Vàng da là sự chuyển màu vàng ở da và niêm mạc do tăng bilirubin máu. Chứng vàng da nhìn thấy được khi nồng độ bilirubin là khoảng 2 đến 3 mg/dL (34 đến 51 micromol/L).
(Xem thêm Cấu trúc và chức năng gan và Đánh giá bệnh nhân có bệnh lý gan.)
Sinh lý bệnh vàng da
Hầu hết bilirubin được sản sinh khi Hemoglobin (Hb) bị phân hủy thành bilirubin không liên hợp (và các chất khác). Bilirubin không liên hợp gắn kết với albumin trong máu để vận chuyển đến gan, nơi chất này được các tế bào gan hấp thụ và liên hợp với axit glucuronic để làm cho nó hòa tan trong nước. Bilirubin liên hợp được bài tiết trong mật vào tá tràng. Trong ruột, vi khuẩn chuyển hóa bilirubin thành urobilinogen. Một số urobilinogen được loại bỏ trong phân, và một số được hấp thu lại sau đó được phân giải bởi các tế bào gan, tái chế và bài tiết lại trong mật (chu trình gan ruột – Xem Tổng quan về chuyển hóa bilirubin).
Cơ chế tăng bilirubin máu
Tăng bilirubin máu có thể tăng chủ yếu bilirubin không liên hợp hoặc bilirubin liên hợp.
Tăng bilirubin máu không liên hợp thường gây ra bởi ≥ 1 trong số những điều sau đây:
Tăng sản xuất
Giảm hấp thu ở gan
Giảm liên hợp
Tăng bilirubin máu liên hợp thường gây ra do ≥ 1 trong số những vấn đề sau đây:
Sự suy giảm chức năng của tế bào gan (rối loạn chức năng tế bào gan)
Làm chậm sự bài tiết mật từ gan (ứ mật trong gan)
Tắc nghẽn của mật ngoài gan (ứ mật ngoài gan)
Hậu quả
Tiên lượng được xác định chủ yếu bởi nguyên nhân của vàng da và sự hiện diện và mức độ nghiêm trọng của rối loạn chức năng gan. Rối loạn chức năng gan có thể gây ra rối loạn đông máu, bệnh não gan và tăng áp lực tĩnh mạch cửa (có thể dẫn đến chảy máu đường tiêu hóa).
Căn nguyên của vàng da
Mặc dù tăng bilirubin máu có thể được phân loại là tăng chủ yếu không liên hợp hoặc liên hợp, nhiều bệnh lý gan mật gây ra cả hai hình thức.
Nhiều điều kiện (xem bảng Cơ chế và một số nguyên nhân vàng da ở người lớn), bao gồm việc sử dụng một số loại thuốc nhất định (xem bảng Một số loại thuốc và chất độc có thể gây vàng da), có thể gây vàng da, nhưng nguyên nhân phổ biến nhất là
Viêm gan (viêm gan vi rút, viêm gan tự miễn, tổn thương gan do nhiễm độc)
Tắc nghẽn mật
Cơ chế và Một số nguyên nhân của vàng da ở người lớn
Cơ chế | Ví dụ | Những dấu hiệu gợi ý* |
|---|---|---|
Tăng bilirubin máu không liên hợp | ||
Tăng sản xuất bilirubin | Phổ biến: Tan máu Ít phổ biến: Tái hấp thu khối máu tụ lớn, tạo hồng cầu không hiệu quả | Rất ít hoặc không có biểu hiện lâm sàng của bệnh gan mật; đôi khi thiếu máu, tụ máu Nồng độ bilirubin huyết thanh thường < 3,5 mg/dL (< 59 micromol/L), không bilirubin trong nước tiểu, nồng độ aminotransferase bình thường |
Giảm hấp thu bilirubin ở gan | Phổ biến: Suy tim Ít phổ biến: Thuốc, nhịn ăn, các shunt cửa chủ | — |
Giảm liên hợp ở gan | Phổ biến: Hội chứng Gilbert Ít phổ biến: Ethinyl estradiol, hội chứng Crigler-Najjar, cường giáp | — |
Tăng bilirubin máu liên hợp† | ||
