Cateterismo cardíaco

A cateterização cardíaca esquerda é mais comumente usada para avaliar

• Anatomia da artéria coronária e existência de doença coronariana

A cateterização cardíaca esquerda também é utilizada para avaliar

• Pressão arterial aórtica

• Função da valva aórtica

• Pressão e função ventriculares esquerdas

• Função da valva mitral

• Resistência vascular sistêmica

O procedimento é efetuado por meio de punção da artéria braquial, femoral, radial ou subclávia e progressão do catéter até o óstio das artérias coronárias e/ou através da valva aórtica até o ventrículo esquerdo.

Ocasionalmente, realiza-se o cateterismo do AE e do VE por meio de perfuração do septo interatrial, durante o cateterismo do coração direito.

O cateterismo cardíaco direito é mais comumente utilizado para medir

• Pressão atrial direita

• Pressão ventricular direita

• Pressão arterial pulmonar

• Pressão de oclusão da artéria pulmonar (POAP— ver figura Diagrama do ciclo cardíaco)

As indicações mais frequentes para cateterismo cardíaco direito são avaliar a hemodinâmica, diagnosticar hipertensão pulmonar, orientar o tratamento e verificar a necessidade de transplante cardíaco ou suporte cardíaco mecânico (p. ex., um dispositivo de assistência ventricular).

Normalmente, a POAP é quase igual à pressão diastólica final atrial esquerda e ventricular esquerda. Nos pacientes gravemente enfermos, a POAP ajuda a avaliar a volemia e, com medições simultâneas do débito cardíaco, pode auxiliar a orientar a terapia.

O cateterismo cardíaco direito também é útil para avaliar pressões de enchimento cardíacas, resistência vascular pulmonar, função da valva pulmonar ou tricúspide, derivações intracardíacos e pressão ventricular direita.

Medições da pressão cardíaca direita podem ajudar a diagnosticar cardiomiopatia, pericardite constritiva e tamponamento cardíaco. quando testes não invasivos não são diagnósticos, e é uma parte essencial da avaliação para transplante cardíaco ou suporte cardíaco mecânico (p. ex., uso de um dispositivo de assistência ventricular).

O procedimento é realizado por punção da veia femoral, subclávia, jugular interna ou antecubital. O catéter é introduzido no átrio direito através da valva atrioventricular direita até o ventrículo direito e através da valva pulmonar até a artéria pulmonar.

Também é possível efetuar o cateterismo seletivo do seio coronariano.

A avaliação hemodinâmica via cateterismo cardíaco direito durante o exercício é cada vez mais utilizada como parte da avaliação da dispneia de etiologia incerta. O teste pode ser feito simultaneamente ao teste de esforço cardiopulmonar, chamado teste de esforço cardiopulmonar invasivo. Considera-se que esse teste é o padrão para o diagnóstico da limitação cardíaca ao exercício, mas atualmente está disponível em relativamente poucos centros. Deve-se considerar o cateterismo cardíaco direito durante o exercício em pacientes com probabilidade pré-teste intermediária de insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada se o diagnóstico for duvidoso após uma avaliação inicial. Um aumento na POAP > 25 mmHg confirma o diagnóstico quando os pacientes têm sinais e sintomas de insuficiência cardíaca e fração de ejeção normal.

Diagrama do ciclo cardíaco, mostrando as curvas pressóricas das câmaras cardíacas, sons cardíacos, onda de pulso jugular e ECG

As fases do ciclo cardíaco: são sístole atrial (a), contração isométrica (b), ejeção máxima (c), ejeção reduzida (d), fase protodiastólica (e), relaxamento isométrico (f), influxo rápido (g) e diástase ou enchimento lento do VE (h). Para fins ilustrativos, os intervalos de tempo entre eventos valvares foram modificados e o ponto z foi prolongado. AO = abertura da valva aórtica; AC = fechamento da valva aórtica; VE = ventrículo esquerdo; AE = átrio esquerdo; AD = átrio direito; MO = abertura da valva mitral.

