A hereditariedade da síndrome de Marfan é autossômica dominante Autossômico dominante As doenças genéticas determinadas por um único gene (doenças mendelianas) são as de análise mais fácil e as mais completamente compreendidas. Se a expressão de um traço requer apenas uma cópia... leia mais . O defeito básico biomolecular resulta de mutações no FBN1, gene que codifica a glicoproteína fibrilina-1, que é o principal componente das microfibrilas, e ajuda células âncoras da matriz extracelular. O defeito estrutural principal envolve os sistemas cardiovascular, musculoesquelético e ocular. O sistema pulmonar e o sistema nervoso central também são afetados.
Existem muitas manifestações diferentes do gene mutado que causa a síndrome de Marfan, porém ela é tipicamente reconhecida pela constelação de ossos longos, dilatação da raiz aórtica e luxação do cristalino.
Sinais e sintomas da síndrome de Marfan
Sistema cardiovascular
Os principais achados incluem
Prolapso valvar
As complicações mais graves são decorrentes das alterações patológicas na raiz da aorta e na aorta ascendente. A média aórtica é afetada preferencialmente em áreas sujeitas às maiores pressões hemodinâmicas. A aorta é dilatada progressivamente ou dissecada agudamente, começando nos seios coronarianos, às vezes antes dos 10 anos de idade. A raiz aórtica dilata-se em 50% das crianças e 60 a 80% dos adultos e pode causar regurgitação aórtica Regurgitação aórtica Regurgitação aórtica (RA) ou insuficiência aórtica (IA) é a incompetência da valva aórtica que causa fluxo reverso da aorta ao ventrículo esquerdo durante a diástole. As causas incluem degeneração... leia mais , caso em que um sopro diastólico pode ser ouvido ao longo da valva aórtica.
Cúspides redundantes e cordas tendinosas podem levar a prolapso da valva mitral e regurgitação; o prolapso da valva mitral Prolapso da valva mitral (PVM) O PVM é o abaulamento dos folhetos da valva mitral para o AE durante a sístole. A causa mais comum é a degeneração idiopática mixomatosa. O PVM é geralmente benigno, mas as complicações incluem... leia mais pode causar clique sistólico e sopro sistólico tardio ou, em casos graves, sopro holossistólico.
Pode ocorrer endocardite bacteriana nas valvas afetadas.
Sistema musculoesquelético
A gravidade é muito variável. Os pacientes são mais altos do que a média para a idade e a família e a envergadura do braço excede a altura. A aracnodactilia (dedos finos e desproporcionalmente longos) é perceptível, com frequência, pelo sinal do polegar (a falange distal do polegar vai além da borda com o punho fechado). É comum a deformidade do esterno — pectus carinatum (projeção para fora) ou pectus excavatum (projeção para dentro) — bem como hiperextensibilidade articular (mas geralmente pequenas contraturas na flexão dos cotovelos), genu recurvatum (hiperextensão do joelho com o membro inferior fazendo uma curvatura com a concavidade olhando para a frente), pes planus Pés chatos Talipes equinovarus, as vezes denominado pé torto, é caracterizado por flexão plantar, inclinação do calcanhar para dentro (da linha média do membro inferior) e adução do pé (desvio medial do... leia mais (pés chatos), cifoescoliose e hérnia diafragmática Hérnia diafragmática Refere-se à protrusão do conteúdo abdominal para dentro do tórax através de anomalia do diafragma. A compressão pulmonar pode causar hipertensão pulmonar persistente. O diagnóstico é por radiografia... leia mais e hérnias inguinal Hérnia inguinal em neonatos Hérnias inguinais se desenvolvem mais frequentemente nos neonatos do sexo masculino, particularmente nos prematuros (caso em que a incidência é cerca de 10%). O lado direito é afetado mais comumente... leia mais . Há bem pouca gordura sucutânea. O palato frequentemente é ogival.
Sistema ocular
As alterações oculares incluem ectopia lentis (cristalino subluxado ou deslocado para cima) e iridodonese (tremulação da íris). As margens do cristalino deslocado geralmente podem ser visíveis através da pupila não dilatada. Miopia em alto grau pode estar presente e, pode ocorrer deslocamento espontâneo da retina.
Sistema pulmonar
Podem ocorrer doença pulmonar cística e pneumotórax espontâneo recorrente. Essas doenças podem causar dor e respiração curta.
Sistema nervoso central
A ectasia dural (alargamento do saco dural em torno da coluna) é um achado comum e ocorre mais frequentemente na espinha lombossacra. Pode causar cefaleia, dores no dorso ou deficits neurológicos manifestados por fragilidade intestinal ou vesical.
Diagnóstico da síndrome de Marfan
Critérios clínicos
Exame genético
Ecocardiograma/RM (medida da raiz aórtica, detecção de prolapso da aorta)
Exame com lâmpada de fenda (anormalidades do cristalino)
Radiografias do sistema esquelético (buscando anormalidades características de mãos, coluna, pelve, tórax, pés e crânio)
RM da coluna lombossacral (ectasia dural)
O diagnóstico da síndrome de Marfan pode ser difícil porque muitos pacientes só apresentam sinais e sintomas típicos e nenhuma alteração histológica ou bioquímica. Considerando essa variabilidade, os critérios diagnósticos baseiam-se na constelação dos achados clínicos, familiares e história genética. [Para informações adicionais sobre o diagnóstico, ver a nosologia de Ghent revisada (2010), que pondera a presença de dilatação ou dissecção da raiz da aorta e o deslocamento do cristalino.] Apesar disso, o diagnóstico é duvidoso em muitos dos casos parciais da síndrome de Marfan.