Rối loạn chức năng tế bào gan | Phổ biến: Thuốc, độc chất, viêm gan do virus Ít phổ biến: Bệnh gan liên quan đến rượu, bệnh nhiễm sắc tố sắt mô, ứ mật nguyên phát, viêm xơ đường mật nguyên phát, viêm gan mỡ, bệnh Wilson | Mức aminotransferase thường > 500 U/L (8,35 microkat/L) |
Bệnh ứ mật trong gan | Phổ biến: Bệnh gan liên quan đến rượu, thuốc, độc chất, viêm gan vi rút Ít phổ biến: Các bệnh lý thâm nhiễm (như bệnh amyloid, u lympho, bệnh sarcoit, lao), mang thai, viêm đường mật nguyên phát, viêm gan mỡ | Vàng da tăng dần, đôi khi ngứa Nếu nặng, phân bạc màu, phân mỡ Nếu kéo dài, giảm cân Phosphatase kiềm và GGT thường > 3 lần bình thường Mức Aminotransferase < 200 U/L (3,34 microkat/L) |
Bệnh ứ mật ngoài gan | Phổ biến: Sỏi ống mật chủ, ung thư tuyến tụy Ít phổ biến: Viêm đường mật cấp, nang giả tụy, viêm xơ đường mật nguyên phát, hẹp ống mật chủ do phẫu thuật trước đó, các khối u khác | Tùy thuộc vào nguyên nhân, biểu hiện có thể tương tự như trường hợp ứ mật trong gan hoặc bệnh lý cấp tính hơn (ví dụ: đau bụng hoặc nôn do sỏi đường mật hoặc viêm tụy cấp) Phosphatase kiềm và GGT thường > 3 lần bình thường Mức Aminotransferase < 200 U/L (3,34 microkat/L) |
Các cơ chế khác, ít phổ biến hơn | Rối loạn di truyền (chủ yếu Hội chứng Dubin-Johnson và Hội chứng Rotor) | Các men gan bình thường |
* Triệu chứng và dấu hiệu của bệnh lý nguyên nhân có thể biểu hiện. | ||
† Bilirubin có trong nước tiểu. | ||
GGT = gamma-glutamyltransferase. | ||
Một số loại thuốc và chất độc có thể gây vàng da
Cơ chế | Thuốc hoặc chất độc |
|---|---|
Tăng sản xuất bilirubin | Các thuốc gây giảm bạch cầu (thường gặp ở những bệnh nhân thiếu hụt glucose-6-phosphate dehydrogenase G6PD), như thuốc sulfa và nitrofurantoin |
Giảm hấp thu ở gan | Chloramphenicol, probenecid, rifampin |
Giảm liên hợp | Ethinyl estradiol |
Rối loạn chức năng tế bào gan | Acetaminophen (liều cao hoặc quá liều), amiodaron, isoniazid, thuốc chống viêm không steroid, statin, nhiều thuốc khác, nhiều loại thuốc phối hợp Nấm Amanita phalloides, cacbon tetrachlorua, phốt pho (xem Ngộ độc hydrocacbon và dung môi dễ bay hơi) |
Bệnh ứ mật trong gan | Amoxicillin/clavulanate, steroid đồng hoá, chlorpromazine, alkaloids pyrrolizidin (ví dụ như trong chế phẩm thảo dược), thuốc tránh thai đường uống, phenothiazines |
Đánh giá vàng da
Lịch sử
Bệnh sử của các bệnh hiện mắc bao gồm khởi phát và thời gian vàng da. Tăng bilirubin máu có thể làm cho nước tiểu sẫm màu trước khi vàng da có thể biểu hiện. Do đó, sự xuất hiện của nước tiểu sẫm màu phản ánh sự xuất hiện của tăng bilirubin máu chính xác hơn so với thời điểm khởi phát vàng da. Những triệu chứng quan trọng có liên quan bao gồm sốt, các tiền triệu (ví dụ, sốt, mệt mỏi, đau mỏi cơ) trước vàng da, thay đổi màu sắc phân, ngứa, phân mỡ, đau bụng (vị trí, mức độ, thời gian, hướng lan). Các triệu chứng quan trọng gợi ý bệnh nặng bao gồm buồn nôn và nôn mửa, giảm cân và các triệu chứng rối loạn đông máu có thể xảy ra (ví dụ: dễ bầm tím hoặc xuất huyết, phân đen hoặc phân máu).
