Suy gan cấp

Nhìn chung, những nguyên nhân phổ biến nhất gây suy gan cấp tính là:

• Virus, chủ yếu là viêm gan B

• Thuốc (thường gặp nhất là acetaminophen), các chất kích thích khác và độc tố

Ở những quốc gia có điều kiện vệ sinh kém, viêm gan vi rút thường được coi là nguyên nhân phổ biến nhất; ở những quốc gia có điều kiện vệ sinh hiệu quả, các độc tố thường được coi là nguyên nhân phổ biến nhất (1).

Nói chung, căn nguyên virut thường gặp nhất là virut viêm gan B, thường đồng nhiễm viêm gan D; viêm gan C không phải là một nguyên nhân phổ biến. Các nguyên nhân khác do vi rút có thể xảy ra gây suy gan cấp tính bao gồm:

• Cytomegalovirus

• Vi-rút Epstein-Barr

• Vi rút Herpes simplex

• Bệnh do vi rút herpes 6 ở người

• Parvovirus B19

• Vi rút Varicella zoster

• Vi rút viêm gan A

• Vi rút viêm gan E (đặc biệt nếu mắc phải trong thời kỳ mang thai)

• Vi rút gây sốt xuất huyết (ví dụ: Ebola, Marburg và các loại vi-rút khác)

Độc chất phổ biến nhất là acetaminophen; độ ngộ độc liên quan với liều dùng. Các yếu tố nguy cơ gây suy gan do acetaminophen bao gồm:

• Bệnh gan có sẵn từ trước

• Sử dụng rượu lâu dài

• Thuốc gây cảm ứng hệ thống enzym cytochrome P-450 (ví dụ: thuốc chống co giật)

Các chất độc khác bao gồm:

• Kháng sinh (đặc biệt là amoxicillin/clavulanate)

• Halothane

• Hợp chất sắt

• Isoniazid

• Các thuốc chống viêm không có steroid (NSAID)

• Một số hợp chất trong các sản phẩm thảo dược

• Nấm Amanita phalloides

(Xem Tổn thương gan do thuốc gây ra).

Các nguyên nhân ít phổ biến hơn bao gồm:

• Bệnh ở mạch máu

• Rối loạn chuyển hóa

• Viêm gan tự miễn

Nguyên nhân mạch máu bao gồm:

• Huyết khối tĩnh mạch gan (Hội chứng Budd-Chiari)

• Bệnh viêm gan thiếu máu cục bộ

• Huyết khối tĩnh mạch cửa

• Hội chứng tắc nghẽn xoang gan (còn gọi là bệnh tắc tĩnh mạch gan), tình trạng này đôi khi do thuốc hoặc độc tố

Nguyên nhân chuyển hóa bao gồm:

• Gan nhiễm mỡ cấp tính trong thai kỳ

• Hội chứng HELLP (Hemolysis, Elevated values on Liver tests, and Low Platelets – Tan máu, Giá trị xét nghiệm chức năng gan tăng cao và Số lượng tiểu cầu thấp)

• Hội chứng Reye

• Bệnh Wilson

Các nguyên nhân khác bao gồm viêm gan tự miễn, di căn gan, say nắng, và nhiễm khuẩn huyết. Nguyên nhân không được xác định ở 5% đến 70% số trường hợp, thay đổi theo khu vực địa lý (1).

Trong suy gan cấp, suy đa tạng thường có căn nguyên và cơ chế không rõ ràng. Các hệ cơ quan bị thương tổn bao gồm:

• Gan: Tăng bilirubin máu hầu như luôn có biểu hiện lâm sàng. Mức độ tăng bilirubin máu là một yếu tố chỉ điểm về mức độ nặng của suy gan. Rối loạn đông máu do giảm tổng hợp các yếu tố đông máu. Hoại tử tế bào gan, được chỉ điểm bởi tăng các enzyme aminotransferase.

• Tim mạch: Sức cản mạch máu toàn thân và huyết áp giảm, gây ra tình trạng hệ tuần hoàn tăng động kèm theo tăng nhịp tim và cung lượng tim. Hồ sơ huyết động tương tự như sốc nhiễm khuẩn "ấm".

