La tosse è un riflesso che aiuta a ripulire le vie aeree dalle secrezioni, protegge le vie aeree dall'aspirazione di un corpo estraneo e può essere il sintomo manifesto di una malattia. La tosse è uno dei motivi più frequenti per cui i genitori portano i loro bambini da un medico.
Eziologia della tosse nei bambini
Le cause di tosse differiscono a seconda che i sintomi siano acuti (< 4 settimane) o cronici (> 4 settimane). (Vedi tabella Alcune cause di tosse nei bambini.)
La causa più frequente di tosse acuta è
Le cause più frequenti di tosse cronica sono
Asma (la più comune)
Gocciolamento retronasale
L'inalazione di un corpo estraneo e malattie come la fibrosi cistica e la discinesia ciliare primaria sono meno frequenti, ma possono tutte portare a una tosse persistente.
Alcune cause di tosse nei bambini
Causa | Reperti indicativi | Approccio diagnostico |
|---|---|---|
Acuta | ||
Tracheite batterica (rara) | Prodromo simile a un'infezione delle alte vie respiratorie, stridore, tosse abbaiante, febbre alta, distress respiratorio, aspetto tossico, secrezioni purulente | RX del collo in proiezione anteroposteriore e laterale Possibilmente broncoscopia |
Rinorrea, tachipnea, dispnea, crepitii, rientramenti intercostali, alitamento delle pinne nasali, possibile vomito dopo la tosse Nei neonati fino a 24 mesi; più frequente tra quelli di 3-6 mesi | Anamnesi ed esame obiettivo A volte RX torace Talvolta tampone nasale per valutazione rapida di antigeni virali o PCR o coltura virale | |
Febbre, congestione nasale e rinorrea, mal di gola, senso di costrizione toracica, tachipnea, sibili, crepitii, ipossia | Test antigenico virale o PCR (reazione a catena della polimerasi) A volte RX torace | |
Prodromo simile a un'infezione delle alte vie respiratorie, tosse abbaiante (peggioramento di notte), stridore, alitamento delle pinne nasali, rientramenti intercostali, tachipnea | Anamnesi ed esame obiettivo Talvolta RX del collo in proiezione anteroposteriore e laterale | |
Esposizione a fumo di tabacco, al profumo o inquinanti ambientali | Anamnesi ed esame obiettivo | |
Epiglottite (raro) | Esordio brusco, febbre alta, irritabilità, marcata ansietà, stridore, distress respiratorio, scialorrea, aspetto tossico | Se il paziente è stabile e il sospetto clinico è basso, radiografia laterale del collo Altrimenti, esame in sala operatoria con laringoscopia diretta |
Corpo estraneo | Esordio improvviso di tosse e/o soffocamento Inizialmente assenza di febbre Non prodromi di infezione delle alte vie respiratorie Presenza di piccoli oggetti o giocattoli vicini al bambino | RX torace (immagini in inspirazione ed espirazione) Talvolta broncoscopia |
Polmonite (virale, batterica) | Virale: prodromi di infezione delle alte vie respiratorie, febbre, sibilo, tosse tipo staccato o parossistica, possibile dolenzia muscolare o dolore toracico pleuritico Possibile aumento del lavoro respiratorio, rantoli diffusi, ronchi o dispnea Batterica: febbre, aspetto malato, dolore toracico, mancanza di respiro, possibile dolore allo stomaco o vomito Segni di consolidamento focale compresi rantoli localizzati, ronchi, diminuzione del murmure vescicolare fisiologico, egofonia ed ottusità alla percussione | Anamnesi ed esame obiettivo A volte RX torace |
Tosse all'inizio del sonno o al mattino con il risveglio A volte scarico nasale, congestione; dolore su entrambi i lati del naso; dolore alla fronte, mascella superiore, denti, o tra gli occhi; mal di testa e mal di gola | Anamnesi ed esame obiettivo A volte TC | |
Rinorrea; mucosa nasale arrossata e tumefatta, possibile febbre e mal di gola, linfoadenopatia cervicale multipla (molti linfonodi non dolenti di piccole dimensioni) | Anamnesi ed esame obiettivo | |
Cronica* | ||
Lesioni delle vie aeree (tracheomalacia, fistola tracheoesofagea) | Tracheomalacia: stridore congenito o tosse abbaiante, possibile difficoltà respiratoria Fistola tracheoesofagea: anamnesi positiva per polidramnios (se accompagnato da atresia esofagea), tosse o difficoltà respiratoria con l'alimentazione, polmoniti ricorrenti | Tracheomalacia: fluoroscopia e/o broncoscopia delle vie respiratorie Fistola tracheoesofagea: tentare il passaggio di un catetere nello stomaco (aiuta nella diagnosi di fistola tracheoesofagea con atresia esofagea) Radiografia del torace Studio contrastografico della deglutizione, tra cui l'esofagografia Broncoscopia ed endoscopia |
