Nell'ambito delle cure primarie, la perdita di memoria viene comunemente segnalata. È particolarmente comune tra gli anziani, ma può anche essere presente tra persone giovani. A volte sono i familiari, piuttosto che il paziente stesso, a segnalare la perdita di memoria (in genere in una persona anziana affetta da demenza).
Sia i medici che i pazienti sono spesso preoccupati che la perdita di memoria possa preannunciare un'imminente demenza. Tale preoccupazione nasce dalla consapevolezza comune che il primo segno di demenza tipicamente è proprio la perdita di memoria. Tuttavia, nella maggior parte dei casi, la perdita di memoria non rappresenta l'insorgenza di una demenza.
Le manifestazioni più frequenti e più precoci della perdita di memoria generalmente riguardano:
Difficoltà a ricordare i nomi o dove si trovino le chiavi della macchina o altri oggetti di uso comune
Man mano che la perdita di memoria diventa più severa, le persone non si ricordano di pagare le bollette o non rispettano gli appuntamenti. Le persone affette da grave perdita di memoria possono incorrere in situazioni pericolose, come dimenticarsi di spegnere un fornello, non chiudere a chiave la porta di casa quando escono o perdere di vista un neonato/bambino che stanno accudendo. Altri sintomi (p. es., depressione, confusione, cambiamenti di personalità, difficoltà nelle comuni attività quotidiane) possono associarsi alla perdita di memoria, a seconda dell'eziologia del problema.
Eziologia della perdita di memoria
Le cause più frequenti di perdita di memoria (vedi tabella Caratteristiche delle cause di perdita di memoria più frequenti) sono:
Compromissione della memoria legata all'età (la più frequente)
Deterioramento cognitivo lieve
Demenza
Depressione
Si definisce compromissione della memoria legata all'età il peggioramento della memoria che si verifica con l'invecchiamento. Nelle persone con questa condizione, ci vuole più tempo per formare nuovi ricordi (p. es., il nome di un nuovo vicino di casa, una nuova password del computer) e per imparare informazioni o compiti complessi (p. es., procedure lavorative, programmi informatici). La compromissione della memoria legata all'età determina dimenticanze occasionali (p. es., smarrire le chiavi della macchina) o imbarazzo. Tuttavia, la capacità cognitiva e la capacità di svolgere la maggior parte delle attività della vita quotidiana non sono compromesse. Se viene dato tempo a sufficienza per pensare e rispondere alle domande, le persone con questa condizione di solito possono farlo, dimostrando che la memoria e le funzioni cognitive sono intatte.
I pazienti con deterioramento cognitivo lieve hanno una reale perdita di memoria, piuttosto che un recupero occasionale lento dei ricordi da un immagazzinamento di memoria relativamente preservato. Il deterioramento cognitivo lieve tende a colpire la memoria a breve termine (chiamata anche episodica). I pazienti hanno difficoltà a ricordare le conversazioni recenti, la posizione di oggetti di uso comune e gli appuntamenti. Tuttavia, la memoria di eventi remoti è in genere intatta, così come l'attenzione (detta anche memoria lavorativa, i pazienti possono ripetere le liste di oggetti ed eseguire semplici calcoli). La definizione di deterioramento cognitivo lieve è in continua evoluzione; spesso viene definito come una riduzione della memoria e/o di altre funzioni cognitive che non è abbastanza grave da influire sulla funzionalità quotidiana del soggetto. I pazienti con lieve deficit cognitivo sono a maggior rischio di sviluppare demenza, ma, a seconda della popolazione studiata, vi è un'ampia variazione nelle stime del rischio, che vanno da < 5 al 20% di tassi di conversione annuali (1).
I pazienti con demenza presentano una perdita di memoria associata a una disfunzione cognitiva e comportamentale. Per esempio, possono avere difficoltà a trovare le parole e/o a denominare degli oggetti (afasia) o a eseguire delle attività motorie che hanno appreso precedentemente (aprassia) o a pianificare e organizzare le attività quotidiane, come i pasti, lo shopping e il pagamento delle bollette (compromissione delle funzioni esecutive). La loro personalità può cambiare; per esempio, possono diventare insolitamente irritabili, ansiosi, agitati e/o inflessibili.
La depressione è frequente tra questi pazienti. Tuttavia, la depressione può causare la perdita di memoria che simula una demenza (pseudodemenza). Tali pazienti di solito presentano altri sintomi tipici della depressione.
