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Pocken

(Variola)

Von

Brenda L. Tesini

, MD, University of Rochester School of Medicine and Dentistry

Inhalt zuletzt geändert Dez 2017
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Quellen zum Thema

Pocken sind eine hoch kontagiöse Krankheit, die durch das Pockenvirus, ein Orthopoxvirus, verursacht wird. In bis zu 30% der Fälle kommt es zum Tod der Patienten. Natürliche Infektionen sind eradiziert worden, Da das letzte "Erregerreservoir" nunmehr nur noch geheime Labors von Militär und Geheimdiensten sind, ist die Hauptsorge heutzutage die vor bioterroristischen Anschlägen. Das Pockenvirus gehört zum "dreckigen Dutzend" auf der Liste der CDC über bioterroristisch nutzbare biologische Kampfstoffe. Im Krankheitsverlauf entwickeln sich schwere konstitutionelle Symptome und ein charakteristisches pustuläres Exanthem. Die Therapie ist rein supportiv. Präventiv kann geimpft werden, was aber aufgrund der damit verbundenen Risiken nur selektiv getan wird.

Seit 1977 sind aufgrund der weltweiten Impfkampagne weltweit keine Pockenkrankheiten mehr aufgetreten. Im Jahr 1980 empfahl die Weltgesundheitsorganisation (WHO) die Einstellung der routinemäßigen Impfung gegen Pocken. Die routinemäßige Impfung wurde in den USA im Jahr 1972 beendet. In der Bundesrepublik Deutschland wurden noch 1982 die letzten Rekruten zwangsgeimpft. Da der Mensch das einzige natürliche Reservoir des Pockenvirus darstellt und da das Virus nicht > 2 Tage in der Umwelt überleben kann, hat die WHO die natürliche Infektion für eradiziert erklärt.

Besorgnisse über Bioterrorismus mit Pockenviren aus zurückbehaltenen Forschungsläden oder sogar aus synthetisch erzeugten Viren erhöhen die Möglichkeit eines Wiederauftretens ( Biologische Wirkstoffe als Waffen und CDC: Smallpox: Bioterrorism).

Pathophysiologie

Es gibt mindestens 2 Pockenvirusarten:

  • Variola major (klassische Pocken), der virulentere Stamm

  • Variola minor (Alastrim), der weniger virulente Stamm

Pocken werden von Mensch zu Mensch durch Inhalation oder weniger effizient durch direkten Kontakt übertragen. Kontaminierte Kleider oder Bettwäsche können ebenfalls eine Infektion übertragen. Die Übertragbarkeit der Infektion ist in den ersten 7–10 Tagen nach Beginn des Exanthems am höchsten. Sobald sich auf den Hautläsionen Krusten bilden, nimmt die Infektiosität wieder ab.

Die Krankheitsrate beträgt bei nichtgeimpften Personen bis zu 85%, und jede Infektion kann bis zu 4–10 neue Krankheitsfälle pro Primärfall verursachen. Allerdings neigt die Infektion dazu, sich langsam und vor allem unter engen Kontakten auszubreiten.

Das Virus dringt in die oropharyngeale oder respiratorische Mukosa ein, vermehrt sich in den regionalen Lymphknoten und verursacht nachfolgend eine Virämie. Es gelangt letztlich in kleine Blutgefäße der Haut und der oropharyngealen Mukosa. Andere Organe sind klinisch nur selten involviert, außer gelegentlich das ZNS (Enzephalitis). Eine bakterielle Sekundärinfektion der Haut, Lunge und Knochen kann folgen.

