Os derrames pleurais são acúmulos de líquido dentro do espaço pleural. Eles têm múltiplas causas e normalmente, são classificados como transudatos ou exsudatos. A detecção é feita por exame físico, radiografia de tórax e ultrassonografia torácica à beira do leito. A toracocentese e a análise do líquido pleural costumam ser necessárias para determinar a causa. Transudatos bilaterais assintomáticos não requerem tratamento. Transudatos sintomáticos e a maioria dos exsudatos requerem toracocentese, drenagem torácica e tratamento pleural definitivo (catéter pleural de demora, pleurodese com talco, cirurgia torácica, ou uma combinação destes).
Em condições normais, 10 a 20 mL de líquido pleural, com composição semelhante ao plasma, mas com conteúdo mais baixo de proteína (< 1,5 g/dL [< 15 g/L]), espalham-se finamente pelas pleuras viscerais e parietais, facilitando o movimento entre os pulmões e a parede torácica. O líquido proveniente dos capilares sistêmicos da pleura parietal entra na cavidade pleural e sai pelos estomas e linfáticos do mesmo folheto. O líquido acaba sendo drenado para o átrio direito, portanto a depuração dependente das pressões capilares e, em parte, do lado direito. O líquido pleural se acumula na forma de derrame quando há excesso de entrada ou redução da saída de líquido da cavidade pleural.
Etiologia do derrame pleural
Os derrames pleurais costumam ser classificados como:
Transudatos
Exsudatos
A classificação dos derrames se baseia nas características laboratoriais do líquido (ver tabela Critérios para identificar os derrames pleurais exsudativos). Independentemente de ser unilateral ou bilateral, o transudato pode ser tratado sem avaliação extensiva, ao passo que a causa do exsudato necessita de investigação. Existem inúmeras (> 50) causas (ver tabela Algumas causas de derrame pleural).
Os derrames transudativos são provocados por alguma combinação de aumento da pressão hidrostática e diminuição da pressão oncótica na circulação pulmonar ou sistêmica. Insuficiência cardíaca é a causa mais comum, seguida por cirrose com ascite, e por hipoalbuminemia em conjunto com aumento da pressão hidrostática, como ocorre na síndrome nefrótica (1, 2).
Os derrames exsudativos são provocados por processos locais, causando aumento da permeabilidade capilar e resultando em exsudação de líquido, proteína, células e outros constituintes séricos. As causas são numerosas; as mais comuns são infecções, incluindo pneumonia bacteriana (derrame parapneumônico), infecção viral e tuberculose (TB), câncer e embolia pulmonar (1).
O empiema é pus franco no espaço pleural. Ele pode ocorrer como uma complicação da pneumonia, toracotomia, abscessos (pulmonar, hepático ou subdiafragmático) ou trauma penetrante com infecção secundária. O empiema necessitans é a extensão do empiema nos tecidos moles, causando infecção da parede torácica e drenagem externa.
Critérios para identificação de derrames pleurais exsudativos
Exame | Exsudato | Sensibilidade (%) | Especificidade (%) |
|---|---|---|---|
Light’s criteria (≥ 1 of the following 3): | 98 | 77 | |
| ≥ 2/3 LSN para HDL sérica | 66 | 100 |
| ≥ 0,5 | 91 | 89 |
| ≥ 0,6 | 93 | 82 |
Proteína total no líquido | ≥ 3 g/dL (30 g/L) | 90 | 90 |
Colesterol no líquido | ≥ 60 mg/dL (1,55 mmol/L) ≥ 43 mg/dL (1,11 mmol/L) | 54 75 | 92 80 |
Líquido pleural: fração do colesterol sérico | ≥ 0,3 | 89 | 71 |
Proteína do sorolíquido pleural† | ≤ 3,1 g/dL (31 g/L) | 87 | 92 |
*Correção para o aumento na LDH decorrente da lise de eritrócitos = LDH medida − 0,0012 × número de eritrócitos/mcL. | |||
† Exame preferível para pacientes para os quais foram prescritos diuréticos após desenvolvimento de derrame, se os critérios de Light para líquido exsudativo forem preenchidos mas nenhuma das medições bioquímicas for > 15% acima dos níveis de corte para os critérios de Light. | |||
LDH = lactato desidrogenase; LSN = limite superior do normal. | |||
Dados modificados de Light RW: Clinical practice: Pleural effusion. N Engl J Med 346:1971–1977, 2002. doi:10.1056/NEJMcp010731 | |||
O derrame quiloso (quilotórax) é o derrame branco e leitoso, rico em triglicerídios, causado por lesão traumática, intraoperatória ou neoplásica (linfomatosa, com maior frequência) ao ducto torácico. Esse derrame também ocorre na síndrome da veia cava superior.