Đánh giá các hệ cơ quan cần tìm kiếm triệu chứng của các nguyên nhân có thể gặp bao gồm sút cân và đau bụng (ung thư); đau khớp và sưng (tự miễn hoặc là viêm gan vi rút, bệnh nhiễm sắc tố sắt mô, viêm xơ đường mật nguyên phát, bệnh sarcoit); và chậm kinh (mang thai).
Tiền sử bệnh lý xác định các bệnh lý nguyên nhân đã biết, chẳng hạn như bệnh gan mật (ví dụ: sỏi mật, viêm gan, xơ gan); bệnh lý có thể gây tan máu (ví dụ: bệnh lý hemoglobin, thiếu glucose-6-phosphate dehydrogenase [G6PD]); và rối loạn liên quan đến bệnh lý gan hoặc bệnh đường mật, bao gồm bệnh viêm đại tràng, bệnh lý thâm nhiễm (ví dụ, bệnh amyloid, u lympho, bệnh sarcoit, lao), và nhiễm HIV hoặc AIDS.
Tiền sử dùng thuốc bao gồm các câu hỏi về việc sử dụng thuốc hoặc tiếp xúc với độc chất có ảnh hưởng đến gan (xem bảng Một số loại thuốc và chất độc có thể gây vàng da) và về việc tiêm phòng vắc xin viêm gan.
Tiền sử ngoại khoa nên bao gồm những câu hỏi về các phẫu thuật trước đây trên đường mật (một nguyên nhân tiềm tàng của tắc nghẽn).
Tiền sử xã hội bao gồm các câu hỏi về các yếu tố nguy cơ viêm gan (xem bảng Các yếu tố nguy cơ viêm gan), số lượng và thời gian sử dụng rượu, sử dụng thuốc tiêm, và tiền sử tình dục.
Tiền sử gia đình bao gồm các câu hỏi về bệnh vàng da nhẹ, tái phát ở các thành viên trong gia đình và các bệnh lý gan di truyền đã được chẩn đoán. Tiền sử sử dụng thuốc và sử dụng rượu cần được xác nhận bởi bạn bè hoặc thành viên gia đình khi có thể.
Một số Yếu tố Nguy cơ Viêm Gan
Loại Viêm Gan | Các yếu tố nguy cơ |
|---|---|
Chăm sóc hàng ngày hoặc làm thuê Nơi ở hoặc việc làm trong một cơ sở khép kín Đi đến khu vực dịch tễ Quan hệ tình dục miệng-hậu môn Ăn thủy sản có vỏ sống | |
Sử dụng thuốc tiêm Dùng chung lưỡi dao cạo hoặc bàn chải đánh răng Xăm Xỏ lỗ Không tiêm vaccin cho nhân viên y tế Hoạt động tình dục có nguy cơ cao Sinh ở những vùng dịch tễ nguy cơ cao | |
Truyền máu trước năm 1992 Sử dụng thuốc tiêm Tiếp xúc trong lúc chăm sóc sức khoẻ hoặc hoạt động tình dục Ngày sinh từ năm 1945 đến năm 1965 |
Khám thực thể
Đánh giá dấu hiệu sinh tồn về sốt và dấu hiệu nhiễm độc toàn thân (ví dụ, hạ huyết áp, nhịp tim nhanh).
Toàn trạng được ghi nhận, đặc biệt là suy kiệt và mệt mỏi.
Khám đầu và cổ bao gồm củng mạc và lưỡi phát hiện vàng da và khám mắt phát hiện các vòng Kayser-Fleischer (phát hiện tốt nhất bằng đèn khe). Vàng da nhẹ được nhìn thấy tốt nhất bằng cách kiểm tra củng mạc dưới ánh sáng tự nhiên; phát hiện khi bilirubin huyết thanh đạt từ 2 đến 2,5 mg/dL (34 đến 43 micromol/L). Mùi của hơi thở cần được ghi nhận (ví dụ, hơi thở mùi gan).
BÁC SĨ P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Nhìn bụng tìm dấu hiệu tuần hoàn bàng hệ, cổ trướng, sẹo mổ cũ. Sờ gan tìm dấu hiệu gan to, các khối, mật độ. Sờ lách phát hiện lách to. Khám bụng phát hiện thoát vị rốn, diện đục thay đổi, dấu hiệu sóng vỗ, các khối, đau khi ấn. Thăm trực tràng phát hiện chảy máu.
Nam giới được kiểm tra teo tinh hoàn và vú to.
Khám các chi trên phát hiện co thắt Dupuytren.
