O sibilo é um ruído de assobio relativamente agudo produzido pelo movimento do ar em vias respiratórias de pequeno calibre estreitadas ou comprimidas. É um sintoma bem como um sinal que pode estar presente no exame físico.
Etiologia dos sibilos
O estreitamento das vias respiratórias de pequeno calibre pode ser causado por broncoconstrição, edema de mucosas, ou por compressão externa, além de obstrução parcial por tumor, corpo estranho, ou secreções espessas.
Em geral, as causas mais comuns são:
Sibilos também podem ocorrer em outras doenças que afetam as vias respiratórias de pequeno calibre, incluindo insuficiência cardíaca (asma cardíaca), reações alérgicas, incluindo anafilaxia e inalação tóxica. Às vezes, os pacientes saudáveis manifestam sibilos durante uma crise de bronquite aguda. Em crianças, a bronquiolite e a aspiração de corpo estranho também são causas (ver tabela ).
Algumas causas de sibilo
Causa | Achados sugestivos | Abordagem diagnóstica* |
|---|---|---|
Sintomas de ITRS Sem história conhecida de pneumopatia | História e exame físico | |
Reação alérgica | Início súbito, geralmente dentro de 30 minutos da exposição a alergênio conhecido ou potencial Frequentemente, congestão nasal, urticária, prurido nos olhos e espirros | História e exame físico Teste de alergia (pele ou sangue) Medição de eosinófilos séricos |
Frequentemente, história conhecida de asma Sibilos que surgem espontaneamente ou após exposição a estímulos específicos (p. ex., alérgeno, ITRS, frio, exercício) | História e exame físico Testes de função pulmonar† Às vezes, mede-se o pico de fluxo expiratório ou observa-se a resposta a broncodilatadores administrados empiricamente. Raramente, desafio com metacolina | |
Em crianças < 18 meses de idade (em geral, de novembro a abril no hemisfério norte) Comumente, sintomas de ITRS e taquipneia | História e exame físico Às vezes, testes rápidos de antígeno ou testes moleculares como RT-PCR | |
Exacerbações de DPOC | Em pacientes de meia-idade ou idosos Frequentemente, história conhecida de DPOC História de tabagismo prolongado Sons respiratórios fracos Dispneia Respiração com lábios franzidos Uso de músculos acessórios | História e exame físico Às vezes, radiografia de tórax e medição da gasometria arterial (GA) |
Medicamentos (p. ex., inibidores de ECA, ácido acetilsalicílico, betabloqueadores, AINEs) | Em geral, início recente de novo medicamento, com mais frequência em um paciente com história de doença reativa de via respiratória | História e exame físico |
Tumores endobrônquicos | Sibilos inspiratórios e expiratórios fixos e constantes, especialmente em um paciente com fatores de risco ou sinais de câncer (p. ex., história de tabagismo, sudorese noturna, perda ponderal, hemoptise) Pode ser focal ao invés de difuso | Radiografia ou TC do tórax Broncoscopia (geralmente precedida por testes de função pulmonar com curvas fluxo-volume que indicam obstrução) |
Corpo estranho | Início súbito em criança pequena sem ITRS ou sintomas constitucionais | Radiografia ou TC do tórax Broncoscopia |
Doença do refluxo gastroesofágico com aspiração crônica | Sibilo crônico ou recorrente, frequentemente com azia e tosse noturna Ausência de ITRS, asma, DPOC ou sintomas alérgicos | Teste com medicamentos supressores de ácido gástrico Às vezes, pHmetria esofágica |
Início súbito depois de exposição ocupacional ou uso indevido de produtos de limpeza | História e exame físico | |
Insuficiência cardíaca esquerda com edema pulmonar (asma cardíaca) | Crepitação e sinais de sobrecarga de volume central ou periférica (p. ex., veias do pescoço distendidas, edema periférico) Ortopneia ou dispneia paroxística noturna | Radiografia de tórax ECG Dosagem do BNP Ecocardiografia |
*A maioria dos pacientes deve ser submetida à oximetria de pulso. A não ser que os sintomas sejam muito brandos ou sejam claramente uma exacerbação de um doença crônica conhecida, deve-se fazer a radiografia de tórax. | ||
GA = gasometria arterial; ECA = enzima conversora de angiotensina; BNP = peptídeo natriurético tipo B; DPOC = doença pulmonar obstrutiva crônica; TC = tomografia computadorizada; ECG = eletrocardiograma; DRGE = doença do refluxo gastroesofágico; AINE = anti-inflamatório não esteroide; RT-PCR = reação em cadeia da polimerase com transcriptase reversa; ITRS = infecção do trato respiratório superior. | ||
Fisiopatologia da sibilância
O fluxo de ar por um segmento intratorácico estreitado ou comprimido de uma via respiratória de pequeno calibre (p. ex., brônquio) torna-se turbulento, causando vibração oscilatória das paredes das vias respiratórias; essa vibração produz o som de sibilo. Além disso, o fluxo de ar através de um segmento das vias respiratórias revestido de muco induz vibração tanto da parede das vias respiratórias quanto do fluido adjacente; seu tom depende da massa/elasticidade da parede das vias respiratórias e da velocidade crítica do fluxo (1). Em distúrbios como asma, o tônus colinérgico parassimpático, especialmente à noite, aumenta a contração da musculatura lisa e a produção de muco, contribuindo para obstrução das vias respiratórias e reduzindo o limiar para sibilância (2).
