Các bất thường hệ thống trong bệnh gan

Cơ chế sinh bệnh của tình trạng tuần hoàn tăng động (tăng lưu lượng tim và nhịp tim) và hạ huyết áp phát sinh trong suy gan giai đoạn tiến triển hoặc xơ gan vẫn chưa được hiểu rõ nhưng một phần là cơ chế bù trừ cho tình trạng giãn mạch tạng ngoại vi lan rộng. Các yếu tố có thể góp phần gây ra xơ gan có thể bao gồm thay đổi trương lực giao cảm, sản xuất oxit nitric và các thuốc giãn mạch nội tiết khác, và hoạt động tăng cường các yếu tố thể dịch (ví dụ: glucagon).

Đối với những rối loạn đặc hiệu của tuần hoàn gan (ví dụ: Hội chứng Budd-Chiari), xem Những rối loạn mạch máu của gan.

Không dung nạp glucose, tăng tiết insulin, kháng insulin, và tăng glucose máu thường xuất hiện ở bệnh nhân xơ gan; insulin tăng cao phản ánh sự suy thoái của gan thay vì tăng tiết, trong khi điều ngược lại đúng với tăng glucose máu. Các xét nghiệm chức năng tuyến giáp bất thường có thể phản ánh về thay đổi trong việc xử lý các hormone tuyến giáp ở gan và những thay đổi về các protein gắn kết với huyết tương hơn là các bất thường về tuyến giáp.

Ảnh hưởng về tình dục là phổ biến. Bệnh gan mạn tính thường làm suy giảm kinh nguyệt, rụng trứng và khả năng sinh sản nói chung ở nữ giới. Nam giới bị xơ gan, đặc biệt là những người mắc chứng rối loạn sử dụng rượu, thường bị cả chứng suy sinh dục (bao gồm teo tinh hoàn, rối loạn cương dương, giảm sinh tinh trùng) và nữ tính hóa (chứng vú to ở nam giới, thể trạng nữ). Cơ sở sinh hóa vẫn chưa được hiểu đầy đủ. Dự trữ Gonadotropin của trực dưới đồi-tuyến yên thường bị giảm. Lưu hành testosterone mức độ thấp, chủ yếu là do tổng hợp giảm nhưng cũng còn do tăng chuyển đổi ngoại vi thành estrogen. Nồng độ estrogen trừ estradiol thường tăng lên, nhưng mối quan hệ giữa estrogen và nữ hóa khá phức tạp. Những thay đổi này phổ biến hơn ở bệnh gan liên quan đến rượu hơn xơ gan do các nguyên nhân khác, cho thấy rằng rượu, chứ không phải là bệnh gan, có thể là nguyên nhân. Trên thực tế, các bằng chứng chỉ ra rằng chính bản thân cồn là chất độc cho tinh hoàn.

Thiếu máu rất phổ biến ở những bệnh nhân bị bệnh gan. Các yếu tố đóng góp có thể bao gồm mất máu, thiếu folic (axit folic), tan máu, ức chế tủy xương do rượu, và một tác động trực tiếp của bệnh gan mạn tính.

Giảm bạch cầu và giảm tiểu cầu thường đi kèm với lách to trong tăng áp lực tĩnh mạch cửa tiến triển.

Đông máu và rối loạn đông máu là phổ biến và phức tạp. Rối loạn chức năng tế bào máu và sự hấp thu vitamin K không thích hợp có thể làm suy giảm tổng hợp gan các yếu tố đông máu. Thời gian prothrombin (PT) bất thường, tùy thuộc vào mức độ nặng của rối loạn chức năng tế bào gan, có thể đáp ứng với phytonadione tiêm (vitamin K1). Giảm tiểu cầu, đông máu nội mạc lan tỏa, và các bất thường của fibrinogen cũng góp phần làm đông máu rối loạn ở nhiều bệnh nhân.

Hạ huyết áp ở bệnh suy gan giai đoạn tiến triển có thể dẫn đến rối loạn chức năng thận. Những bất thường về thận và điện giải cũng thường gặp, đặc biệt là ở những bệnh nhân bị cổ trướng.