A injeção de um agente de contraste radiopaco nas artérias coronarianas e pulmonares, aorta e câmaras cardíacas é útil em certas circunstâncias. Utiliza-se a angiografia de subtração digital para as artérias que não se movem e para a cineangiografia de câmara.

A angiografia coronariana pelo cateterismo do coração esquerdo é utilizada para avaliar a anatomia das artérias coronárias em várias situações clínicas, como nos pacientes com suspeita de doença congênita ou aterosclerose coronariana, valvopatias antes da troca valvar ou insuficiência cardíaca inexplicável.

Angiografia coronariana

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Astier/BSIP/SCIENCE PHOTO LIBRARY

A angiografia pulmonar por cateterismo cardíaco direito pode ser utilizada para diagnosticar embolia pulmonar. Consideram-se diagnósticos os defeitos de preenchimento intraluminais e imagens arteriais de término abrupto. Em geral, injeta-se agente de contraste radiopaco de forma seletiva em uma ou ambas as artérias pulmonares e seus segmentos. A angiotomografia computadorizada pulmonar (ATCP) praticamente substituiu o cateterismo cardíaco direito para o diagnóstico de embolia pulmonar aguda. A angiografia pulmonar via cateterismo cardíaco direito continua comumente utilizada para determinar o plano de tratamento para suspeita de doença tromboembólica crônica.

Aangiografia aórtica por cateterismo do coração esquerdo é utilizada para avaliar regurgitação aórtica, coarctação, persistência do canal arterial e dissecção da aorta.

Ventriculografia (Gram-VE)

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PETER MENZEL/SCIENCE PHOTO LIBRARY

A ventriculografia é utilizada para visualizar o movimento da parede ventricular e vias de saída ventriculares, incluindo as regiões subvalvar, valvar e supravalvar. Ela também é usada para estimar a regurgitação da valva mitral e determinar sua fisiopatologia. Após a determinação da massa e do volume do ventrículo esquerdo por angiogramas ventriculares planar ou biplanar, podem-se calcular os volumes sistólico e diastólico finais e a fração de ejeção.

A angiografia coronária mostra a presença e o grau de estenose, mas não a significância funcional da lesão (isto é, o fluxo de sangue através da estenose) ou se é provável que uma lesão específica seja a causa dos sintomas.

Fios-guia extremamente finos com sensores de pressão ou sensores de fluxo Doppler estão disponíveis. Os dados destes sensores podem ser usados para estimar o fluxo arterial coronariano, expresso como reserva de fluxo fracionada (RFF). A RFF é a razão entre o fluxo máximo através da área estenótica e o fluxo máximo normal obtido durante hiperemia (mais comumente com adenosina); uma RFF de < 0,75 a 0,8 é considerada anormal. Novas técnicas de medição do fluxo sanguíneo coronariano foram desenvolvidas, incluindo a reserva de fluxo instantâneo (iFR, do inglês instantaneous wave-free ratio) e a taxa diastólica sem hiperemia (DFR, do inglês diastolic hyperemia-free ratio). Essas técnicas têm a vantagem de não exigir hiperemia. Tanto a iFR como a DFR medem gradientes ao longo de uma estenose durante um período na diástole; considera-se anormal uma iFR ou DFR ≤ 0,89 (1, 2).

Essas estimativas de fluxo se correlacionam bem com a necessidade de intervenção e desfechos em longo prazo; pacientes com lesões com RFF (reserva de fluxo fracionada) > 0,8, iFR > 0,89 ou DFR > 0,89 não parecem se beneficiar da colocação de um stent. Essas medidas de fluxo são mais úteis em lesões intermediárias (40 a 70% de estenose) e lesões múltiplas (para identificar a mais significante).

Miniaturas de transdutores de ultrassom adaptados à extremidade de catéteres para artérias coronárias podem fornecer imagens das paredes e dos lumens desses vasos, além da avaliação do fluxo sanguíneo. Utiliza-se cada vez mais ultrassonografia intravascular ao mesmo tempo que angiografia coronariana.

