No teste de esforço, o coração é monitorado pelo ECG e, geralmente, por métodos de imagem associados à indução de aumento da demanda cardíaca, tornando possível a identificação de áreas isquêmicas com possível risco de infarto. Em pacientes com doença coronariana, o suprimento sanguíneo adequado em repouso pode ser inadequado quando a demanda cardíaca é incrementada por esforço ou outras formas de estresse. Eleva-se a frequência cardíaca até 85% da máxima prevista para a idade (frequência cardíaca-alvo) ou até o desenvolvimento de sintomas; aquilo que ocorrer primeiro.
Testes de estresse são usados para
Diagnosticar doença coronariana
Estratificar o risco em pacientes com doença coronariana conhecida
Monitorar pacientes com doença coronariana conhecida
Os testes de estresse são menos invasivos e menos caros do que o cateterismo cardíaco, e detectam anormalidades do fluxo sanguíneo; mas têm menor acurácia para o diagnóstico em pacientes com baixa probabilidade pré-teste de doença coronariana. Pode definir a significância funcional das anormalidades na anatomia das artérias coronárias identificadas pela angiografia coronariana durante o cateterismo. Uma vez que placas que não são significativamente estenóticas (isto é, não resultam em isquemia durante teste de esforço) também podem romper e levar à síndrome coronariana aguda, um teste de esforço normal não garante que no futuro não ocorra um infarto do miocárdio.
Os riscos do teste de esforço incluem infarto e morte súbita, ocorrendo em 1/5.000 pacientes submetidos ao teste. O teste de estresse tem várias contraindicações absolutas e relativas
As contraindicações absolutas para testes de esforço são
Síndrome coronariana aguda (infarto do miocárdio em 48 horas ou angina instável descontrolada)
Dissecção da aorta, se aguda
Estenose aórtica se sintomática ou grave
Arritmias se sintomáticas ou hemodinamicamente significativas
Insuficiência cardíaca se descompensada
Miocardite se aguda
Pericardite se aguda
Embolia pulmonar se aguda
Infarto pulmonar se agudo
As contraindicações relativas a testes de esforço incluem
Bloqueio atrioventricular avançado do IM
Bradiarritmias
Desequilíbrio eletrolítico
Hipertensão (pressão arterial sistólica > 200 mmHg ou pressão arterial diastólica > 110 mmHg)
Incapacidade de realizar esforços adequadamente em virtude de comprometimento físico ou mental
Estenose valvar moderada ou grave
Estenose do tronco da artéria coronária esquerda
Doença sistêmica
Taquiarritmias
Metodologia do teste de estresse
A demanda cardíaca pode ser aumentada por
Exercício
Fármacos (estresse farmacológico)
Os pacientes devem fazer jejum por 4 a 6 horas antes do teste. Quando dipiridamol, adenosina ou regadenoson forem usados para promover esforço farmacológico, compostos de xantina (p. ex., aminofilina, teofilina e cafeína) podem produzir um resultado falso-negativo; assim, essas substâncias (como chá, café, cacau, chocolate, certos suplementos e bebidas energéticos e refrigerantes cafeinados) devem ser evitadas nas 24 horas que antecedem o exame.
Teste ergométrico
DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Dá-se preferência ao exercício em vez de fármacos para o aumento da demanda cardíaca, pois reproduz melhor os estressores que induzem isquemia. Em geral, o paciente caminha em uma esteira convencional, seguindo o protocolo de Bruce ou um esquema de esforço semelhante, até que a frequência cardíaca-alvo seja atingida ou surjam sintomas. O protocolo de Bruce (mais comumente usado) aumenta a velocidade e a inclinação da esteira de forma progressiva e grosseiramente a intervalos de 3 minutos.
Teste de estresse farmacológico
Normalmente, utiliza-se o teste de estresse farmacológico quando o paciente não pode andar na esteira por um período suficiente para alcançar a frequência cardíaca-alvo por falta de condicionamento físico, enfermidades musculoesqueléticas, obesidade, doença arterial periférica ou outras. Fármacos usados são dipiridamol IV adenosina, regadenoson e dobutamina.
Dipiridamol aumenta a adenosina endógena, causando vasodilatação das artérias coronárias. Isso aumenta o fluxo sanguíneo miocárdico das artérias coronárias normais, mas não das artérias distais à estenose, criando o fenômeno de “roubo” das artérias estenosadas e desequilíbrio da perfusão. A isquemia induzida por dipiridamol ou outros efeitos adversos (p. ex., náuseas, vômito, cefaleia ou broncoespasmo) ocorre em cerca de 10% dos pacientes, mas tais efeitos podem ser revertidos pela aminofilina intravenosa. Ocorrem reações graves em < 1% dos pacientes. As contraindicações incluem asma infarto do miocárdio agudo, angina de peito instável, estenose aórtica grave e hipotensão sistêmica (pressão arterial sistólica < 90 mmHg).
