mehr wird gemäß des Ausmaßes der Erkrankung gewählt.
Wenn sich die Läsionen bessern, sollte das Glucocorticoid seltener aufgetragen oder zu einer schwächeren Potenz gewechselt werden, um lokale Atrophie, Striaebildung und Telangiektasien zu reduzieren. Idealerweise sollte das Kortikosteroid nach etwa 3 Wochen für 1 bis 2 Wochen (als Ruhephase) durch ein Emolliens, ein Vitamin-D3-Analogon oder einen Calcineurin-Inhibitor ersetzt werden; diese Substitution begrenzt die Kortikosteroiddosis, reduziert das Risiko von topischen Kortikosteroid-Nebenwirkungen (z. B. Hautatrophie, Teleangiektasien, leichte Blutergüsse, Schlieren), und verhindert eine Tachyphylaxie (nachlassende Reaktion auf einen Wirkstoff nach aufeinanderfolgenden Gaben). Die Anwendung topischer Glucocorticoide kann teuer sein, da große Mengen (etwa 1 oz oder 30 g) für jede Anwendung benötigt werden, wenn eine große Körperoberfläche betroffen ist. Zudem können topische Glucocorticoide, die für längere Zeit großflächig appliziert werden, systemische Wirkungen entwickeln und die Psoriasis exazerbieren. Bei kleinen, dicken, umschriebenen oder hartnäckigen Läsionen werden Glucocorticoide hoher Potenz mit einem okklusiven Dressing oder Flurandrenolid-Verband eingesetzt. Diese Dressings werden über Nacht aufgetragen und am Morgen gewechselt. Nach dem Absetzen der topischen Glucocorticoide kommt es oft schneller zu Rezidiven als bei anderen Substanzen.
Vitamin-D3-Analoga (z. B. Calcipotriol [Calcipotriene], Calcitriol) sind topische Vitamin-D-Analoga, die normale Keratinozyten-Proliferation und -Differenzierung induzieren. Sie können allein oder in Kombination mit topischen Kortikosteroiden werden. Einige Kliniker lassen Patienten unter der Woche Calcipotriol und am Wochenende Kortikosteroide anwenden.
Calcineurin-Inhibitoren (z. B. Tacrolimus, Pimecrolimus) sind in topischer Form erhältlich und in der Regel gut verträglich. Sie sind nicht so effektiv wie Kortikosteroide, können aber die Komplikationen von Kortikosteroiden umgehen, wenn Gesichts- und intertriginöse Psoriasis behandelt werden. Es ist nicht klar, ob sie das Risiko von Lymphomen und Hautkrebs erhöhen.
Tazaroten ist ein topisches Retinoid. Als Monotherapeutikum ist es weniger wirksam als Glucocorticoide, als Beigabe jedoch sehr hilfreich.
Andere adjunktive topische Behandlungen umfassen Emollienzien, Salicylsäure, Kohlenteer und Anthralin.
Zu den Emollienzien gehören Cremes, Salben, Vaseline, Paraffin und sogar hydrierte Pflanzenöle (zum Kochen). Sie vermindern die Schuppung und wirken am besten, wenn sie zweimal täglich und unmittelbar nach dem Baden aufgetragen werden. Wenn die Schuppung nachlässt, nimmt die Rötung der Läsionen zu oder sie werden transparenter. Emollienzien sind sicher und sollten vermutlich immer bei leichter bis mäßig starker Plaque-Psoriasis angewandt werden.
Salicylsäure ist ein Keratolytikum, das die Schuppen aufweicht, ihre Entfernung vereinfacht und die Absorption anderer topischer Substanzen unterstützt. Sie ist v. a. bei der Behandlung der Kopfhaut hilfreich, da Kopfhautschuppen sehr dick sein können.
Steinkohlenteer-Zubereitungen wirken entzündungshemmend und verringern Keratinozytenhyperproliferation über einen unbekannten Mechanismus. Salben oder Lösungen werden in der Regel nachts aufgetragen und am Morgen abgewaschen. Kohleteer-Produkte können in Kombination mit topischen Kortikosteroiden oder mit der Exposition gegenüber natürlichen oder künstlichen breitbandigen UVB-Licht (280–320 nm) in langsam ansteigenden Stufen (Goeckerman-Schema) verwendet werden. Shampoos sollten für 5–10 min aufgetragen bleiben und dann ausgespült werden.