Os derrames quiliformes (colesterol ou pseudoquiloso) assemelham-se aos derrames quilosos, mas têm baixo teor de triglicerídios e alto teor de colesterol. Admite-se que os derrames quiliformes decorram da lise de eritrócitos e neutrófilos em derrames de longa evolução, quando a absorção é bloqueada pela pleura espessada. As causas mais comuns são pleurite reumatoide e TB crônica.
O hemotórax é o líquido sanguinolento (hematócrito do líquido pleural > 50% do hematócrito periférico) na cavidade pleural, decorrente de trauma ou, raramente, de coagulopatia, ou após ruptura de grande vaso sanguíneo, como aorta ou artéria pulmonar.
O encarceramento pulmonar é o encarceramento do pulmão por tecido fibroso desencadeado por empiema ou tumor. Como o pulmão não pode se expandir, a pressão pleural torna-se mais negativa que o normal, aumentando a transudação de líquido dos capilares pleurais parietais. O líquido é caracteristicamente limítrofe entre o transudato e o exsudato; isto é, os valores bioquímicos encontram-se nos 15% dos níveis limítrofes dos critérios de Light (ver tabela Critérios de identificação dos derrames pleurais exsudativos).
Os derrames iatrogênicos podem ser provocados por migração ou deslocamento da sonda de alimentação para dentro da traqueia ou a perfuração da veia cava superior por um acesso venoso central, acarretando a infusão de alimentos ou de solução intravenosa para a cavidade pleural.
Algumas causas de derrame pleural a
Causab | Comentários |
|---|---|
Transudato | |
Derrame bilateral, 81%; lado direito, 12%; lado esquerdo, 7%c Na insuficiência ventricular esquerda, há um aumento da pressão intersticial, que atravessa a pleura visceral e entra no espaço pleural | |
Cirrose com ascite (hidrotórax hepático) | Derrame do lado direito, 70%; lado esquerdo, 15%; bilateral, 15%d O líquido ascítico migra para a cavidade pleural através de orifícios diafragmáticos Derrame ocorre em 5% dos pacientes com ascite clinicamente aparente |
Síndrome nefrótica(ou outra hipoalbuminemia) | Derrame geralmente bilateral; comumente subpulmonar A diminuição da pressão oncótica intravascular associada à hipervolemia provoca transudação para a cavidade pleural Associado a anasarca ou edema em outro local |
A urina disseca o retroperitônio, alcançando o espaço pleural e provocando urinotórax | |
Pericardite constritiva | Aumento da pressão hidrostática IV nos lados direito e esquerdo Em alguns pacientes, acompanhado por anasarca maciça e ascite por um mecanismo semelhante ao do hidrotórax hepático |
Mecanismo semelhante ao hidrotórax hepático Líquido pleural tem características semelhantes às do líquido dialisado | |
Síndrome do extravasamento capilar sistêmico | Rara Evolui com anasarca e derrame pericárdico |
Mixedema no (hipotireoidismo) | Em geral, é transudato se houver também derrame pericárdico, devido a pressões hidrostáticas elevadas; transudato ou exsudato se for derrame pleural isolado |
Aumento da pressão intrapleural negativa | |
Exsudato | |
Pneumonia (derrame parapneumônico) | Pode ser não complicada (não francamente infectada), ou complicada com loculações ou septações, ou purulenta (empiema) É necessária toracocentese para a diferenciação A química do líquido pleural geralmente mostra LDH muito alto (p. ex., > 900 U/L [15 microkat/L]) e baixa glicose |
Câncer | Pulmão, linfoma e mama são as neoplasias mais comuns, mas pode haver derrame com qualquer tumor metastático para a pleura A dor torácica é tipicamente difusa e constante |
Derrame presente em aproximadamente 40%e. Quase sempre exsudativo; frequentemente hemorrágicof Presume-se embolia pulmonar quando a dispneia for desproporcional ao tamanho do derrame | |
Infecção viral | Derrame geralmente pequeno, com ou sem infiltrado parenquimatoso Predominam sintomas sistêmicos em vez de pulmonares |
Derrame pequeno do lado esquerdo é muito comum, mas maior em 10% dos pacientesg Derrames precoces (< 30 dias) são sanguinolentos com eosinófilos Derrames tardios (> 30 dias) são claros e linfocíticos; podem recorrer | |