Symptome und Beschwerden

Variola major

Variola major weist eine 10- bis 12-tägige Inkubationszeit auf (Spannweite von 7–17 Tagen), gefolgt von einem 2- bis 3-tägigen Prodromalstadium mit Fieber, Kopfschmerzen, Rückenschmerzen und extremem Krankheitsgefühl. Manchmal kommt es zu schweren abdominellen Schmerzen und Erbrechen. Nach dem Prodromalstadium entwickeln sich auf der oropharyngealen Mukosa und im Gesicht sowie auf den Armen makulopapulöse Läsionen, die sich kurz darauf auf Körperstamm und untere Extremitäten ausdehnen. Die oropharyngealen Läsionen ulzerieren schnell. Nach 1–2 Tagen werden die kutanen Läsionen vesikulär, dann pustulär. Die Pusteln sind im Gesicht und auf den Extremitäten dichter als auf dem Körperstamm, und sie können auf den Handinnenflächen erscheinen. Die Pusteln sind rund und fest und erscheinen tief eingegraben. Hautläsionen bei Pocken liegen im Gegensatz zu denen bei Windpocken auf einem gegebenen Körperareal alle im gleichen Entwicklungsstadium vor. Nach 8 oder 9 Tagen verkrusten die Pusteln. Charakteristischerweise kommt es zu einer ausgeprägten Narbenbildung: das "pockennarbige" Gesicht ist im deutschen Sprachgebrauch sprichwörtlich.

Die Letalität liegt bei etwa 30%. Der Tod resultiert aus einer massiven entzündlichen Immunantwort, die zu Schock und multiplem Organversagen führt, und tritt gewöhnlicherweise während der 2. Krankheitswoche auf.

Bei ca. 5–10% der Menschen mit Variola major kommt es entweder zu einer hämorrhagischen oder einer malignen (flachen) Variante, bei welcher der Schaden so generalisiert ist, dass keine umschriebenen Veränderungen abgrenzbar sind.

Die hämorrhagische Form ist seltener und weist ein kürzeres, intensiveres Prodromalsyndrom auf, das von einem generalisierten Erythem und Haut- und Schleimhautblutungen gefolgt wird. Diese Form verläuft innerhalb von 5–6 Tagen tödlich.

Die maligne Form weist ein ähnliches schweres Prodromalstadium auf, gefolgt von sich entwickelnden konfluierenden, flachen, nichtpustulösen Hautläsionen. Bei den Überlebenden schält sich häufig die Epidermis ab.

Variola minor

Variola minor führt zu ähnlichen, aber viel milderen Symptomen, mit einem weitaus weniger ausgeprägten Exanthem.

Die Mortalitätsrate liegt vermutlich bei < 1%.

Diagnose

  • PCR

  • Elektronenmikroskopie

Sofern keine Laborexposition dokumentiert ist oder ein Ausbruch (wegen Bioterrorismus) vermutet wird, sollten nur Patienten, die in die klinische Falldefinition für Pocken passen, getestet werden, weil das Risiko besteht, dass die Testergebnisse falsch-positiv sein können. Ein Algorithmus zur Bewertung des Pocken-Risikos bei Patienten mit Fieber und Ausschlag ist auf der CDC-Website (CDC Algorithm Poster for Evaluation of Suspected Smallpox) verfügbar; darüber hinaus ist ein Arbeitsblatt erhältlich, das ausgedruckt und dem CDC geschickt werden kann, um bei der Beurteilung zu helfen.

Die Diagnose von Pocken wird durch die Dokumentation von bestehender Variola-DNA mittels PCR von Bläschen oder Proben von Pusteln bestätigt. Oder das Virus kann durch Elektronenmikroskopie oder virale Kultur abgeschabtem Materials von Hautläsionen und anschließender Bestätigung durch PCR identifiziert werden. Schon der Verdacht auf eine Pockenkrankheit muss sofort dem zuständigen lokalen Gesundheitsamt mitgeteilt werden oder der CDA unter 770-488-7100. (Anmerkung der Redaktion: In Deutschland das Robert-Koch-Institut.) Diese Einrichtungen veranlassen dann labormedizinische Untersuchungen in einem Labor der biologischen Sicherheitsstufe 4 (BSL 4).

Point-of-Care-Antigen-Nachweis-Assays werden derzeit entwickelt.

Therapie

  • Unterstützende Behandlung

  • Isolierung

  • Möglicherweise Cidofovir, Brincidofovir (CMX 001) oder Tecovirimat (ST-246)

Die Therapie von Pocken erfolgt in der Regel supportiv, bei auftretenden sekundären bakteriellen Infektionen mit Antibiotika. Das antivirale Medikament Cidofovir kann in Betracht gezogen werden. Brincidofovir (CMX001) und Tecovirimat (ST-246) sind Prüfpräparate, wurden aber verwendet, um schwere Impfstoff-Komplikationen (Vaccinia) zu behandeln und können auch für die Behandlung nützlich sein (1). Zur Zeit gibt es kein zugelassenes Medikament für die Behandlung der Pocken.

