Exames de magens do tórax incluem o uso de radiografias simples, tomografia computadorizada (TC), ressonância magnética (RM), incluindo tomografia por emissão de pósitrons (PET), cintilografia e ultrassonografia.
Não existem contraindicações absolutas quanto aos procedimentos imagiológicos não invasivos, exceto para RM. A presença de objetos metálicos no olho ou encéfalo do paciente impede a RM.
A presença de marca-passo permanente ou cardioversor-desfibrilador interno é uma contraindicação relativa (ver MRI Safety). Além disso, o gadolínio, quando usado como um agente de contraste para RM, aumenta o risco de fibrose sistêmica nefrogênica em pacientes com doença renal crônica em estágio 4 ou 5 ou naqueles sob dialise. O gadolínio pode ser prejudicial ao feto e, geralmente, é evitado na gravidez.
Técnicas radiográficas
As técnicas radiológicas utilizadas para estudos por imagem do tórax incluem
Radiografias simples
Fluoroscopia
TC de alta resolução e helicoidal (espiral)
Angiografia por TC
Radiografia de tórax
A radiografia de tórax e a fluoroscopia são usadas para fornecer imagens dos pulmões e estruturas adjacentes.
As radiografias fornecem imagens das estruturas internas do tórax e daquelas em torno deste e são mais úteis para a identificação de anormalidades do coração, do parênquima pulmonar, da pleura, da parede torácica, do diafragma, do mediastino e do hilo. Em geral, constituem o exame inicial para avaliação dos pulmões.
A radiografia de tórax convencional é obtida de trás para frente (incidência posteroanterior), a fim de minimizar a dispersão dos raios X, o que poderia aumentar artificialmente a silhueta cardíaca, e do lado do tórax (incidência lateral). Podem-se obter as incidências lordótica ou oblíqua para avaliar nódulos pulmonares ou para esclarecer anormalidades que podem ser decorrentes da sobreposição de estruturas, embora a TC do tórax forneça mais informações e tenha suplantado amplamente essas incidências. Podem-se utilizar incidências em decúbito lateral para distinguir o derrame pleural loculado do flutuante livre, mas, novamente, TC ou ultrassonografia pode fornecer informações adicionais. Utilizam-se as incidências no final da expiração para detectar pequenos pneumotóraces.
Frequentemente, realizam-se radiografias de tórax, mas quase nunca é indicada; uma exceção é o paciente assintomático e portador de teste dérmico de tuberculina positivo, em quem uma única radiografia de tórax, na incidência posteroanterior, sem incidência lateral, é utilizada para a tomada de decisão quanto a estudos adicionais e/ou tratamento da tuberculose pulmonar. Radiografias de tórax feitas com máquinas portáteis (em geral, incidências anteroposteriores) são quase sempre insatisfatórias e só devem ser usadas quando o paciente estiver muito doente para ser levado até o setor de radiologia.
A fluoroscopia do tórax é o uso de emissão contínua de raios X para a realização de imagens de estruturas em movimento. É útil para a detecção de paralisia diafragmática unilateral. Durante a mensuração da pressão inspiratória nasal (sniff test), em que o paciente é orientado a inalar vigorosamente pelo nariz (ou “fungar”), o hemidiafragma paralisado move-se cranialmente (paradoxalmente), ao passo que o hemidiafragma sem comprometimento se move caudalmente.
Tomografia computadorizada
A TC define estruturas intratorácicas e anormalidades de forma mais precisa do que a radiografia de tórax. A TC convencional (planar) fornece múltiplas imagens torácicas transversais de 10 mm de espessura. Sua vantagem principal é a ampla disponibilidade. As desvantagens são o artefato de movimento e a limitação de detalhe da mediação da espessura do tecido dentro de cada fatia de 10 mm.
A TC do tórax normalmente é feita em inspiração máxima. A aeração dos pulmões durante a imagiologia fornece as melhores incidências do parênquima pulmonar, vias respiratórias e vasculatura, e dos achados anormais como massas, infiltrados ou fibrose.
TC de alta resolução (TCAR) fornece imagens transversais de 1 mm de espessura. A TCAR é especialmente útil na avaliação de
Doenças pulmonares intersticiais (p. ex., carcinomatose linfangítica, sarcoidose, fibrose pulmonar idiopática [alveolite fibrosante])
Obter imagens por TCAR em expiração máxima, bem como em inspiração máxima pode ajudar. Imagens em expiração podem documentar aprisionamentos de ar que são típicos da bronquiolite obliterante e de outras doenças das vias respiratórias. As imagens obtidas com o paciente em decúbito ventral podem ajudar na diferenciação da atelectasia dependente (que muda com as alterações na posição do corpo) decorrente de distúrbios pulmonares que causam atenuação do tipo vidro moído nas partes posteriores dependentes dos pulmões. Essa atelectasia persiste apesar das mudanças na posição do paciente (p. ex., fibrose decorrente de fibrose pulmonar idiopática, asbestose ou esclerodermia).
A TC helicoidal (espiral) fornece imagens em múltiplos planos de todo o tórax à medida que os pacientes prendem a respiração por 8 a 10 segundos enquanto são movidos continuamente pelo conduto da TC. Admite-se que a TC helicoidal seja ao menos equivalente à TC convencional para a maioria dos propósitos. Suas vantagens principais são rapidez, menor exposição à irradiação e capacidade de fornecer imagens 3-D. O software também pode gerar imagens da mucosa brônquica (broncoscopia virtual). Suas desvantagens principais são a menor disponibilidade e a necessidade de prender a respiração, o que pode ser difícil para pacientes com pneumopatia sintomática. Tecnologias TC multidetectores mais modernas possibilitam examinar mais rapidamente todo o tórax com imagens de fatias finas em alta resolução.
