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Skabies

Von

James G. H. Dinulos

, MD, Geisel School of Medicine at Dartmouth

Inhalt zuletzt geändert Sep 2018
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Quellen zum Thema

Skabies ist der Befall der Haut mit der Milbe Sarcoptes scabiei. Skabies verursacht intensiv juckende Läsionen mit erythematösen Papeln und Gängen in den Interdigitalräumen, Handgelenken, Taille und Genitalien. Die Diagnose erfolgt mittels körperlicher Untersuchung und Nativpräparat. Zur Behandlung werden topische Skabizide oder seltener Ivermectin eingesetzt.

Ätiologie

Skabies wird durch die Milbe Sarcoptes scabiei var. hominis, verursacht, einem obligat humanen Parasiten, der in gegrabenen Tunneln im Stratum corneum lebt. Skabies wird leicht durch körperlichen Kontakt von Mensch zu Mensch übertragen, daneben ist vermutlich auch eine Übertragung durch Tiere und kontaminierte Gegenstände möglich. Primäre Risikofaktoren sind überfüllte Lebensumstände (z. B. in Schulen, Schutzunterkünften, Baracken und einigen Haushalten), es besteht kein klarer Zusammenhang mit schlechter Hygiene.

Aus unbekannten Gründen tritt die verkrustende Skabies häufiger bei Patienten mit Immunschwäche (z. B. mit HIV-Infektion, hämatologischen Malignomen, chronischer Einnahme von Kortikosteroiden oder anderen Immunsuppressiva), schwerer körperlicher oder geistiger Behinderung sowie bei den australischen Aborigines auf. Skabies tritt weltweit auf. In warmen Klimazonen entwickeln die Patienten kleine erythematöse Papeln mit wenigen Gängen. Die Erkrankungsschwere hängt vom Immunstatus des Patienten und nicht von der geographischen Lage ab.

Symptome und Beschwerden

Vorherrschendes Symptom der Skabies ist der intensive Juckreiz, der typischerweise nachts zunimmt, was jedoch nicht für die Skabies spezifisch ist.

Klassische Skabies

Die erythematösen Papeln treten zunächst in den Interdigitalräumen, auf den Beugeseiten von Handgelenk und Ellenbogen, in den Axillärfalten, entlang der Gürtellinie oder an der unteren Gesäßhälfte auf. Die Papeln können jeden Bereich des Körpers befallen, inkl. Mammae und Penis. Bei Erwachsenen bleibt das Gesicht ausgespart. Die Gänge, in der Regel an den Handgelenken, Händen oder Füßen, sind für die Erkrankung pathognomonisch, sie imponieren als feine, gewobene und leicht schuppende Linien, die zwischen einigen Millimetern bis 1 cm lang sind. An einem Ende ist oft ein feiner dunkler Punkt zu erkennen – die Milbe. Bei der klassischen Skabies haben Personen in der Regel nur 10 bis 12 Milben. Eine bakterielle Sekundärinfektion tritt häufig auf.

Die Befunde der klassischen Skabies können auch atypisch sein. Bei dunkelhäutigen Menschen kann sich die Skabies mit granulomatösen Knötchen manifestieren. Bei Säuglingen können auch Handflächen, Fußsohlen, Gesicht und Kopfhaut betroffen, v. a. die Falten hinter dem Ohr. Bei älteren Patienten kann Skabies bei nur geringfügigen Hautveränderungen einen intensiven Juckreiz verursachen, sodass die Diagnosestellung schwierig ist. Bei immungeschwächten Patienten ist eine ausgedehnte, nicht juckende Schuppung möglich (v. a. der Handflächen und Fußsohlen bei Erwachsenen und auf der Kopfhaut bei Kindern).

Andere Formen

Verkrustete (norwegische) Skabies erfolgt aufgrund einer gestörten Immunantwort, sodass sich die Milben in die Millionen vermehren können. Schuppende, erythematöse Flecken befallen häufig Hände, Füße und Kopfhaut und können sich weiter verbreiten.

