La rabdomiolisi è una sindrome clinica che comprende una lisi del tessuto muscolare scheletrico e il rilascio di mioglobina, creatinchinasi ed elettroliti intracellulari. La sintomatologia comprende debolezza muscolare, mialgie e urine color tè o bruno-rossastre, sebbene questa triade sia presente in meno del 10% dei pazienti. La diagnosi di rabdomiolisi si basa sull'anamnesi e sulla conferma di laboratorio di elevati livelli di creatinchinasi (CK), che, di solito, sono 5 volte superiori al limite massimo della norma. Il trattamento è di supporto con liquidi EV, così come il trattamento della causa scatenante e di eventuali complicanze conseguenti.
Il riconoscimento tempestivo e il trattamento della rabdomiolisi sono fondamentali, perché la malattia grave può essere associata a un danno renale acuto potenzialmente fatale e a squilibri elettrolitici.
Fisiopatologia della rabdomiolisi
La normale funzione dei muscoli scheletrici dipende dall'appropriato scambio elettrolitico, dall'adeguato metabolismo dell'adenosina trifosfato (ATP) e dalla membrana plasmatica intatta dei miociti. Nella rabdomiolisi, questi processi sono interrotti, con conseguente lisi del muscolo scheletrico (1). La distruzione del tessuto muscolare scheletrico porta al rilascio delle componenti intracellulari dei miociti nel plasma, tra cui la creatinchinasi (CK), la mioglobina e vari elettroliti. La mioglobinuria e le alterazioni elettrolitiche causano complicanze d'organo, tra cui il danno renale acuto.
Riferimenti relativi alla fisiopatologia
1. Bosch X, Poch E, Grau JM. Rhabdomyolysis and acute kidney injury. N Engl J Med. 2009;361(1):62-72. doi:10.1056/NEJMra0801327
Eziologia della rabdomiolisi
Qualsiasi forma di danno muscolare può teoricamente provocare rabdomiolisi. Le eziologie più comuni comprendono quanto segue (1):
Traumi meccanici o ischemia muscolare (p. es., lesioni da schiacciamento, scosse elettriche, convulsioni o sindrome compartimentale)
Farmaci, droghe illecite e tossine (p. es., statine, antibiotici, ansiolitici, antipsicotici, cocaina, amfetamine, alcol)
Infezione (p. es., influenza A e B, coxsackievirus, Staphylococcus aureus)
Eziologie meno frequenti comprendono
Disturbi degli elettroliti (p. es., ipokaliemia, ipofosfatemia)
Disturbi endocrini (p. es., chetoacidosi diabetica e iperglicemia non chetosica)
Patologie genetiche (p. es., distrofia muscolare di Duchenne, distrofia muscolare di Becker)
Esercizio fisico estremo o immobilizzazione prolungata
Valori estremi della temperatura corporea (p. es., ipotermia, ipertermia nella sindrome neurolettica maligna o ipertermia maligna, e colpo di calore)
Riferimento relativo all'eziologia
1. Long B, Koyfman A, Gottlieb M. An evidence-based narrative review of the emergency department evaluation and management of rhabdomyolysis. Am J Emerg Med. 2019;37(3):518-523. doi:10.1016/j.ajem.2018.12.061
Sintomatologia della rabdomiolisi
La classica triade di sintomi nella rabdomiolisi è dolore muscolare, debolezza e urine bruno-rossastre. Tuttavia, questa triade di sintomi è presente in meno del 10% di tutti i pazienti con rabdomiolisi (1).
La manifestazione clinica è variabile, e molti pazienti non presentano alcun disturbo muscolare. Quando presente, il dolore muscolare colpisce i gruppi muscolari prossimali, come spalle, cosce, parte inferiore della schiena e polpacci o i muscoli colpiti in caso di trauma o ischemia. Ad alte concentrazioni, la mioglobina escreta nelle urine diventa rossa o marrone, e può essere valutata con un'analisi con striscia reattiva delle urine positiva per il sangue (dovuta alla mioglobinuria). Tuttavia, a causa della rapida escrezione della mioglobina, la rabdomiolisi non può essere esclusa in assenza di mioglobinuria o di colorazione anomala delle urine.
