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Ipertermia maligna

Di

David Tanen

, MD, David Geffen School of Medicine at UCLA

Ultima modifica dei contenuti giu 2019
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L'ipertermia maligna consiste in un'elevazione della temperatura corporea pericolosa per la vita, in genere secondaria a una risposta ipermetabolica alla somministrazione concomitante di un miorilassante depolarizzante e di un potente anestetico volatile inalatorio. Le manifestazioni cliniche comprendono rigidità muscolare, ipertermia, tachicardia, tachipnea, rabdomiolisi, acidosi respiratoria e metabolica. La diagnosi è clinica; i pazienti a rischio possono essere testati circa l'eventuale presenza di una predisposizione. I trattamenti altamente prioritari consistono nel raffreddamento rapido e in misure energiche di supporto.

Il miorilassante coinvolto è generalmente la succinilcolina; l'anestetico inalatorio implicato nella patogenesi dell'ipertermia maligna di solito è l'alotano, ma possono essere anche coinvolti altri anestetici (p. es., isoflurano, sevoflurano, desflurano). Questa combinazione farmacologica provoca una reazione simile in alcuni pazienti affetti da distrofia muscolare e miotonia. Anche se l'ipertermia maligna può svilupparsi dopo la prima esposizione a questi farmaci, in media, i pazienti richiedono 3 esposizioni.

Fisiopatologia

L'ipertemia maligna colpisce circa 1/20 000 persone. La predisposizione è ereditaria, a trasmissione autosomica dominante e penetranza variabile. Il più delle volte, la mutazione responsabile colpisce il recettore della rianodina localizzato sul muscolo scheletrico; tuttavia, sono state identificate > 22 mutazioni diverse.

Il meccanismo può essere correlato al potenziamento, indotto dall'anestetico, della fuoriuscita del calcio dal reticolo sarcoplasmatico della muscolatura scheletrica nei pazienti predisposti. Come risultato, le reazioni biochimiche indotte dal calcio vengono accelerate, producendo contrazioni muscolari gravi e incremento del tasso metabolico, ciò determina un'acidosi respiratoria e metabolica. In risposta all'acidosi, i pazienti che respirano spontaneamente sviluppano tachipnea che svolge una funzione di compenso solo parzialmente.

Complicanze

Possono insorgere iperkaliemia, acidosi respiratoria e metabolica, ipocalcemia, rabdomiolisi con incremento delle creatinfosfochinasi e mioglobinemia, così come alterazioni della coagulazione (in particolare coagulazione intravascolare disseminata). Nei pazienti anziani e nei pazienti affetti da comorbilità, la coagulazione intravascolare disseminata può aumentare la mortalità.

Sintomatologia

L'ipertermia maligna può svilupparsi durante l'anestesia o durante il periodo immediatamente postoperatorio. Il quadro clinico è variabile a seconda del farmaco usato e della predisposizione del paziente. La rigidità muscolare, specialmente in sede mascellare, è spesso il primo segno della patologia, seguita da tachicardia, aritmie, tachipnea, acidosi, shock e ipertermia. L'ipercapnia (rilevato da un aumento del CO2 nell'aria espirata) può essere un segno precoce. La temperatura corporea si attesta solitamente 40° C e può essere estremamente elevata (ossia, > 43° C). Le urine possono apparire di colore marrone o francamente ematuriche in caso di rabdomiolisi e mioglobinuria.

Diagnosi

  • Valutazione clinica

  • Test per l'individuazione di complicanze

  • Test di suscettibilità per i soggetti a rischio

La diagnosi viene sospettata per la comparsa della sintomatologia tipica da meno di 10 minuti a, occasionalmente, alcune ore dopo l'inizio dell'anestesia inalatoria (1). La diagnosi precoce può essere facilitata dal riconoscimento rapido di rigidità mandibolare, tachipnea, tachicardia e aumento della CO2 di fine espirazione.

Non ci sono test di conferma immediata, ma i pazienti devono essere sottoposti a test di laboratorio per l'individuazione delle complicanze, tra cui ECG, esami del sangue (emocromo con formula con piastrine, elettroliti, azotemia, creatinina, creatinchinasi, calcio, tempo di protrombina, tempo parziale di tromboplastina, fibrinogeno, D-dimero) e test delle urine per mioglobinuria.