Episodi intermittenti di tosse con esercizio fisico, allergeni, variazioni climatiche o infezione delle alte vie respiratorie Tosse notturna Anamnesi familiare di asma Storia di eczema o rinite allergica | Anamnesi ed esame obiettivo Prova di farmaci per l'asma Test di funzionalità polmonare (ove fattibile) | |
Polmonite atipica (micoplasma, Chlamydia) | Insorgenza graduale della malattia Cefalea, malessere, dolenzia muscolare Possibile dolore all'orecchio, rinite e mal di gola Possibili sibili e crepitii Persistente tosse di tipo staccato | Radiografia del torace Test della PCR (Polymerase Chain Reaction) |
Difetti alla nascita dei polmoni (p. es., malformazione adenomatoidea congenita) | Alcuni episodi di polmonite nella stessa sede dei polmoni | Radiografia del torace A volte TC o RM |
Anamnesi di ileo da meconio, polmonite ricorrente o sibilanti, ritardo della crescita e del peso (precedentemente noto come difficoltà di accrescimento), feci fetide, ippocratismo digitale o cianosi dei letti ungueali | Anomalo screening neonatale Test del sudore (concentrazione di cloro nel sudore) Diagnosi molecolare con analisi di mutazione diretta | |
Corpo estraneo | Anamnesi di esordio acuto di tosse e soffocamento, seguita da un periodo di tosse persistente Possibile sviluppo di febbre Anamnesi negativa per prodromi di infezione delle vie respiratorie superiori | RX torace (immagini in inspirazione ed espirazione) Broncoscopia |
Reflusso gastroesofageo | Neonati e bambini piccoli: anamnesi positiva per rigurgito dopo le poppate, irritabilità durante il pasto, irrigidimento ed inarcamento della schiena (sindrome di Sandifer), crescita e peso insufficienti, sibilanti o polmoniti ricorrenti (vedi Reflusso gastroesofageo nei bambini) Bambini più grandi ed adolescenti: dolore o pirosi toracico dopo i pasti e in posizione sdraiata, tosse notturna, sibilanti, raucedine, alitosi, scialorrea, nausea, dolore addominale, rigurgito (vedi Malattie da riflusso gastroesofageo) | Neonati: anamnesi ed esame obiettivo A volte studio del tratto gastrointestinale superiore per definire l'anatomia Prova con anti-H2 o un inibitore della pompa protonica Possibile studio del pH esofageo o dell'impedenza con sonda Bambini più grandi: anamnesi ed esame obiettivo Prova con anti-H2 o con inibitori della pompa protonica Possibile endoscopia |
1-2 settimane di lievi sintomi catarrali di infezione delle alte vie respiratorie, progressione a tosse parossistica, difficoltà di alimentazione, episodi apneici nei lattanti, un urlo della pertosse inspiratorio nei bambini più grandi, vomito dopo la tosse | Campione intranasale per colture batteriche e test della PCR (Polymerase Chain Reaction) | |
Rinite allergica con gocciolamento retronasale | Cefalea, prurito agli occhi, mal di gola, turbinati nasali pallidi, aspetto acciottolato dell'orofaringe posteriore, anamnesi di allergie, tosse notturna | Trial con antistaminici e/o con corticosteroidi intranasali Possibile trial con un inibitore dei leucotrieni |
Dopo infezione del tratto respiratorio | Anamnesi di infezione respiratoria seguita da una persistente tosse di tipo staccato | Anamnesi ed esame obiettivo |
Discinesia ciliare primitiva | Storia di ripetute infezioni del tratto respiratorio superiore (otite media, sinusite) ed inferiore (polmonite) | Radiografia del torace Radiografia o TC dei seni paranasali TC del torace Esame microscopico del tessuto vivente (in genere dalla mucosa sinusale o della via respiratoria) alla ricerca di anomalie delle ciglia |
Tosse psicogena | Tosse abbaiante persistente, eventualmente prominente a scuola, assente durante il gioco e la notte Assenza di febbre o altri sintomi | Anamnesi ed esame obiettivo |
Anamnesi di rischio di esposizione Immunocompromissione A volte febbre, brividi, sudorazione notturna, linfoadenopatia, perdita di peso | Test cutaneo alla tubercolina (TST) o test di rilascio dell'interferone gamma (IGRA) (specialmente se c'è un'anamnesi di vaccinazione con bacillo di Calmette-Guérin [BCG]) Coltura dell'espettorato (o la coltura dell'aspirato gastrico al mattino per i bambini < 5 anni) Radiografia del torace | |
