Bệnh lý não-gan do shunt cửa chủ là một hội chứng thần kinh tâm thần có thể xuất hiện ở những bệnh nhân có bệnh gan. Nguyên nhân thường gặp nhất là do lượng protein trong ruột cao hoặc stress chuyển hóa cấp tính (ví dụ: xuất huyết tiêu hóa, nhiễm trùng, bất thường điện giải) ở bệnh nhân được tạo luồng thông cửa chủ. Triệu chứng chủ yếu là rối loạn tâm thần kinh (như nhầm lẫn, run vẫy cánh, hôn mê). Chẩn đoán dựa trên thăm khám lâm sàng. Điều trị thường là điều chỉnh nguyên nhân cấp tính, lactulose đường uống và các kháng sinh không hấp thu như rifaximin.
(Xem thêm Cấu trúc và chức năng gan và Đánh giá bệnh nhân có bệnh lý gan.)
Bệnh lý não-gan do shunt cửa chủ mô tả đặc điểm sinh lý bệnh học tốt hơn so với hội chứng não gan hoặc hôn mê gan, nhưng tất cả 3 thuật ngữ đều được sử dụng hoán đổi cho nhau.
Căn nguyên của bệnh não cửa-chủ
Bệnh não cửa chủ có thể xảy ra trong viêm gan tối cấp do vi-rút, thuốc hoặc độc tố gây ra, nhưng thường xảy ra hơn trong xơ gan hoặc các bệnh mạn tính khác khi các tĩnh mạch cửa chủ phát triển rộng do tăng áp lực tĩnh mạch cửa. Bệnh não cũng có thể xảy ra sau các nối thông cửa chủ, chẳng hạn như các nối thông tạo thành bằng phẫu thuật nối tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch chủ dưới, (tạo luồng thông tĩnh mạch cửa - tĩnh mạch chủ dưới, tạo luồng thông cửa chủ trong gan qua tĩnh mạch cảnh [TIPS]).
Yếu tố thúc đẩy
Ở những bệnh nhân bị bệnh gan mạn tính, giai đoạn cấp tính của bệnh não thường được thúc đẩy bởi các nguyên nhân có thể đảo ngược. Phổ biến nhất bao gồm như sau:
Căng thẳng về chuyển hóa (ví dụ: nhiễm trùng; mất cân bằng điện giải, đặc biệt là hạ kali máu; mất nước; sử dụng thuốc lợi tiểu)
Các bệnh lý làm tăng protein đường ruột (ví dụ: xuất huyết tiêu hóa, chế độ ăn giàu protein)
Các thuốc an thần không đặc hiệu (ví dụ rượu, thuốc an thần, thuốc giảm đau)
Sinh lý bệnh của bệnh não cửa-chủ
Trong quá trình tạo luồng thông cửa chủ, các sản phẩm được hấp thụ vốn được gan giải độc sẽ đi trực tiếp vào hệ tuần hoàn toàn thân và gây độc cho não, đặc biệt là vỏ não. Các chất gây độc cho não vẫn chưa được biết rõ. Amoniac, một sản phẩm tiêu hoá protein, là một nguyên nhân quan trọng, nhưng các yếu tố khác (như thay đổi receptor benzodiazepine ở não và sự dẫn truyền thần kinh bằng axit gamma-aminobutyric [GABA]) cũng có thể góp phần. Nồng độ axit amin thơm trong huyết thanh thường cao còn nồng độ các axit amin phân nhánh thấp, nhưng mức độ này có thể không gây ra bệnh não.
Các triệu chứng và dấu hiệu của bệnh não cửa-chủ
Triệu chứng và dấu hiệu bệnh não có xu hướng xuất hiện trong giai đoạn tiến triển (xem bảng Các giai đoạn lâm sàng của bệnh não gan).