• Não: Bệnh lý não-gan do shunt cửa chủ xảy ra, có thể là thứ phát do tăng sản xuất amoniac từ các hợp chất nitơ trong ruột. Phù não là phổ biến ở những bệnh nhân bị bệnh não mức độ nặng thứ phát do suy gan cấp; thoát vị hồi hải mã có thể xảy ra và thường gây tử vong.

• Thận:Tổn thương thận cấp tính xảy ra ở tối đa 70% số bệnh nhân và tối đa 30% số bệnh nhân cần điều trị thay thế thận (1). Vì nồng độ nitơ urê máu (BUN) phụ thuộc vào chức năng tổng hợp của gan nên nồng độ này có thể thấp một cách đáng ngờ; do đó, nồng độ creatinine hiệu quả hơn trong việc cho biết có tổn thương thận. Như trong hội chứng gan thận, nồng độ natri niệu và sự bài tiết natri qua nước tiểu giảm ngay cả khi không sử dụng thuốc lợi tiểu và không có tổn thương ống thận (có thể xảy ra khi nguyên nhân là ngộ độc acetaminophen).

• Miễn dịch học: Các khiếm khuyết hệ miễn dịch xuất hiện; bao gồm khiếm khuyết về thực bào, giảm bổ thể, và rối loạn chức năng bạch cầu và các tế bào diệt. Sự chuyển vị vi khuẩn từ đường tiêu hoá tăng lên. Nhiễm trùng đường hô hấp và nhiễm trùng đường tiết niệu và nhiễm khuẩn huyết thường gặp; các mầm bệnh có thể là vi khuẩn, vi rút, hoặc nấm.

• Chuyển hóa: Cả kiềm hô hấp và chuyển hóa có thể xảy ra sớm. Nếu có sốc, nhiễm toan chuyển hóa có thể rất cấp tính. Hạ kali máu khá phổ biến, một phần bởi vì hệ giao cảm giảm trương lực và sử dụng lợi tiểu. Có thể có giảm phosphat máu và giảm magie máu. Hạ đường huyết có thể xảy ra vì cạn kiệt glycogen ở gan, giảm tân tạo đường và giảm giáng hoá insulin.

• Phổi: Phù phổi không do tim có thể gặp.

Các biểu hiện đặc trưng là thay đổi trạng thái tinh thần (thường là một phần của bệnh não cửa-chủ), bệnh đông máu và vàng da. Các biểu hiện của bệnh gan mạn tính như cổ trướng chống lại sự nhạy bén của tình trạng này nhưng có thể xuất hiện trong suy gan bán cấp.

Các triệu chứng khác có thể không đặc hiệu (ví dụ: mệt mỏi, chán ăn) hoặc là các biểu hiện của bệnh lý nguyên nhân. Hơi thở mùi gan (mùi hôi hoặc ngọt) và rối loạn chức năng vận động khá phổ biến. Nhịp tim nhanh, thở nhanh, và hạ huyết áp có thể xảy ra khi có hoặc không có nhiễm trùng huyết. Các dấu hiệu của phù não có thể bao gồm ngủ gà, hôn mê, nhịp tim chậm, và cao huyết áp. Bệnh nhân bị nhiễm trùng đôi khi có các triệu chứng tại chỗ (ví dụ: ho, khó tiểu tiện), nhưng những triệu chứng này có thể không có.

Mặc dù bệnh đông máu do rối loạn chức năng tổng hợp gan (với tỷ lệ chuẩn hóa quốc tế [INR] kéo dài), chảy máu rất hiếm gặp trừ khi bệnh nhân bị đông máu rải rác trong lòng mạch (DIC). Điều này là do các bệnh nhân bị suy gan cấp có sự phân bố lại các yếu tố thuận và chống đông, và nếu có, những bệnh nhân này thường tăng đông (1, 2).