Il delirium è uno stato confusionale acuto, che può essere causato da una grave infezione, dalla somministrazione (effetto avverso) o dalla sospensione di un farmaco o di una sostanza. I pazienti con delirium presentano una memoria deficitaria, ma la ragione principale è da ascriversi ai gravi cambiamenti globali e fluttuanti del loro stato mentale (principalmente nell'attenzione) e alle disfunzioni cognitive, piuttosto che a una vera perdita di memoria.
Caratteristiche delle cause di perdita di memoria più frequenti
Causa | Reperti indicativi | Approccio diagnostico* |
|---|---|---|
Compromissione della memoria legata all'età | Dimenticanze occasionali (p. es., di nomi o del luogo delle chiavi della macchina), ma nessun'altra compromissione della memoria Funzione cognitiva normale | Anamnesi ed esame obiettivo da soli |
Deterioramento cognitivo lieve | Compromissione della memoria Funzione quotidiana non interessata Altri aspetti cognitivi intatti | Anamnesi ed esame obiettivo Talvolta test neuro-psichiatrici |
Demenza (p. es., malattia di Alzheimer, demenza vascolare) | Compromissione della memoria Le funzioni quotidiane sono interessate (p. es., trovare la via di casa, svolgere le normali attività lavorative) Compromissione di almeno 1 altra funzione cognitiva:
| Anamnesi ed esame obiettivo Test neurocognitivo breve (p. es., valutazione cognitiva di Montreal o MOCA) Talvolta test neuro-psichiatrici Per identificare le cause: RM o TC, puntura lombare, esami del sangue |
La perdita di memoria è spesso correlata alla gravità dei disturbi dell'umore Disturbi del sonno, perdita di appetito, rallentamento psicomotorio (a volte) Spesso presenti nei pazienti con demenza, deterioramento cognitivo lieve o compromissione della memoria associati all'età La perdita di memoria è solitamente a breve termine e può essere dovuta a mancanza di concentrazione o facile distrazione correlata ad ansia e depressione | Solo esame clinico Uso di questionari per pazienti (p. es., Inventario della Depressione di Beck) | |
Farmaci e uso di sostanze (p. es., farmaci anticolinergici, antidepressivi, oppioidi, agenti psicoattivi o sedativi) | Uso di farmaci o sostanze causali Spesso associato a una nuova terapia farmacologica, all'aumento del dosaggio o al rallentamento della clearance di un farmaco (p. es., a causa della diminuzione della funzionalità renale o epatica) | Di solito cercare di sospendere o sostituire il farmaco o la sostanza sospettati di determinare quell'effetto |
* L'esame clinico è sempre eseguito, ma è menzionato in questa colonna solo quando può essere l'unico mezzo di diagnosi. | ||
Le cause meno comuni di perdita di memoria che possono regredire con il trattamento comprendono quanto segue:
Depressione (può causare una pseudodemenza)
Neurosarcoidosi
Altri disturbi possono essere risolti, a seconda dell'entità e del grado del danno tissutale. Essi comprendono:
Crisi insolitamente lunghe o stato epilettico non convulsivo
Alcuni tipi di ictus
Uso eccessivo di alcuni farmaci e di altre sostanze (compreso l'alcol)
Le infezioni cerebrali possono essere virali (p. es., HIV, encefalite da herpes, leucoencefalopatia multifocale progressiva) o correlate a prioni (p. es., malattia di Creutzfeld-Jacob).
Riferimenti relativi all'eziologia
1. Langa KM, Levine DA.The diagnosis and management of mild cognitive impairment: a clinical review. JAMA 312(23):2551–2561, 2014. doi:10.1001/jama.2014.13806
Valutazione della perdita di memoria
La priorità più alta quando si valuta la perdita di memoria è:
Per identificare cause reversibili, tra cui depressione, ansia, ipotiroidismo e delirium, che richiedono un trattamento rapido
La valutazione si concentra poi sulla distinzione dei pochi casi di deterioramento cognitivo lieve e di demenza precoce rispetto al maggior numero di casi di compromissione della memoria legata all'età o di semplice sbadataggine.
Una valutazione completa per la demenza di solito richiede più tempo di quello che è comunemente previsto per una visita di routine. Tuttavia, il Montreal Cognitive Assessment (MOCA) è un test breve di screening che può essere eseguito in meno di 10 minuti (1). La valutazione da parte di un neuropsicologo può essere ulteriormente utile se il MOCA è anormale e la diagnosi è incerta.
Anamnesi
Se possibile la storia deve essere raccolta separatamente dal paziente e dai familiari. I pazienti con deficit cognitivi possono non essere in grado di fornire una storia dettagliata, mentre i familiari possono non sentirsi liberi di riferire una storia clinica veritiera in presenza del paziente.