Tuberculose (TB) | Derrame geralmente unilateral ou ipsilateral aos infiltrados parenquimatosos, se presentes Derrame decorrente de reação de hipersensibilidade à proteína da tuberculose Culturas positivas do líquido pleural para tuberculose em 45% h. Em geral, baixos níveis de glicose no líquido pleural (no intervalo inferior quase normal) em comparação com a glicemia |
Derrame em 1–3%i Pacientes têm sarcoide parenquimatoso extenso e, com frequência, sarcoide extratorácico Granulomas pleurais em muitos pacientes sem derrame Líquido pleural é predominantemente linfocítico | |
Abscesso infradiafragmático | Causa derrame subpulmonar “simpático” Neutrófilos predominam no líquido pleural pH e dextrose normais |
Derrame com múltiplos fatores etiológicos: pneumonias (parapneumônico), incluindo pneumonia por Pneumocystis jirovecii, outras infecções oportunistas, tuberculose e sarcoma de Kaposi pulmonar | |
O paciente é tipicamente um homem idoso com nódulos reumatoides e artrite deformante Deve-se diferenciar do derrame parapneumônico (ambos caracterizados por baixo nível de glicose e pH e LDH alta) | |
O derrame pode ser a primeira manifestação do LES Comum no LES induzido por fármaco Diagnóstico estabelecido por provas sorológicas do sangue e não do líquido pleural | |
Medicamentos | Muitos fármacos, principalmente a bromocriptina, dantroleno, nitrofurantoína, interleucina-2 (para o tratamento de câncer de células renais e melanoma), inibidores de tirosina quinase (p. ex., dasatinibe), amiodarona e metisergida |
Síndrome de hiperestimulação ovariana | Síndrome que ocorre como uma complicação da indução da ovulação com gonadotrofina coriônica humana (hCG) e, ocasionalmente, clomifeno Derrame desenvolve-se 7–14 dias após a injeção de hCG Do lado direito ou bilateral |
Agudo: derrame presente em aproximadamente 35%, unilateral em cerca da metade delesj O derrame decorre da passagem de líquido inflamatório exsudativo do diafragma e inflamação diafragmática Crônica: derrame decorre de trato sinusal do pseudocisto pancreático através do diafragma até a cavidade pleural Predomínio dos sintomas torácicos em vez de abdominais Pacientes com caquexia que se assemelha à do câncer | |
Síndrome da veia cava superior | Derrame geralmente causado por obstrução do fluxo linfático intratorácico venoso por câncer ou trombose em um catéter central Pode ser um exsudado ou um quilotórax |
Pacientes em estado grave Emergência médica Morbidade e mortalidade decorrentes de infecção do mediastino e da cavidade pleural | |
Derrame pleural benigno da amiantose | Derrame ocorre décadas após a exposição inicial Frequentemente assintomático Tende a regredir e reincidir Diagnóstico de exclusão; deve-se excluir mesotelioma |
Tumor ovariano benigno (síndrome de Meigs) | Mecanismo semelhante ao hidrotórax hepático Cirurgia às vezes indicada para pacientes com massa ovariana, ascite e derrame pleural O diagnóstico requer o desaparecimento da ascite e do derrame no pós-operatório |
Síndrome das unhas amarelas | Tríade de derrame pleural, linfedema e unhas amarelas algumas vezes surgem depois de décadas Líquido pleural tem teor relativamente elevado de proteína e baixo de lactato desidrogenase Derrame tende a recorrer Ausência de dor torácica pleurítica |
Transudativo ou exsudativo | |
Pulmão encarcerado | O encarceramento com tecido fibroso aumenta a pressão intrapleural negativa Pode ser exsudativo ou limítrofe |
Falência renal que requer diálise | Derrame em até 20%k Transudativo ou exsudativo Frequentemente sintomático Diagnóstico por exclusão |
aAs causas estão listadas primeiro em ordem aproximada de maior frequência. | |
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hCG = gonadotrofina coriônica humana; IV = intravenosa; LDH = lactato desidrogenase. | |
Os derrames sem causa óbvia decorrem com frequência de embolia pulmonar oculta, tuberculose ou doença maligna (3). A etiologia é desconhecida para alguns derrames, mesmo após estudo extenso (também conhecidos como pleurite inespecífica); acredita-se que muitos desses derrames sejam decorrentes de infecção viral.