• Kéo dài tỷ lệ chuẩn hóa quốc tế (INR) lên ≥ 1,5 và biểu hiện lâm sàng của bệnh não ở những bệnh nhân không có tiền sử bệnh gan mạn tính

• Xác định nguyên nhân: Tiền sử sử dụng ma túy bất hợp pháp, lạm dụng thuốc theo đơn hoặc phơi nhiễm với độc tố, xét nghiệm huyết thanh học vi rút viêm gan, chất chỉ điểm tự miễn và các xét nghiệm khác dựa trên nghi ngờ lâm sàng

Suy gan cấp nên được nghi ngờ nếu bệnh nhân không có bệnh gan mạn tính hoặc xơ gan có khởi phát cấp tính vàng da và/hoặc tăng men gan đi kèm với rối loạn đông máu và thay đổi ý thức. Bệnh nhân đã biết mắc bệnh gan, bị mất bù cấp tính không được coi là suy gan cấp tính mà là suy gan cấp tính trên nền mạn tính, có sinh lý bệnh khác với suy gan cấp tính (1).

Các xét nghiệm thường được thực hiện trong đánh giá ban đầu về suy gan cấp tính bao gồm:

• Công thức máu toàn phần

• INR

• Chất điện giải trong huyết thanh (bao gồm canxi, phosphate và magiê)

• Xét nghiệm chức năng thận

• Phân tích nước tiểu

Men gan, nồng độ bilirubin và INR xác nhận là có suy gan và mức độ nặng của suy gan. Suy gan cấp tính thường được coi là đã được xác nhận nếu cảm giác bị thay đổi và INR > 1,5 ở những bệnh nhân có bằng chứng lâm sàng và/hoặc xét nghiệm về tổn thương gan cấp tính. INR được sử dụng như một chỉ số về mức độ nặng của suy gan cấp tính và đôi khi là một tiêu chuẩn để cấy ghép. Bằng chứng xơ gan gợi ý rằng suy gan là mạn tính.

Bệnh nhân bị suy gan cấp tính cần phải được xét nghiệm để xem có các biến chứng không. Nếu xác nhận có suy gan cấp tính, cần phải thực hiện khí máu động mạch (ABG) để đánh giá tình trạng axit-bazơ và cũng cần phải thực hiện xét nghiệm nhóm máu và sàng lọc trong trường hợp cần thiết phải có các sản phẩm máu. Nếu bệnh nhân có tuần hoàn máu tăng động và thở nhanh, cần phải nuôi cấy (máu, nước tiểu, dịch cổ trướng) và chụp X-quang ngực để loại trừ nhiễm trùng. Nồng độ amoniac huyết tương được khuyến nghị xét nghiệm để giúp dự đoán tiên lượng vì nồng độ amoniac cao hơn (> 150 đến 200 μg/dL [> 107-143 μmol/L]) dự đoán tăng nguy cơ phù não (2). Nếu bệnh nhân có tình trạng suy giảm hoặc trầm trọng hơn về mặt tâm thần, đặc biệt là những người mắc bệnh đông máu, cần phải chụp CT đầu để loại trừ phù não hoặc tình trạng chảy máu nội sọ ít có khả năng xảy ra.

Để xác định nguyên nhân gây suy gan cấp, bác sĩ lâm sàng cần phải ghi chép đầy đủ tiền sử ăn/uống các chất độc, bao gồm thuốc kê đơn và thuốc không kê đơn, sản phẩm thảo dược và dinh dưỡng bổ sung. Các xét nghiệm thường quy được thực hiện để xác định nguyên nhân bao gồm:

• Các xét nghiệm huyết thanh học viêm gan virut (ví dụ: kháng thể IgM kháng virut viêm gan A (IgM anti-HAV), kháng nguyên bề mặt viêm gan B [HBsAg], kháng thể IgM kháng kháng nguyên lõi của viêm gan B [IgM anti-HBcAg], kháng thể của vi rút viêm gan C [anti-HCV])

• Các dấu ấn tự miễn (ví dụ: kháng thể kháng nhân, kháng thể kháng cơ trơn, nồng độ globulin miễn dịch)

• Có thể xét nghiệm thêm vi rút, đối với vi rút herpes simplex (xét nghiệm khuếch đại axit nucleic), cytomegalovirus (xét nghiệm kháng thể) hoặc vi rút Epstein-Barr (xét nghiệm kháng thể).

