Cateterismo cardíaco

Cateterização cardíaca esquerda

A cateterização cardíaca esquerda é mais comumente utilizada para avaliar:

• Anatomia da artéria coronária e existência de doença coronariana

A cateterização cardíaca esquerda também é utilizada para avaliar:

• Pressão arterial aórtica

• Função da valva aórtica

• Pressão e função ventriculares esquerdas

• Função da valva mitral

• Resistência vascular sistêmica

O cateterismo cardíaco esquerdo é efetuado por meio de punção da artéria braquial, femoral, radial ou subclávia e progressão do cateter até o óstio das artérias coronárias e/ou através da valva aórtica até o ventrículo esquerdo. O acesso pela artéria radial é preferível para angiografia e intervenção coronariana, pois é mais confortável e apresenta menor risco de hematoma, pseudoaneurisma ou fístula arteriovenosa quando comparado ao acesso pela artéria femoral (1).

O cateterismo do átrio esquerdo (AE) e do VE é ocasionalmente realizado por meio de perfuração transeptal durante o cateterismo cardíaco direito, particularmente durante estudos eletrofisiológicos quando é necessário acesso ao átrio esquerdo e o forame oval não está patente.

Além da avaliação da artéria coronária, o cateterismo hemodinâmico do coração esquerdo pode ser realizado para obter medições diretas da pressão do átrio esquerdo e do ventrículo esquerdo e para medir diretamente os gradientes de pressão transaórtico e transmitral.

Cateterismo cardíaco direito

O cateterismo cardíaco direito é comumente utilizado para medir:

• Pressão atrial direita

• Pressão ventricular direita

• Pressão arterial pulmonar

• Pressão de oclusão da artéria pulmonar (POAP— ver figura Diagrama do ciclo cardíaco)

As indicações mais frequentes para o cateterismo cardíaco direito são avaliar a hemodinâmica a fim de orientar a terapia no choque de etiologia ou tipo desconhecido, avaliar a necessidade de transplante cardíaco ou suporte cardíaco mecânico (p. ex., um dispositivo de assistência ventricular) em pacientes com choque cardiogênico grave, realizar a estratificação de risco periprocedimento entre pessoas com comorbidades cardiopulmonares graves e diagnosticar a hipertensão pulmonar.

A POAP (também chamada de pressão capilar pulmonar em cunha) corresponde aproximadamente à pressão diastólica final do átrio esquerdo e do ventrículo esquerdo na maioria dos casos. Em pacientes gravemente doentes, a POAP auxilia na avaliação do estado volêmico (estimando a pressão diastólica final do ventrículo esquerdo como parâmetro indireto da pré-carga ventricular esquerda) e, em conjunto com medições simultâneas do débito cardíaco, pode orientar a conduta terapêutica.

O cateterismo cardíaco direito também é útil para avaliar pressões de enchimento cardíacas, resistência vascular pulmonar, função da valva pulmonar ou tricúspide, derivações intracardíacos e pressão ventricular direita.

Medições da pressão cardíaca direita podem ajudar a diagnosticar cardiomiopatia, pericardite constritiva e tamponamento cardíaco. quando testes não invasivos não são diagnósticos, e é uma parte essencial da avaliação para transplante cardíaco ou suporte cardíaco mecânico (p. ex., uso de um dispositivo de assistência ventricular).

O procedimento é realizado por punção da veia femoral, subclávia, jugular interna ou antecubital. O catéter é introduzido no átrio direito através da valva atrioventricular direita até o ventrículo direito e através da valva pulmonar até a artéria pulmonar.

Também é possível efetuar o cateterismo seletivo do seio coronariano.

A avaliação hemodinâmica via cateterismo cardíaco direito durante o exercício é cada vez mais utilizada como parte da avaliação da dispneia de etiologia incerta. O teste pode ser feito simultaneamente ao teste de esforço cardiopulmonar, chamado teste de esforço cardiopulmonar invasivo. Esse teste é considerado o padrão-ouro para o diagnóstico de insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada (ICFEp) como limitação cardíaca ao exercício, mas está disponível em relativamente poucos centros (2). O teste de esforço cardiopulmonar invasivo deve ser considerado em pacientes com probabilidade pré-teste intermediária para ICFEp se o diagnóstico for incerto após uma avaliação inicial. Um aumento na POAP > 25 mmHg confirma o diagnóstico quando os pacientes têm sinais e sintomas de insuficiência cardíaca independentemente da fração de ejeção do ventrículo esquerdo.

