L'ipertermia maligna consiste in un'elevazione della temperatura corporea pericolosa per la vita, in genere secondaria a una risposta ipermetabolica alla somministrazione concomitante di un miorilassante depolarizzante e di un potente anestetico volatile inalatorio. Le manifestazioni cliniche comprendono rigidità muscolare, ipertermia, tachicardia, tachipnea, rabdomiolisi, acidosi respiratoria e metabolica. La diagnosi è clinica; i pazienti a rischio possono essere testati circa l'eventuale presenza di una predisposizione. I trattamenti altamente prioritari consistono nel raffreddamento rapido e in misure energiche di supporto che comprendono l'uso di dantrolene.
Il miorilassante coinvolto è generalmente la succinilcolina; l'anestetico inalatorio implicato nella patogenesi dell'ipertermia maligna di solito è l'alotano, ma possono essere anche coinvolti altri anestetici (p. es., isoflurano, sevoflurano, desflurano). Questa combinazione farmacologica provoca una reazione simile in alcuni pazienti affetti da distrofia muscolare e miotonia. Anche se l'ipertermia maligna può svilupparsi dopo la prima esposizione a questi farmaci, in media, i pazienti richiedono 3 esposizioni.
(Vedi anche Panoramica sulle patologie da calore.)
Fisiopatologia dell'ipertermia maligna
L'ipertemia maligna colpisce circa 1/20 000 persone. La predisposizione è ereditaria, a trasmissione autosomica dominante e penetranza variabile. Il più delle volte, la mutazione responsabile colpisce il recettore della rianodina localizzato sul muscolo scheletrico; tuttavia, sono state identificate > 22 mutazioni diverse.
Il meccanismo può essere correlato al potenziamento, indotto dall'anestetico, della fuoriuscita del calcio dal reticolo sarcoplasmatico della muscolatura scheletrica nei pazienti predisposti. Come risultato, le reazioni biochimiche indotte dal calcio vengono accelerate, producendo contrazioni muscolari gravi e incremento del tasso metabolico, ciò determina un'acidosi respiratoria e metabolica. In risposta all'acidosi, i pazienti che respirano spontaneamente sviluppano tachipnea che svolge una funzione di compenso solo parzialmente.
Complicanze
Possono insorgere iperkaliemia, acidosi respiratoria e metabolica, ipocalcemia, rabdomiolisi con incremento della creatinchinasi (CK) e della mioglobinemia, così come alterazioni della coagulazione tra cui una coagulazione intravascolare disseminata.
Sintomatologia dell'ipertermia maligna
L'ipertermia maligna può svilupparsi durante l'anestesia o durante il periodo immediatamente postoperatorio. La manifestazione clinica è variabile a seconda del farmaco usato e della predisposizione del paziente. La rigidità muscolare, specialmente in sede mascellare, è spesso il primo segno della patologia, seguita da tachicardia, aritmie, tachipnea, acidosi, shock e ipertermia. L'ipercapnia (rilevato da un aumento del CO2 nell'aria espirata) può essere un segno precoce. La temperatura corporea si attesta solitamente ≥ 40° C e può essere estremamente elevata (ossia, > 43° C). Le urine possono apparire di colore marrone o francamente ematuriche in caso di rabdomiolisi e mioglobinuria.
Diagnosi dell'ipertermia maligna
Valutazione clinica
Test per l'individuazione di complicanze
Test di suscettibilità per i soggetti a rischio
La diagnosi viene sospettata per la comparsa della sintomatologia tipica da meno di 10 minuti a, occasionalmente, alcune ore dopo l'inizio dell'anestesia inalatoria (1). La diagnosi precoce può essere facilitata dal riconoscimento rapido di rigidità mandibolare, tachipnea, tachicardia e aumento della CO2 di fine espirazione.
Non ci sono test di conferma immediata, ma i pazienti devono essere sottoposti a test di laboratorio per l'individuazione delle complicanze, tra cui ECG, esami del sangue (emocromo con formula con piastrine, elettroliti, azotemia, creatinina, creatinchinasi [CK], calcio, tempo di protrombina, tempo parziale di tromboplastina, fibrinogeno, D-dimero) e test delle urine per mioglobinuria.
