Ecocardiografia

Técnicas

Há 3 técnicas principais para realizar a ecocardiografia:

• Transtorácica

• Transesofágica

• Intracardíaca

O ecocardiograma transtorácico (ETT) é a técnica ecocardiográfica mais comum. Na ETT, o transdutor é utilizado para obter várias vistas, a partir da borda esternal esquerda (ou direita), incluindo o ápice cardíaco, a incisura supraesternal (que permite a visualização da valva aórtica, da via de saída do ventrículo esquerdo e da aorta descendente) e a região subxifóidea. O ETT fornece imagens bidimensionais (e, ocasionalmente, tridimensionais) estáticas e dinâmicas, além de imagens Doppler da maioria das principais estruturas cardíacas. O ETT é uma técnica de imagem relativamente barata e não invasiva para o diagnóstico da função ventricular direita e esquerda e do movimento da parede, tamanho e anatomia da câmara, estrutura e função valvar, estrutura da raiz da aorta e estimativas de pressões intracardíacas.

A ultrassonografia à beira do leito (POCUS) é um ETT limitado (focado na detecção de derrame pericárdico importante e disfunção ventricular) às vezes feito à beira do leito de pacientes graves na unidade de terapia intensiva (UTI) e no pronto-socorro (PS); muitos intensivistas e emergencistas são treinados para realizar esse procedimento com máquinas portáteis para detectar condições que requerem tratamento emergencial, ou quando não estiverem disponíveis radiologistas ou cardiologistas experientes (1, 2). Os aparelhos portáteis funcionam como um método de triagem para determinar quais pacientes podem precisar de exames mais detalhados. Com a expansão do uso por médicos menos experientes, a principal limitação é o fato de diagnósticos não serem feitos. Como resultado, as sociedades nacionais estão fazendo recomendações para o treinamento em POCUS cardiovascular no intuito de aprimorar o uso do exame diagnóstico. Locais que utilizam a POCUS cardiovascular devem criar protocolos para sua utilização na instituição. 

No ecocardiograma transesofágico (ETE), um transdutor na extremidade do endoscópio passado para o esôfago e o estômago, permite a visualização do coração através do estômago e esôfago. Utiliza-se a ETE para avaliar doenças cardíacas quando a avaliação transtorácica é tecnicamente difícil, como em com obesidade e pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC). Ela demonstra com mais detalhes pequenas estruturas anormais (p. ex., vegetações endocárdicas ou forame oval patente) e estruturas cardíacas posteriores (p. ex., átrio e apêndice atrial esquerdos, septo interatrial, anatomia da veia pulmonar) por estarem mais próximos do esôfago do que da parede torácica anterior. A ETE também pode produzir imagens da aorta ascendente, que surge atrás da 3ª cartilagem costal, assim como de estruturas com < 3 mm (p. ex., trombos e vegetações) e de próteses valvares. O ETE também desempenha um papel importante no centro cirúrgico cardíaco e no laboratório de cateterismo cardíaco, permitindo a avaliação pré e pós-procedimento, bem como a orientação intraprocedimento.

Na ecocardiografia intracardíaca (ECI), um transdutor na ponta de um catéter (inserido através da veia femoral e colocado no coração) permite a visualização da anatomia cardíaca. Pode-se fazer ECI durante procedimentos cardíacos estruturais (p. ex., fechamento percutâneo dos defeitos do septo atrial ou de forame oval patente) ou procedimentos eletrofisiológicos. ECI fornece melhor qualidade de imagem e tempo de procedimento reduzido em comparação com ETE durante muitos procedimentos (3). No entanto, ECI é geralmente mais cara (4).

A ecocardiografia epicárdica é uma técnica utilizada no centro cirúrgico quando o tórax está aberto, na qual o transdutor é posicionado diretamente sobre o epicárdio para a obtenção de imagens limitadas.

Metodologia

A ecocardiografia bidimensional é a base dos estudos ecocardiográficos. Um transdutor contendo cristais piezoelétricos transmite e recebe ondas sonoras refletidas. Os dados do transdutor são utilizados para reconstruir uma imagem bidimensional, estática ou em movimento, do coração e das estruturas adjacentes, a partir da qual são obtidas informações anatômicas e funcionais.

A ecocardiografia com Doppler espectral utiliza o princípio de Doppler para exibir a velocidade e a direção do fluxo sanguíneo na forma de onda. Esta técnica é útil para detectar fluxo sanguíneo anormal (p. ex., decorrente de lesões regurgitantes) ou velocidade (p. ex., decorrente de lesões estenosadas). A ecocardiografia com Doppler espectral não propicia informação espacial sobre tamanho ou forma do coração e de suas estruturas.

Ecocardiografia com Doppler colorido combina ecocardiografia 2D a ecocardiografia com Doppler espectral para fornecer informações sobre tamanho e a forma do coração e de suas estruturas, bem como velocidade e direção do fluxo sanguíneo em torno das valvas e vias de saída. Por convenção, o fluxo sanguíneo na direção do transdutor é da cor vermelha e na direção oposta é azul.