Diagrama do ciclo cardíaco, mostrando as curvas pressóricas das câmaras cardíacas, bulhas cardíacas, onda de pulso jugular e ECG

As fases do ciclo cardíaco são sístole atrial (a), contração isovolumétrica (b), ejeção máxima (c), ejeção reduzida (d), fase protodiastólica (e), relaxamento isovolumétrico (f), influxo rápido (g) e diástase ou enchimento lento do VE (h). Para fins ilustrativos, os intervalos de tempo entre eventos valvares foram modificados e o ponto z foi prolongado. No traçado do pulso venoso jugular, a onda A representa a contração atrial no final da diástole; a onda C representa o impulso da artéria carótida ou abaulamento da valva tricúspide direita em direção ao átrio direito no início da sístole; a onda V representa o aumento da pressão e do volume no enchimento do átrio direito no final da sístole e início da diástole; as descidas X e X' representam o movimento da parte inferior do átrio direito em direção ao ventrículo, com X' no final da sístole; e descida Y representa a abertura da valva tricúspide e o enchimento ventricular na diástole. AO = abertura da valva aórtica; AC = fechamento da valva aórtica; VE = ventrículo esquerdo; AE = átrio esquerdo; AD = átrio direito; MO = abertura da valva mitral.

Referências de procedimentos

1. 1. Rao SV, O'Donoghue ML, Ruel M, et al. 2025 ACC/AHA/ACEP/NAEMSP/SCAI Guideline for the Management of Patients With Acute Coronary Syndromes: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2025;151(13):e771-e862. doi:10.1161/CIR.0000000000001309

2. 2. Rajagopalan N, Borlaug BA, Bailey AL, et al. Practical Guidance for Hemodynamic Assessment by Right Heart Catheterization in Management of Heart Failure. JACC Heart Fail. 2024;12(7):1141-1156. doi:10.1016/j.jchf.2024.03.020

Angiografia

A injeção de um agente de contraste radiopaco nas artérias coronarianas e pulmonares, aorta e câmaras cardíacas é útil em certas circunstâncias. A angiografia por subtração digital, na qual imagens das estruturas de fundo são removidas para melhorar a visualização das estruturas de interesse, é utilizada para artérias imóveis e para a cineangiografia das câmaras.

A angiografia coronariana seletiva por cateterismo cardíaco esquerdo é utilizada para avaliar a anatomia das artérias coronárias em diversas situações clínicas, como em pacientes com suspeita de doença arterial coronariana aterosclerótica ou congênita, em pacientes com valvopatias antes da substituição valvar ou em casos de insuficiência cardíaca inexplicável.

Aangiografia aórtica por cateterismo do coração esquerdo é utilizada para avaliar regurgitação aórtica, coarctação, persistência do canal arterial e dissecção da aorta.

Angiografia coronariana

Imagem

Um catéter (parte superior esquerda) é inserido no óstio da artéria coronária principal esquerda. O contraste é então injetado nas artérias coronárias sob fluoroscopia para detectar quaisquer anomalias, como estenoses.

Astier/BSIP/SCIENCE PHOTO LIBRARY

A angiografia pulmonar por cateterismo cardíaco direito pode ser utilizada para diagnosticar embolia pulmonar. Consideram-se diagnósticos os defeitos de preenchimento intraluminais e imagens arteriais de término abrupto. Em geral, injeta-se agente de contraste radiopaco de forma seletiva em uma ou ambas as artérias pulmonares e seus segmentos. A angiotomografia computadorizada pulmonar (ATCP) praticamente substituiu o cateterismo cardíaco direito para o diagnóstico de embolia pulmonar aguda. A angiografia pulmonar via cateterismo cardíaco direito continua comumente utilizada para determinar o plano de tratamento para suspeita de doença tromboembólica crônica. A angiografia pulmonar também pode ser utilizada para avaliar anormalidades vasculares pulmonares, como a estenose de ramo da artéria pulmonar.

Ventriculografia (Gram-VE)

Imagem

Um catéter (centro) é inserido no ventrículo esquerdo (VE). O contraste é então injetado no VE sob fluoroscopia e a fração de ejeção é estimada visualmente.

