Il monitoraggio ambulatoriale del pH esofageo delle 24 h, con o senza misura dell'impedenza, è attualmente l'esame più comunemente utilizzato per quantificare il reflusso gastroesofageo (1). Le indicazioni principali sono
Documentare il reflusso acido o non acido in eccesso
Correlare i sintomi con gli episodi di reflusso
Identificare i candidati per la chirurgia anti-reflusso
Valutare l'efficacia dei trattamenti medici o chirurgici
Il monitoraggio ambulatoriale del pH può essere effettuato indipendentemente dal fatto che il paziente sia in terapia o meno con terapia anti-acido.
Quando il monitoraggio viene effettuato durante un periodo durante il quale il paziente non è in terapia con inibitori dell'acido, la diagnosi di malattia da reflusso gastroesofageo può essere confermata o esclusa. Se si effettua il monitoraggio in assenza di terapia con inibitori dell'acido e non si rileva un pH acido nello stomaco, si conferma la diagnosi di acloridria.
Quando il monitoraggio viene eseguito mentre il paziente è in terapia di soppressione acida, l'adeguatezza della soppressione dell'acido gastrico e la presenza di un'esposizione all'acido dell'esofago nei pazienti che sono stati sottoposti a test perché la terapia di soppressione acida è fallita può essere determinata.
Si può utilizzare un catetere trans-nasale per il monitoraggio continuo del reflusso, oppure un dispositivo wireless di monitoraggio del pH posizionato a livello dell'esofago distale per via endoscopica.
Le complicanze sono molto rare. I pazienti non devono assumere nulla per bocca (digiuno) dopo la mezzanotte, ma, dopo che viene posizionato lo strumento di monitoraggio, sono liberi di mangiare come d'abitudine.
Monitoraggio del pH con catetere
Un tubo sottile contenente una sonda per la valutazione del pH viene posizionato 5 cm sopra lo sfintere esofageo inferiore.
Il paziente annota nelle 24 h i sintomi, i pasti e la durata del sonno. L'esposizione esofagea all'acido è definita dalla percentuale di tempo totale registrato in cui il pH è < 4,0. Se il tempo trascorso con pH < 4,0 è > 4,3%, questo risultato è considerato anormale se il paziente non ha assunto una terapia di soppressione dell'acido, e un risultato > 1,3% è anormale se il paziente ha assunto una terapia di soppressione dell'acido per la durata del test. Sensori aggiuntivi lungo le regioni più prossimali della sonda pH consentono l'identificazione di episodi di reflusso prossimali.
Una sonda pH esofagea e gastrica a doppio canale ha 2 sensori di pH separati lungo il catetere; 1 sensore viene posizionato 5 cm sopra lo sfintere esofageo inferiore e l'altro sensore viene posizionato nello stomaco. I 2 sensori consentono la misurazione simultanea del livello di pH nell'esofago distale e nello stomaco. Questo test è molto utile per valutare l'efficacia e l'adeguatezza dei farmaci che sopprimono l'acidità.
I dispositivi combinati di monitoraggio dell'impedenza del pH eseguono anche test di impedenza intraluminale multicanale, che identificano il reflusso di qualsiasi contenuto gastrico nell'esofago indipendentemente dal livello di pH. Oltre al reflusso acido, questo test aiuta a identificare il reflusso debolmente acido (pH compreso tra 4,0 e 7) e quello non acido (pH > 7), i quali non sarebbero rilevati dal monitoraggio convenzionale del pH.
La correlazione tra i sintomi riferiti dai pazienti e gli eventi di reflusso possono essere valutati utilizzando l'indice del sintomo (symptom index) o la probabilità di associazione del sintomo (symptom association probability). Un valore significativo dell'indice del sintomo (symptom index, SI) o la probabilità di associazione del sintomo (symptom association probability, SAP) suggeriscono che la correlazione tra i sintomi e gli episodi di reflusso non sia dovuta al caso. L'eccesso di reflussi ed una correlazione significativa dei sintomi con gli episodi di reflusso sono predittori positivi di esito favorevole di un intervento chirurgico anti-reflusso o di Fundoplicazione transorale senza incisioni (transoral incisionless fundoplication, TIF).
Monitoraggio wireless del pH
Il monitoraggio ambulatoriale del pH esofageo può essere fatto utilizzando una capsula wireless pH-sensibile posizionata nell'esofago distale.
Il dispositivo viene posizionato per via endoscopica 5 cm sopra lo sfintere esofageo inferiore e monitora costantemente l'esposizione acida esofagea (definita come pH < 4,0), in genere per 24 ore, ma a volte fino a 96 ore (2). Similmente a quanto fatto nel test basato sulla sonda, i pazienti registrano i sintomi, i pasti e le ore di sonno per tutta la durata della prova, e vengono identificati l'eccessiva esposizione all'acido e la correlazione sintomi-reflusso (indice dei sintomi o probabilità di associazione dei sintomi). Tuttavia, poiché la capsula è un sensore di pH puro, viene rilevato il solo reflusso acido.
La capsula di solito cade entro una settimana dal posizionamento e transita spontaneamente nelle feci. La capsula trasmette i dati in modalità wireless e non deve essere recuperata.
Riferimenti
1. Katz PO, Dunbar KB, Schnoll-Sussman FH, Greer KB, Yadlapati R, Spechler SJ. ACG Clinical Guideline for the Diagnosis and Management of Gastroesophageal Reflux Disease. Am J Gastroenterol. 2022;117(1):27-56. doi:10.14309/ajg.0000000000001538
2. Hasak S, Yadlapati R, Altayar O, et al. Prolonged Wireless pH Monitoring in Patients With Persistent Reflux Symptoms Despite Proton Pump Inhibitor Therapy. Clin Gastroenterol Hepatol. 2020;18(13):2912-2919. doi:10.1016/j.cgh.2020.01.031