Các giai đoạn lâm sàng của bệnh não
Giai đoạn | Nhận thức và hành vi | Chức năng thần kinh cơ |
|---|---|---|
0 (cận lâm sàng) | Không có triệu chứng mất khả năng nhận thức | không |
1 | Rối loạn giấc ngủ Nồng độ suy giảm Trầm cảm, lo lắng, hoặc kích thích | Nói nhảm Run Viết chữ xấu Thất điều phối hợp động tác |
2 | Buồn ngủ Mất định hướng Giảm trí nhớ ngắn hạn Hành vi không kiểm soát được | Thất điều Loạn vận ngôn Run vỗ cánh Vận động tự động (ví dụ: ngáp, nhấp nháy, hút) |
3 | Ngủ gà C (Lú lẫn) Chứng mất trí nhớ Tức giận, hoang tưởng, hoặc hành vi kỳ quái khác | Rung giật nhãn cầu Rung giật cơ Tăng phản xạ hoặc giảm phản xạ |
4 | Hôn mê | Giãn đồng tử Phản xạ mắt - đầu hoặc mắt - tiền đình Tư thế mất não |
Các triệu chứng thường không rõ ràng cho đến khi chức năng não bị suy giảm ở mức độ trung bình. Thất điều tư thế, bệnh nhân không thể làm lại các tư thế đơn giản (ví dụ một ngôi sao), xuất hiện sớm. Sự kích động và loạn thần có thể phát triển nhưng không phổ biến.
Run vẫy cánh là một đặc trưng biểu hiện khi bệnh nhân duỗi thẳng tay và sấp cổ tay. Các khiếm khuyết thần kinh thường là đối xứng. Các dấu hiệu thần kinh trong hôn mê thường phản ánh sự rối loạn chức năng hai bán cầu.
Các dấu hiệu rối loạn chức năng của não bộ chỉ xuất hiện trong giai đoạn hôn mê tiên tiến, thường là trong những giờ hoặc vài ngày trước khi chết. Mùi ngọt và hăng (hơi thở mùi gan) có thể xảy ra ở bất kể giai đoạn bệnh não nào.
Chẩn đoán bệnh não cửa-chủ
Chủ yếu là bệnh sử và khám thực thể
Đôi khi kiểm tra tâm lý (để phát hiện những khiếm khuyết thần kinh tâm thần tinh vi nhằm giúp xác nhận bệnh não sớm)
Thông thường nồng độ amoniac
Thường là EEG (thường cho thấy hoạt động sóng chậm lan tỏa ngay cả trong các trường hợp nhẹ, nhạy cảm nhưng không đặc hiệu cho bệnh não giai đoạn đầu)
Loại trừ các bệnh lý điều trị được khác
Xét nghiệm dịch não tủy thường không cần thiết; sự bất thường duy nhất là tăng nhẹ protein.
Cần loại trừ các rối loạn có khả năng hồi phục khác có thể gây ra các biểu hiện tương tự (ví dụ: nhiễm trùng, tụ máu dưới màng cứng, hạ đường huyết, ngộ độc). Nếu xác định có bệnh lý não-gan do shunt cửa chủ, cần phải tìm các yếu tố thúc đẩy bệnh.
Điều trị bệnh não cửa-chủ.
Điều trị nguyên nhân
Làm sạch ruột bằng lactulose đường uống hoặc thụt hoặc polyethylene glycol 3350 đường uống.
Thuốc kháng sinh đường uống không hấp thu như rifaximin và neomycin
Điều trị nguyên nhân thường đảo ngược được các trường hợp nhẹ. Loại bỏ độc chất sinh ra ở đường ruột là mục tiêu khác và được thực hiện bằng nhiều phương pháp. Nên làm sạch ruột bằng thụt hoặc thường dùng hơn là siro lactulose đường uống, thuốc có thể được cho uống qua sonde ở bệnh nhân hôn mê. Disaccharide tổng hợp này là một chất tẩy thẩm thấu. Chất này cũng làm giảm pH của đại tràng, làm giảm lượng ammonia trong phân. Liều dùng ban đầu cần phải được điều chỉnh để có thể đi ngoài phân mềm 2 lần hoặc 3 lần mỗi ngày. Việc hạn chế protein không cần thiết và có thể gây hại vì bệnh nhân xơ gan thường bị suy dinh dưỡng.