Các xét nghiệm khác được thực hiện dựa trên các dấu hiệu và nghi ngờ trên lâm sàng, như sau:

• Gần đây có đi đến các quốc gia có điều kiện vệ sinh kém: Xét nghiệm mở rộng đối với viêm gan vi rút D và vi rút E

• Nữ giới trong độ tuổi sinh đẻ: Xét nghiệm thai

• < 40 tuổi, thiếu máu tan máu và có mô hình cho thấy nồng độ phosphatase kiềm thấp với tỷ lệ phosphatase kiềm/bilirubin toàn phần < 4 và nồng độ aspartate aminotransferase (AST) cao hơn nồng độ alanine aminotransferase (ALT), với nồng độ ALT và AST tăng cao (mặc dù thường < 2000): kiểm tra nồng độ ceruloplasmin để phát hiện bệnh Wilson

• Nghi ngờ một rối loạn với cấu trúc bất thường (ví dụ: Hội chứng Budd-Chiari, thuyên tắc tĩnh mạch cửa, di căn gan): Siêu âm và đôi khi chẩn đoán hình ảnh khác

Theo thời gian, bệnh nhân cần phải được theo dõi chặt chẽ về các biến chứng như phù não và nhiễm trùng (ví dụ: những thay đổi nhỏ trong các sinh hiệu tương thích với nhiễm trùng) và ngưỡng xét nghiệm phải thấp. Ví dụ: bác sĩ lâm sàng không nên cho rằng tình trạng tâm thần xấu đi là do bệnh não; trong những trường hợp như vậy, cần phải chụp CT đầu để đánh giá phù não và thường xuyên xét nghiệm glucose tại giường bệnh. Cũng cần phải nghĩ đến nhiễm trùng ở những bệnh nhân suy gan cấp tính vì các bệnh nhiễm trùng phổ biến hơn và liên quan đến tỷ lệ tử vong cao hơn trong quần thể này (3, 4). Hơn nữa, có thể khó chẩn đoán nhiễm trùng hơn trong quần thể suy gan cấp tính vì có tới 30% số bệnh nhân thiếu các dấu hiệu thông thường (4). Ngược lại, nhiều bệnh nhân đáp ứng các tiêu chuẩn về hệ thống đáp ứng viêm toàn thân (SIRS) trong trường hợp không bị nhiễm trùng liên quan đến tình trạng tăng viêm cytokine của suy gan cấp tính. Do đó, cần phải nuôi cấy máu và/hoặc nghiên cứu các nguồn lây nhiễm khi nhập viện và thường xuyên sau đó (1, 5). Xét nghiệm thường quy (ví dụ: INR, CBC, CMP, đường huyết và ABG) cần phải được lặp lại thường xuyên trong hầu hết các trường hợp, từ 4 tiếng đến 6 tiếng một lần.

• Các biện pháp hỗ trợ

• N-Acetylcysteine đối với ngộ độc acetaminophen

• Đôi khi cấy ghép gan

Ngay khi có thể, bệnh nhân cần được điều trị trong đơn vị hồi sức tích cực tại trung tâm có khả năng ghép gan. Bệnh nhân nên được vận chuyển càng sớm càng tốt bởi vì sự suy sụp có thể xảy ra nhanh chóng và nhiều biến chứng (ví dụ như chảy máu, sặc, sốc nặng hơn) sẽ dễ xuất hiện hơn khi suy gan tăng dần.

Liệu pháp chăm sóc tích cực là trọng tâm của điều trị. Cần phải tránh hoặc sử dụng ở mức liều thấp nhất có thể của các loại thuốc có thể làm trầm trọng thêm các biểu hiện của suy gan cấp tính (ví dụ: hạ huyết áp, an thần).

Đối với tụt huyết áp và tổn thương thận cấp tính, mục tiêu của điều trị là tối ưu hóa sự tưới máu mô. Điều trị bao gồm truyền dịch tĩnh mạch thường dùng kháng sinh theo kinh nghiệm cho đến khi loại trừ nhiễm khuẩn huyết. Nếu tình trạng hạ huyết áp không đáp ứng với liệu pháp bù dịch, bác sĩ lâm sàng cần phải cân nhắc các biện pháp không xâm lấn hoặc nếu cần, có thể dùng biện pháp xâm lấn để đánh giá tình trạng thể tích nhằm dẫn hướng cho liệu pháp truyền dịch. Nếu tình trạng hạ huyết áp vẫn tiếp diễn mặc dù đã đủ áp lực làm đầy thể tích, norepinephrine được khuyến nghị là thuốc làm co mạch bước đầu với vasopressin là thuốc bước hai (1).