Angiografia por TC utiliza um bolo IV de agente de contraste radiopaco para destacar as artérias pulmonares, o que é útil para o diagnóstico de embolia pulmonar. A carga do agente de contraste é comparável àquela da angiografia convencional, porém, o exame é mais rápido e menos invasivo. Vários estudos confirmaram que a angiografia por TC fornece precisão suficiente para detectar uma embolia pulmonar; assim, em grande parte, ela substituiu a angiografia pulmonar convencional e, exceto em pacientes que não toleram meios de contraste, exames de ventilação/perfusão (V/Q).
Ressonância magnética
A RM tem um papel relativamente limitado entre os métodos de imagem pulmonares, porém, é mais adequada que a TC em circunstâncias específicas, como a avaliação de
Tumores do sulco superior da costela
Possíveis cistos
Lesões adjacentes à parede torácica
Nos pacientes com suspeita de embolia pulmonar, nos quais não se pode usar agente de contraste IV a RM pode, às vezes, identificar grandes êmbolos proximais, mas habitualmente é limitada nessa enfermidade.
As vantagens envolvem a ausência de exposição à irradiação, a visualização excelente das estruturas vasculares, a ausência de artefato por causa do osso e contraste excelente de tecido mole.
As desvantagens são os movimentos respiratório e cardíaco, o tempo necessário para realizar o procedimento, o custo da RM e a presença ocasional de contraindicações, como implantes e alguns corpos estranhos metálicos. O contraste com gadolínio pode ser prejudicial ao feto; portanto, o uso desse tipo de contraste geralmente é evitado na gestação.
Ultrassonografia
A ultrassonografia é frequentemente utilizada para facilitar procedimentos como a toracocentese e a inserção de acesso venoso central.
A ultrassonografia também é muito útil para avaliar a presença e o tamanho dos derrames pleurais e agora é utilizada comumente no leito para orientar a toracocentese. Pode-se usar ultrassonografia à beira do leito para diagnosticar pneumotórax e isso está se tornando mais cada vez mais utilizado como uma extensão do exame físico.
A ultrassonografia endobrônquica (USEB) é cada vez mais utilizada em conjunção com a broncoscopia com fibra óptica para ajudar a localizar massas e nódulos linfáticos. O diagnóstico via aspiração transbrônquica de linfonodos é mais bem sucedida usando USEB do que as técnicas não guiadas convencionais.
Medicina nuclear
As técnicas de medicina nuclear utilizadas para estudos por imagem do tórax incluem
Cintilografia de ventilação/perfusão (V/Q)
Tomografia por emissão de pósitrons (PET)
Cintilografia V/Q
A cintilografia V/Q utiliza inalação de radionuclídios para detectar a ventilação e radionuclídios IV para detectar a perfusão. Áreas de ventilação sem perfusão, perfusão sem ventilação, ou aumentos e diminuições equiparados em ambos podem ser detectados em 6 a 8 incidências do pulmão.
A cintilografia V/Q é mais comumente utilizada para o diagnóstico de embolia pulmonar, mas foi amplamente substituída pela angiografia por TC. Mas a cintilografia V/Q ainda é indicada na avaliação diagnóstica para hipertensão pulmonar tromboembólica crônica.
Usa-se a cintilografia de ventilação com função de divisão, em que o grau de ventilação é quantificado para cada lobo, para prever o efeito da resseção lobar ou pulmonar na função pulmonar; estima-se o volume expiratório forçado pós-cirúrgico em 1 segundo (FEV1) como o percentual de captação do traçador de ventilação na fração saudável dos pulmões multiplicado pelo FEV1 pré-operatório (em litros). Um valor < 0,8 L (ou < 40% daquele previsto para o paciente) indica reserva pulmonar limitada e probabilidade de morbidade e mortalidade perioperatórias elevada e inaceitável.
Tomografia por emissão de pósitrons (PET)
A PET utiliza glicose marcada radioativamente (fluorodesoxiglicose) para avaliar a atividade metabólica dos tecidos. Usa-se em doenças pulmonares para determinar
Se os nódulos pulmonares ou linfonodos mediastinais abrigam tumor (estadiamento metabólico)
Se o câncer é recorrente em áreas cicatrizadas anteriormente irradiadas do pulmão
A PET é superior à TC para a avaliação do mediastino para o estadiamento, uma vez que a PET pode identificar tumor em linfonodos de dimensões normais e em pontos extratorácicos, reduzindo, desta forma, a necessidade de procedimentos não invasivos, como mediastinoscopia e biópsia com agulha.
A resolução espacial atual da PET é 7 a 8 mm; assim, o exame não é útil para lesões < 1 cm. A PET revela doença metastática em até 14% dos pacientes nos quais não haveria esta presunção. A sensibilidade da PET (80 a 95%) é comparável àquela do exame histológico do tecido. Resultados falso-positivos podem ocorrer com lesões inflamatórias, como granulomas. Tumores de crescimento lento (p. ex., carcinoma broncoalveolar, tumor carcinoide e alguns cânceres metastáticos) podem gerar resultados falso-negativos.
Scanners combinados de TC-PET mais modernos são comumente usados para diagnóstico e estadiamento do câncer de pulmão.