Hạ kali máu có thể do mất quá nhiều kali qua nước tiểu do tăng aldosterone trong hệ tuần hoàn, thận giữ ion amoni để đổi lấy kali, nhiễm toan ống thận thứ phát hoặc điều trị bằng thuốc lợi tiểu. Việc điều trị bao gồm bổ sung kali clorua bằng đường uống và ngừng thuốc lợi tiểu gây mất kali (thường gặp nhất là thuốc thiazid và thuốc lợi tiểu quai).

Hạ natri máu là tình trạng phổ biến mặc dù thận có thể giữ lại natri (xem Cổ trướng: Sinh lý bệnh); hạ natri máu thường xảy ra khi bệnh tế bào gan giai đoạn tiến triển và khó điều trị. Hạ natri máu thường do quá nhiều nước trong tuần hoàn hơn là do giảm natri tổng toàn cơ thể; mất kali cũng có thể đóng góp vào cơ chế này. Hạn chế nước và bổ sung kali có thể cải thiện; thuốc lợi tiểu làm tăng thải nước tự do có thể được sử dụng trong các trường hợp nặng hoặc kháng trị. Truyền tĩnh mạch nước muối sinh lí chỉ được chỉ định khi giảm natri máu nặng gây co giật hoặc nếu nghi ngờ sự suy giảm toàn bộ lượng natri máu; cần tránh ở bệnh nhân xơ gan và giữ nước vì nó làm trầm trọng thêm cổ trướng và chỉ làm tăng tạm thời nồng độ natri huyết thanh.

Suy gan tiến triển có thể làm thay đổi sự cân bằng axit-bazơ, thường gây ra kiềm chuyển hóa. Nồng độ nitơ urê máu (BUN) thường thấp do suy giảm tổng hợp gan; tuy nhiên, chảy máu đường tiêu hóa (GI) gây ra tình trạng BUN cao do tải lượng protein trong ruột tăng lên, chứ không phải do suy thận. Khi xuất huyết tiêu hóa tăng BUN, giá trị creatinine bình thường có khuynh hướng xác nhận chức năng thận bình thường.

Suy thận trong bệnh gan có thể phản ánh:

• Rối loạn hiếm gặp có ảnh hưởng trực tiếp đến thận và gan (ví dụ độc tính của cacbon tetrachloride)

• Suy tuần hoàn với giảm tưới máu thận, có hoặc không có hoại tử ống thận cấp tính

• Suy thận chức năng, thường được gọi là hội chứng gan- thận

Hội chứng gan phổi là tình trạng giảm oxy trong máu do giãn mạch ở vi mạch phổi trên bệnh nhân tăng áp lực tĩnh mạch cửa. Hội chứng gan phổi có tỷ lệ tử vong cao (gấp đôi so với bệnh nhân bị xơ gan nhưng không mắc hội chứng gan phổi) và tiên lượng xấu (1). Ghép gan là phương pháp chữa trị duy nhất cho tình trạng này. Vì vậy, những bệnh nhân mắc hội chứng gan phổi cần phải được giới thiệu nhanh chóng để ghép gan. Phân tầng nguy cơ cấy ghép liên quan đến việc đo mức độ giảm oxy máu bằng xét nghiệm khí máu động mạch khi bệnh nhân thở không khí trong phòng. Nếu bệnh nhân có PaO2 trong không khí phòng từ 50 đến 60, họ có thể đạt được điểm ngoại lệ MELD (mô hình cho bệnh gan giai đoạn cuối) để tăng điểm của họ trong danh sách ghép gan và giúp họ tiếp cận ghép gan nhanh hơn (xem bảng Điểm MELD và tỷ lệ tử vong).

Tăng áp tĩnh mạch cửa-phổi là tăng huyết áp động mạch phổi ở bệnh nhân tăng áp lực tĩnh mạch cửa không có nguyên nhân thứ phát. Cần phải đánh giá cẩn thận huyết động học khi thông tim phải để chẩn đoán tăng huyết áp cửa-phổi và phân tầng nguy cơ cho bệnh nhân để ghép gan. Cuối cùng, chẩn đoán cũng cần phải có loại trừ các nguyên nhân khác gây tăng áp động mạch phổi (2).