Bệnh Wilson (còn gọi là thoái hóa gan nhân đậu tiến triển) dẫn đến tình trạng tích tụ đồng trong gan và các cơ quan khác. Phát triển các triệu chứng gan hoặc thần kinh. Chẩn đoán dựa trên nồng độ ceruloplasmin trong huyết thanh thấp, lượng đồng bài tiết qua nước tiểu cao và đôi khi là kết quả sinh thiết gan. Việc điều trị bao gồm chế độ ăn ít đồng và dùng thuốc như penicillamine hoặc trientine.
Bệnh Wilson là một bệnh rối loạn chuyển hóa đồng ảnh hưởng đến cả nam giới và nữ giới; cứ 30.000 người thì có 1 người mắc bệnh này. Những người có thương tổn là những người đồng hợp tử đối với gen lặn trên nhiễm sắc thể thường, nằm trên nhiễm sắc thể số 13. Những người mang gen dị hợp tử, chiếm khoảng 1,1% dân số, không có triệu chứng.
Phương pháp điều trị bao gồm chế độ ăn ít đồng và thuốc như penicillamine hoặc trientine (1, 2).
Tài liệu tham khảo
1. Ala A, Walker AP, Ashkan K, Dooley JS, Schilsky ML. Wilson's disease. Lancet. 2007;369(9.559):397-408. doi:10.1016/S0140-6736(07)60196-2
2. Roberts EA, Schilsky ML. Current and Emerging Issues in Wilson's Disease. N Engl J Med. 2023;389(10):922-938. doi:10.1056/NEJMra1903585
Sinh lý bệnh của bệnh Wilson
Khiếm khuyết di truyền trong bệnh Wilson làm suy yếu khả năng vận chuyển đồng. Quá trình vận chuyển bị suy yếu làm giảm tiết đồng vào mật, do đó gây ra tình trạng quá tải đồng và tích tụ đồng trong gan, bắt đầu từ khi sinh ra. Vận chuyển bị suy giảm cũng cản trở việc kết hợp đồng vào protein đồng ceruloplasmin, do đó làm giảm nồng độ ceruloplasmin trong huyết thanh.
Phát triển chứng xơ hóa gan, nguyên nhân cuối cùng bệnh xơ gan. Đồng khuếch tán từ gan vào máu, sau đó vào các mô khác. Nó phá huỷ nhiều nhất là não nhưng cũng phá hủy thận và các cơ quan sinh sản và gây thiếu máu tan máu. Một số đồng lắng đọng xung quanh viền giác mạc và rìa mống mắt, tạo ra các vòng Kayser-Fleischer. Các vòng xuất hiện để bao quanh các tròng đen.
Triệu chứng và Dấu hiệu của bệnh Wilson
Các triệu chứng của bệnh Wilson thường phát triển từ 5 tuổi đến 35 tuổi nhưng có thể phát triển từ 2 tuổi đến 72 tuổi.
Ở gần một nửa số bệnh nhân, nhất là thanh thiếu niên, triệu chứng đầu tiên là
Viêm gan-cấp tính, mạn tính thể hoạt động, hoặc tối cấp
Nhưng, viêm gan có thể phát triển ở bất cứ thời điểm nào.
Ở khoảng 40% số bệnh nhân, đặc biệt là người trẻ tuổi, các triệu chứng đầu tiên phản ánh
Thương tổn ở hệ thần kinh trung ương (CNS)
Các khiểm khuyết vận động là phổ biến, bao gồm các sự kết hợp của rùng mình, rối loạn trương lực, rối loạn cận ngôn, chứng nuốt khó, chứng múa giật, chảy nước dãi, và sự không phối hợp vận động. Các triệu chứng ở CNS cũng có thể biểu hiện dưới dạng bất thường về nhận thức hoặc bất thường về tâm thần.
© Springer Science+Business Media
Ở 5 đến 10% số bệnh nhân, triệu chứng đầu tiên là tình cờ nhận thấy các vòng Kayser-Fleischer màu vàng hoặc vàng lục hoặc hình lưỡi liềm (do lắng đọng đồng trong giác mạc), vô kinh hoặc sẩy thai nhiều lần hoặc tiểu máu.