Referências sobre etiologia
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3. Roberts ME, Rahman NM, Maskell NA, et al. British Thoracic Society Guideline for pleural disease. Thorax 2023;78(Suppl 3):s1-s42. doi:10.1136/thorax-2022-219784
Sinais e sintomas do derrame pleural
Alguns derrames pleurais são assintomáticos e descobertos por acidente no exame físico ou na radiografia de tórax.
Muitos derrames causam dispneia, dor torácica pleurítica, ou ambos. Dor torácica pleurítica, desconforto vago ou dor aguda, que piora com a inspiração, indica inflamação da pleura parietal. A dor é habitualmente sentida sobre o ponto inflamado, mas as porções posterior e periférica da pleura diafragmática são supridas pelos seis nervos intercostais inferiores. As porções posterior e periférica da pleura diafragmática são supridas pelos 6 nervos intercostais inferiores, e a irritação aí pode causar dor na parte mais inferior do tórax ou no abdome, o que pode simular doença intra-abdominal. O comprometimento da porção central da pleura diafragmática, inervada pelos nervos frênicos, provoca dor referida no pescoço e no ombro.
O exame físico pode revelar diminuição dos sons respiratórios no lado do derrame, macicez à percussão e ausência de frêmito toracovocal. Esses achados também podem ser desencadeados por espessamento pleural. Na vigência de derrames de grandes proporções, a respiração pode ser rápida e superficial.
O atrito pleural, embora infrequente, é o sinal físico clássico. Esse atrito varia de poucos sons intermitentes, que podem simular estertores crepitantes, a som completamente desenvolvido, áspero, rangente ou semelhante ao atrito de couro, sincronizado à respiração, ou seja, auscultado na inspiração e na expiração. Os sons de atrito adjacentes ao coração (atrito pleuropericárdico) podem variar com o batimento cardíaco e podem ser confundidos com o atrito pericárdico. (O atrito pericárdico é mais bem auscultado sobre a borda esquerda do esterno, no 3º e no 4º espaços intercostais, tem caracteristicamente um som de vai-e-vem sincronizado ao batimento cardíaco e não é influenciado de modo significativo pela respiração).
A sensibilidade e a especificidade do exame físico para a detecção de derrame são provavelmente baixas.
Som parecido com ruído de couro que se modifica de acordo com o ciclo respiratório.
Audio file courtesy of David W. Cugell, MD.
Frequentemente, descrevem-se os atritos pericárdicos como um som de rangido ou arranhado, mas podem soar como sopros ma
Recording provided by Jules Constant, MD.
Som parecido com ruído de couro que se modifica de acordo com o ciclo respiratório.
Audio file courtesy of David W. Cugell, MD.
Frequentemente, descrevem-se os atritos pericárdicos como um som de rangido ou arranhado, mas podem soar como sopros mais comuns. Esse atrito costuma ser trifásico, com um componente sistólico baixo e 2 componentes mais altos em rápida sucessão durante o início da diástole.
Recording provided by Jules Constant, MD.
Diagnóstico do derrame pleural
Radiografia de tórax
Ultrassonografia torácica
Análise do líquido pleural
Às vezes, TC com contraste venoso, angiografia por TC ou outros exames
Suspeita-se de derrame pleural em pacientes com dor pleurítica, dispneia inexplicável ou sinais sugestivos. Os exames diagnósticos são indicados para documentar a existência de líquido pleural e para determinar sua etiologia (ver figura Diagnóstico do derrame pleural).
