Avaliação do paciente pulmonar

A inspeção deve se concentrar em

• Sinais de dificuldade respiratória e hipoxemia (p. ex., agitação, cianose e uso de músculos acessórios)

• Sinais de possível doença pulmonar crônica (p. ex., baqueteamento dos dedos ou edema dos membros inferiores)

• Deformidades da parede torácica

• Padrões respiratórios anormais (p. ex., tempo expiratório prolongado, respiração de Cheyne-Stokes e respirações de Kussmal)

• Distensão venosa jugular

Um sinal de hipoxemia é a cianose (pigmentação azulada dos lábios, da face ou dos leitos ungueais), que ocorre na presença de pelo menos 5 g/dL de hemoglobina não saturada e, portanto, indica uma baixa saturação arterial de oxigênio (< 85%); a ausência de cianose não exclui a presença de hipoxemia.

Os sinais de dificuldade respiratória incluem a taquipneia, utilização de músculos acessórios (intercostais, esternoclidomastoideos e/ou escalenos) para respirar, retrações intercostais e respiração paradoxal. Os pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica, por vezes enlaçam seus braços em suas pernas ou na mesa de exame enquanto sentados (isto é, a posição de tripé) em um esforço subconsciente para fornecer mais força à musculatura acessória e, assim, melhorar a respiração. Retrações intercostais (movimento para dentro dos espaços intercostais) são comuns em lactentes e em pacientes idosos com limitação grave de fluxo de ar. A respiração paradoxal (movimento para dentro do abdome durante a inspiração) significa fraqueza ou fadiga dos músculos respiratórios.

Os sinais de possível doença crônica pulmonar incluem baqueteamento digital, tórax em barril (aumento do diâmetro anteroposterior do tórax em alguns pacientes com enfisema pulmonar) e respiração frenolabial.

O baqueteamento é o aumento das extremidades dos dedos das mãos (ou dos pés), decorrente da proliferação do tecido conjuntivo entre a unha e o osso. O diagnóstico baseia-se no aumento do ângulo de contorno da unha, no ponto em que ela sai do quirodátilo (> 180°) ou no aumento da razão de profundidade falângica (para > 1 — ver figura Medição do baqueteamento digital). A “esponjosidade” do leito ungueal abaixo da cutícula também sugere baqueteamento.

Este último é observado com mais frequência em câncer pulmonar, mas é um sinal importante de doença pulmonar crônica, como fibrose cística e fibrose pulmonar idiopática, sendo observado com menos frequência em cardiopatia cianótica, infecção crônica (p. ex., endocardite infecciosa), acidente vascular encefálico, doença inflamatória intestinal e cirrose. Ocasionalmente, ocorre baqueteamento na vigência de osteoartropatia e periostite (osteoartropatia hipertrófica primária ou hereditária) e, nestas circunstâncias, o baqueteamento pode ser acompanhado de alterações da pele, como hipertrofia da pele no dorso das mãos (paquidermoperiostose), seborreia e aspectos faciais grosseiros. O baqueteamento digital também pode ocorrer como uma anormalidade hereditária benigna que pode ser distinguida do baqueteamento patológico pela ausência de sintomas ou doenças pulmonares e pela presença de baqueteamento desde tenra idade (por relato do paciente).

Baqueteamento digital

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Medição do baqueteamento digital

A relação entre o diâmetro anteroposterior do dedo no leito ungueal (a-b) para aquele ao nível da articulação interfalângica distal (c-d) é uma medida simples do baqueteamento digital. Pode ser obtida facilmente e de forma reprodutível com um compasso. Se a proporção for > 1, há baqueteamento. O baqueteamento digital também é caracterizado pela perda do ângulo normal no leito ungueal.

Tórax em barril é o aumento do diâmetro anteroposterior do tórax que ocorre em alguns pacientes com enfisema pulmonar.

Na respiração frenolabial, a pessoa expira com os lábios entreabertos e inspira pelo nariz com a boca fechada. Essa manobra aumenta a pressão nas vias respiratórias para mantê-las abertas e, assim, diminui o aprisionamento de gases.