Sibilo é mais comum durante a expiração porque as vias respiratórias se estreitam conforme o volume pulmonar diminui. O sibilo somente na expiração indica obstrução mais leve do que o sibilo durante a inspiração e a expiração, que sugere estreitamento mais grave das vias respiratórias.
Por outro lado, o fluxo turbulento de ar por um segmento estreitado das vias respiratórias extratorácicas de grosso calibre produz um ruído de assobio inspiratório (estridor).
Referências sobre fisiopatologia
1. Meslier N, Charbonneau G, Racineux JL: Wheezes. Eur Respir J 8(11):1942–1948, 1995. doi:10.1183/09031936.95.08111942
2. McCracken JL, Veeranki SP, Ameredes BT, Calhoun WJ: Diagnosis and Management of Asthma in Adults: A Review. JAMA 318(3):279–290, 2017. doi:10.1001/jama.2017.8372
Avaliação de sibilos
Quando os pacientes apresentam desconforto respiratório significativo, a avaliação e o tratamento devem ser realizados simultaneamente.
História
História da doença atual deve determinar se o sibilo é novo ou recorrente. Se recorrente, os pacientes são questionados a respeito do diagnóstico anterior e se os sintomas atuais diferem em natureza ou gravidade. Especialmente quando o diagnóstico não é claro, avalia-se o modo de início (p. ex., abrupto ou gradual), os padrões temporais (p. ex., persistente versus intermitente, variações sazonais) e os fatores de desencadeamento ou exacerbação (p. ex., infecções do trato respiratório superior atual, exposição a alergênios, ar frio, exercício, alimentação em lactentes). Sintomas associados importantes incluem dispneia, febre, tosse e produção de expectoração.
A revisão dos sistemas deve buscar por sinais e sintomas de doenças subjacentes, como febre, dor de garganta e coriza (infecção respiratória); ortopneia, dispneia paroxística noturna e edema periférico (insuficiência cardíaca); sudorese noturna, perda ponderal e fadiga (câncer); congestão nasal, prurido nos olhos, espirros e urticária com ou sem angioedema (reação alérgica ou anafilaxia); e vômitos, azia e dificuldades de deglutição (doença do refluxo gastroesofágico com aspiração).
A história médica pregressa deve questionar sobre condições conhecidas por causar sibilos, especialmente a asma, a DPOC e a insuficiência cardíaca. Às vezes, a lista de medicamentos utilizados pelo paciente pode ser a única indicação desses diagnósticos (p. ex., broncodilatadores e glucocorticoides inalatórios na DPOC; diuréticos e inibidores da enzima conversora de angiotensina (ECA) na insuficiência cardíaca). Os pacientes com doença conhecida devem ser questionados a respeito de indicadores da gravidade da doença, como prévia internação, intubação, visitas ao pronto-socorro ou internação em unidade de terapia intensiva. Além disso, identificam-se as condições que predispõem à insuficiência cardíaca, incluindo a doença cardíaca aterosclerótica ou congênita e a hipertensão. A história de tabagismo e a exposição passiva ao fumo devem ser observadas.
Exame físico
Os sinais vitais são analisados em busca de febre, taquicardia, taquipneia e hipóxia.
Quaisquer sinais de dificuldade respiratória (p. ex., uso de musculatura acessória, tiragem intercostal, respiração com lábios franzidos, agitação, cianose, diminuição do nível de consciência) devem ser imediatamente observados.
O exame deve concentrar-se nos pulmões, particularmente na adequação da entrada e da saída de ar, na simetria dos sons respiratórios e na localização do sibilo (difuso versus localizado; inspiratório, expiratório, ou ambos). Quaisquer sinais de consolidação (p. ex., egofonia, macicez à percussão) ou crepitação devem ser observados.
O exame cardíaco deve se concentrar nos achados que podem indicar insuficiência cardíaca, como sopros, uma bulha cardíaca (galope) B3 e distensão venosa jugular.
O exame do nariz e da garganta deve observar a aparência da mucosa nasal (p. ex., congestão, coloração), edema de face ou da língua e sinais de rinite, sinusite ou pólipos nasais.
As extremidades são examinadas em busca de baqueteamento e edema e a pele é examinada quanto a sinais de reações alérgicas (p. ex., exantema, urticária) ou atopia (p. ex., eczema). Observa-se a aparência geral do paciente procurando-se por sinais constitucionais, como caquexia e tórax em barril da DPOC grave.