Presença de derrame
By permission of the publisher. From Huggins J, Sahn S. In Bone's Atlas of Pulmonary and Critical Care Medicine. Edited by J Crapo. Philadelphia, Current Medicine, 2005.
A radiografia de tórax é o primeiro exame a ser realizado para confirmar a existência de líquido. Deve-se obter radiografia de tórax com incidência lateral e em posição ortostática quando houver presunção de derrame pleural. Na incidência em posição ortostática, 75 mL de líquido provocam velamento do seio costofrênico posterior. O velamento do seio costofrênico lateral geralmente requer cerca de 175 mL, mas pode suportar até 500 mL. Radiografias em decúbito lateral (com o lado do derrame para baixo) podem detectar pequenos volumes de líquido mais facilmente do que radiografias em posição ortostática padrão, particularmente com derrame livre. Derrames pleurais de maiores proporções opacificam partes do hemitórax e podem causar compressão mediastinal; derrames > 4 L podem provocar opacificação completa e desvio do mediastino para o lado contralateral.
By permission of the publisher. From Huggins J, Sahn S. In Bone's Atlas of Pulmonary and Critical Care Medicine. Edited by J Crapo. Philadelphia, Current Medicine, 2005.
By permission of the publisher. From Huggins J, Sahn S. In Bone's Atlas of Pulmonary and Critical Care Medicine. Edited by J Crapo. Philadelphia, Current Medicine, 2005.
Derrames loculados são coleções de líquido encarceradas por aderências pleurais ou dentro de fissuras pulmonares. Imagens adicionais (radiografia em decúbito lateral, TC ou ultrassonografia do tórax) se a densidade de uma radiografia representa infiltrados líquidos ou parenquimatosos ou se o líquido suspeito está loculado ou livre; esses exames são mais sensíveis do radiografias em posição vertical e podem detectar pequenos volumes de líquidos. Os derrames loculados, em particular aqueles na fissura horizontal ou oblíqua, podem ser confundidos com massa pulmonar sólida (pseudotumor). Podem alterar a forma e o tamanho com as modificações da posição do paciente e a quantidade de líquido pleural.
A ultrassonografia torácica é considerada padrão de tratamento para o diagnóstico de derrame pleural e é realizada e interpretada pelos médicos à beira do leito. É altamente preciso para a detecção de pequenos volumes de líquido pleural e fornece informações diagnósticas adicionais (p. ex., presença de septação, espessamento pleural).
TC com contraste venoso é uma próxima investigação valiosa que fornece informações sobre realce pleural e possível nodularidade pleural. (TC sem contraste pode ser utilizada para avaliação inicial, mas não pode excluir malignidade ou infecção.) A TC não é indicada rotineiramente, mas é valiosa para avaliar o parênquima pulmonar subjacente em busca de infiltrados ou massas quando o pulmão está obscurecido pelo derrame e para distinguir líquido loculado de massa sólida.
Imagem cedida por cortesia de Najib M. Rahman, BMBCh MA (oxon) DPhil.
Imagem cedida por cortesia de Najib M. Rahman, BMBCh MA (oxon) DPhil.
Causa do derrame
Deve-se realizar toracocentese em quase todos os pacientes com líquido pleural e espessura ≥ 10 mm nas incidências laterais de ultrassonografia ou radiografia, que seja de desenvolvimento recente ou de etiologia incerta. Em geral, os únicos pacientes que não necessitam de toracocentese são aqueles que têm insuficiência cardíaca com derrame pleural simétrico e sem dor torácica ou febre; nesses pacientes, pode-se tentar a diurese e evitar a toracocentese, a menos que o derrame persista por ≥ 3 dias. Toracocentese e análise subsequente do líquido pleural muitas vezes também são desnecessários para os derrames pleurais que são crônicos, têm causa estabelecida e não desencadeiam sintomas.
A toracocentese deve ser realizada utilizando orientação ultrassonográfica em todos os casos, para melhorar o sucesso do procedimento e reduzir as complicações (1).