Tomografia de coerência óptica é um análogo óptico da imagem por ultrassonografia intracoronariana que mede a amplitude da luz retrodifundida para determinar a temperatura das placas coronarianas e poder ajudar a determinar se as lesões têm alto risco de ruptura futura (levando a síndromes coronarianas agudas). As indicações e o uso apropriado para TCO são atualmente incertas.

A medida do conteúdo de oxigênio sanguíneo em sucessivos níveis no coração e grandes vasos pode auxiliar a determinar a existência, direção e volume de derivações centrais. A diferença máxima normal no teor de oxigênio entre as estruturas é como a seguir:

• A artéria pulmonar e o ventrículo direito: 0,5 mL/dL (0,5 vol%)

• O ventrículo direito e o átrio direito: 0,9 mL/dL (0,9 vol%)

• O átrio direito e a veia cava superior: 1,9 mL/dL (1,9 vol%)

Se o teor de oxigênio em uma câmara excede aquele da câmara mais próxima por mais do que esses valores, existe a possibilidade de shunt da esquerda para a direita nesse nível. Existe forte suspeita de derivações da direita para a esquerda quando a saturação de oxigênio de AE, VE ou arterial é baixa (≤ 92%) e não melhora com oxigênio puro (O2 parcial inspiratório = 1,0). A dessaturação arterial ou do coração esquerdo associada a aumento do teor de oxigênio em amostras de sangue coletadas do lado direito da circulação, abaixo do local de derivação, sugere derivação bidirecional.

Débito cardíaco (DC) é o volume de sangue ejetado pelo coração por minuto (normal em repouso = 4 a 8 L/minuto). Algumas técnicas (ver tabela Equações para o cálculo do débito cardíaco) utilizadas para calcular o débito cardíaco são

• Técnica de débito cardíaco de Fick

• Técnica de diluição de indicador

• Técnica de termodiluição

Com a técnica de Fick, o débito cardíaco é proporcional ao consumo de oxigênio dividido pela diferença arteriovenosa de oxigênio.

As técnicas de diluição baseiam-se na suposição de que após a infusão de um indicador na circulação, seu aparecimento e desaparecimento são proporcionais ao débito cardíaco.

Normalmente, o débito cardíaco é expresso em relação à área de superfície corporal (ASC) como índice cardíaco (IC) em L/minuto/m² (isto é, IC = DC/ASC — ver tabela Valores normais para o índice cardíaco e medições relacionadas). Calcula-se a área de superfície corporal usando a equação de altura-peso de DuBois:

ASC\: em\:m^{2}\: = \: (peso\: em\: kg)^{0,425}\: \times \: (altura\: em\: cm)^{0,725}\: \times \: 0,007184

A biópsia endomiocárdica ajuda a avaliar a rejeição a transplantes e distúrbios do miocárdico ou doenças infecciosas ou infiltrativas. O catéter de biópsia (biótomo) pode ser introduzido através de qualquer ventrículo, geralmente o direito. Três a 5 amostras de tecido do endocárdio septal são retiradas. A principal complicação da biópsia endomiocárdica, perfuração cardíaca, ocorre em 0,3 a 0,5% dos pacientes, podendo provocar hemopericárdio e evoluir para tamponamento cardíaco. Lesão na valva atrioventricular direita e cordoalhas tendíneas também pode ocorrer e levar à regurgitação tricúspide.

1. 1. Gotberg M, Christiansen EH, Gudmundsdottir IJ, et al: Instantaneous wave-free ratio versus fractional flow reserve to guide PCI. New Engl J Med 376:1813–1823, 2017. doi: 10.1056/NEJMoa1616540

2. 2. Johnson NP, Li W, Chen X, et al: Diastolic pressure ratio: new approach and validation vs. the instantaneous wave-free ratio. Eur Heart J 40:2585–2594, 2019.

