A fibrose pulmonar idiopática, a forma mais comum de pneumonia intersticial idiopática, causa fibrose pulmonar progressiva. Os sinais e sintomas desenvolvem-se no decorrer de meses a anos e envolvem dispneia, tosse e estertores finos (Velcro). O diagnóstico baseia-se em história, exame físico, TC de alta resolução e/ou biópsia pulmonar, se necessário. O tratamento pode incluir fármacos antifibróticos e terapia com oxigênio. A maioria dos pacientes se deteriora rapidamente; a sobrevida média é de cerca de 3 a 5 anos a partir do diagnóstico.
A fibrose pulmonar idiopática, identificada histologicamente como pneumonia intersticial usual, é responsável pela maioria dos casos de pneumonia intersticial idiopática. A prevalência varia amplamente, em parte devido a regiões com rastreamento mais rigoroso, com algumas estimativas chegando a 495 por 100.000 ao ano nos Estados Unidos (1). A fibrose pulmonar idiopática afeta homens e mulheres com mais de 50 anos em uma proporção de 2:1, com uma incidência marcadamente maior a cada década de vida (2). A história pregressa ou o tabagismo atual tem forte associação com a doença. Há alguma predisposição genética (especialmente polimorfismos do gene MUC5B, que causam superexpressão de mucina); isso pode ocorrer em aproximadamente 30-35% dos casos (3).
Referências gerais
1. Raghu G, Chen SY, Yeh WS, et al. Idiopathic pulmonary fibrosis in US Medicare beneficiaries aged 65 years and older: incidence, prevalence, and survival, 2001-11 [correção publicada em Lancet Respir Med 2014 Jul;2(7):e12]. Lancet Respir Med 2014;2(7):566-572. doi:10.1016/S2213-2600(14)70101-8
2. Maher TM, Bendstrup E, Dron L, et al. Global incidence and prevalence of idiopathic pulmonary fibrosis. Respir Res 2021;22(1):197. doi:10.1186/s12931-021-01791-z
3. Evans CM, Fingerlin TE, Schwarz MI, et al. Idiopathic Pulmonary Fibrosis: A Genetic Disease That Involves Mucociliary Dysfunction of the Peripheral Airways. Physiol Rev 2016;96(4):1567-1591. doi:10.1152/physrev.00004.2016
Etiologia e patogênese da fibrose pulmonar idiopática
A FPI é caracterizada por pequenas lesões recorrentes nas células epiteliais alveolares, que já estão predispostas à senescência (1). Uma combinação de fatores ambientais (p. ex., tabagismo), genéticos (p. ex., polimorfismos do gene MUC5B) e outros fatores desconhecidos provavelmente contribuem para a disfunção ou reprogramação das células epiteliais alveolares, que leva à fibroproliferação anormal no pulmão. Alterações no microbioma pulmonar que levam à replicação de certas espécies como Prevotella, Veillonella e Escherichia também podem contribuir para a patologia afetando a depuração mucociliar. Exposições ocupacionais como inalação de vapores tóxicos podem causar dano químico e o uso de antibióticos pode alterar o microbioma pulmonar. Em última análise, uma combinação desses fatores causa uma alteração nas respostas imunológicas, resultando em doença.
Referência sobre etiologia
1. Lederer DJ, Martinez FJ. Idiopathic Pulmonary Fibrosis. N Engl J Med 2018;378(19):1811-1823. doi:10.1056/NEJMra1705751
Patologia da fibrose pulmonar idiopática
O padrão histológico característico da fibrose pulmonar idiopática é denominado pneumonia intersticial usual (ver tabela Principais características das pneumonias intersticiais idiopáticas). Os achados histológicos fundamentais incluem fibrose subpleural com locais de proliferação de fibroblastos (focos fibroblásticos) e fibrose densa, alternados com áreas de tecido parenquimatoso pulmonar normal (heterogeneidade) (1). A inflamação intersticial esparsa ocorre com a infiltração de linfócitos, plasmócitos e histiócitos. A anormalidade cística (aspecto em favo de mel) é encontrada em todos os pacientes e aumenta com a progressão da doença. Com menor frequência, ocorre padrão histológico semelhante em casos de doenças pulmonares intersticiais de etiologia conhecida.