Khám thần kinh bao gồm đánh giá tình trạng tâm thần và đánh giá nghiệm pháp run vẫy cánh (run flapping tremor đặc trưng của tay).
Khám da tìm vàng da, lòng bàn tay son, các vết kim đâm, sao mạch, vết trầy da, u vàng (phù hợp với viêm xơ đường mật nguyên phát), thưa lông nách và lông mu, tăng sắc tố, tăng sắc tố, bầm máu, chấm xuất huyết, và ban xuất huyết.
Các dấu hiệu cảnh báo
Những phát hiện sau đây cần được quan tâm đặc biệt:
Đau bụng rõ và ấn đau
Thay đổi ý thức
Xuất huyết tiêu hóa (đại thể hoặc vi thể)
Mảng xuất huyết, chấm xuất huyết, hoặc ban xuất huyết
Giải thích các dấu hiệu
Mức độ nghiêm trọng của bệnh được biểu hiện chủ yếu bằng mức độ (nếu có) của rối loạn chức năng gan. Viêm đường mật ngược dòng cần được quan tâm vì bệnh lý cần điều trị cấp cứu.
Các rối loạn chức năng gan nặng được chỉ ra bởi bệnh não (ví dụ như thay đổi trạng thái tinh thần, run vỗ cánh) hoặc rối loạn đông máu (ví dụ như chảy máu dễ dàng, mảng bầm tím, phân đen hoặc phân máu), đặc biệt ở bệnh nhân có dấu hiệu tăng áp lực tĩnh mạch cửa (ví dụ, tuần hoàn bàng hệ, cổ trướng, lách to). Xuất huyết tiêu hóa trên nặng, chảy máu dị dạng mạch do tăng áp lực tĩnh mạch cửa (và có thể do rối loạn đông máu).
Gợi ý viêm đường mật ngược dòng khi có sốt và có đau bụng hạ sườn phải rõ ràng và liên tục; viêm tụy cấp có tắc nghẽn mật (ví dụ, sỏi ống mật chủ hoặc nang giả tuỵ) có thể biểu hiện tương tự.
Nguyên nhân của vàng da gợi ý bởi những điều sau đây:
Vàng da cấp ở người trẻ khoẻ gợi ý viêm gan virus cấp, đặc biệt một tiền triệu nhiễm virus, các yếu tố nguy cơ, hoặc cả hai đều có mặt; tuy nhiên, quá liều acetaminophen cũng rất phổ biến.
Vàng da cấp sau khi tiếp xúc với thuốc hoặc độc chất cấp tính ở người khỏe mạnh có thể là do chất đó.
Tiền sử uống rượu nhiều và kéo dài gợi ý bệnh gan liên quan đến rượu, đặc biệt là khi có dấu hiệu điển hình.
Tiền sử bản thân và gia đình có các đợt vàng da nhẹ tái phát mà không có các dấu hiệu của rối loạn chức năng gan mật gợi ý bệnh lý di truyền, thường là hội chứng Gilbert.
Vàng da tăng dần kèm theo ngứa, gầy sút cân và phân bạc màu gợi ý tắc mật trong gan hoặc ngoài gan.
Vàng da không đau ở bệnh nhân cao tuổi, sụt cân và có khối u nhưng ngứa không đáng kể gợi ý tắc mật do ung thư.
Các dấu hiệu khám khác cũng có thể hữu ích (xem bảng Những dấu hiệu gợi ý các nguyên nhân vàng da).