* I medici devono prendere in considerazione l'esecuzione di una radiografia del torace quando i pazienti si presentano inizialmente con tosse cronica. | ||
PCR = reazione a catena della polimerasi; URI = infezione delle vie aeree superiori. | ||
Valutazione della tosse nei bambini
Anamnesi
L'anamnesi della malattia attuale deve riguardare la durata e la qualità della tosse (di tipo abbaiante, staccato, parossistico) e l'insorgenza (improvvisa o asintomatica). Il medico deve domandare dei sintomi associati. Alcuni di questi sintomi sono onnipresenti (p. es., naso che cola, mal di gola, febbre); altri possono suggerire una causa specifica: mal di testa, prurito agli occhi e mal di gola (gocciolamento posteriore); respiro sibilante e tosse con sforzo (asma); sudorazioni notturne (tubercolosi); e, nei lattanti, rigurgito, irritabilità o inarcamento della schiena dopo le poppate nei neonati (reflusso gastroesofageo). La crescita e il calo ponderale (precedentemente noto come mancato accrescimento) o la perdita di peso possono verificarsi con la tubercolosi o la fibrosi cistica. I genitori di bambini piccoli o bambini con ritardi cognitivi significativi devono essere interrogati riguardo a una potenziale aspirazione di un corpo estraneo, compresi fratelli maggiori o visitatori con giocattoli di piccole dimensioni, l'accesso a oggetti di piccole dimensioni e il consumo di alimenti piccoli e lisci (p. es., arachidi, uva).
La rassegna dei sistemi ricerca sintomi di possibili cause, tra cui dolore addominale (alcune polmoniti batteriche), perdita o scarso aumento di peso e feci maleodoranti (fibrosi cistica), e dolore muscolare (possibile associazione con la malattia virale o polmonite atipica, ma in genere non con polmonite batterica).
L'anamnesi patologica remota deve coprire recenti infezioni respiratorie, polmoniti ripetute, un'anamnesi di allergia o asma, fattori di rischio per la tubercolosi (p. es., l'esposizione a una persona che è nota o è sospetta un'infezione da tubercolosi, l'esposizione alle prigioni, l'infezione da HIV, viaggi da o immigrazione dai paesi che hanno infezione endemica) e l'esposizione a sostanze irritanti per le vie respiratorie.
Esame obiettivo
I segni vitali, compresa la frequenza respiratoria, la temperatura e la saturazione dell'ossigeno, va rilevato. I segni di emergenza respiratoria (p. es., alitamento delle pinne nasali, rientramenti intercostali, cianosi, respirazione rumorosa, stridore, profonda ansia) devono essere notati.
L'esame di testa e collo deve focalizzarsi sulla presenza e la quantità di secrezione nasale e sulle condizioni dei turbinati nasali (pallido, paludoso, o infiammato). La faringe deve essere controllata alla ricerca di gocciolamento retronasale.
Le regioni cervicale e sopraclavicolare devono essere ispezionate e palpate alla ricerca di linfoadenopatie.
L'esame dei polmoni si focalizza sulla presenza di stridore, di respiro sibilante, di rantoli, di ronchi, di riduzione dei suoni respiratori, e dei segni di consolidamento (p. es., egofonia, scambio della E con la A, ottusità alla percussione) insieme a retrazioni o uso di muscoli accessori per la respirazione.
L'esame addominale deve focalizzarsi sulla presenza di dolore addominale, specialmente nei quadranti superiori (indicando una possibile polmonite del lobo inferiore destro o sinistro).
L'esame degli arti deve notare un ippocratismo digitale o una cianosi dei letti ungueali (fibrosi cistica).
Segni d'allarme
I seguenti reperti destano una particolare preoccupazione:
Cianosi o ipossia alla pulsossimetria
Stridore
Sindrome da distress respiratorio
Aspetto tossico
Esame polmonare anormale
Interpretazione dei reperti
I reperti clinici indicano spesso una causa specifica (vedi tabella Alcune cause di tosse nei bambini); la distinzione tra tosse acuta e cronica è particolarmente utile anche se è importante notare che molti disturbi che causano tosse cronica iniziano acutamente ed i pazienti possono presentarsi prima che le 4 settimane siano passate.