Đối với bệnh não, đầu giường cao 30° để giảm nguy cơ sặc; cân nhắc đặt nội khí quản sớm. Khi lựa chọn thuốc và liều thuốc, bác sĩ lâm sàng cần phải cố gắng giảm thiểu tác dụng an thần để có thể theo dõi mức độ nặng của bệnh não. Propofol là thuốc gây mê thường dùng để đặt nội khí quản vì nó bảo vệ chống lại tình trạng tăng áp lực nội sọ và có thời gian tác dụng ngắn, giúp bệnh nhân hồi phục nhanh sau khi gây mê.

Không có bằng chứng nào cho thấy các phương pháp điều trị như lactulose hoặc rifaximin giúp làm giảm bệnh não ở bệnh suy gan cấp tính, mặc dù chúng hữu ích trong bệnh não cửa-chủ (1). Ngoài ra, lactulose có thể gây tắc ruột và sản sinh ra khí làm căng ruột, tình trạng này có thể gây ra vấn đề nếu cần phẫu thuật nội soi (ví dụ: để ghép gan) (2).

Các biện pháp được thực hiện để tránh tăng áp lực nội sọ (ICP) và tránh làm giảm áp lực tưới máu não:

• Để giảm phù não: Liệu pháp thay thế thận giúp loại bỏ amoniac và làm giảm tỷ lệ tử vong nếu bắt đầu sớm. Hướng dẫn khuyến nghị liệu pháp thay thế thận ở những bệnh nhân suy gan và nồng độ amoniac tăng cao đáng kể hoặc bị bệnh não tiến triển, ngay cả khi không có chỉ định nào khác cho liệu pháp thay thế thận (1, 2).

• Để tránh tăng đột ngột ICP: Tránh các yếu tố kích thích có thể kích hoạt cơ chế điều hòa Valsalva (ví dụ: lidocaine được cho trước khi hút nội khí quản để ngăn phản xạ hầu họng).

• Để tạm thời làm giảm lưu lượng máu não: Có thể dùng mannitol (0,5 đến 1 g/kg, lặp lại một hoặc hai lần nếu cần) để lợi niệu thẩm thấu và có thể sử dụng thông khí tích cực ngắn, đặc biệt khi nghi ngờ thoát vị. (Tuy nhiên, chống chỉ định dùng mannitol khi có thương tổn thận cấp tính và phải kiểm tra độ thẩm thấu huyết thanh trước khi cho dùng liều thứ hai.)

• Theo dõi ICP: Vấn đề có hay không hoặc khi nào nguy cơ của theo dõi ICP (ví dụ: nhiễm trùng, chảy máu) lớn hơn lợi ích của việc có thể phát hiện sớm phù não và có thể sử dụng ICP để định hướng bù dịch và điều chỉnh huyết áp vẫn chưa rõ ràng; một số chuyên gia khuyên bạn nên theo dõi nếu bệnh não nặng. Tuy nhiên, không có dữ liệu nào cho thấy việc theo dõi ICP tác động đến tỷ lệ tử vong (3). Mục tiêu điều trị là ICP < 20 mm Hg và áp lực tưới máu não là > 50 mm Hg.

Động kinh được điều trị bằng phenytoin; tránh các benzodiazepine hoặc chỉ được sử dụng với liều lượng thấp vì chúng gây ra giảm tri giác.

Nhiễm trùng được điều trị bằng thuốc kháng khuẩn và/hoặc thuốc chống nấm; việc điều trị được bắt đầu ngay khi bệnh nhân có bất kỳ dấu hiệu nhiễm trùng nào (ví dụ: sốt; dấu hiệu tại chỗ; tình trạng huyết động xấu đi, tiêu chuẩn của hệ thống đáp ứng viêm toàn thân [SIRS], tình trạng tinh thần kháng trị do hạ huyết áp hoặc chức năng thận). Điều trị bằng thuốc kháng khuẩn theo kinh nghiệm không được khuyến nghị theo thường quy (1) cung cấp dữ liệu hạn chế về hiệu quả, điều này cho thấy rằng dự phòng làm giảm tỷ lệ nhiễm trùng nhưng không ảnh hưởng đến tỷ lệ tử vong (4). Tuy nhiên, xét đến những thách thức trong việc chẩn đoán nhiễm trùng ở quần thể suy gan cấp tính và nguy cơ nhiễm trùng có thể gây nguy hiểm cho khả năng ghép gan của bệnh nhân, một số hiệp hội bao gồm cả EASL đã khuyến nghị phòng ngừa ở một phân nhóm bệnh nhân suy gan cấp tính. Điều này có liên quan cụ thể đến những bệnh nhân có trong danh sách khẩn cấp để ghép gan với tiêu chuẩn SIRS, hạ huyết áp kháng trị hoặc tiến triển không rõ nguyên nhân đến bệnh não giai đoạn 3 hoặc giai đoạn 4 (2).