Referência à patologia
1. Raghu G, Remy-Jardin M, Myers JL, et al. Diagnosis of Idiopathic Pulmonary Fibrosis. An Official ATS/ERS/JRS/ALAT Clinical Practice Guideline. Am J Respir Crit Care Med 2018;198(5):e44-e68. doi:10.1164/rccm.201807-1255ST
Sinais e sintomas da fibrose pulmonar idiopática
Os sinais e sintomas da fibrose pulmonar idiopática tipicamente se desenvolvem ao longo de meses a vários anos e incluem piora progressiva da dispneia aos esforços e tosse não produtiva, presente em praticamente todos os pacientes com FPI. Sintomas constitucionais, como febre baixa e mialgia, são incomuns. O sinal clássico da FPI são estertores crepitantes finos, secos e inspiratórios (estertores em velcro) em ambas as bases pulmonares. Existe baqueteamento dos dedos em cerca de 50% dos casos (1). Pode ocorrer acrocianose. O restante do exame físico é normal até que a doença progrida, uma vez que nos casos avançados pode haver o desenvolvimento de sinais de hipertensão pulmonar e disfunção sistólica ventricular direita.
Referência sobre sinais e sintomas
1. Lederer DJ, Martinez FJ. Idiopathic Pulmonary Fibrosis. N Engl J Med 2018;378(19):1811-1823. doi:10.1056/NEJMra1705751
Diagnóstico da fibrose pulmonar idiopática
TC de alta resolução (TCAR)
Às vezes, biópsia pulmonar cirúrgica
Testes de função pulmonar
Suspeita-se do diagnóstico em pacientes com dispneia subaguda, tosse não produtiva e estertores em velcro no exame torácico. No entanto, a fibrose pulmonar idiopática é comumente negligenciada inicialmente por causa de semelhanças clínicas com outras doenças mais comuns, como bronquite, asma e insuficiência cardíaca.
O diagnóstico requer TC de alta resolução (TCAR).
Caracteristicamente, a radiografia do tórax revela opacidades reticulares difusas nas áreas pulmonares inferiores e periféricas. Pequenas lesões císticas (faveolamento) e vias respiratórias dilatadas devido à bronquiectasia de tração são achados adicionais, geralmente ocorrendo em casos mais avançados com fibrose.
A TC de alta resolução (TCAR) mostra opacidades reticulares, subpleurais, esparsas, difusas, com espessamento irregular dos septos interlobulares e linhas intralobulares; lesões com aspecto em “favo de mel” de localização subpleural; e bronquiectasia de tração. Opacidades em vidro fosco significativas, nódulos ou atenuação em mosaico/aprisionamento de ar no pulmão sugerem um diagnóstico alternativo.
Testes de função pulmonar geralmente revelam características típicas de doença pulmonar restritiva decorrente de fibrose. Estas são capacidade de difusão pulmonar diminuída para dióxido de carbono (DLCO), hipóxia de esforço que progride para saturações baixas em repouso, e capacidade vital forçada (CVF) normal a baixa. DLCO reduzida é observada em quase todos os pacientes com FPI e ajuda a confirmar o diagnóstico se outras características clínicas e radiográficas de FPI também estiverem presentes.
A biópsia pulmonar pode ser considerada se persistir incerteza diagnóstica após a avaliação inicial.
Imagem cedida por cortesia de Harold R. Collard, MD.
Os exames laboratoriais têm pouca indicação para o diagnóstico, exceto para excluir potenciais doenças reumáticas sistêmicas.
Tratamento da fibrose pulmonar idiopática
Pirfenidona ou nintedanibe
Suplementação de oxigênio e reabilitação pulmonar
Às vezes, transplante de pulmão
Pirfenidona e nintedanibe são fármacos antifibróticos que desaceleram a progressão da fibrose pulmonar idiopática (1, 2, 3, 4). Não há evidências suficientes para corroborar a eficácia de um agente em relação ao outro. O uso desses agentes requer monitoramento periódico dos testes de função hepática.
As medidas de suporte incluem oxigênio e reabilitação pulmonar. Participar de um grupo de apoio pode ajudar a reduzir o estresse psicológico associado à doença.