Noduläre Skabies ist häufiger bei Säuglingen und Kleinkindern und könnte durch Überempfindlichkeit auf die angesammelten Organismen entstehen. Die Knötchen sind meist gerötete, 5–6 mm groß und betreffen Leiste, Genitalien, Axillarlinien und Gesäß. Die Kötchen sind eine Überempfindlichkeitsreaktion und können noch Monate nach der Beseitigung der Milben persistieren.

Die bullöse Skabies tritt häufiger unter Kindern auf. Sofern sie bei älteren Menschen auftritt, ähnelt sie dem bullösen Pemphigoid, wodurch es oft zur verzögerten Diagnosestellung kommt.

Kopfhautskabies tritt bei Säuglingen und immungeschwächten Personen auf und kann einer Dermatitis ähneln, besonders atopischer Dermatitis und seborrhoischer Dermatitis.

Krätze inkognito ist eine weit verbreitete atypische Form bei Patienten, die topische Kortikosteroide verwenden.

Diagnose

  • Klinische Bewertung

  • Grabgang-Nativpräparate

Die Diagnose wird aufgrund körperlicher Befunde vermutet, vor allem Grabgänge und Juckreiz, der für den körperlichen Befund und ähnlichen Symptomen bei Haushaltskontakten unverhältnismäßig ist. Die Bestätigung erfolgt über das Auffinden von Milben, Eizellen oder Fäzeskügelchen bei der mikroskopischen Untersuchung der Grabgang-Nativpräparate. Häufig werden keine Milben aufgefunden, was eine Skabies nicht ausschließt. Für das Nativpräparat wird Glycerol, Mineralöl oder Immersionsöl auf einen Gang oder eine Papel gegeben (um die Verteilung der Milbe und des Materials bei Schaben zu verhindern), die anschließend mit der Skalpellkante eröffnet werden. Anschließend wird das Material auf einen Objektträger gegeben und mit einem Deckgläschen bedeckt. Kaliumhydroxid sollte nicht verwendet werden, da es die Fäzeskügelchen auflöst.

Behandlung

  • Topisches Permethrin oder Lindan

  • Manchmal orales Ivermectin

Die Primärbehandlung erfolgt mit topischen oder oralen Skabiziden (siehe Tabelle Behandlungsoptionen für Skabies). Permethrin ist die topische Substanz der ersten Wahl.

Ältere Kinder und Erwachsene sollten den gesamten Körper vom Hals abwärts extern mit Permethrin behandeln und es nach 8–14 h wieder abwaschen. Permethrin wird oft bevorzugt, da Lindan neurotoxisch sein kann. Die Behandlung sollte nach sieben Tage wiederholt werden.

Bei Säuglingen und Kleinkindern sollte Permethrin auf Kopf und Hals aufgetragen werden, wobei der periorbitale und periorale Bereich ausgespart werden. Besondere Aufmerksamkeit gilt den Intertrigines, den Finger- und Zehennägeln und dem Nabel. Durch Fäustlinge lässt sich verhindern, dass Permethrin bei Säuglingen in den Mund gerät. Lindan wird bei Kindern < 2 Jahren und bei Patienten mit einem Anfallsleiden wegen der möglichen Neurotoxizität nicht empfohlen.

In Vaseline aufgelöster 6–10%iger Schwefel, der für 24 h an 3 aufeinanderfolgenden Tagen angewendet wird, ist sicher und wirksam und wird in der Regel bei Säuglingen < 2 Monaten verwendet.

Ivermectin (Anmerkung der Redaktion: Cave! Ivermectin ist in Deutschland nicht im humanmedizinischen Bereich zugelassen!) ist bei Patienten indiziert, die nicht auf die topische Behandlung ansprechen oder sie nicht durchhalten oder immungeschwächt sind und unter Skabies norwegica leiden. Ivermectin wurde erfolgreich im Rahmen von Epidemien mit engen Kontaktpersonen, z. B. auf Säuglingsstationen, eingesetzt. (Anmerkung der Redaktion: Cave! Ivermectin ist in Deutschland nicht im humanmedizinischen Bereich zugelassen!)

Enge Kontaktpersonen sollten ebenfalls simultan behandelt und persönliche Gegenstände (z. B. Handtücher, Kleidungsstücke, Bettwäsche) in heißen Wasser gewaschen und in einem heißen Trockner getrocknet oder für mindestens 3 Tage isoliert (z. B. in einer versiegelten Plastiktüte) werden.