Dicas e conselhos
|
Efetua-se a análise do líquido pleural para diagnosticar a causa do derrame pleural. A análise inicia-se pela inspeção visual, que pode:
Distinguir sanguinolento e quiloso (ou quiliforme) de outros derrames
Identificar derrames purulentos fortemente sugestivos de empiema
Identificar líquido viscoso, característico de alguns mesoteliomas
Deve-se sempre enviar o líquido para exame de glicose, proteína total, LDH, contagem celular e contagem diferencial, e coloração de Gram. Outros testes como pH do líquido pleural, culturas bacterianas aeróbicas e anaeróbicas, citologia, marcadores de líquido de tuberculose [adenosina deaminase ou interferon-gama], amilase, colorações e culturas micobacterianas e fúngicas, triglicerídeos e colesterol são utilizados em contextos clínicos apropriados.
A análise de líquidos ajuda a distinguir transudatos de exsudatos; existem múltiplos critérios, mas nenhum é capaz de discriminar entre os 2 tipos. Ao utilizar os critérios de Light (ver tabela Critérios para identificar derrames pleurais exsudativos), dosar a lactato desidrogenase sérica e os níveis de proteína total o mais perto possível do momento da toracocentese para comparação com os níveis no líquido pleural. Os critérios de Light identificam corretamente quase todos os exsudatos, mas identificam erroneamente cerca de 20% de transudatos como exsudatos (2). Se houver presunção de derrame exsudativo (p. ex., decorrente de insuficiência cardíaca ou cirrose) e nenhuma das avaliações bioquímicas for < 15% dos valores limítrofes dos critérios de Light, mede-se, assim, a diferença entre a proteína no líquido pleural e no soro. Se a diferença for > 3,1 g/dL (> 31 g/L), é provável que o paciente tenha derrame transudativo.
Testes por imagem também podem ajudar. Se o diagnóstico permanecer incerto após a análise do líquido pleural, indica-se TC com realce pelo contraste venoso para avaliar realce pleural, nodularidade pleural, infiltrados pulmonares ou lesões mediastinais. A angiografia pulmonar por TC pode avaliar suspeita de embolia pulmonar. Achados de embolia pulmonar indicam a necessidade de anticoagulação a longo prazo. Nódulo pleural e espessamento indicam a necessidade de biópsia pleural (guiada por imagem ou toracoscópica). A presença de infiltrados ou lesões pulmonares, dependendo das causas suspeitas, pode indicar a necessidade de broncoscopia ou biópsia pulmonar guiada por imagem.
Quando há suspeita de pleurite tuberculosa, mede-se o nível de adenosina desaminase no líquido pleural. Um nível acima de 40 U/L (667 nkat/L) tem sensibilidade e especificidade de 95% para o diagnóstico de pleurite tuberculosa (1); no entanto, o nível de adenosina deaminase também pode estar elevado em pacientes com câncer.
Diagnóstico do derrame pleural
*De acordo com a presença de febre, perda ponderal, história de câncer ou outros sintomas sugestivos. TB = tuberculose. |
Referências sobre diagnóstico
1. Roberts ME, Rahman NM, Maskell NA, et al. British Thoracic Society Guideline for pleural disease. Thorax 2023;78(Suppl 3):s1-s42. doi:10.1136/thorax-2022-219784
2. Feller-Kopman D, Light R. Pleural Disease. N Engl J Med 2018;378(8):740-751. doi:10.1056/NEJMra1403503
Tratamento do derrame pleural
Tratamento dos sintomas e da doença subjacente
Drenagem de alguns derrames sintomáticos
Outros tratamentos para derrames parapneumônicos e malignos
Derrames pequenos (< 10 mm de líquido na radiografia de decúbito lateral ou ultrassonografia) e assintomáticos geralmente não requerem tratamento porque muitos derrames reabsorvem espontaneamente quando a doença subjacente é tratada, especialmente derrames decorrentes de pneumonia não complicada, embolia pulmonar ou cirurgia. Em geral, a dor pleurítica pode ser tratada com anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) ou outros analgésicos orais. Às vezes, é necessário um curto período de opioides orais.