L'anamnesi della malattia attuale deve comprendere una descrizione dei tipi specifici di perdita di memoria (p. es., dimenticare parole o nomi, perdersi, difficoltà di memoria a breve o lungo termine) e la loro insorgenza, gravità e rapidità di progressione. Il medico deve determinare quanto i sintomi interferiscano con le normali funzioni quotidiane-lavorative e domestiche. Altri reperti associati comprendono le alterazioni nell'uso del linguaggio, dell'alimentazione, del sonno e dell'umore. I medici devono anche valutare se il paziente ha le capacità mentali per guidare un veicolo a motore, perché alcune giurisdizioni richiedono ai medici di informare le autorità locali competenti riguardo ai pazienti con ridotta capacità di guida.
La rassegna dei sistemi deve identificare sintomi neurologici e altri fattori che possano suggerire uno specifico tipo di demenza, come i seguenti:
Sintomi parkinsoniani e allucinazioni nella demenza con corpi di Lewy
Deficit focali neurologici nella demenza vascolare
Trauma cranico (p. es., a causa di una recente caduta) che suggerisce ematoma subdurale
Incapacità di guardare verso l'alto o verso il basso e cadute all'indietro nella paralisi sopranucleare progressiva
Movimenti coreici nella malattia di Huntington
Disturbi della deambulazione e incontinenza urinaria nell'idrocefalo normoteso
Bassa energia, pelle secca e aumento di peso nell'ipotiroidismo
Problemi di equilibrio e difficoltà con il coordinamento motorio nella carenza di vitamina B12
Un'anamnesi di eventi ripetuti, con o senza un certo recupero, suggestivi di condizioni neuroinfiammatorie come la sclerosi multipla o la neurosarcoidosi
L'anamnesi patologica remota deve comprendere le patologie note e un'anamnesi completa di tutti i farmaci prescritti (in particolare le terapie immunosoppressive), i farmaci da banco e le sostanze illecite utilizzate.
L'anamnesi familiare e sociale deve includere l'analisi dell'intelligenza di base del paziente, il livello di istruzione, l'occupazione, e il funzionamento sociale. Si nota un precedente e attuale abuso di sostanze. Chiedere se esiste una storia familiare di demenza o di deterioramento cognitivo lieve precoce. L'anamnesi sociale deve comprendere anche le abitudini alimentari inusuali.
Esame obiettivo
Oltre a un esame generale, va condotto un esame neurologico completo, associato a un'analisi dettagliata del "mental status".
La valutazione dello stato mentale studia le seguenti componenti, chiedendo al paziente di eseguire alcuni compiti:
Orientamento (chiedere il nome del paziente, la data di oggi, e dove ci si trova in quel momento)
Attenzione e concentrazione (p. es., chiedere di ripetere una lista di parole, eseguire calcoli semplici, di eseguire lo spelling della parola "mondo" al contrario)
Memoria a breve termine (p. es., ripetere una lista di 3 o 4 elementi dopo 5, 10 e 30 min)
Memoria a lungo termine (p. es., rispondere a domande su un lontano passato)
Linguaggio (p. es., nominare degli oggetti comuni)
Prassia e funzione esecutoria (p. es., ripetere un compito composto di più stadi)
Prassia costruttiva (p. es., copiare un disegno o disegnare un orologio)
Leggere
Calcolo
L'esame deve comprendere anche la valutazione dei riflessi primitivi (p. es., il segno della glabella, la risposta palmomentale); questi sono segni di liberazione del lobo frontale che si verificano spesso nei disturbi demenziali.
Varie scale possono essere utilizzate per lo screening della compromissione in queste componenti. Una modalità comune per lo screening è il Montreal Cognitive Assessment (1) o il Folstein Mini-Mental Status Examination (2).
Segni d'allarme
In caso di perdita di memoria, i seguenti reperti destano una particolare preoccupazione:
Compromissione delle attività quotidiane
Perdita dell'attenzione o livello di coscienza alterato
Sintomi della depressione (p. es., perdita di appetito, rallentamento psicomotorio, ideazione suicidaria)
Velocità di insorgenza dei sintomi
Una perdita di memoria che si sviluppa rapidamente può indicare un disturbo come una malattia di Creutzfeldt-Jakob o un tumore cerebrale
Interpretazione dei reperti
La presenza di una reale perdita di memoria e la compromissione delle funzioni quotidiane e di altre funzioni cognitive aiutano a distinguere tra i cambiamenti della memoria legati all'età, il deficit cognitivo lieve e la demenza.
