Skabies ist der Befall der Haut mit der Milbe Sarcoptes scabiei. Skabies verursacht intensiv juckende Läsionen mit erythematösen Papeln und Gängen in den Interdigitalräumen, Handgelenken, Taille und Genitalien. Die Diagnose erfolgt mittels körperlicher Untersuchung und Nativpräparat. Zur Behandlung werden topische Skabizide oder seltener Ivermectin eingesetzt.
Ätiologie der Skabies
Skabies wird durch die Milbe Sarcoptes scabiei var. hominis, verursacht, einem obligat humanen Parasiten, der in gegrabenen Tunneln im Stratum corneum lebt. Skabies wird leicht durch körperlichen Kontakt von Mensch zu Mensch übertragen, daneben ist vermutlich auch eine Übertragung durch Tiere und kontaminierte Gegenstände möglich. Primäre Risikofaktoren sind überfüllte Lebensumstände (z. B. in Schulen, Schutzunterkünften, Baracken und einigen Haushalten), es besteht kein klarer Zusammenhang mit schlechter Hygiene.
Aus unbekannten Gründen tritt die verkrustende Skabies häufiger bei Patienten mit Immunschwäche (z. B. mit HIV-Infektion, hämatologischen Malignomen, chronischer Einnahme von Kortikosteroiden oder anderen Immunsuppressiva), schwerer körperlicher oder geistiger Behinderung sowie bei den australischen Aborigines auf. Infektionen treten weltweit auf (1). In warmen Klimazonen entwickeln die Patienten kleine erythematöse Papeln mit wenigen Gängen. Die Erkrankungsschwere hängt vom Immunstatus des Patienten und nicht von der geographischen Lage ab.
Abbildung mit freundlicher Genehmigung von Karen McKoy, MD.
Hinweis zur Ätiologie
1. Romani L, Steer AC, Whitfeld MJ, et al: Prevalence of scabies and impetigo worldwide: a systematic review. Lancet Infect Dis15(8):960-967, 2015. doi: 10.1016/S1473-3099(15)00132-2
Symptome und Anzeichen von Skabies
Vorherrschendes Symptom der Skabies ist der intensive Juckreiz, der typischerweise nachts zunimmt, was jedoch nicht für die Skabies spezifisch ist.
Klassische Skabies
Die erythematösen Papeln treten zunächst in den Interdigitalräumen, auf den Beugeseiten von Handgelenk und Ellenbogen, in den Axillärfalten, entlang der Gürtellinie oder an der unteren Gesäßhälfte auf. Die Papeln können jeden Bereich des Körpers befallen, inkl. Mammae und Penis. Bei Erwachsenen bleibt das Gesicht ausgespart. Die Gänge, in der Regel an den Handgelenken, Händen oder Füßen, sind für die Erkrankung pathognomonisch, sie imponieren als feine, gewobene und leicht schuppende Linien, die zwischen einigen Millimetern bis 1 cm lang sind. An einem Ende ist oft ein feiner dunkler Punkt zu erkennen – die Milbe. Bei der klassischen Skabies haben Personen in der Regel nur 10 bis 12 Milben. Eine bakterielle Sekundärinfektion tritt häufig auf.
Die Befunde der klassischen Skabies können auch atypisch sein. Bei dunkelhäutigen Menschen kann sich die Skabies mit granulomatösen Knötchen manifestieren. Bei Säuglingen können auch Handflächen, Fußsohlen, Gesicht und Kopfhaut betroffen, v. a. die Falten hinter dem Ohr. Bei älteren Patienten kann Skabies bei nur geringfügigen Hautveränderungen einen intensiven Juckreiz verursachen, sodass die Diagnosestellung schwierig ist. Bei immungeschwächten Patienten ist eine ausgedehnte, nicht juckende Schuppung möglich (v. a. der Handflächen und Fußsohlen bei Erwachsenen und auf der Kopfhaut bei Kindern).
Andere Formen
Verkrustete Scabies (norwegische Scabies) erfolgt aufgrund einer gestörten Immunantwort, sodass sich die Milben in die Millionen vermehren können. Schuppende, erythematöse Flecken befallen häufig Hände, Füße und Kopfhaut und können sich weiter verbreiten.
Noduläre Skabies ist häufiger bei Säuglingen und Kleinkindern und könnte durch Überempfindlichkeit auf die angesammelten Organismen entstehen. Die Knötchen sind meist gerötete, 5–6 mm groß und betreffen Leiste, Genitalien, Axillarlinien und Gesäß. Die Kötchen sind eine Überempfindlichkeitsreaktion und können noch Monate nach der Beseitigung der Milben persistieren.
Die bullöse Skabies tritt häufiger unter Kindern auf. Sofern sie bei älteren Menschen auftritt, kann sie bullösen Pemphigoid, ähneln und zu einer verzögerten Diagnose führen.
Kopfhautskabies tritt bei Säuglingen und immungeschwächten Personen auf und kann einer Dermatitis ähneln, besonders atopischer Dermatitis und seborrhoischer Dermatitis.
Die Scabies incognita sieht aus wie ein ausgedehntes Ekzem und tritt bei Patienten auf, die topische Kortikosteroide verwenden.
Diagnose von Skabies
Klinische Bewertung
Grabgang-Nativpräparate
Die Diagnose von Scabies wird aufgrund körperlicher Befunde vermutet, vor allem Grabgänge und Juckreiz, der für den körperlichen Befund und ähnlichen Symptomen bei Haushaltskontakten unverhältnismäßig ist.