Va posta diagnosi differenziale con altre patologie. La sepsi perioperatoria può causare ipertermia, ma è raro che quest'ultimo segno segua immediatamente la somministrazione anestetica. Un inadeguato livello di profondità del piano anestetico può causare aumentato tono muscolare e tachicardia, ma non un'elevazione della temperatura corporea. La crisi tireotossica e il feocromocitoma raramente si manifestano subito dopo l'induzione dell'anestesia.

Prove di sensibilità

Il test per la predisposizione all'ipertermia maligna è raccomandato per i soggetti a rischio, sulla base di un'anamnesi familiare del disturbo o un'anamnesi personale di una pregressa reazione avversa all'anestesia generale, grave o non completamente definita. Il test di contrazione caffeina-alotano è il più accurato. Esso misura la risposta di un campione di tessuto muscolare alla caffeina e all'alotano. Questo test viene effettuato solo in alcuni centri di riferimento e richiede l'asportazione di circa 2 g di tessuto muscolare. Poiché possono essere coinvolte mutazioni multiple, il test genetico ha una sensibilità limitata (circa il 30%), ma è piuttosto specifico; i pazienti nei quali viene identificata una mutazione non richiedono il test di contrazione caffeina-alotano.

Trattamento

  • Instaurare rapidamente misure di raffreddamento e di supporto

  • Dantrolene

I punti cruciali del trattamento sono raffreddare i pazienti il più rapidamente ed efficacemente possibile (vedi Colpo di calore: trattamento) al fine di evitare danni al sistema nervoso centrale; praticare terapie di supporto per correggere le anomalie metaboliche presenti (1). La prognosi risulta migliore quando il trattamento inizia prima che la rigidità muscolare diventi generalizzata e prima dello sviluppo di rabdomiolisi, ipertermia grave, e coagulazione intravascolare disseminata. Il dandrolene alla dose di 2,5 mg/kg EV ogni 5 minuti in base alle necessità, fino a una dose totale di 10 mg/kg deve essere somministrato in aggiunta agli usuali mezzi fisici di raffreddamento. La dose di dantrolene è titolata basandosi sulla frequenza cardiaca e sulla CO2 dell'aria espirata. In alcuni pazienti, intubazione tracheale (vedi Stabilimento e controllo delle vie aeree), paralisi e coma farmacologico si rendono necessari al fine di controllare i sintomi e fornire il supporto necessario alle funzioni vitali. La somministrazione EV di benzodiazepine, spesso in dosi elevate, può essere utilizzata per controllare l'agitazione. L'ipertermia maligna presenta un alto tasso di mortalità e può non rispondere alla terapia, anche se instaurata precocemente e aggressivamente.

Riferimenti per la diagnosi e il trattamento

  • Glahn KP, Ellis FR, Halsall PJ, et al: Recognizing and managing a malignant hyperthermia crisis: Guidelines from the European Malignant Hyperthermia Group. Br J Anaesth 105(4):417-420, 2010. doi: 10.1093/bja/aeq243.

Prevenzione

L'anestesia loco-regionale va preferita all'anestesia generale, ove possibile. I potenti anestetici inalatori e depolarizzanti rilassanti muscolari devono essere evitati nei pazienti suscettibili e in quelli con una marcata storia familiare. Devono essere utilizzati preferenzialmente i bloccanti muscolari non depolarizzanti. Gli anestetici di scelta comprendono barbiturici (p. es., tiopentale), etomidate, e propofol. Il dantrolene deve essere sempre disponibile.

Punti chiave

  • L'ipertermia maligna si sviluppa in pazienti geneticamente suscettibili che sono stati esposti (in genere più di una volta), contemporaneamente a un rilassante muscolare depolarizzante (di solito succinilcolina) e a un potente, volatile anestetico generale per via inalatoria (di solito alotano).

  • Le complicazioni possono includere iperkaliemia, acidosi respiratoria e metabolica, ipocalcemia, rabdomiolisi, e coagulazione intravascolare disseminata.

  • Sospettare la diagnosi, se i pazienti sviluppano rigidità della mandibola, tachipnea, tachicardia, o aumento della CO2 nell'aria espirata entro minuti o talvolta ore dopo che è iniziata l'anestesia inalatoria.

  • Trattare con un tempestivo e aggressivo raffreddamento e dantrolene EV.

  • Le persone a rischio sono individuate per mezzo del test di contrattura con caffeina e alotano o test genetici se tali test sono disponibili.

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