Der Juckreiz kann mit Kortikosteroidsalben und/oder oralen Antihistaminika (z. B. Hydroxyzin 25 mg p.o. 4-mal täglich) behandelt werden. Bei Patienten mit nässenden, gelb verkrusteten Läsionen sollte an eine Sekundärinfektion gedacht werden und diese entsprechend mit systemischen oder topischen staphylokokke- oder streptokokkewirksamen Antibiotika behandelt werden.

Symptome und Läsionen heilen auch nach Abtöten der Milben im Laufe von bis zu 3 Wochen ab, sodass ein Therapieversagen durch Resistenz, schlechte Penetration, unvollständige Therapie, Reinfektion oder eine noduläre Skabies schwer zu erkennen ist. Nativpräparate können regelmäßig aufgenommen werden, um auf eine persistierende Skabies zu prüfen.

Tabelle
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Behandlungsoptionen für Skabies

Behandlung

Anleitung

Kommentare

5%ige Permethrin*-(60 g)-Creme

Auf den gesamten Körper auftragen; nach 8–14 h abwaschen

Nach 1 Woche wiederholen

Behandlung erster Wahl

Kann Stechen und Jucken verursachen

1%ige Lindan-(60 ml)-Lotion

Auf dem gesamten Körper aufbringen; nach 8–12 h bei Erwachsenen und nach 6 h bei Kindern abwaschen

Nach 1 Woche wiederholen

Nicht empfohlen für Kinder < 2 Jahren, schwangere oder stillende Frauen, Menschen mit weitflächiger Dermatitis, Menschen mit einem unkontrollierten Anfallsleiden und solchen mit schweren Hauterkrankungen, einschließlich Hautbarrierenschäden

Kann neurotoxisch sein

Ivermectin

200 mcg/kg p.o. für 1 Dosis

Nach 7–10 Tagen wiederholen

Als Behandlung zweiter Wahl nach Permethrin indiziert

Für den Einsatz bei institutionellen Epidemien und immungeschwächten Patienten

Vorsicht erforderlich, wenn bei älteren Patienten mit Leber-, Nieren- oder Herzerkrankung gegeben

Nicht für schwangere oder stillende Frauen empfohlen; unbewiesene Sicherheit bei Kindern < 15 kg oder < 5 Jahre

Kann Tachykardie verursachen

10%ige Crotamiton-Creme/-Lotion

Nach dem Baden auf dem gesamten Körper aufbringen; nach 24 h 2. Dosis aufbringen und 48 h nach 2. Dosie baden

Nach 7–10 Tagen Dosen wiederholen

6–10%ige Schwefelsalbe

Auf dem gesamten Körper beim Schlafengehen für 3 Nächte aufbringen und jeden Auftrag für 24 h belassen

Sehr wirksam und sicher

Kann wegen seines üblen Geruchs eingeschränkt werden

*Pyrethrine sind natürliche Bestandteile von Chrysanthemen mit starker insektizider Wirkung; Pyrethroide sind synthetische und natürliche Verwandte von Pyrethrin und Permethrin ist ein häufig verwendetes synthetisches Pyrethroid. Pyrethrine werden mit einem Piperinsäuren-Derivat (Piperonylbutoxid) kombiniert, um die Wirksamkeit zu erhöhen.

Wichtige Punkte

  • Zu den Risikofaktoren für Skabies gehören überfüllte Lebensbedingungen und Immunsuppression. Mangelnde Hygiene ist kein Risikofaktor.

  • Zu den suggestiven Befunden gehören Grabgänge an charakteristischen Stellen, starker Juckreiz (besonders nachts) und ein gehäuftes Auftreten unter Kontaktpersonen in einem Haushalt.

  • Wenn möglich, wird Skabies über das Auffinden von Milben, Eizellen und Fäzeskügelchen bestätigt.

  • Skabies wird üblicherweise mit topischem Permethrin oder, wenn nötig, mit oralem Ivermectin behandelt.

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HINWEIS: Dies ist die Ausgabe für medizinische Fachkreise. LAIEN: Hier klicken, um zur Ausgabe für Patienten zu gelangen.
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