Các dấu hiệu gợi ý nguyên nhân của vàng da
Dấu hiệu | Nguyên nhân có thể |
|---|---|
Các yếu tố nguy cơ | |
Sử dụng rượu (nặng) | Bệnh gan liên quan đến rượu, bao gồm viêm gan do rượu và xơ gan |
Ung thư đường tiêu hóa | Tắc mật ngoài gan |
Tình trạng tăng đông | Huyết khối tĩnh mạch gan (Hội chứng Budd-Chiari) |
Bệnh viêm đại tràng | |
Mang thai | Ứ mật trong gan, viêm gan mỡ (gan nhiễm mỡ cấp tính do mang thai) |
Cắt túi mật trước đó | Hẹp đường mật Tắc nghẽn đường mật kéo dài hoặc tái phát |
Phẫu thuật gần đây | Bệnh viêm gan thiếu máu cục bộ Tắc mật trong gan sau mổ lành tính Phẫu thuật bắc cầu tim mạch kéo dài |
Triệu chứng | |
Đau bụng thành cơn ở hạ sườn phải, vai phải, hoặc dưới vai (hiện tại hoặc trước đó) | |
Đau hạ sườn phải dai dẳng | Viêm gan do rượu cấp do hoặc viêm gan vi rút cấp, viêm đường mật cấp. |
Nước tiểu đậm | Tăng bilirubin máu liên hợp |
Đau khớp, phù, hoặc cả hai | Viêm gan (tự miễn hoặc virut) |
Buồn nôn hoặc nôn trước khi vàng da | Tắc nghẽn ống mật chủ do sỏi (đặc biệt nếu đi kèm với đau bụng hoặc phản ứng thành bụng) |
Ngứa và phân bạc màu | Tắc mật trong gan hoặc ngoài gan, có thể nặng nếu phân bạc màu |
Triệu chứng nhiễm virus (ví dụ, sốt, khó chịu, đau cơ) | |
Khám thực thể | |
Tuần hoàn bàng hệ, cổ trướng, và lách to | Tăng áp lực tĩnh mạch cửa (ví dụ, do xơ gan) |
Cachexia ở bệnh nhân có gan nặng, vú | Di căn (phổ biến) |
Bệnh hạch bạch huyết lan toả ở bệnh nhân vàng da cấp tính | |
Bệnh hạch bạch huyết lan toả ở bệnh nhân vàng da mạn tính | |
Gãy Dupuytren, lòng bàn tay son, lông mu và lông nách thưa, sao mạch | |
Vú to ở nam và teo tinh hoàn | |
Tăng sắc tố | |
Vết kim tiêm | |
Tiêu khối máu tụ | Máu thoát mạch vào các mô |
U vàng | |
Xét nghiệm
Tiến hành các xét nghiệm sau:
Xét nghiệm máu (bilirubin, aminotransferase, alkaline phosphatase)
Thường có chẩn đoán hình ảnh
Đôi khi sinh thiết (tiếp cận qua da hoặc qua đường tĩnh mạch)
Các xét nghiệm máu bao gồm định lượng nồng độ bilirubin toàn phần và trực tiếp, aminotransferase và phosphatase ở tất cả các bệnh nhân. Kết quả xét nghiệm giúp phân biệt giữa ứ mật và suy tế bào gan (điều này rất quan trọng do cần làm thêm chẩn đoán hình ảnh ở bệnh nhân ứ mật):
Rối loạn chức năng tế bào gan: Tăng aminotransferase mức độ trung bình (> 500 U/L [8,35 microkat/L]) và tăng phosphatase alkaline ở mức cao (< 3 lần bình thường)
Ứ mật: Tăng aminotransferase mức độ trung bình (< 200 U/L [3,34 microkat/L]) và tăng phosphatase alkaline ở mức cao (> 3 lần bình thường)
Ngoài ra, bệnh nhân suy tế bào hoặc ứ mật có nước tiểu vàng sậm do bilirubin niệu (bilirubin liên hợp được bài tiết qua nước tiểu còn bilirubin tự do thì không). Bilirubin phân đoạn cũng phân biệt dạng liên hợp với dạng không liên hợp. Khi nồng độ aminotransferase và phosphatase kiềm trong giới hạn bình thường, việc phân loại bilirubin có thể giúp xác định một số nguyên nhân đặc hiệu với từng loại bilirubin như hội chứng Gilbert hoặc tan máu (không liên hợp) với hội chứng Dubin-Johnson hoặc hội chứng Rotor (liên hợp).
Các xét nghiệm máu khác được chỉ định khi có dấu hiệu nghi ngờ trên lâm sàng và kết quả xét nghiệm ban đầu, như:
Các dấu hiệu của suy gan (ví dụ, bệnh não, cổ trướng, bầm tím) hoặc chảy máu đường tiêu hóa (GI): Dữ liệu về đông máu (thời gian prothrombin[PT]/ thời gian thromboplastin một phần [PTT])
Kết quả xét nghiệm máu gợi ý các yếu tố nguy cơ của viêm gan (xem bảng Một số yếu tố nguy cơ của viêm gan) hoặc cơ chế bệnh sinh của tế bào gan: Các xét nghiệm huyết thanh học virus và tự miễn
Sốt, đau bụng và phản ứng thành bụng: Tổng phân tích tế bào máu; nếu có dấu hiệu nghi ngờ bệnh thì cấy máu
Nếu nghi ngờ có tan máu có thể xác định chẩn đoán bằng làm phiến đồ máu ngoại vi.