As deformidades da parede torácica, como pectus excavatum (uma depressão esternal que normalmente começa na parte do meio do manúbrio e progride internamente ao longo do processo xifoide) e cifoescoliose, podem restringir as respirações e exacerbar os sintomas de doença pulmonar pregressa. Essas anomalias geralmente podem ser observadas durante exame cuidadoso depois que a camisa do paciente é removida. A inspeção também deve incluir uma avaliação do abdome e da extensão da obesidade, ascite ou outras condições que podem afetar a complacência abdominal.

Padrões respiratórios anormais podem sugerir processos subjacentes à doença. Uma relação inspiração:expiração prolongada ocorre na doença pulmonar obstrutiva. Alguns padrões respiratórios anormais causam flutuações na frequência respiratória, assim deve-se avaliar e contá-la por 1 minuto.

• A respiração de Cheyne-Stokes (respiração periódica) constitui uma flutuação cíclica da frequência e da profundidade respiratórias. De breves períodos de apneia, os pacientes respiram de maneira progressivamente mais rápida e mais profunda (hiperpneia) e, em seguida, respiram de forma mais lenta e mais superficial até que se tornam apneicos e repetem o ciclo. Com mais frequência, a respiração de Cheyne-Stokes é provocada por insuficiência cardíaca, doença neurológica (p. ex., acidente vascular encefálico e demência avançada), ou fármacos. O padrão na insuficiência cardíaca é atribuído, provavelmente, a atrasos da circulação cerebral, uma vez que os centros respiratórios tardam a reconhecer a acidose sistêmica/hipóxia (provocando hiperpneia) e de alcalose/hipocapnia (provocando apneia).

• A respiração de Biot é uma variante incomum da respiração de Cheyne-Stokes, em que períodos irregulares de apneia se alternam com períodos nos quais se efetuam 4 ou 5 respirações profundas e iguais. Difere da respiração de Cheyne-Stokes pelo fato de caracterizar-se por início e término abruptos e pela ausência de periodicidade. Resulta de lesão do sistema nervoso central (sistema nervoso central) e ocorre em enfermidades como a meningite.

• As respirações de Kussmaul constituem respirações regulares e profundas, desencadeadas pela acidose metabólica.

Avalia-se a distensão da veia jugular com o paciente reclinado a 45°. Nessa situação, o topo da coluna venosa normalmente está um pouco acima das clavículas (limite superior normal: 4 cm acima da incisura esternal no plano vertical). Um aumento da altura da coluna pode indicar disfunção ventricular esquerda, hipertensão pulmonar, insuficiência cardíaca direita, tamponamento pericárdico, pericardite constritiva ou uma combinação destes, e deve levar à busca de outros sinais de cardiopatia (p. ex., 3º galope, B3, sopros, edema dependente).

A ausculta pulmonar é possivelmente o componente mais importante do exame físico. Todas as áreas do tórax devem ser auscultadas, incluindo os flancos e o tórax anterior, para detectar alterações associadas a cada lobo pulmonar. Os aspectos que devem ser auscultados incluem

• Caráter e volume dos sons respiratórios

• Presença ou ausência de sons vocais

• Atritos pleurais

A ausculta cardíaca pode revelar sinais de hipertensão pulmonar como hiperfonese de componente pulmonar da 2ª bulha cardíaca (P2) insuficiência cardíaca, como 4ª bulha cardíaca ventricular direita (B4) e insuficiência tricúspide.

A natureza e o volume dos sons respiratórios são úteis na identificação de doenças pulmonares. Os sons respiratórios são constituídos por sons normais auscultados sobre a maioria dos campos pulmonares. Os sons da respiração bronquial são levemente mais intensos, mais ásperos e têm tonalidade mais elevada; normalmente eles podem ser auscultados ao longo da traqueia e de áreas de consolidação pulmonar, como ocorre com a pneumonia.