Le altre caratteristiche della tosse sono utili ma meno specifiche. Una tosse abbaiante suggerisce laringotracheobronchite/laringotracheite (crup) o tracheite; può anche essere caratteristica di una tosse psicogena o di una tosse post-infezione delle vie respiratorie. Una tosse staccata è compatibile con una polmonite virale o atipica. È caratteristica della pertosse o di alcune polmoniti virali (adenovirus). La tosse notturna può indicare gocciolamento retronasale o asma. La tosse all'inizio del sonno e al mattino al risveglio di solito indica la sinusite; la tosse nel mezzo della notte è maggiormente compatibile con l'asma. Nei bambini piccoli con tosse improvvisa e assenza di febbre o sintomi di infezione delle alte vie respiratorie, l'esaminatore deve esercitare una grande prudenza per la diagnosi di inalazione di un corpo estraneo.
Esami
I bambini con segni d'allarme devono essere valutati con pulsossimetria e RX torace. La maggior parte dei bambini con tosse cronica richiedono una RX torace.
I bambini con stridore, scialorrea, febbre, e marcata ansietà devono essere valutati per epiglottite, solitamente in sala operatoria da parte di uno specialista otorinolaringoiatra pronto a posizionare immediatamente un tubo endotracheale o una tracheostomia. Se si sospetta un'inalazione di un corpo estraneo, si deve fare una RX torace con immagini in inspirazione ed espirazione (o in alcuni centri una TC del torace).
I bambini con fattori di rischio per la tubercolosi o perdita di peso devono avere una radiografia del torace e un test cutaneo alla tubercolina utilizzando derivato proteico purificato (PPD) o un test di rilascio di interferone-gamma.
I bambini con episodi ripetuti di polmonite, scarso accrescimento, o feci fetide devono fare una RX torace e un esame del sudore per la fibrosi cistica.
Una tosse acuta nei bambini con sintomi di infezione delle vie aeree superiori e senza segni d'allarme di solito è causata da un'infezione virale. I test sono raramente indicati a meno che non siano necessari per il controllo delle infezioni (p. es., un focolaio COVID-19 in una scuola o in un asilo per bambini o un asilo nido). Molti altri bambini senza segni d'allarme hanno una diagnosi presuntiva dopo l'anamnesi e l'esame obiettivo. Il test non è necessario in tali casi; tuttavia, se il trattamento empirico è stato istituito e non ha avuto successo, il test può essere necessario. Per esempio, se si sospetta una sinusite allergica e il trattamento con antistaminici non allevia i sintomi, può essere necessaria una TC cerebrale per un'ulteriore valutazione. Una sospetta malattia da reflusso gastroesofageo trattata senza successo con un anti-H2 e/o inibitore della pompa protonica può richiedere una valutazione con uno studio di pH o di impedenza con sonda o l'endoscopia.
Trattamento della tosse nei bambini
Il trattamento della tosse consiste nella gestione della malattia di base. Per esempio, si devono somministrare antibiotici per una polmonite batterica; broncodilatatori e farmaci antinfiammatori devono essere somministrati per l'asma. I bambini con infezioni virali devono ricevere terapie di supporto, tra cui ossigeno supplementare e/o broncodilatatori in base alle necessità.
Esistono scarse evidenze per sostenere l'uso di soppressori della tosse e agenti mucolitici. La tosse è un importante meccanismo per eliminare le secrezioni dalle vie aeree e può aiutare nel recupero dalle infezioni respiratorie. L'uso di farmaci non specifici per la soppressione della tosse è sconsigliato nei bambini e l'uso di farmaci da banco per la tosse e il raffreddore non è raccomandato nei bambini < 4 anni. L'American Academy of Pediatrics e la U.S. Food and Drug Administration (FDA) raccomandano specificamente di non utilizzare farmaci da banco per la tosse e il raffreddore nei bambini < 4 anni.
Punti chiave
La diagnosi clinica è spesso sufficiente.
Un alto indice di sospetto per l'aspirazione di corpo estraneo è necessario nei bambini piccoli e nei bambini con disabilità cognitive significative.
Antitussigeni ed espettoranti non hanno dimostrato di essere efficaci nella maggior parte dei casi e quindi non sono raccomandati nei bambini piccoli.
Considerare di praticare una RX torace se i pazienti hanno segni d'allarme o tosse cronica.