Va posta diagnosi differenziale con altre patologie. La sepsi perioperatoria può causare ipertermia, ma è raro che quest'ultimo segno segua immediatamente la somministrazione anestetica. Un inadeguato livello di profondità del piano anestetico può causare aumentato tono muscolare e tachicardia, ma non un'elevazione della temperatura corporea. La crisi tireotossica e il feocromocitoma raramente si manifestano subito dopo l'induzione dell'anestesia.
Prove di sensibilità
Il test per la predisposizione all'ipertermia maligna è raccomandato per i soggetti a rischio, sulla base di un'anamnesi familiare del disturbo o un'anamnesi personale di una pregressa reazione avversa all'anestesia generale, grave o non completamente definita. Il test di contrazione caffeina-alotano è il più accurato. Esso misura la risposta di un campione di tessuto muscolare alla caffeina e all'alotano. Il test genetico è anche facilmente disponibile, ma può essere limitato in base al tipo di mutazione rilevata.
Riferimento relativo alla diagnosi
1. Hopkins PM, Girard T, Dalay S, et al: Malignant hyperthermia 2020: Guideline from the Association of Anaesthetists. Anaesthesia 76:655-664, 2021. doi: 10.1111/anae.15317
Trattamento dell'ipertermia maligna
Instaurare rapidamente misure di raffreddamento e di supporto
Dantrolene
I punti cruciali del trattamento sono raffreddare i pazienti con ipertermia maligna il più rapidamente ed efficacemente possibile (vedi Colpo di calore: trattamento) al fine di evitare danni al sistema nervoso centrale; praticare terapie di supporto per correggere le anomalie metaboliche presenti. La prognosi risulta migliore quando il trattamento inizia prima che la rigidità muscolare diventi generalizzata e prima dello sviluppo di rabdomiolisi, ipertermia grave, e coagulazione intravascolare disseminata. Il dandrolene alla dose di 2,5 mg/kg EV ogni 5 minuti in base alle necessità, fino a una dose totale di 10 mg/kg deve essere somministrato in aggiunta agli usuali mezzi fisici di raffreddamento. La dose di dantrolene è titolata basandosi sulla frequenza cardiaca e sulla CO2 dell'aria espirata. In alcuni pazienti, intubazione tracheale (vedi Stabilimento e controllo delle vie aeree), paralisi e coma farmacologico si rendono necessari al fine di controllare i sintomi e fornire il supporto necessario alle funzioni vitali. La somministrazione EV di benzodiazepine, spesso in dosi elevate, può essere utilizzata per controllare l'agitazione. L'ipertermia maligna presenta un alto tasso di mortalità e può non rispondere alla terapia, anche se instaurata precocemente e aggressivamente.
Prevenzione dell'ipertermia maligna
L'anestesia loco-regionale va preferita all'anestesia generale, ove possibile. I potenti anestetici inalatori e depolarizzanti rilassanti muscolari devono essere evitati nei pazienti suscettibili e in quelli con una marcata storia familiare. Il dantrolene deve essere sempre disponibile.
Punti chiave
L'ipertermia maligna si sviluppa in pazienti geneticamente suscettibili che sono stati esposti (in genere più di una volta), contemporaneamente a un rilassante muscolare depolarizzante e a un potente, volatile anestetico generale per via inalatoria.
Le complicazioni possono includere iperkaliemia, acidosi respiratoria e metabolica, ipocalcemia, rabdomiolisi, e coagulazione intravascolare disseminata.
Sospettare la diagnosi, se i pazienti sviluppano rigidità della mandibola, tachipnea, tachicardia, o aumento del CO2 nell'aria espirata entro minuti o talvolta ore dopo che è iniziata l'anestesia inalatoria.
Trattare con un tempestivo e aggressivo raffreddamento e dantrolene EV.
Testare le persone a rischio con test genetici o biopsia muscolare.