PETER MENZEL/SCIENCE PHOTO LIBRARY

A ventriculografia, realizada via cateterismo cardíaco direito e/ou esquerdo, é utilizada para visualizar o movimento da parede ventricular e as vias de saída ventriculares, incluindo as regiões subvalvar, valvar e supravalvar. Ela também é utilizada para estimar a regurgitação da valva mitral e determinar sua fisiopatologia. Após a determinação da massa e do volume do ventrículo esquerdo por angiogramas ventriculares planar ou biplanar, podem-se calcular os volumes sistólico e diastólico finais e a fração de ejeção.

Medições do fluxo arterial coronariano

A angiografia coronária mostra a presença e o grau de estenose, mas não a significância funcional da lesão (isto é, o fluxo de sangue através da estenose) ou se é provável que uma lesão específica seja a causa dos sintomas.

Fios-guia extremamente finos com sensores de pressão ou sensores de fluxo Doppler podem ser utilizados para estimar o fluxo arterial coronariano, expresso como reserva de fluxo fracionada (RFF). A RFF é a razão entre o fluxo máximo através da área estenótica e o fluxo máximo normal obtido durante hiperemia (mais comumente com adenosina); uma RFF de < 0,75 a 0,8 é considerada anormal (1). Outras técnicas de medição do fluxo sanguíneo coronário, que não exigem hiperemia induzida por adenosina, são coletivamente denominadas índices de pressão não hiperêmica (NHPR). Entre essas técnicas, estão a relação instantânea livre de ondas (iFR) e a relação diastólica livre de hiperemia (DFR). As técnicas de NHPR medem gradientes de pressão através de uma estenose durante um período da diástole; considera-se anormal um valor de NHPR ≤ 0,89 (2, 3, 4).

Essas estimativas de fluxo se correlacionam bem com a necessidade de intervenção e desfechos em longo prazo; pacientes com lesões com RFF > 0,8 ou NHPR > 0,89 não parecem se beneficiar de um implante de stent. Essas medidas de fluxo são mais úteis com lesões intermediárias (40 a 69% de estenose) e com lesões múltiplas (para identificar aquelas clinicamente mais significativas), ou com lesão proximal que afeta grandes territórios (5, 6, 7).

Estimativas não invasivas da RFF também podem ser derivadas de dados obtidos durante a angioTC coronariana.

Ultrassonografia intravascular (USIV)

Miniaturas de transdutores de ultrassom adaptados à extremidade de catéteres para artérias coronárias podem fornecer imagens das paredes e dos lumens desses vasos, além da avaliação do fluxo sanguíneo. A ultrassonografia intravascular é utilizada para orientar a angiografia coronariana, bem como para guiar o posicionamento ideal do stent durante a intervenção coronariana percutânea. Também é utilizada para investigar complicações coronarianas agudas e falhas do stent, detectar vasculopatia de aloenxerto cardíaco após transplante de coração, identificar dissecções de artéria coronária e orientar a terapia endovascular em intervenções aórticas (8, 9, 10).

Tomografia de coerência óptica (TCO)

Tomografia de coerência óptica é um análogo óptico da imagem por ultrassonografia intracoronariana que mede a amplitude da luz retrodifundida para determinar a temperatura das placas coronarianas e poder ajudar a determinar se as lesões têm alto risco de ruptura futura (levando a síndromes coronarianas agudas). Ao contrário da USIV, é necessária injeção de contraste para obter imagens. As indicações e o uso apropriado para TCO são incertos.

Exames para derivações cardíacas

A medida do conteúdo de oxigênio sanguíneo em sucessivos níveis no coração e grandes vasos pode auxiliar a determinar a existência, direção e volume de derivações centrais. A diferença máxima normal no teor de oxigênio entre as estruturas é como a seguir:

• A artéria pulmonar e o ventrículo direito: 0,5 mL/dL (0,5 vol%)

• O ventrículo direito e o átrio direito: 0,9 mL/dL (0,9 vol%)

• O átrio direito e a veia cava superior: 1,9 mL/dL (1,9 vol%)

Se o teor de oxigênio em uma câmara excede aquele da câmara mais próxima por mais do que esses valores, existe a possibilidade de shunt da esquerda para a direita nesse nível. Há forte suspeita de shunt direita-esquerda quando a saturação de oxigênio atrial esquerda, ventricular esquerda ou arterial é baixa (≤ 92%) e não melhora com administração de oxigênio a 100% (fração inspirada de oxigênio = 1,0). A dessaturação arterial ou do coração esquerdo associada a aumento do teor de oxigênio em amostras de sangue coletadas do lado direito da circulação, abaixo do local de derivação, sugere derivação bidirecional.