Toracocentese terapêutica (geralmente em torno de 1 a 1,5 L em um único tratamento) é suficiente para muitos derrames sintomáticos e pode ser repetido para derrames que se acumulam novamente. Não há limites arbitrários quanto à quantidade total de líquido que pode ser removido (1). A remoção do líquido pode ser continuada até que o derrame seja drenado ou o paciente desenvolva opressão torácica, dor torácica ou tosse grave. Uma complicação rara é o edema pulmonar por reexpansão (REPE) (2). Quando ocorre, o EPRE pode ser potencialmente fatal, mas parece ser um evento imprevisível.
Os derrames crônicos, recorrentes e que desencadeiam sintomas podem ser tratados com pleurodese ou pela drenagem intermitente com catéter de demora. Os derrames causados por pneumonia ou doença maligna podem exigir medidas adicionais específicas.
Derrame parapneumônico e empiema
Na presença de fatores prognósticos adversos [pH < 7,20, glicose < 60 mg/dL (< 3,33 mmol/L), cultura ou coloração de Gram positivas, loculações], o derrame deve ser completamente drenado por toracocentese ou toracostomia com dreno (3). Se a drenagem completa é impossível, um medicamento trombolítico (fibrinolítico) (p. ex., alteplase) mais uma DNAse (p. ex., dornase alfa) pode ser administrado por via intrapleural. Se o tratamento intrapleural não for bem-sucedido, indica-se intervenção cirúrgica torácica. Cirurgia torácica videoassistida (CTVA) é geralmente tentada primeiro, embora toracotomia possa ser necessária.
Derrame pleural maligno
Se a dispneia desencadeada por derrame pleural maligno for aliviada por toracocentese, mas ocorrer novamente dispneia e acúmulo de líquido, indica-se drenagem crônica (intermitente) ou pleurodese. Os derrames assintomáticos e aqueles que não respondem à toracocentese não exigem procedimentos adicionais.
Catéteres pleurais de demora e pleurodese são igualmente eficazes para tratar derrame pleural maligno. A escolha depende da preferência do paciente. Ambos diminuem a dispneia e melhoram a qualidade de vida de forma eficaz. A pleurodese química requer maior tempo de internação, mas complicações a longo prazo como celulite são mais frequentes com catéteres de demora (4).
Realiza-se a pleurodese pela instilação de um agente esclerosante no espaço pleural para fundir as pleuras visceral e parietal, eliminando o espaço. Os agentes mais efetivos e mais comumente utilizados são talco, doxiciclina ou bleomicina instilados por dreno de tórax ou toracoscopia. A pleurodese é contraindicada se o pulmão não se expandir após drenagem completa com tubo torácico (pulmão aprisionado), caso em que é indicado catéter pleural de demora.
A derivação do líquido pleural para o peritônio (derivação pleuroperitoneal) é raramente realizada, mas é uma opção em pacientes com aprisionamento pulmonar.
O tratamento cirúrgico (pleurectomia ou decorticação) deve ser considerado em pacientes com pulmão aprisionado com bom estado de desempenho e prognóstico favorável.
Referências sobre tratamento
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Pontos-chave
Os derrames transudativos são provocados por alguma combinação de aumento da pressão hidrostática e diminuição da pressão oncótica na circulação pulmonar ou sistêmica.
Os derrames exsudativos resultam de maior permeabilidade capilar, levando à perda de proteínas, células e outros constituintes séricos.
As causas mais comuns de derrames transudativos são insuficiência cardíaca, cirrose com ascite e síndrome nefrótica.
As causas mais frequentes do derrames exsudativos são pneumonia, câncer, embolia pulmonar e tuberculose.
A avaliação requer exames de imagem (geralmente radiografia e ultrassonografia torácicas) para confirmar a presença de líquido e a análise do líquido pleural a fim de ajudar a determinar a causa.
Deve-se fazer radiografias em decúbito lateral, TC do tórax ou ultrassonografia se não estiver claro se uma densidade radiográfica representa líquidos ou infiltrados parenquimais ou se o líquido suspeito está loculado ou fluindo livremente.
Derrames maiores que são sintomáticos requerem toracocentese, exceto no caso de derrames recorrentes com causa conhecida.
Os derrames crônicos ou recorrentes e que desencadeiam sintomas podem ser tratados com pleurodese ou por drenagem intermitente com catéter de demora.