Sinais de alerta
Os achados a seguir são particularmente preocupantes:
Uso da musculatura acessória, sinais clínicos de cansaço
Diminuição do nível de consciência
Sibilos inspiratórios e expiratórios fixos
Edema de face e da língua (angioedema)
Interpretação dos achados
Em geral, assume-se que o sibilo recorrente em um paciente com uma história conhecida de doenças como asma, DPOC, ou insuficiência cardíaca representa uma exacerbação. Em pacientes com doença pulmonar e cardíaca, as manifestações podem ser semelhantes (p. ex., distensão venosa jugular e edema periférico no cor pulmonale decorrente de DPOC e na insuficiência cardíaca) e a etiologia exata costuma ser difícil de determinar. Quando se suspeita de asma ou da DPOC como causa, uma história de tosse, gotejamento pós-nasal, ou exposição a alérgenos ou gases tóxicos ou irritantes (p. ex., ar frio, poeira, fumaça de cigarro, perfumes) pode sugerir um gatilho.
Os achados clínicos ajudam a sugerir uma causa de sibilo em pacientes sem história conhecida (ver tabela ).
O sibilo agudo (início súbito) na ausência de sintomas de infecções do trato respiratório superior (ITRS) sugere uma reação alérgica ou anafilaxia iminente, especialmente se houver urticária ou angioedema. Febre e sintomas de ITRS sugerem infecção: bronquite aguda em crianças mais velhas e adultos e bronquiolite em crianças < 2 anos. Estertores, veias do pescoço distendidas e edema periférico sugerem insuficiência cardíaca. A associação do sibilo com alimentação ou vômitos em crianças pode ser um achado do refluxo gastroesofágico.
Os pacientes com asma geralmente têm crises paroxísticas ou intermitentes de sibilos agudos.
Os sibilos persistentes e localizados sugerem obstrução brônquica focal por um tumor ou corpo estranho. Os sibilos persistentes que se manifestam muito cedo na vida sugerem uma anomalia congênita ou estrutural. Os sibilos persistentes com início súbito são compatíveis com aspiração de corpo estranho, ao passo que o sibilo de início lentamente progressivo pode ser um sinal de compressão brônquica extraluminal por um tumor em crescimento ou um linfonodo.
Exames
Os exames procuram avaliar a gravidade, determinar o diagnóstico e identificar as complicações.
Oximetria de pulso
Radiografia de tórax (se o diagnóstico for incerto)
Às vezes, gasometria arterial (GA)
Às vezes, testes de função pulmonar
A gravidade é avaliada pela oximetria de pulso e, em pacientes com insuficiência respiratória ou sinais clínicos de fadiga, pela gasometria arterial (GA). Os pacientes conhecidos por terem asma geralmente contam com medidas de pico de fluxo obtidas por equipamentos portáteis (ou, quando disponível, volume expiratório forçado no primeiro segundo [VEF1]).
Os pacientes com sibilo de início recente ou sibilo persistente não diagnosticado devem ser submetidos à radiografia de tórax. A radiografia pode ser adiada nos pacientes com asma em uma crise típica e naqueles com evidente reação alérgica. A cardiomegalia, o derrame pleural e líquido na fissura principal sugerem insuficiência cardíaca. A hiperinsuflação e a hiperlucência sugerem DPOC. A atelectasia ou infiltrado segmentar ou subsegmentar sugerem uma lesão obstrutiva endobrônquica. A radiopacidade nas vias respiratórias ou nas áreas focais de hiperinsuflação sugere corpo estranho.
Em crianças, particularmente aquelas pré-verbais, com início súbito de sibilos focais, deve-se fazer radiografias de tórax inspiratórias e expiratórias; achados assimétricos (ou localizados) sugerem aspiração de corpo estranho.
Se o diagnóstico for incerto em pacientes com sibilos recorrentes, os testes de função pulmonar podem confirmar se há limitação do fluxo aéreo e quantificar sua reversibilidade e gravidade. O teste provocativo com metacolina e o teste ergométrico podem confirmar a hiper-reatividade das vias respiratórias em pacientes para os quais o diagnóstico de asma está em questão.
Tratamento de sibilos
O sibilo pode ser aliviado com broncodilatadores agonistas beta-2 de curta duração inalados (p. ex., salbutamol 2,5 mg em solução para nebulização ou 108 mcg por inalador dosimetrado). O controle a longo prazo dos sibilos asmáticos persistentes pode exigir glicocorticoides inalatórios, beta-agonistas de longa duração, inibidores de leucotrieno ou outras terapias. Contudo, o tratamento definitivo do sibilo deve se concentrar no tratamento das doenças subjacentes que o causam.
Adrenalina parenteral (p. ex., subcutânea), bloqueadores H2 intravenosos (difenidramina), glicocorticoides (metilprednisolona), e salbutamol inalado ou possivelmente adrenalina racêmica são indicados em casos de anafilaxia.
Pontos-chave
A asma é a causa mais comum de sibilo, mas nem todo sibilo decorre de asma.
O sibilo de início agudo em um paciente sem doença pulmonar pode ser decorrente de aspiração, reação alérgica, ou insuficiência cardíaca.
A doença reativa das vias respiratórias pode ser confirmada por testes de função pulmonar.
Os broncodilatadores inalatórios são os pilares do tratamento agudo.