O quociente geral do fluxo sanguíneo pulmonar para o sistêmico (Qp:Qs) também pode ser calculado utilizando-se as saturações medidas do oxigênio arterial sistêmico, venoso misto e arterial pulmonar, combinadas com uma saturação presumida ou medida do oxigênio venoso pulmonar. Esse quociente pode ser utilizado para estimar a direção e a magnitude de uma derivação.

Medição do débito e do fluxo cardíacos

Débito cardíaco (DC) é o volume de sangue ejetado pelo coração por minuto (normal em repouso = 4 a 8 L/minuto). Algumas técnicas (ver tabela Equações para o cálculo do DC) utilizadas para calcular o DC são:

• Técnica de débito cardíaco de Fick

• Técnica de diluição de indicador

• Técnica de termodiluição

Com a técnica de Fick, o DC é proporcional ao consumo de oxigênio dividido pela diferença arteriovenosa de oxigênio.

As técnicas de diluição baseiam-se na suposição de que após a infusão de um indicador na circulação, seu aparecimento e desaparecimento são proporcionais ao DC.

Normalmente, o DC é expresso em relação à superfície corporal (SC) como índice cardíaco (IC) em L/minuto/m² (isto é, IC = DC/SC — ver tabela Valores normais para o índice cardíaco e medições relacionadas). Pode-se estimar a SC utilizando a equação de altura-peso de DuBois:

Calculadora clínica

Débito cardíaco via MultiCalc

Calculadora clínica

Débito cardíaco

Calculadora clínica

Superfície corporal (método de Du Bois)

Biópsia endomiocárdica

A biópsia endomiocárdica ajuda a avaliar a rejeição de transplante e doenças miocárdicas decorrentes de infecção, inflamação ou doenças infiltrativas. O catéter de biópsia (biótomo) pode ser introduzido através de qualquer ventrículo, geralmente o direito. Três a 5 amostras de tecido do endocárdio septal são retiradas. A principal complicação da biópsia endomiocárdica, perfuração cardíaca, ocorre em 0,2 a 0,7% dos pacientes (11, 12); pode provocar hemopericárdio e evoluir para tamponamento cardíaco. Lesão na valva atrioventricular direita e cordoalhas tendíneas também pode ocorrer e levar à regurgitação tricúspide.

Teste com vasodilatador pulmonar

Durante um cateterismo cardíaco para avaliar a hipertensão pulmonar, a pressão da artéria pulmonar, a resistência vascular pulmonar e o débito cardíaco são medidos no momento basal e, em seguida, após a administração de oxigênio e/ou óxido nítrico. A resposta (ou a ausência desta) aos vasodilatadores pulmonares pode orientar a terapia para hipertensão pulmonar.

Referências sobre testes durante o cateterismo cardíaco

1. 1. Bangalore S, Fearon WF, Fugar S, et al. Evidence-Based Practices in the Cardiac Catheterization Laboratory: Invasive Epicardial Coronary Physiologic Assessment: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. Published online November 20, 2025. doi:10.1161/CIR.0000000000001389

2. 2. Gotberg M, Christiansen EH, Gudmundsdottir IJ, et al. Instantaneous wave-free ratio versus fractional flow reserve to guide PCI. New Engl J Med . 2017;376 (19):1813-1823. doi: 10.1056/NEJMoa1616540

3. 3. Johnson NP, Li W, Chen X, et al. Diastolic pressure ratio: new approach and validation vs. the instantaneous wave-free ratio. Eur Heart J. 2019;40(31):2585–2594. doi:10.1093/eurheartj/ehz230

4. 4. Storozhenko T, Collison D, Johnson NP, et al. Diagnostic Performance of Non-Hyperemic Pressure Ratios Versus Fractional Flow Reserve Stratified by Coronary Artery: A Systematic Review and Meta-Analysis of Individual Patient Data. J Am Heart Assoc. 2026;15(2):e040916. doi:10.1161/JAHA.124.040916

5. 5. Davies JE, Sen S, Dehbi HM, et al. Use of the Instantaneous Wave-free Ratio or Fractional Flow Reserve in PCI. N Engl J Med. 2017;376(19):1824-1834. doi:10.1056/NEJMoa1700445

6. 6. Rajagopalan N, Borlaug BA, Bailey AL, et al. Practical Guidance for Hemodynamic Assessment by Right Heart Catheterization in Management of Heart Failure. JACC Heart Fail. 2024;12(7):1141-1156. doi:10.1016/j.jchf.2024.03.020