Hemocistinúria Homocistinúria clássica Numerosos defeitos no metabolismo da metionina levam ao acúmulo de homocisteína (e seu dímero, homocistina), com efeitos adversos, incluindo tendência trombótica, deslocamento do cristalino... leia mais na urina pode fazer o diagnóstico diferencial com a homocistinúria. Exames genéticos para mutações no FBN1 podem ajudar a estabelecer o diagnóstico em pessoas que não atendem a todos os critérios clínicos, mas existem casos de mutação negativa do FBN1. O diagnóstico pré-natal pela análise do gene FBN1 é dificultado pela escassa correlação genótipo/fenótipo (> 1.700 diferentes mutações foram descritas).
Imagens-padrão dos sistemas esquelético, cardiovascular e ocular são obtidas para revelar qualquer anormalidade estrutural clinicamente relevante e fornecer informações que contribuam para os critérios diagnósticos (p. ex., ecocardiografia para identificar a dilatação da raiz aórtica).
Em acréscimo aos critérios estabelecidos em órgãos, histórias familiar (parentes de primeiro grau com síndrome de Marfan) e genética (existência de mutações FBN1 conhecidas como causadoras da síndrome de Marfan) são consideradas critérios maiores.
Prognóstico da síndrome de Marfan
Avanços terapêuticos e monitoramento regular melhoraram a qualidade de vida e reduziram a mortalidade. A expectativa de vida média aumentou de 48 anos em 1972 ao nível quase normal em pessoas que recebem tratamento médico apropriado. Entretanto, a expectativa de vida ainda é reduzida para a média dos pacientes, principalmente devido às complicações cardíacas e vasculares. Essa diminuição de expectativa de vida tem sobrecarga emocional sobre o adolescente e a família.
Tratamento da síndrome de Marfan
Indução de puberdade precoce em meninas muito altas
Betabloqueadores
Correções eletivas da aorta e da valva
Suporte e cirurgia para escoliose
O tratamento da síndrome de Marfan focaliza a prevenção e o tratamento das complicações.
Meninas muito altas po-dem iniciar tratamento, por volta dos 10 anos de idade, com estrogênios e progesterona para induzir puberdade precoce e reduzir o potencial da altura final.
Deve-se administrar rotineiramente a todos os pacientes betabloqueadores (p. ex., atenolol, propranolol) para ajudar a prevenir complicações cardiovasculares. Esses fármacos diminuem a contratilidade do miocárdio e do pulso pressorial e ainda reduzem a progressão da dilatação da raiz aórtica e o risco de dissecção. Também pode-se administrar bloqueadores do receptor de angiotensina II.
A cirurgia profilática deve ser proposta quando o diâmetro da aorta for > 5 cm (e menor nas crianças). As gestantes apresentam maior risco de complicações aórticas, sendo necessário avaliar o reparo aórtico seletivo antes do parto. Regurgitação valvar grave também deve ser corrigida cirurgicamente. A profilaxia para endocardite bacteriana Prevenção Endocardite infecciosa é a infecção do endocárdio, normalmente por bactérias (em geral, estreptococo ou estafilococo) ou fungos. Pode provocar febre, sopros cardíacos, petéquias, anemia, fenômenos... leia mais antes de procedimentos invasivos não é indicada, exceto em pacientes com valva protética ou que tiveram anteriormente endocardite infecciosa (Procedimentos que exigem profilaxia antimicrobiana de endocardite em pacientes de alto risco nos EUA Procedimentos que exigem profilaxia antimicrobiana de endocardite em pacientes de alto risco nos EUA ) e (Recomendação de profilaxia de endocardite durante procedimentos odontológicos ou do trato respiratório* Recomendação de profilaxia de endocardite durante procedimentos odontológicos ou do trato respiratório* ).
A escoliose Tratamento A escoliose idiopática é a curvatura lateral da coluna. O diagnóstico é clínico e inclui radiografias da coluna vertebral. O tratamento depende da gravidade da curvatura. A escoliose idiopática... leia mais é tratada com suporte, quando possível, mas a intervenção cirúrgica é aconselhável a pacientes com curvaturas de 40 a 50°.
Anualmente devem ser reavaliados os resultados (incluindo ecocardiografia) cardiovasculares, ósseos e oculares.
Está indicado o aconselhamento genético apropriado.
Pontos-chave
A síndrome de Marfan é o resultado de uma mutação autossômica dominante do gene que codifica a glicoproteína fibrilina-1, que é o principal componente das microfibrilas, o que provoca inúmeros defeitos e deformidades possíveis.
As manifestações variam muito, mas os principais defeitos estruturais envolvem os sistemas cardiovascular, musculoesquelético e ocular, causando uma constelação típica de membros longos, dilatação da raiz aórtica e luxação do cristalino.
Dissecção da aorta é a complicação mais perigosa.
Diagnosticar utilizando critérios clínicos; exame genético é muitas vezes feito.
Fazer exames de imagem dos sistemas cardiovascular, ósseo e ocular para detectar anomalias estruturais.
Administrar a todos os pacientes um betabloqueador para ajudar a prevenir complicações da aorta; tratar outras complicações à medida que surgem.
Informações adicionais
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