Anthralin ist eine topische antiproliferative, antientzündliche Substanz. Ihr Wirkmechanismus ist unbekannt. Die wirksame Dosis liegt bei 0,1% bei Creme oder Salbe, eine Steigerung auf 1% ist möglich, sofern sie vertragen wird. Anthralin kann reizend wirken und sollte in den Intertrigines vorsichtig angewandt werden, außerdem färbt es. Reizungen und Abfärben lassen sich verhindern, wenn das Anthralin 20–30 Minuten nach dem Auftragen wieder abgewaschen wird. Auch durch Verwendung einer liposomenverkapselten Präparation lassen sich vermutlich einige der Nachteile von Anthralin vermindern.
Phototherapie
Bei extensiver Psoriasis wird üblicherweise die UV-Lichttherapie angewandt. Der Wirkmechanismus ist unbekannt, allerdings reduziert UVB-Strahlung die DNA-Synthese und kann eine milde systemische Immunosuppression herbeiführen. In Psoralen plus ultraviolettem A (PUVA) folgt auf orales Methoxypsoralen, einen Photosensibilisator, die Exposition gegenüber langwelligem UVA-Licht (330 bis 360 nm). Die PUVA wirkt antiproliferativ und trägt zur Normalisierung der Keratinozytendifferenzierung bei. Begonnen wird mit einer niedrigen Lichtdosis, die je nach Verträglichkeit erhöht wird. Bei zu hoher Medikamenten- oder UVA-Dosis können schwere Verbrennungen entstehen.
Obwohl die Behandlung weniger aufwendig ist als eine topische Therapie und zu mehrere Monate dauernden Remissionen führen kann, erhöhen wiederholte Behandlungen eventuell die Inzidenz von UV-induzierten Hautkrebsformen und Melanomen. Bei Kombination mit oralen Retinoiden ist weniger UV-Licht erforderlich (die sog. Re-PUVA-Regime). Schmalbandiges UVB-Licht (311 bis 312 nm), das ohne Psoralen verwendet wird, ist in seiner Wirksamkeit ähnlich wie PUVA. Excimer-Lasertherapie eine Form der Phototherapie, die einen 308 nm-Laser nutzt, der auf fokale Psoriatis-Plaques gerichtet wird.
Immunsuppressiva
Bei schwerer, entstellender Psoriasis ist oral eingenommenes Methotrexat eine wirksame Behandlung, besonders bei schwerer Psoriasisarthritis und ausgedehnter Erythrodermia psoriatica und Psoriasis pustulosa, die weder auf topische Substanzen, UV-Lichttherapie (schmalbandiges UVB) oder PUVA ansprechen. Methotrexat scheint die beschleunigte Proliferation der epidermalen Zellen zu stören. Während der Therapie müssen die hämatologischen, renalen und hepatischen Funktionswerte überwacht werden. Da die eingesetzten Dosierungen schwanken, sollte die Behandlung nur durch Ärzte erfolgen, die in der Anwendung von Methotrexat bei Psoriasis erfahren sind.
Cyclosporine können bei schwerer Psoriasis gegeben werden. Es sollte auf Kurse von mehreren Monaten (selten bis zu 1 Jahr) beschränkt und mit anderen Therapien abgewechselt werden. Seine Auswirkung auf die Nieren und die möglichen Langzeitwirkungen auf das Immunsystem verhindern eine liberalere Anwendung.
Mycophenolatmofetil kann eine Alternative für Patienten sein, die nicht auf Methotrexat oder Cyclosporin ansprechen, oder für Patienten, die unter den oben genannten Medikamenten Toxizität entwickeln.
Andere Immunsuppressiva (z. B. Hydroxyharnstoff, 6-Thioguanin) haben einen engen Sicherheitsbereich und sind schweren, therapieresistenten Fällen von Psoriasis vorbehalten.
Andere systemische Therapien
In schweren und therapieresistenten Fällen sind oft systemische Retinoide (z. B. Acitretin, Isotretinoin) bei Psoriasis vulgaris, Psoriasis pustulosa (vorzugsweise Isotretinoin) und hyperkeratotischer palmoplantarer Psoriasis wirksam. Aufgrund des teratogenen Potenzials und der Langzeitspeicherung von Acitretin im Körper dürfen Frauen während der Einnahme nicht schwanger sein und sollten davor gewarnt werden, für zumindest zwei Jahre nach dem Therapieende schwanger zu werden. Die Einschränkungen bezüglich einer Schwangerschaft gelten auch für Isotretinoin, das jedoch nicht länger als 1 Monat im Körper gespeichert wird. Bei Langzeitbehandlung kann eine diffuse idiopathische Skeletthyperostose Diagnose Die ankylosierende Spondylitis ist die prototypische Spondyloarthropathie und eine Systemkrankheit mit Entzündungen des Achsenskeletts, großer peripherer Gelenke und Finger, nächtlichen Kreuzschmerzen... Erfahren Sie mehr (DISH) auftreten.