7. 7. Toth GG, Johnson NP, Jeremias A, et al. Standardization of Fractional Flow Reserve Measurements. J Am Coll Cardiol. 2016;68(7):742-753. doi:10.1016/j.jacc.2016.05.067

8. 8. Ugo F, Franzino M, Massaro G, et al. The Role of IVUS in Coronary Complications. Catheter Cardiovasc Interv. 2025;105(5):1171-1182. doi:10.1002/ccd.31433

9. 9. Writing Committee Members, Isselbacher EM, Preventza O, et al. 2022 ACC/AHA Guideline for the Diagnosis and Management of Aortic Disease: A Report of the American Heart Association/American College of Cardiology Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2022;80(24):e223-e393. doi:10.1016/j.jacc.2022.08.004

10. 10. Writing Committee Members, Lawton JS, Tamis-Holland JE, et al. 2021 ACC/AHA/SCAI Guideline for Coronary Artery Revascularization: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2022;79(2):e21-e129. doi:10.1016/j.jacc.2021.09.006

11. 11. Cooper LT, Baughman KL, Feldman AM, et al. The role of endomyocardial biopsy in the management of cardiovascular disease: a scientific statement from the American Heart Association, the American College of Cardiology, and the European Society of Cardiology. Endorsed by the Heart Failure Society of America and the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology. J Am Coll Cardiol. 2007;50(19):1914-1931. doi:10.1016/j.jacc.2007.09.008

12. 12. Shah Z, Vuddanda V, Rali AS, Pamulapati H, Masoomi R, Gupta K. National Trends and Procedural Complications from Endomyocardial Biopsy: Results from the National Inpatient Sample, 2007-2014. Cardiology. 2018;141(3):125-131. doi:10.1159/000493786

Complicações do agente de contraste

Em muitos pacientes, a injeção do agente de contraste radiopaco provoca sensação transitória de aquecimento em todo o corpo. Também podem ocorrer taquicardia, discreta queda da pressão sistêmica, aumento do débito cardíaco, náuseas, vômito e tosse. Raramente ocorre bradicardia quando se injeta grande quantidade de agente de contraste; solicitar que o paciente tussa frequentemente restaura o ritmo normal, ao aumentar a perfusão coronariana e cerebral e eliminar o contraste das artérias coronárias.

Reações mais graves (ver também Meios de contraste radiológicos e reações a contrastes) incluem:

• Reações alérgicas a contraste

• Lesão renal aguda induzida por contraste

As reações do tipo alérgico ao contraste incluem urticária e conjuntivite, que, geralmente, respondem à difenidramina, 50 mg, IV. Reações de hipersensibilidade graves ao contraste radiopaco iodado, como anafilaxia e reações anafilactoides com broncoespasmo, edema laríngeo e dispneia, são raras, com uma frequência aproximada de 0,02 a 0,04% (6). Um estudo com pacientes que receberam injeção intra-arterial de contraste constatou especificamente que 3,6% dos pacientes tiveram uma reação de hipersensibilidade imediata e 15% tiveram uma reação tardia; no entanto, a taxa de reações graves foi de apenas 0,3% (7). Essas reações devem ser tratadas imediatamente com adrenalina. Pacientes com história de reação alérgica ao contraste, particularmente após injeção intra-arterial prévia, podem ser pré-medicados com prednisona oral (ou hidrocortisona parenteral, se o estudo for urgente) e difenidramina.

A lesão renal aguda induzida por contraste é definida como comprometimento da função renal (aumento de 25 a 50% da creatinina sérica em relação ao valor basal ou aumento absoluto de 0,3 a 0,5 mg/dL [23 a 44 micromol/L]) entre 2 e 7 dias após a administração de contraste IV, considerado atribuível ao contraste e não a causas alternativas (8, 9). Para pacientes em risco, utilizar a menor dose possível de contraste hiposmolar ou iso-osmolar, suspender os medicamentos nefrotóxicos, evitar múltiplos exames com contraste em um curto período e promover a expansão do volume intravascular antes e após a exposição ao contraste provavelmente reduz esse risco. As estatinas podem reduzir o risco de lesão renal aguda. Para alguns pacientes de alto risco nos quais os benefícios do procedimento superam os riscos, pode-se realizar uma diálise profilática.

Complicações relacionadas a catéter

Se a extremidade do cateter entrar em contato com o endocárdio ventricular, geralmente ocorrem ectopia ou arritmias ventriculares, mas a fibrilação ventricular é rara. Se ocorrer, deve-se realizar cardioversão de corrente contínua (CCC) imediatamente.