Pockenpatienten müssen isoliert werden. Die Patienten müssen so rasch wie möglich in eine der deutschlandweit verfügbaren fünf infektiologischen Hochisoliereinheiten überführt werden. (Anmerkung der Redaktion: in Deutschland: Hamburg, Berlin, Leipzig, München und Frankfurt. Bis dies organisatorisch geklärt ist können die Patienten in einem Krankenhaus mit Isolierstation in einem Unterdruckzimmer isoliert werden, das mit HEPA-Filtern [„high-efficiency particulate air“] ausgestattet ist. Die Herausforderung ist die direkte Zuweisung in die Isoliereinheit unter Umgehung zentraler Notfallsprechstunden oder -Aufnahmen, welche sonst ebenfalls unter Quarantäne gestellt werden müssten.) Insofern empfiehlt sich im Ernstfall, die Transportwege sehr gut im Vorfeld zu kommunizieren, um Kollateralschäden zu vermeiden. Aus demselben Grund kann bei Massenausbrüchen auch eine häusliche Isolierung notwendig sein. Kontaktpersonen sollten beobachtet werden, vorzugsweise durch tägliche Messung der Körpertemperatur. Bei einer Körpertemperatur > 38° C oder anderen charakteristischen Krankheitszeichen sollten sie zu Hause isoliert werden.

Behandlungshinweise

  • 1. Chittick G, Morrison M, Brundage T, et al: Short-term clinical safety profile of brincidofovir: A favorable benefit-risk proposition in the treatment of smallpox. Antivirale Res 143: 269-277, 2017. doi: 10.1016/j.antiviral.2017.01.009.

Vorbeugung

Der lizenzierte Pockenimpfstoff in den USA besteht aus lebendem Vacciniavirus (ACAM2000), das dem Pockenvirus verwandt ist und eine Kreuzimmunität induziert. Der Impfstoff wird mittels einer bifurkierten Nadel in die Haut eingeritzt, die vorher in den rekonstituierten Impfstoff getaucht wurde. Die Nadel wird rasch 15-mal in einem Hautareal von 5 mm Durchmesser gerade so kräftig eingestochen, dass es leicht blutet. Die Impfstelle wird mit einem Verband abgedeckt, um die Ausbreitung des Virus auf andere Körperstellen zu verhindern. In der auf die Impfung folgenden Woche kommt es häufig zu Fieber, Krankheitsgefühl und Myalgien. Eine erfolgreiche Impfung ist ca. ab dem 7. Tag an der Entwicklung einer Pustel zu erkennen. Eine erneute Impfung kann nur noch zur Ausbildung einer von einem Erythem umgebenen Papel führen, insbesondere zwischen dem 3. und dem 7. Tag. Menschen, die keines dieser Zeichen einer erfolgreichen Impfung aufweisen, sollten eine weitere Impfdosis erhalten.

Zwei Lebendimpfstoffe (modifiziertes Vaccinia Ankara [MVA] und LC16m8) sind entwickelt worden; MVA ist in Europa zugelassen und LC16m8 ist in Japan zugelassen. MVA und ein weiterer Prüfimpfstoff, Aventis Pasteur Pockenimpfstoff (APSV), sind im Notfall bei der Strategic National Stockpile erhältlich.

Nach einer einmaligen Impfung beginnt die Immunität nach 5 Jahren nachzulassen und ist wahrscheinlich nach 20 Jahren vernachlässigbar. Wenn Personen erfolgreich ein oder mehrere Male erneut geimpft wurden, kann eine gewisse Restimmunität für ≥ 30 Jahre anhalten.

Eine präexpositionelle Impfung wird nur für Menschen mit einem erhöhten Risiko für eine Exposition gegenüber dem Virus empfohlen (z. B. Laborpersonal), sofern nicht ein Ausbruch auf eine Freisetzung von Pockenviren in der Bevölkerung hinweist [1].