La sintomatologia varia in base all'evento scatenante e alle complicazioni (p. es., la febbre nei pazienti con infezione e alterazione dello stato mentale nei casi di intossicazione).
L'incidenza di danno renale acuto varia dal 15 al 55% nei casi di rabdomiolisi (2), ed è più probabile nei pazienti con concomitante disidratazione, sepsi e livelli di creatinchinasi superiori a 15 000 UI/l (250 mckat/l).
Riferimenti relativi alla sintomatologia
1. Long B, Koyfman A, Gottlieb M. An evidence-based narrative review of the emergency department evaluation and management of rhabdomyolysis. Am J Emerg Med. 2019;37(3):518-523. doi:10.1016/j.ajem.2018.12.061
2. Chavez LO, Leon M, Einav S, et al. Beyond muscle destruction: A systematic review of rhabdomyolysis for clinical practice. Crit Care . 20(1):135, 2016. doi: 10.1186/s13054-016-1314-5
Diagnosi della rabdomiolisi
Valori sierici di creatinchinasi (CK) > 5 volte il limite superiore della norma
Si sospetta la rabdomiolisi sulla base dell'anamnesi, dei segni clinici e dei sintomi. La conferma è data dall'esame di laboratorio di creatinchinasi elevata. Sebbene non sia stato stabilito un limite di soglia, per la diagnosi, è tipicamente richiesto un valore di creatinchinasi > 5 volte il limite superiore della norma (p. es., > 1000 UI/L [16,7 µkat/L]).
Altri test di laboratorio di conferma comprendono la presenza di mioglobina nelle urine, in particolare se l'esame microscopico delle urine non mostra globuli rossi. La mioglobinuria viene rilevata quando la mioglobina urinaria supera i 250 mcg/mL. Altre caratteristiche di laboratorio comprendono il rapido aumento della creatinina sierica, l'iperkaliemia, l'iperuricemia, l'ipocalcemia o l'ipercalcemia, l'iperfosfatemia, l'acidosi lattica e la trombocitopenia.
Anche cause alternative di aumento della CK devono essere escluse. La diagnosi differenziale varia in base alle caratteristiche cliniche aggiuntive, ma include miopatie infiammatorie (p. es., dermatomiosite), miopatia indotta da farmaci (in particolare correlata alle statine), miopatie metaboliche, distrofie muscolari, ipotiroidismo, sindrome neurolettica maligna, sindrome serotoninergica e ipertermia maligna.
Trattamento della rabdomiolisi
Terapia di supporto
Trattamento della causa sottostante
Trattamento delle complicanze
In generale, il trattamento è di supporto insieme al trattamento della causa e di qualsiasi complicanza che ne consegue.
Il trattamento di supporto comprende l'espansione intravascolare con liquidi EV per prevenire il danno renale acuto, così come altri trattamenti di supporto (p. es., ventilazione meccanica nei casi di insufficienza respiratoria acuta).
Se l'evento scatenante è dovuto a una sindrome compartimentale, si esegue una fasciotomia precoce in aggiunta alla terapia di supporto. Le infezioni vengono trattate con agenti antimicrobici appropriati. Qualsiasi potenziale farmaco responsabile (p. es., le statine) viene sospeso. Gli squilibri elettrolitici vanno corretti.
Le complicanze come il danno renale acuto sono trattate con liquidi EV e, talvolta, emodialisi. La coagulazione intravascolare disseminata viene trattata con plasma fresco congelato.
Riferimento relativo al trattamento
1. Long B, Koyfman A, Gottlieb M. An evidence-based narrative review of the emergency department evaluation and management of rhabdomyolysis. Am J Emerg Med. 2019;37(3):518-523. doi:10.1016/j.ajem.2018.12.061
Punti chiave
La triade classica di sintomi (mialgie, debolezza muscolare e urine scure color tè) è presente in < 10% dei casi.
Per la diagnosi, in genere, è necessario un livello di creatinchinasi > 5 volte il limite superiore della norma.
Il trattamento è di supporto con idratazione EV, così come il trattamento concomitante della causa scatenante e delle eventuali complicanze che ne conseguono.