Zu den immunmodulatorischen Wirkstoffen (Biologika — siehe Immuntherapeutika Immuntherapeutika Immuntherapeutika nutzen oder modifizieren Abwehrmechanismen. Die Anwendung dieser Mittel schreitet rasch voran. Mit Sicherheit werden neue Klassen, neue Wirkstoffe und weitere Anwendungen für... Erfahren Sie mehr ) gehören Tumornekrosefaktor (TNF)-alpha-Inhibitoren (Etanercept, Adalimumab, Infliximab, Certolizumab [das die Plazenta nicht passiert]). Durch Tumornekrosefaktor-Alpha-Inhibitoren heilt die Psoriasis, allerdings ist ihr Sicherheitsprofil noch Gegenstand von Studien. Efalizumab ist in den USA aufgrund des erhöhten Risikos einer progressiven multifokalen Leukenzephalopathie Progressive Multifokale Leukoenzephalopathie (PML) Eine progressive multifokale Leukenzephalopathie (PML) wird durch Reaktivierung des JC-Virus verursacht. Die Krankheit tritt in der Regel bei Patienten mit eingeschränkter zellvermittelter Immunität... Erfahren Sie mehr nicht mehr verfügbar. Ustekinumab, ein humaner monoklonaler Antikörper, der auf Interleukin-12 und Interleukin-23 zielt, kann für mittelschwere bis schwere Psoriasis verwendet werden. Zu den IL-23-Inhibitoren gehören Tildrakizumab, Risankizumab und Guselkumab. Interleukin-17-Hemmer (Secukinumab, ixekizumab, Brodalumab) werden nun bei mittelschwerer bis schwerer Psoriasis eingesetzt. Tofacitinib (ein Janus-Kinase-Inhibitor) ist für Patienten mit Psoriasisarthritis verfügbar; es ist jedoch nicht für die nur auf die Haut beschränkte Psoriasis zugelassen. Apremilast (Inhibitor von Phosphodiesterase 4) ist das einzige verfügbare orale Medikament für Psoriasis. Frühe Post-Marketing-Daten legen jedoch nahe, dass es nicht so wirksam ist wie die Tumornekrosefaktor -Alpha-Inhibitoren. Es werden derzeit mehrere neue Arzneimittel zur Behandlung der Psoriasis entwickelt, darunter ein IL-36-Hemmer für die generalisierte pustulöse Psoriasis (siehe auch Arzneimittel in der Entwicklung der National Psoriasis Foundation).
Wahl der Therapie
Die Auswahl der Substanzen und Kombinationen erfolgt in enger Zusammenarbeit mit dem Patienten, wobei immer auch die Nebenwirkungen berücksichtigt werden müssen. Es gibt keine ideale Kombination oder Abfolge der Substanzen, stattdessen sollte die Therapie möglichst einfach sein. Die Behandlung sollte vorzugsweise als Monotherapie erfolgen, wobei Kombinationstherapien üblich sind. Die First-Line-Behandlung für Psoriasis umfasst topische Kortikosteroide und topische Vitamin-D3- Analoga (entweder als Monotherapie oder in Kombination).
Bei der Rotationstherapie werden alle 1–2 Jahre Therapien gegeneinander ausgetauscht, um die Nebenwirkungen bei chronischer Anwendung zu reduzieren und eine Resistenz der Krankheit gegen die Behandlung zu verhindern. Bei der Sequenztherapie wird zunächst eine potente Substanz (z. B. Ciclosporin) gegeben, um die Krankheitsaktivität rasch zu stoppen, und anschließend auf Substanzen mit besserem Sicherheitsprofil umgestellt. Immunmodulatoren beseitigen Läsionen vollständig oder beinahe vollständig häufiger als Methotrexat oder schmalbandiges UVB.
Leichte Plaque-Psoriasis wird mit Emollienzien, Keratolytika, Kohlenteer, topischen Glucocorticoiden, Vitamin-D3-Analoga oder Anthralin allein oder in Kombination behandelt. Moderates Sonnenlicht wirkt positiv, wobei Sonnenbrände Exazerbationen auslösen können.