Chẩn đoán bệnh Wilson
Kiểm tra bằng đèn chiếu để tìm vòng Kayser-Fleischer
Nồng độ ceruloplasmin huyết thanh, đôi khi là đồng trong huyết thanh và bài tiết đồng qua nước tiểu trong 24 giờ
Đôi khi được xác nhận bằng xét nghiệm đáp ứng penicillamine hoặc sinh thiết gan
Bệnh Wilson cần phải được nghi ngờ ở những người < 40 có bất kỳ dấu hiệu sau đây:
Rối loạn không xác định về gan, thần kinh, hoặc rối loạn tâm thần
Tăng nồng độ transaminase ở gan không rõ nguyên nhân
Có anh chị em ruột, cha mẹ, hoặc họ hàng mắc bệnh Wilson
Nếu nghi ngờ mắc bệnh Wilson, cần phải kiểm tra bằng đèn khe để tìm vòng Kayser-Fleischer và đo nồng độ ceruloplasmin trong huyết thanh và bài tiết đồng qua nước tiểu trong 24 giờ (1). Nồng độ đồng trong huyết thanh có thể được đo nhưng đo nồng độ ceruloplasmin thường là đủ. Nồng độ transaminase cũng thường được đo; nồng độ transaminase cao phù hợp với chẩn đoán.
Vòng Kayser-Fleischer
Những vòng này cùng với những bất thường thần kinh vận động điển hình hoặc giảm ceruloplasmin gần như là đặc trưng của bệnh Wilson. Hiếm khi, những vòng này xảy ra trong các rối loạn gan khác (ví dụ như chứng ứ mật, xơ gan mật nguyên phát), tuy nhiên nồng độ ceruloplasmin không bị ảnh hưởng.
Ceruloplasmin
Ceruloplasmin huyết thanh (bình thường từ 20 đến 35 mg/dL [200 đến 350 mg/L]) thường thấp trong bệnh Wilson nhưng có thể bình thường. Nó cũng có thể thấp có mang dị hợp tử và những người có các chứng rối loạn gan khác (ví dụ viêm gan do virut, bệnh gan do thuốc hoặc rượu gây ra). Mức ceruloplasmin thấp ở bệnh nhân có 1 vòng Kayser-Fleischer có ý nghĩa chẩn đoán. Ngoài ra, nồng độ < 5 mg/dL (< 50 mg/L) có tính gợi ý cao bất kể kết quả lâm sàng như thế nào.
Đồng huyết thanh
Nồng độ đồng trong huyết thanh đôi khi được đo; tuy nhiên, nồng độ này có thể cao, bình thường hoặc thấp.
Bài tiết đồng qua nước tiểu
Trong bệnh Wilson, lượng đồng bài tiết qua nước tiểu trong 24 tiếng (bình thường ≤ 30 mcg/ngày) thường > 100 mcg/ngày. Nếu ceruloplasmin trong huyết thanh thấp và bài tiết đồng qua nước tiểu cao thì chẩn đoán đã rõ ràng. Nếu nồng độ không rõ ràng, việc đo lượng đồng bài tiết qua nước tiểu sau khi dùng penicillamine (xét nghiệm kích thích penicillamine) có thể xác nhận chẩn đoán; xét nghiệm này thường không được thực hiện ở người lớn vì giá trị ngưỡng chưa được xác định rõ ràng.
Sinh thiết gan
Trong những trường hợp không rõ ràng (ví dụ: tăng transaminase, không có vòng Kayser-Fleischer, giá trị không xác định của ceruloplasmin và đồng trong nước tiểu), chẩn đoán được thực hiện bằng cách làm sinh thiết gan để đo nồng độ đồng trong gan. Tuy nhiên, kết quả âm tính giả có thể xảy ra do lỗi lấy mẫu (do nồng độ đồng trong gan thay đổi lớn) hoặc viêm gan tối cấp (gây hoại tử giải phóng một lượng lớn đồng).
Sàng lọc bệnh Wilson
Vì điều trị sớm có hiệu quả nhất nên việc sàng lọc được chỉ định cho bất kỳ ai có anh chị em ruột, anh chị em họ hoặc cha mẹ mắc bệnh Wilson (1). Sàng lọc bao gồm khám bằng đèn khe và đo nồng độ transaminase, nồng độ đồng và nồng độ ceruloplasmin trong huyết thanh cũng như mức độ bài tiết đồng trong nước tiểu 24 giờ. Nếu có thể, việc sàng lọc nên bao gồm xét nghiệm di truyền tìm đột biến ATP7B. Nếu có kết quả bất thường, sinh thiết gan sẽ được thực hiện để đo nồng độ đồng trong gan.
Trẻ sơ sinh không nên thực hiện xét nghiệm cho đến khi trẻ được trên 1 tuổi vì nồng độ ceruloplasmin thấp trong vài tháng đầu đời. Trẻ em < 6 tuổi có tiền sử gia đình mắc bệnh Wilson và kết quả xét nghiệm bình thường nên xét nghiệm lại sau 5 năm đến 10 năm.