O rompimento de uma placa aterosclerótica pelo catéter pode liberar uma chuva de ateroêmbolos. Êmbolos da aorta podem causar acidente vascular cerebral ou nefropatia. Êmbolos proximais ou distais nas artérias coronárias podem causar infarto do miocárdio.

A dissecção da artéria coronária também é possível.

Complicações no local de acesso

Complicações no local de acesso incluem:

• Sangramento

• Hematoma

• Pseudoaneurisma

• Fístula arteriovenosa (AV)

• Isquemia do membro

Sangramento no local de acesso pode ocorrer e geralmente desaparece com compressão. Contusões leves e pequenos hematomas são comuns e não requerem investigação ou tratamento específico.

Uma massa grande ou aumentando de tamanho deve ser investigada utilizando ultrassonografia para distinguir hematoma de pseudoaneurisma. Um sopro no local (com ou sem dor) sugere fístula AV, que pode ser diagnosticada utilizando ultrassonografia. Hematomas geralmente desaparecem com o tempo e não requerem tratamento específico. Pseudoaneurismas e fístulas AV geralmente desaparecem com compressão; aqueles que persistem podem exigir reparo cirúrgico.

Acesso à artéria radial tem risco muito menor de hematoma ou pseudoaneurisma ou formação de fístula AV em comparação com o acesso à artéria femoral (10).

Referências sobre complicações

1. 1. Al-Hijji MA, Lennon RJ, Gulati R, et al. Safety and Risk of Major Complications With Diagnostic Cardiac Catheterization. Circ Cardiovasc Interv. 2019;12(7):e007791. doi:10.1161/CIRCINTERVENTIONS.119.007791

2. 2. Dehmer GJ, Weaver D, Roe MT, et al. A contemporary view of diagnostic cardiac catheterization and percutaneous coronary intervention in the United States: a report from the CathPCI Registry of the National Cardiovascular Data Registry, 2010 through June 2011. J Am Coll Cardiol. 2012;60(20):2017-2031. doi:10.1016/j.jacc.2012.08.966

3. 3. West R, Ellis G, Brooks N; Joint Audit Committee of the British Cardiac Society and Royal College of Physicians of London. Complications of diagnostic cardiac catheterisation: results from a confidential inquiry into cardiac catheter complications. Heart. 2006;92(6):810-814. doi:10.1136/hrt.2005.073890

4. 4. Writing Committee Members, Harold JG, Bass TA, et al. ACCF/AHA/SCAI 2013 Update of the Clinical Competence Statement on Coronary Artery Interventional Procedures: a Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association/American College of Physicians Task Force on Clinical Competence and Training (Writing Committee to Revise the 2007 Clinical Competence Statement on Cardiac Interventional Procedures). Catheter Cardiovasc Interv. 2013;82(2):E69-E111. doi:10.1002/ccd.24985

5. 5. Gaudino M, Andreotti F, Kimura T. Current concepts in coronary artery revascularisation. Lancet. 2023;401(10388):1611-1628. doi:10.1016/S0140-6736(23)00459-2

6. 6. Broyles AD, Banerji A, Barmettler S, et al. Practical Guidance for the Evaluation and Management of Drug Hypersensitivity: Specific Drugs. J Allergy Clin Immunol Pract. 2020;8(9S):S16-S116. doi:10.1016/j.jaip.2020.08.006

7. 7. Sohn KH, Kim GW, Lee SY, et al. Immediate and delayed hypersensitivity after intra-arterial injection of iodinated contrast media: a prospective study in patients with coronary angiography. Eur Radiol. 2019;29(10):5314-5321. doi:10.1007/s00330-019-06138-3

8. 8. Mandurino-Mirizzi A, Munafò A, Crimi G. Contrast-Associated Acute Kidney Injury. J Clin Med. 2022;11(8):2167. doi:10.3390/jcm11082167

9. 9. Mehran R, Dangas GD, Weisbord SD. Contrast-Associated Acute Kidney Injury. N Engl J Med. 2019;380(22):2146-2155. doi:10.1056/NEJMra1805256

10. 10. Rao SV, O'Donoghue ML, Ruel M, et al. 2025 ACC/AHA/ACEP/NAEMSP/SCAI Guideline for the Management of Patients With Acute Coronary Syndromes: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2025;151(13):e771-e862. doi:10.1161/CIR.0000000000001309