Mäßige bis starke Plaque-Psoriasis sollte mit topischen Substanzen sowie entweder Phototherapie oder systemischen Substanzen behandelt werden. Zur raschen, kurzfristigen Symptomenkontrolle (z. B. um andere Therapien aussetzen zu können) sowie bei sehr schwerer Krankheitsausprägung werden Immunsuppressiva gegeben. Immunomodulatorische Substanzen werden bei mäßiger bis schwerer Erkrankung gegeben, sofern sie nicht auf andere Substanzen anspricht.
Kopfhaut-Plaques sind immer schwer zu behandeln, da sie nicht auf eine systemische Therapie ansprechen und da die Haare die Applikation topischer Substanzen und Ablösung der Schuppen behindern und das UV-Licht von der Haut abhalten. Zur Nacht kann eine Lösung mit 10% Salicylsäure in Olivenöl manuell oder mit einer Zahnbürste in die Kopfhaut eingerieben, mit einer Badekappe abgedeckt (um die Penetration zu erleichtern und die Bettwäsche zu schützen) und am nächsten Morgen mit einem Teershampoo (oder anderem Shampoo) ausgewaschen werden. Tagsüber werden kosmetisch günstigere Glucocorticoidlösungen auf die Kopfhaut aufgetragen. Die Behandlung wird so lange fortgesetzt, bis die erwünschte klinische Reaktion erzielt wurde.
Hartnäckige Haut- oder Kopfhautläsionen sprechen eventuell auf lokale oberflächliche intraläsionale Injektionen von Triamcinolonacetonidlösung an, die mit physiologischer Kochsalzlösung abhängig von der Größe und Schwere der Läsion auf 2,5–5 mg/ml verdünnt wurde. Die Injektionen können zu einer meist reversiblen lokalen Atrophie führen.
Die spezifischen Therapien von Untertypen der Psoriasis Untertypen der Psoriasis werden oben beschrieben.
Bei Psoriasisarthritis Psoriasisarthritis Die Psoriasisarthritis ist eine seronegative Spondyloarthropathie und eine chronisch-entzündliche Arthritis, die bei Menschen mit Psoriasis der Haut oder der Nägel auftritt. Diese Arthritis... Erfahren Sie mehr ist die Behandlung mit systemischer Therapie wichtig, um Gelenkzerstörung zu verhindern. Methotrexat oder ein Tumornekrosefaktor-Alpha-Hemmer können wirksam sein.
Wichtige Punkte
Psoriasis ist eine häufige entzündliche Erkrankung, die die Haut betrifft und eine genetische Komponente sowie mehrere Auslöser (z. B. Verletzung, Infektion, bestimmte Medikamente) aufweist.
Die häufigsten Hautbefunde sind in der Regel gut umschriebene, erythematöse Papeln und Plaques, die bei der Plaque-Psoriasis mit silbrigen Schuppen bedeckt sind, aber die Läsionen unterscheiden sich von den anderen, weniger häufigen Subtypen der Psoriasis.
Psoriasisarthritis entwickelt sich in 5–30% der Patienten und kann Gelenkzerstörung und Behinderung verursachen.
Die Diagnose erfolgt anhand des Erscheinungsbildes und der Verteilung der Läsionen.
Es werden topische Behandlungen (z. B. Emollienzien, Salicylsäure, Kohlenteerzubereitungen, Anthralin, Kortikosteroide, Vitamin-D3-Analoga, Calcineurin-Hemmer, Tazaroten) verwendet, insbesondere für leichter Erkrankung.
Ultraviolett-(UV)-Lichttherapie wird in der Regel für mittelschwerer oder schwerer Psoriasis verwendet.
Bei umfangreicher Psoriasis werden systemische Behandlungen, wie immunmodulatorische (biologischen) Substanzen, Methotrexat, Ciclosporin, Retinoiden und/oder anderen Immunsuppressiva, verwendet.
Weitere Informationen
Nachfolgend finden Sie einige englischsprachige Quellen, die nützlich sein können. Bitte beachten Sie, dass das MSD-Manual nicht für den Inhalt dieser Quellen verantwortlich ist.
Psoriasis Area and Severity Index (PASI): An online calculator to determine a patient's PASI score
American Academy of Dermatology: Psoriasis Clinical Guidelines: Joint guidelines from the American Academy of Dermatology and the National Psoriasis Foundation
National Psoriasis Foundation: Eine Quelle mit Informationen über Behandlungen und Unterstützung durch die Gemeinschaft