O ecocardiograma com contraste é um ecocardiograma bidimensional realizado enquanto soro fisiológico agitado ou outro agente de contraste ultrassonográfico é rapidamente injetado na circulação cardíaca. A agitação da solução salina gera microbolhas que produzem uma nuvem de ecos nas câmaras cardíacas direitas e que aparecem no lado esquerdo do coração apenas quando existe um shunt da direita para a esquerda, como em um defeito septal. Outros agentes de contraste atravessam facilmente o leito capilar pulmonar e, portanto, podem ser usados para delinear as câmaras cardíacas, especialmente o ventrículo esquerdo, em pacientes com janelas ecocardiográficas transtorácicas de má qualidade.

Ecocardiografia com Doppler tecidual utiliza técnicas de Doppler para medir velocidade da contração do tecido miocárdico (em vez do fluxo sanguíneo). Também é possível avaliar o movimento do tecido miocárdico por ecocardiograma de rastreamento de manchas, que utiliza algoritmos para monitorar as manchas ecográficas no miocárdio (reverberações características do miocárdio durante a ultrassonografia) quadro a quadro. Imagens de esforço utilizam esses dados para calcular o esforço miocárdico (percentual de alterações do comprimento entre a contração e o relaxamento) e intensidade do esforço (velocidade de mudança do comprimento). As medidas de deformação e da taxa de deformação podem auxiliar na avaliação das funções sistólica e diastólica e na identificação de isquemia durante o teste de estresse.

Na ecocardiografia tridimensional, transdutores especiais contêm uma matriz de cristais; os dados recebidos são utilizados para reconstruir uma imagem tridimensional das estruturas cardíacas. A ecocardiografia tridimensional é particularmente útil na avaliação do aparato da valva mitral (ou de outras valvas) para correção cirúrgica. Também é utilizada para quantificar os volumes ventriculares, incluindo os do ventrículo direito, uma vez que o formato em crescente desse ventrículo limita sua avaliação pela ecocardiografia bidimensional, bem como durante procedimentos intervencionistas, como o reparo transcatéter borda a borda da valva mitral.

Ecocardiografia de estresse

A ecocardiografia transtorácica é uma alternativa à cintilografia e à RM cardíaca para identificar áreas de isquemia miocárdica durante e após exercício ou teste de estresse farmacológico. A ecocardiografia de estresse revela alterações da movimentação regional da parede decorrentes do desequilíbrio do fluxo sanguíneo nos vasos epicárdicos durante o estresse. Programas de computador podem fazer uma avaliação da contração ventricular durante sístole e diástole, em repouso e sob estresse mostrados lado a lado. Os protocolos farmacológicos e de exercício são semelhantes aos utilizados nos testes de estresse com radionuclídeos. A ecocardiografia de estresse é aproximadamente equivalente aos testes de estresse com radionuclídeos na detecção de isquemia, embora a RM cardíaca sob estresse possua maior precisão diagnóstica (5). A escolha entre os exames é, geralmente, baseada na disponibilidade, experiência e custo.

A ecocardiografia de estresse é valiosa para avaliar a gravidade hemodinâmica da estenose da valva aórtica em pacientes com sintomas significativos, mas com gradiente de pressão transvalvar em repouso pouco elevado.

Evidências de pressões elevadas de enchimento ventricular esquerdo ao exercício, incluindo a razão E/e' elevada (razão entre o fluxo transmitral e a velocidade anular mitral) ou velocidade regurgitante tricúspide elevada, podem ser utilizadas para diagnosticar a insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada ou uma doença valvar dinâmica como uma insuficiência mitral.

Referências

1. 1. Kirkpatrick JN, Panebianco N, Diaz-Gomez JL, et al. Recommendations for Cardiac Point-of-Care Ultrasound Nomenclature. J Am Soc Echocardiogr. 2024;Jul 11:S0894-7317(24)00222-0. doi:10.1016/j.echo.2024.05.001

2. 2. Spencer KT, Flachskampf FA. Focused Cardiac Ultrasonography. JACC Cardiovasc Imaging. 2019;12(7 Pt 1):1243-1253. doi:10.1016/j.jcmg.2018.12.036

3. 3. Enriquez A, Saenz LC, Rosso R, et al. Use of Intracardiac Echocardiography in Interventional Cardiology: Working With the Anatomy Rather Than Fighting It. Circulation. 2018;137(21):2278-2294. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.117.031343

4. 4. Hu X, Jiang W, Wang X, et al. Intracardiac vs Transesophageal Echocardiography in Atrial Fibrillation Ablation: A Randomized Clinical Trial. JAMA Cardiol. 2025;10(12):1249-1256. doi:10.1001/jamacardio.2025.3687

5. 5. Bax JJ, Di Carli M, Narula J, Delgado V. Multimodality imaging in ischaemic heart failure. Lancet. 2019;393(10175):1056-1070. doi:10.1016/S0140-6736(18)33207-0