Muitos tratamentos inovadores para a fibrose pulmonar idiopática estão em desenvolvimento ou sendo testados. Os pacientes devem ser encorajados a participar de ensaios clínicos quando apropriado.
O transplante de pulmão é bem-sucedido em pacientes com fibrose pulmonar idiopática saudáveis. O transplante de pulmão deve ser avaliado para esses pacientes no momento do diagnóstico.
Referências sobre tratamento
1. Nathan SD, Albera C, Bradford WZ, et al. Effect of pirfenidone on mortality: pooled analyses and meta-analyses of clinical trials in idiopathic pulmonary fibrosis [correção publicada em Lancet Respir Med 2017 Jan;5(1):e7. doi: 10.1016/S2213-2600(16)30422-2.]. Lancet Respir Med 2017;5(1):33-41. doi:10.1016/S2213-2600(16)30326-5
2. Raghu G, Remy-Jardin M, Richeldi L, et al. Idiopathic Pulmonary Fibrosis (an Update) and Progressive Pulmonary Fibrosis in Adults: An Official ATS/ERS/JRS/ALAT Clinical Practice Guideline. Am J Respir Crit Care Med 2022;205(9):e18-e47. doi:10.1164/rccm.202202-0399ST
3. Raghu G, Rochwerg B, Zhang Y, et al: An Official ATS/ERS/JRS/ALAT Clinical Practice Guideline: Treatment of Idiopathic Pulmonary Fibrosis. An Update of the 2011 Clinical Practice Guideline. Am J Respir Crit Care Med 192 (2):e3-e19, Jun 15, 2015.
4. Richeldi L, du Bois RM, Raghu G, et al: Efficacy and safety of nintedanib in idiopathic pulmonary fibrosis. N Engl J Med 370:2071–2082, 2014.
Prognóstico para fibrose pulmonar idiopática
A maioria dos pacientes tem doença clínica moderada a avançada no momento do diagnóstico e deteriora apesar do tratamento. A terapia antifibrótica diminuiu a taxa de mortalidade. Vários modelos prognósticos foram propostos. Os fatores que indicam um prognóstico pior são idade avançada, sexo masculino, baixa capacidade vital forçada e baixo DLCO (capacidade de difusão do monóxido de carbono) (1).
As causas da deterioração aguda incluem infecções, trombose venosa profunda, embolia pulmonar, pneumotórax e insuficiência cardíaca. Hipertensão pulmonar também pode ocorrer. Além disso, as agudizações sem uma causa identificável podem ocorrer. Exacerbações agudas tendem a ter alta morbidade e mortalidade, especialmente entre pacientes hospitalizados.
O câncer de pulmão ocorre com maior frequência nos pacientes com fibrose pulmonar idiopática, mas a causa da morte é habitualmente insuficiência respiratória. Em razão do prognóstico desfavorável da fibrose pulmonar idiopática, as discussões iniciais com o paciente e a família sobre o planejamento de cuidados avançados e assistência terminal são importantes.
Referência sobre prognóstico
1. Sun X, Lei S, Zhao H, Guo L, Wang Y. Mortality-related risk factors of idiopathic pulmonary fibrosis: a systematic review and meta-analysis. J Thorac Dis 2024;16(12):8338-8349. doi:10.21037/jtd-23-1908
Pontos-chave
A fibrose pulmonar idiopática é responsável pela maioria dos casos de pneumonia intersticial idiopática e tende a afetar idosos.
Os sinais e sintomas (p. ex., dispneia subaguda, tosse não produtiva e estertores em Velcro) são inespecíficos e geralmente são causados por outras doenças mais comuns.
A TC de alta resolução pode ajudar no diagnóstico mostrando opacidades reticulares difusas, irregulares, subpleurais com espessamento irregular dos septos interlobulares e das linhas intralobulares; faveolamento subpleural e bronquiectasia por tração.
Tratar com medidas de suporte e, se disponível, utilizar pirfenidona ou nintedanibe.
Incentivar a participação em ensaios clínicos e, se os pacientes forem saudáveis em outros aspectos, considerar o encaminhamento para transplante pulmonar no momento do diagnóstico.