Os ruídos adventícios constituem sons anormais, envolvendo estertores, sibilos e estridor.

• Os estertores são ruídos respiratórios adventícios descontínuos. Os estertores finos constituem sons breves e de alta tonalidade e os estertores grossos, sons de duração longa e baixa tonalidade. Os estertores foram comparados ao som de amassar embalagens plásticas ou à abertura de Velcro (na doença pulmonar intersticial) e podem ser simulados pelo atrito de fios de cabelo entre 2 dedos próximo à orelha. Ocorrem mais comumente em atelectasia, processos de preenchimento alveolar (p. ex., edema pulmonar) e pneumopatia intersticial (p. ex., fibrose pulmonar); indicam a abertura das vias respíratórias ou alvéolos colapsados.

• Os roncos são sons respiratórios de baixa tonalidade, que podem ser auscultados durante a inspiração ou a expiração. Ocorrem em uma variedade de condições, incluindo bronquite crônica. O mecanismo pode estar relacionado com variações na obstrução à medida que as vias respiratórias se distendem com a inspiração e se estreitam na expiração.

• Sibilos são sons respiratórios musicais de assobio, que são mais intensos durante a expiração do que na inspiração e envolvem o estreitamente das vias respiratórias de pequeno calibre. Os sibilos podem constituir um achado físico ou um sintoma geralmente associado à dispneia.

• O estridor é um som predominantemente inspiratório e de alta tonalidade, provocado pela obstrução extratorácica das vias respiratórias superiores. Habitualmente, pode ser auscultado sem estetoscópio. Em geral, o estridor é mais intenso que o sibilo, é predominantemente inspiratório e é auscultado com mais intensidade sobre a laringe. Deve provocar a preocupação com a obstrução de via respiratória superior, que coloca a vida em risco.

• A redução nos sons respiratórios indica pouco movimento de ar nas vias respiratórias, como acontece na asma e na doença pulmonar obstrutiva crônica, em que o espasmo brônquico ou outros mecanismos limitam o fluxo aéreo. Os sons respiratórios também podem ser atenuados na vigência de derrame pleural, pneumotórax, ou lesão obstrutiva endobrônquica.

Os sons vocais são ouvidos durante a ausculta enquanto os pacientes vocalizam.

• A broncofonia e a pectoriloquia áfona ocorrem quando há a transmissão clara da voz pronunciada do paciente através da parede torácica. É consequente à consolidação alveolar, como na pneumonia.

• Diz-se que a egofonia (alteração de I para E) ocorre quando o paciente pronuncia a letra “I” e o examinador ausculta a letra “E”, evidenciada em qualquer condição que resulte em condensação pulmonar, como na pneumonia.

Os atritos pleurais são ruídos de rangido ou rilhadura, que flutuam com o ciclo respiratório e se assemelham ao som da pele atritando-se contra um couro molhado. São sinais de inflamação pleural e auscultados em pacientes com pleurite ou empiema após toracotomia.

A relação inspiração:expiração (I:E) normalmente é 1:2, mas se prolonga para ≥ 1:3 quando há limitação do fluxo respiratório, como na asma brônquica e na doença pulmonar obstrutiva crônica, mesmo na ausência de sibilos.

A percussão é a principal manobra física utilizada para detectar a existência e o nível de derrame pleural. Os achados na percussão de áreas de macicez significam a existência de líquido subjacente ou, menos comumente, de consolidação.

A palpação inclui o frêmito tátil (a sensação de vibração da parede torácica é sentida enquanto o paciente fala), o qual é reduzido no derrame pleural e no pneumotórax e exacerbado na consolidação pulmonar (p. ex., pneumonias lobares). Pontos sensíveis à palpação podem indicar fratura de arco costal subjacente ou luxação ou inflamação costocondral.

Um impulso ventricular direito na borda esternal inferior esquerda pode se tornar evidente e ter a amplitude e a duração exacerbadas (impulso ventricular direito) em pacientes com cor pulmonale.