Rối loạn điện giải có thể cần bổ sung natri, kali, phosphate hoặc magiê.

Hạ đường huyết được điều trị bằng truyền glucose liên tục (ví dụ 10% dextrose), và cần theo dõi đường máu thường xuyên vì bệnh não có thể che dấu các triệu chứng hạ đường huyết.

Rối loạn đông máu được điều trị bằng huyết tương tươi đông lạnh nếu xảy ra chảy máu hoặc nếu lên kế hoạch làm một thủ thuật xâm lấn. Nếu không, cần phải tránh sử dụng huyết tương đông lạnh tươi để điều trị bệnh đông máu vì có thể dẫn đến quá tải thể tích và làm phù não trầm trọng hơn (1). Ngoài ra, khi sử dụng huyết tương tươi đông lạnh, bác sĩ lâm sàng không thể theo dõi các thay đổi về INR, điều này rất quan trọng vì INR là chỉ số đánh giá mức độ nặng của suy gan cấp tính và do đó đôi khi là tiêu chuẩn để ghép gan. Yếu tố VII tái tổ hợp đôi khi được sử dụng thay thế hoặc cùng với huyết tương tươi đông lạnh ở bệnh nhân bị quá tải thể tích. Thuốc chẹn H2 có thể giúp ngăn ngừa xuất huyết tiêu hóa.

Hỗ trợ dinh dưỡng là cần thiết nếu bệnh nhân không ăn được. Không cần thiết hạn chế protein; khuyến cáo ở mức 60 g/ngày.

Ngộ độc acetaminophen cấp tính được điều trị bằng N-acetylcystein.

Việc sử dụng N-acetylcysteine cũng được các hiệp hội chuyên môn về các nguyên nhân khác gây suy gan cấp khuyến nghị, mặc dù bằng chứng hỗ trợ ít rõ ràng hơn so với việc sử dụng thuốc này trong ngộ độc acetaminophen (1, 2). Liệu pháp kháng vi rút được khuyến nghị cho bệnh nhân suy gan do tái hoạt viêm gan B và silibinin hoặc penicillin đường tĩnh mạch có thể được xem xét dùng trong suy gan do ngộ độc nấm (1).

Ghép gan do suy gan cấp dẫn đến tỷ lệ có thời gian sống thêm trung bình 1 năm khoảng 84% đến 90% và tỷ lệ của thời gian sống thêm 5 năm là 80% (1,5). Do đó, việc cấy ghép gan được khuyến nghị cho những bệnh nhân suy gan cấp tính có điểm số nguy cơ tiên lượng kém như các tiêu chuẩn của King's College và tiếp tục có dấu hiệu tiến triển lâm sàng của tình trạng suy gan cấp tính (2).

Tiên lượng có thể khó khăn. Các biến dự báo quan trọng bao gồm:

• Mức độ bệnh não: Xấu hơn khi bệnh não nặng

• Tuổi bệnh nhân: Trầm trọng hơn khi < 10 tuổi hoặc > 40 tuổi

• Thời gian prothrombin: Trầm trọng hơn khi PT kéo dài

• Nguyên nhân của suy gan cấp tính: Hiệu quả hơn với ngộ độc acetaminophen, viêm gan A hoặc viêm gan B so với các phản ứng thuốc đặc ứng hoặc bệnh Wilson (1, 2, 3)

Các bảng điểm khác nhau (ví dụ tiêu chuẩn của King's College hoặc Acute Physiologic Assessment and Chronic Health Evaluation II [APACHE II]) có thể tiên lượng trên quần thể bệnh nhân nhưng không chính xác lắm đối với từng bệnh nhân.