Em muitos pacientes, a injeção do agente de contraste radiopaco provoca sensação transitória de aquecimento em todo o corpo. Também podem ocorrer taquicardia, discreta queda da pressão sistêmica, aumento do débito cardíaco, náuseas, vômito e tosse. Raramente, ocorre bradicardia quando se injeta grande quantidade de agente de contraste; porém, basta solicitar ao paciente para tossir que geralmente o ritmo normal é restaurado.

Reações mais graves (ver também Meios de contraste radiológico e Reações a meios de contraste) incluem

• Reações alérgicas a contraste

• Lesão renal induzida por contraste

As reações alérgicas ao contraste radiográfico podem incluir urticária e conjuntivite, que, geralmente, respondem à difenidramina, 50 mg, IV. Anafilaxia com broncoespasmo, edema laríngeo e dispneia são reações raras, com uma frequência aproximada de 1/5.000 testes (1); são tratadas com albutamol inalado ou adrenalina por via subcutânea, 0,3 a 0,4 mL em solução 1:1.000. Tratamento da anafilaxia é com adrenalina e outras medidas de suporte. Pacientes com história de reação alérgica a agentes de contraste podem ser pré-medicados com prednisona (50 mg por via oral 13 horas, 7 horas e 1 hora antes da injeção do contraste) e difenidramina (50 mg por via oral ou IM 1 hora antes da injeção). Se o paciente necessitar de um exame de imagem imediato, pode receber difenidramina 50 mg por via oral ou IM 1 hora antes da injeção de contraste e hidrocortisona 200 mg IV a cada 4 horas, até o exame de imagem ser completado.

A lesão renal induzida por contraste é definida como um comprometimento da função renal (um aumento de 25% em relação aos níveis séricos basais de creatinina ou um aumento de 0,5 mg/dL [44 micromole/L] no valor absoluto) entre 48 e 72 horas da administração do contraste IV. Para os pacientes em risco, o uso da menor dose possível de contraste de baixa osmolaridade ou iso-osmolar, evitar fazer vários exames contrastados em um curto período de tempo e a infusão de 10 a 15 mL/kg de soro fisiológico IV 4 a 6 horas antes e 6 a 12 horas depois da angiografia diminuiu significativamente esse risco. Em pacientes com risco de função renal diminuída, avaliar a creatinina sérica 48 horas após a injeção do contraste.

Se a extremidade do catéter entrar em contato com o endocárdio ventricular, geralmente ocorrem arritmias ventriculares, mas a fibrilação ventricular é rara. Se ocorrer, deve-se realizar cardioversão de corrente contínua (CCC) imediatamente.

O rompimento de uma placa aterosclerótica pelo catéter pode liberar uma chuva de ateroêmbolos. Êmbolos da aorta podem causar acidente vascular encefálico ou nefropatia. Êmbolos proximais ou distais nas artérias coronárias podem causar infarto agudo do miocárdio.

A dissecção da artéria coronária também é possível.

Complicações no local de acesso incluem

• Sangramento

• Hematoma

• Pseudoaneurisma

• Fístula arteriovenosa (AV)

• Isquemia do membro

Sangramento no local de acesso pode ocorrer e geralmente desaparece com compressão. Contusões leves e pequenos hematomas são comuns e não requerem investigação ou tratamento específico.

Uma massa grande ou aumentando de tamanho deve ser investigada utilizando ultrassonografia para distinguir hematoma de pseudoaneurisma. Um sopro no local (com ou sem dor) sugere fístula AV, que pode ser diagnosticada usando ultrassonografia. Hematomas geralmente desaparecem com o tempo e não requerem tratamento específico. Pseudoaneurismas e fístulas AV geralmente desaparecem com compressão; aqueles que persistem podem exigir reparo cirúrgico.

Acesso à artéria radial é geralmente mais confortável para o paciente e tem risco muito menor de hematoma ou pseudoaneurisma ou formação de fístula AV em comparação com o acesso à artéria femoral.

1. 1. Wang CL, Cohan RH, Ellis JH, et al: Frequency, outcome, and appropriateness of treatment of nonionic iodinated contrast media reactions. AJR Am J Roentgenol 191:409–415, 2008. doi: 10.2214/AJR.07.3421