Die Bestätigung erfolgt über das Auffinden von Milben, Eizellen oder Fäzeskügelchen bei der mikroskopischen Untersuchung der Grabgang-Nativpräparate. Häufig werden keine Milben aufgefunden, was eine Skabies nicht ausschließt. Für das Nativpräparat wird Glycerol, Mineralöl oder Immersionsöl auf einen Gang oder eine Papel gegeben (um die Verteilung der Milbe und des Materials bei Schaben zu verhindern), die anschließend mit der Skalpellkante eröffnet werden. Anschließend wird das Material auf einen Objektträger gegeben und mit einem Deckgläschen bedeckt. Kaliumhydroxid sollte nicht verwendet werden, da es die Fäzeskügelchen auflöst.
Bildgebung und Vergrößerung der Haut mit einem Handgerät (Dermoskopie) können durchgeführt werden, um Skabies zu identifizieren.
Behandlung von Skabies
Topisches Permethrin oder andere topische Skabizide
Manchmal orales Ivermectin
Die Primärbehandlung erfolgt mit topischen oder oralen Skabiziden (1) (siehe Tabelle Behandlungsoptionen für Skabies). Permethrin ist das Mittel der ersten Wahl für die topische Anwendung.
Ältere Kinder und Erwachsene sollten Permethrin auf den gesamten Körper vom Hals abwärts auftragen und nach 8 bis 14 Stunden abwaschen. Lindan wird nicht mehr empfohlen, da es neurotoxisch sein kann (2). Die Behandlung sollte nach sieben Tage wiederholt werden.
Bei Säuglingen und Kleinkindern sollte Permethrin auf Kopf und Hals aufgetragen werden, wobei der periorbitale und periorale Bereich ausgespart werden. Besondere Aufmerksamkeit gilt den Intertrigines, den Finger- und Zehennägeln und dem Nabel. Durch Fäustlinge lässt sich verhindern, dass Permethrin bei Säuglingen in den Mund gerät.
Bei Erwachsenen und Kindern ab 4 Jahren sollte Spinosad 0,9%ige topische Suspension auf die gesamte Hautoberfläche vom Hals abwärts, einschließlich der Fußsohlen und Füße, aufgetragen werden. Bei Patienten mit Glatze sollte die Suspension auf die Kopfhaut, die Stirn, den Haaransatz und die Schläfen aufgetragen werden. Die Suspension sollte 10 Minuten lang trocknen, bevor man sich anzieht, und dann 6 Stunden lang auf der Haut bleiben, bevor man duscht oder badet. Die Behandlung sollte in 1 Woche wiederholt werden (3).
Präzipitierter Schwefel 6–10% in Vaseline ist eine alternative Therapie, die in der Regel Säuglingen < 2 Monaten oder schwangeren Personen vorbehalten ist. Es wird für 24 Stunden an 3 aufeinanderfolgenden Tagen angewendet, ist sicher und wirksam.
Ivermectin ist bei Patienten indiziert, die nicht auf die topische Behandlung ansprechen oder sie nicht durchhalten oder immungeschwächt sind und unter Skabies norwegica leiden. Ivermectin wurde erfolgreich im Rahmen von Epidemien mit engen Kontaktpersonen, z. B. auf Säuglingsstationen, eingesetzt.
Enge Kontaktpersonen sollten ebenfalls simultan behandelt und persönliche Gegenstände (z. B. Handtücher, Kleidungsstücke, Bettwäsche) in heißen Wasser gewaschen und in einem heißen Trockner getrocknet oder für mindestens 3 Tage isoliert (z. B. in einer versiegelten Plastiktüte) werden.
Der Juckreiz kann mit Kortikosteroidsalben und/oder oralen Antihistaminika (z. B. Hydroxyzin 25 mg p.o. 4-mal täglich) behandelt werden. Bei Patienten mit nässenden, gelb verkrusteten Läsionen sollte an eine Sekundärinfektion gedacht werden und diese entsprechend mit systemischen oder topischen staphylokokke- oder streptokokkewirksamen Antibiotika behandelt werden.
Symptome und Läsionen heilen auch nach Abtöten der Milben im Laufe von bis zu 3 Wochen ab, sodass ein Therapieversagen durch Resistenz, schlechte Penetration, unvollständige Therapie, Reinfektion oder eine noduläre Skabies schwer zu erkennen ist. Nativpräparate können regelmäßig aufgenommen werden, um auf eine persistierende Skabies zu prüfen.
Literatur zur Behandlung
1. Al-Dabbagh J, Younis R, Ismail N: The current available diagnostic tools and treatments of scabies and scabies variants: An updated narrative review. Medicine 102(21): p e33805. doi: 10.1097/MD.0000000000033805
2. Nolan K, Kamrath J, Levitt J: Lindane toxicity: A comprehensive review of the medical literature. Pediatr Dermatol 29(2):141-146, 2012. doi: 10.1111/j.1525-1470.2011.01519.x
3. Seiler JC, Keech RC, Aker JL, et al: Spinosad at 0.9% in the treatment of scabies: Efficacy results from 2 multicenter, randomized, double-blind, vehicle-controlled studies. Am Acad Dermatol Aug 12:S0190-9622(21)02290-8, 2021. doi: 10.1016/j.jaad.2021.07.074
Wichtige Punkte
Zu den Risikofaktoren für Skabies gehören überfüllte Lebensbedingungen und Immunsuppression. Mangelnde Hygiene ist kein Risikofaktor.
Zu den suggestiven Befunden gehören Gänge an charakteristischen Stellen, starker Juckreiz (besonders nachts) und ein gehäuftes Auftreten unter Kontaktpersonen in einem Haushalt.
Wenn möglich, wird Skabies über das Auffinden von Milben, Eizellen und Fäzeskügelchen bestätigt.
Skabies wird üblicherweise mit topischem Permethrin oder, wenn nötig, mit oralem Ivermectin behandelt.