Tài liệu tham khảo chẩn đoán
1. Schilsky ML, Roberts EA, Bronstein JM, et al. A multidisciplinary approach to the diagnosis and management of Wilson disease: 2022 Practice Guidance on Wilson disease from the American Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology. Xuất bản trực tuyến ngày 7 tháng 12 năm 2022. doi:10.1002/hep.32801
Điều trị bệnh Wilson
Dùng thuốc Penicillamine hoặc Triadine
Chế độ ăn ít đồng
Để duy trì, dùng penicillamine liều thấp kéo dài hoặc trientine, hoặc kẽm đường uống
Việc điều trị bệnh Wilson liên tục, suốt đời là bắt buộc bất kể có triệu chứng hay không (1). Chế độ ăn ít đồng (ví dụ: tránh gan bò, hạt điều, đậu mắt đen, nước ép rau, động vật có vỏ, nấm và ca cao) và sử dụng penicillamine, trientine và đôi khi là kẽm uống có thể ngăn ngừa tích tụ đồng. Cần kiểm tra hàm lượng đồng trong nước uống và khuyên mọi người không nên bổ sung bất kỳ loại vitamin hoặc khoáng chất nào có chứa đồng.
Penicillamine là thuốc chelating được sử dụng phổ bến nhất nhưng cần cân nhắc độc tính (như sốt, phát ban, giảm bạch cầu trung tính, giảm tiểu cầu, protein niệu). Khả năng phản ứng chéo có thể phát sinh ở những người bị dị ứng penicillin. Pyridoxine uống được dùng kết hợp với penicillamine. Đôi khi, sử dụng penicillamine có thể làm cho các triệu chứng thần kinh trầm trọng hơn.
Liều lượng penicillamine thích hợp dựa trên việc đo lượng đồng bài tiết qua nước tiểu và nồng độ đồng tự do trong huyết thanh.
Trientine hydrochloride, cũng là một loại thuốc chelating, là một cách điều trị thay thế cho thuốc penicillamine.
Kẽm axetat có thể làm giảm sự hấp thu đồng ở ruột, do đó ngăn ngừa sự tích tụ lại đồng ở những bệnh nhân không dung nạp penicillamine hoặc trientine hoặc những người có các triệu chứng thần kinh không đáp ứng với các thuốc khác. (Cảnh báo: Thuốc penicillamine hoặc thuốc trientine không được dùng cùng thời điểm với kẽm bởi vì một trong hai loại thuốc có thể liên kết kẽm, tạo thành một hợp chất mà không có tác dụng điều trị.)
Việc tuân thủ kém việc điều trị bằng thuốc trong thời gian dài là tình trạng thường gặp. Sau khi điều trị được 1 đến 5 năm, có thể cân nhắc điều trị duy trì liều thấp. Nên theo dõi định kỳ với các chuyên gia về bệnh gan.
Ghép gan có thể cứu mạng sống những bệnh nhân mắc bệnh Wilson và suy gan tối cấp hoặc suy gan nặng không đáp ứng với thuốc.
Tài liệu tham khảo về điều trị
1. Schilsky ML, Roberts EA, Bronstein JM, et al. A multidisciplinary approach to the diagnosis and management of Wilson disease: 2022 Practice Guidance on Wilson disease from the American Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology. Xuất bản trực tuyến ngày 7 tháng 12 năm 2022. doi:10.1002/hep.32801
Tiên lượng cho bệnh Wilson
Tiên lượng cho các bệnh nhân bị bệnh Wilson thường là tốt, trừ khi bệnh tiến triển trước khi bắt đầu điều trị.
Bệnh Wilson không được điều trị gây tử vong, thường là trước 30 tuổi.
Những điểm chính
Bệnh Wilson là một bệnh rối loạn gen lặn trên nhiễm sắc thể thường hiếm gặp, trong đó đồng tích tụ trong nhiều cơ quan khác nhau.
Bệnh này biểu hiện trong thời thơ ấu hoặc trưởng thành, thường giữa độ tuổi từ 5 đến 35.
Nghi ngờ bệnh ở những người có tiền sử gia đình mắc bệnh hoặc có các triệu chứng gan, thần kinh, hoặc tâm thần không rõ nguyên nhân (bao gồm cả nồng độ transaminase tăng).
Xác nhận chẩn đoán chủ yếu bằng khám đèn khe (để tìm vòng Kayser-Fleischer) và đo ceruloplasmin huyết thanh (thấp) và mức bài tiết đồng qua nước tiểu 24 giờ (cao).
Khuyên bệnh nhân thực hiện chế độ ăn ít đồng và điều trị bằng penicillamine, trientine hoặc nếu không dung nạp hoặc không hiệu quả, có thể dùng kẽm theo đường uống.