Thuốc kháng sinh không hấp thụ qua đường uống như rifaximin và neomycin có hiệu quả trong điều trị bệnh não gan cấp tính. Rifaximin thường được ưa thích hơn vì neomycin là một aminoglycosid, có thể gây độc cho thần kinh thính giác hoặc độc cho thận. Trong các trường hợp bệnh não kháng trị, người ta có thể cân nhắc sử dụng L-ornithine L-aspartate đường tĩnh mạch (1, 2). Các hướng dẫn cho thấy rằng các axit amin chuỗi nhánh có thể có tác dụng có lợi đối với HE, nhưng trong một thử nghiệm phân nhóm ngẫu nhiên, các chất này không ngăn ngừa được sự tái phát ở những bệnh nhân đã từng bị bệnh não gan rõ ràng (3). Trong các trường hợp bệnh não kháng trị, người ta cần phải tìm kiếm các nguyên nhân khác bao gồm cả luồng thông tự phát có thể cần phải nút lại.
Tài liệu tham khảo về điều trị
1. Butterworth RF, McPhail MJW. L-Ornithine L-Aspartate (LOLA) for Hepatic Encephalopathy in Cirrhosis: Results of Randomized Controlled Trials and Meta-Analyses. Drugs. 2019;79(Suppl 1):31-37. doi:10.1007/s40265-018-1024-1
2. Butterworth RF. Beneficial effects of L-ornithine L-aspartate for prevention of overt hepatic encephalopathy in patients with cirrhosis: a systematic review with meta-analysis. Metab Brain Dis. 2020;35(1):75-81. doi:10.1007/s11011-019-00463-8
3. European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines on the management of hepatic encephalopathy [published correction appears in J Hepatol. Tháng 11 năm 2023;79(5):1340. doi: 10.1016/j.jhep.2023.09.004.]. J Hepatol. 2022;77(3):807-824. doi:10.1016/j.jhep.2022.06.001
Tiên lượng bệnh não cửa-chủ
Trong bệnh gan mạn tính, điều trị các yếu tố thuận lợi của bệnh não thường làm lui bệnh mà không có di chứng lâu dài về thần kinh. Một số bệnh nhân, đặc biệt là những bệnh nhân có luồng thông tĩnh mạch cửa - tĩnh mạch chủ dưới hoặc tạo luồng thông cửa chủ trong gan qua tĩnh mạch cảnh (TIPS), cần phải điều trị liên tục; các dấu hiệu ngoại tháp không hồi phục hoặc liệt cứng hai chi dưới hiếm khi phát sinh. Hôn mê (bệnh não giai đoạn 4) có liên quan đến viêm gan tối cấp có thể gây tử vong tới 80% bệnh nhân mặc dù có điều trị tích cực; sự kết hợp của tình trạng suy gan mạn tính tiến triển và bệnh lý não-gan do shunt cửa chủ thường gây tử vong.
Những điểm chính
Bệnh não cửa chủ là một hội chứng thần kinh tâm thần xảy ra khi tạo luồng thông cửa chủ cho phép các sản phẩm được hấp thụ thường được gan giải độc đến não.
Các biểu hiện bao gồm rối loạn ý thức và hành vi (ví dụ nhầm lẫn, sững sờ, hôn mê) và rối loạn thần kinh cơ (ví dụ: run vẫy, thất điều, tăng phản xạ hoặc giảm phản xạ).
Chẩn đoán bệnh não cửa chủ chủ yếu dựa trên các dấu hiệu lâm sàng, nhưng thường đo nồng độ amoniac trong máu và nếu các dấu hiệu không rõ ràng hoặc không có, hãy thực hiện kiểm tra tâm lý thần kinh.
Loại trừ các bệnh lý điều trị được khác (ví dụ: máu tụ dưới màng cứng, hạ đường huyết, ngộ độc), và tìm kiếm các tác nhân gây bệnh não (ví dụ như nhiễm trùng, xuất huyết tiêu hóa, rối loạn điện giải).
Điều trị nguyên nhân của bệnh não và điều trị bệnh não bằng cách làm sạch ruột (dùng lactulose uống hoặc thụt hoặc polyethylene glycol 3350 uống) và uống rifaximin hoặc neomycin.