Vaccinia

Impfkomplikationen

Ausgedehnte Hautkrankheiten (insbesondere Ekzeme), immunsupprimierende Krankheiten oder Therapien, Augenentzündungen und Schwangerschaft stellen Risikofaktoren für Komplikationen dar. Eine generelle Impfung wird aufgrund des Risikos nicht empfohlen.

Ernsthafte Komplikationen treten bei etwa 1 von 10.000 Patienten nach ihrer ersten (primären) Impfung auf und umfassen

  • Postvakzinäre Enzephalitis

  • Progressive Vaccinia-Krankheit

  • Ekzema vaccinatum

  • Generalisierte Vaccinia-Krankheit

  • Myokarditis und/oder Perikarditis

  • Vaccinia-Virus-Keratitis

  • Nichtinfektiöse Ausschläge

Bei ca. 1 von 300.000 Geimpften tritt eine postvakzinäre Enzephalitis auf, meist 8–15 Tage nach der Impfung.

Eine progressive Vaccinia-Krankheit (Vaccinia necrosum) führt zu einer nichtheilenden (vesikulären) Vaccinia-Hautläsion, die sich auf benachbarte Hautareale und letztlich auch andere Hautareale, Knochen und Eingeweide ausbreitet. Eine progressive Vaccinia-Krankheit kann nach einer primären Impfung oder einer Wiederholungsimpfung auftreten, jedoch nahezu ausschließlich bei Patienten mit einem zugrunde liegenden Defekt der zellvermittelten Immunität; sie kann tödlich verlaufen.

Ein Ekzema vaccinatum führt zu impfbedingten Hautläsionen, die in Arealen aktiver oder sogar auch abgeheilter ekzematöser Läsionen auftreten.

Ein generalisiertes Ekzema vaccinatum kommt durch eine hämatogene Ausbreitung des Impfvirus zustande und führt zu Impfläsionen an verschiedenen Körperstellen; es ist meist gutartig.

Vaccinia-Virus-Keratitis tritt selten auf, wenn das Vaccinia-Virus versehentlich in das Auge implantiert wird.

Einige schwerwiegende Impfkomplikationen werden mit Vaccinia-Immunglobulin (VIG) behandelt; es wurde von einem Fall von Ekzema vaccinatum berichtet, der offenbar erfolgreich mit VIG, Cidofovir und Tecovirimat behandelt wurde. Früher wurde bei Hochrisikopatienten, die aufgrund einer Virusexposition geimpft werden mussten, zur Vermeidung von Komplikationen simultan vorsorglich auch VIG gegeben. Die Wirksamkeit dieser Maßnahme ist nicht bekannt, und sie wird von den CDC nicht empfohlen. VIG ist nicht frei verfügbar und in den USA nur über die CDC erhältlich.

Postexpositionsprophylaxe

Eine postexpositionelle Impfung kann eine Erkrankung verhindern oder den Schweregrad der Erkrankung signifikant reduzieren; sie ist bei Familienmitgliedern und sonstigen engen Kontaktpersonen von Pockenpatienten indiziert. Am wirksamsten ist eine frühzeitige Gabe, es kann jedoch auch bei einer Verabreichung bis zu 4 Tagen nach Exposition eine gewisse positive Wirkung erzielt werden.

Hinweis zur Prävention

  • 1. Petersen BW, Harms TJ, Reynolds MG, et al: Use of vaccinia virus smallpox vaccine in laboratory and health care personnel at risk for occupational exposure to orthopoxviruses: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), 2015. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 65 (10):257–262, 2016. doi: 10.15585/mmwr.mm6510a2.

Wichtige Punkte

  • Es sind seit 1977 keine Fälle von Pocken aufgetreten, aber Bedenken hinsichtlich der möglichen Verwendung für Bioterrorismus bleiben bestehen.

  • Die Diagnose kann mittels PCR gesichert werden.

  • Die Behandlung ist hauptsächlich unterstützend, aber Cidofovir kann in Erwägung gezogen werden; Brincidofovir (CMX001) und Tecovirimat (ST-246) sind Prüfpräparate, können aber ebenfalls nützlich sein.

  • Die Impfung bietet einen sehr guten Schutz, aber seltene Komplikationen (etwa 1:10.000) können schwerwiegend sein.

  • Die Immunität lässt über Jahrzehnte nach.

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