A adenosina tem o mesmo efeito do dipiridamol, mas deve ser administrada por infusão IV contínua, pois é degradada rapidamente no plasma. Os efeitos adversos incluem rubor transitório, dor torácica e taquicardia que podem ser revertidos interrompendo a infusão.
Regadenoson é um agonista da adenosina mais seletivo do que dipiridamol ou adenosina e é não inferior para o diagnóstico de isquemia com menos efeitos adversos e melhor facilidade de administração.
A dobutamina é uma droga inotrópica, cronotrópica e vasodilatadora usada principalmente quando existem contraindicações ao dipiridamol e à adenosina (p. ex., para pacientes com asma ou bloqueio atrioventricular de 2º grau) e quando se utiliza a ecocardiografia como método de imagem. A dobutamina deve ser utilizada com cautela em portadores de hipertensão grave ou arritmia, obstrução da via de saída do VE, múltiplos infartos do miocárdio prévios ou infarto agudo do miocárdio.
Metodologia diagnóstica do teste estresse
Vários métodos de imagem podem detectar isquemia após exercício ou estresse farmacológico:
ECG
Cintilografia de perfusão miocárdica
Ecocardiografia
ECG
O ECG é sempre utilizado com teste de estresse para diagnosticar doença coronariana e ajuda a determinar o prognóstico. ECG de estresse isolado (isto é, sem ecocardiografia ou cintilografia com radionuclídeos) é mais útil em pacientes com
Probabilidade intermediária de doença coronariana baseada em idade e sexo
ECG normal em repouso
O diagnóstico inclui a avaliação da resposta do segmento ST (que é uma medida de isquemia subendocárdica global), da reposta da pressão arterial e dos sintomas do paciente.
A sensibilidade média é de 67%, e a especificidade média é de 72%. Sensibilidade e especificidade são menores em mulheres, em parte porque a incidência de DC é mais baixa em mulheres jovens e de meia-idade. O prognóstico piora com a profundidade do infradesnível do segmento ST.
Cintilografia de perfusão miocárdica com radionuclídeos
A cintilografia com radionuclídeos de perfusão miocárdica é mais sensível (85 a 90%) e específica (70 a 80%) do que o teste ergométrico. Combinar os resultados dos dois testes aumenta a sensibilidade para doença coronariana.
A cintilografia de perfusão miocárdica é particularmente útil para pacientes com
Anormalidades basais do ECG que podem interferir na interpretação das alterações do ECG durante o teste de esforço (p. ex., bloqueio de ramo, portadores de marca-passo com frequência fixa e efeitos digitálicos).
Alta probabilidade de falso-positivos no ECG de esforço (p. ex., mulheres na pré-menopausa e pacientes com prolapso da valva mitral)
Esse exame de imagem pode auxiliar na determinação da significância funcional da estenose coronariana, identificada pela angiografia coronariana, quando os cirurgiões estiverem escolhendo lesões para a implantação de enxerto ou dilatação por ATPC.
Ecocardiografia
A ecocardiografia é útil quando são necessárias informações adicionais além da perfusão. A ecocardiografia detecta anormalidades no movimento da parede que são um sinal de isquemia regional e, usando técnicas de Doppler, ajuda a avaliar valvopatias que contribuem ou resultam de isquemia ou distúrbios valvulares não relacionados à isquemia, mas que merecem avaliação concomitante.
Classicamente, o ecocardiograma é realizado um pouco antes e logo após o teste de esforço em esteira ou durante a infusão de dobutamina.
A ecocardiografia é relativamente portátil, não usa radiação ionizante, o tempo de aquisição é rápido e não é dispendiosa, mas é difícil de ser obtida em pacientes obesos, portadores de doença pulmonar obstrutiva crônica e hiperinsuflação pulmonar. Realizada por especialistas, a ecocardiografia de estresse tem valor preditivo semelhante ao da cintilografia pulmonar.
Considera-se ecocardiografia hemodinâmica de estresse em indivíduos específicos para o diagnóstico de insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada.
Ventriculografia com radionuclídeos
A ventriculografia com radionuclídeos é eventualmente utilizada com teste de esforço, em vez da ecocardiografia, para avaliação da fração de ejeção durante o esforço, que é o melhor indicador prognóstico em pacientes com doença coronariana.
Normalmente, a fração de ejeção é ≥ 5 pontos percentuais mais elevada durante o esforço que no repouso. A disfunção ventricular (p. ex., decorrente de valvopatias, cardiomiopatias ou doença coronariana) pode diminuir a fração de ejeção durante esforço abaixo do valor basal ou impedir seu aumento.
Nos portadores de doença coronariana, a sobrevida em 8 anos é de 80% com fração de ejeção durante esforço de 40 a 49%, 75% com fração de ejeção durante esforço de 30 a 39% e 40% com fração de ejeção durante esforço < 30%.