Nếu trên lâm sàng có cơn đau nghi ngờ do tắc mật ngoài gan hoặc xét nghiệm máu gợi ý có tình trạng ứ mật, làm thêm chẩn đoán hình ảnh.
Siêu âm ổ bụng thường được chỉ định đầu tiên; giúp phát hiện tắc mật sau gan với độ chính xác cao. Cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ là những phương án thay thế. Siêu âm nhạy hơn trong phát hiện sỏi mật, còn chụp CT chính xác hơn trong phát hiện tổn thương tụy. Tất cả những phương pháp cận lâm sàng này đều có thể phát hiện những bất thường trong cây đường mật và tổn thương gan khu trú nhưng ít chính xác hơn trong việc phát hiện những rối loạn tế bào gan lan tỏa (ví dụ viêm gan, xơ gan).
Nếu siêu âm cho thấy tình trạng ứ mật ngoài gan, các cận lâm sàng khác có thể là cần thiết để xác định nguyên nhân; thông thường là, chụp cộng hưởng từ mật tụy (MRCP), siêu âm nội soi (EUS), hoặc nội soi mật tụy ngược dòng ERCP được sử dụng. ERCP xâm lấn hơn nhưng cho phép điều trị một số tổn thương tắc nghẽn (ví dụ, lấy sỏi, đặt stent chỗ hẹp).
Sinh thiết gan thường không bắt buộc nhưng có thể giúp chẩn đoán một số bệnh lý nhất định (ví dụ: bệnh lý gây ứ mật trong gan, một số loại viêm gan, một số bất thường di truyền, hội chứng Dubin-Johnson, bệnh nhiễm sắc tố sắt mô, bệnh Wilson). Sinh thiết cũng có thể hữu ích khi những bất thường của men gan có thể không giải thích bằng các cận lâm sàng khác.
Nội soi chẩn đoán (nội soi ổ bụng) cho phép quan sát trực tiếp gan và túi mật tránh được các tổn thương như trong phẫu thuật chẩn đoán. Với vàng da tắc mật không giải thích được có thể làm nội soi ổ bụng chẩn đoán và hiếm khi làm phẫu thuật chẩn đoán.
Điều trị vàng da
Điều trị nguyên nhân và các biến chứng
Điều trị nguyên nhân và tất cả biến chứng. Bệnh vàng da không cần điều trị ở người lớn (không giống ở trẻ sơ sinh – (xem Tăng bilirubin máu ở trẻ sơ sinh). Ngứa, nếu khó chịu, có thể giảm bớt khi dùng cholestyramine 2 đến 8 g uống 2 lần/ngày. Tuy nhiên, cholestyramine không có hiệu quả ở những bệnh nhân bị tắc nghẽn mật hoàn toàn.
Các điểm thiết yếu ở người cao tuổi: Vàng da
Các triệu chứng có thể mờ nhạt hoặc bị bỏ sót ở người cao tuổi; ví dụ, đau bụng có thể nhẹ hoặc không có trong viêm gan vi rút cấp. Một rối loạn giấc ngủ hoặc nhầm lẫn nhẹ do bệnh lý não-gan do shunt cửa chủ có thể bị nhầm lẫn với chứng sa sút trí tuệ.
Những điểm chính
Nghi ngờ bệnh viêm gan virut cấp tính ở bệnh nhân, đặc biệt là những bệnh nhân trẻ và khoẻ mạnh, bị vàng da cấp, đặc biệt là khi có những triệu chứng nhiễm virut.
Nghi ngờ tắc mật do ung thư ở bệnh nhân cao tuổi bị vàng da mà không đau, có sút cân, khối u ở bụng, và ít ngứa.
Nghi ngờ rối loạn chức năng tế bào gan nếu nồng độ aminotransferase > 500 U/L và mức độ tăng phosphatase kiềm là < 3 lần bình thường.
Nghi ngờ tắc mật nếu hoạt độ aminotransferase là < 200 U/L và mức tăng alkaline phosphatase là > 3 lần bình thường.
Rối loạn chức năng gan rõ ràng nếu có thay đổi ý thức và rối loạn đông máu.