Le alterazioni dell'umore sono presenti nei pazienti affetti da depressione, ma sono comuni anche nei pazienti affetti da demenza o deterioramento cognitivo moderato. Distinguere tra depressione e demenza può essere difficile fino a quando la perdita di memoria non diventa più grave o quando anche altri deficit neurologici (p. es., afasia, agnosia, aprassia) diventano evidenti.
Un deficit di attenzione aiuta a distinguere tra un delirium e una demenza a uno stadio precoce. È improbabile che la perdita di memoria sia il sintomo di presentazione nella maggior parte dei pazienti con delirium/confusione. Tuttavia, il delirium deve essere escluso prima di poter formulare una diagnosi di demenza.
Un indizio particolarmente utile per distinguere la compromissione della memoria associata all'età dalla demenza è come il paziente è giunto all'attenzione medica. Se il paziente richiede una valutazione medica perché è preoccupato di diventare smemorato, la causa più probabile potrebbe essere una compromissione della memoria legata all'età. Se è un membro della famiglia a ricercare una valutazione e il paziente è meno preoccupato per la perdita di memoria rispetto ai propri familiari, l'ipotesi di una demenza diventa più probabile rispetto a quando è il paziente stesso a ricercare la valutazione.
Esami
La diagnosi di perdita di memoria si basa principalmente sull'anamnesi e sull'esame obiettivo, compreso un breve esame dello stato mentale. Tuttavia, l'accuratezza di ogni breve esame dello stato mentale è influenzata dall'intelligenza del paziente e dal livello di istruzione. Per esempio, i pazienti con livelli di istruzione più elevati possono ottenere punteggi falsamente elevati, mentre l'opposto si verifica per quelli con livelli di istruzione più bassi. Se la diagnosi non è chiara, è possibile sottoporre il paziente a dei test neuropsichiatrici formali per ottenere una più elevata accuratezza diagnostica.
Per la maggior parte dei pazienti, la misurazione della vitamina B12 sierica, un pannello metabolico completo (tra cui creatinina sierica, test epatici, calcio, magnesio e glucosio) e test della funzione tiroidea sono necessari per escludere cause potenzialmente facilmente reversibili di compromissione della memoria.
Il neuroimaging con RM (o TC se la RM non è disponibile) viene eseguito in pazienti con anomalie neurologiche (p. es., debolezza, alterazione dell'andatura, movimenti involontari), insorgenza o evoluzione rapida dei sintomi o reperti o anamnesi che suggeriscono un ematoma subdurale.
Se la causa sospetta è un farmaco o una sostanza, possono essere sospesi o sostituiti con un altro trattamento diagnostico.
Trattare i pazienti con sintomi di depressione può facilitare la diagnosi differenziale tra depressione e deterioramento cognitivo moderato.
Riferimenti relativi alla valutazione
1. Nasreddine ZS, Phillips NA, Bédirian V, et al: The Montreal Cognitive Assessment, MoCA: A brief screening tool for mild cognitive impairment. J Am Geriatr Soc 53 (4):695–699, 2005. doi: 10.1111/j.1532-5415.2005.53221.x
2. Folstein MF, Folstein, McHugh PR: "Mini-mental state". A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. J Psychiatr Res 12 (3):189–198, 1975. doi: 10.1016/0022-3956(75)90026-6
Trattamento della perdita di memoria
I pazienti con compromissione della memoria legata all'età devono essere rassicurati. Alcune misure generalmente salutari sono spesso raccomandate per aiutare a mantenere la funzione ed eventualmente ridurre il rischio di demenza.
I pazienti affetti da depressione e da perdita di memoria vanno trattati con farmaci e/o con psicoterapia. Si consigliano gli antidepressivi non anticolinergici, e preferibilmente gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina. Se la depressione è la condizione sottostante, la perdita di memoria tende a risolversi come fa la depressione.
Il delirium viene trattato risolvendo la causa sottostante.
È raro che la demenza regredisca grazie a un trattamento specifico (p. es., supplementi di vitamina B12, terapia ormonale sostitutiva della tiroide, derivazione liquorale per l'idrocefalo normoteso).
Gli altri pazienti affetti da perdita di memoria vengono trattati in modo supportivo.
Misure generali
Quanto segue può essere raccomandato per i pazienti che sono preoccupati per la perdita di memoria:
Attività fisica regolare
Avere una dieta sana con frutta e verdura abbondanti
Dormire sufficientemente
Non fumare
Minimizzare l'uso di alcol o altre sostanze psicoattive (p. es., marijuana)
Partecipare ad attività socialmente e intellettualmente stimolanti
Regolari controlli clinici
Gestione dello stress
Prevenire lesioni alla testa
Queste misure, con il controllo della pressione arteriosa, dei livelli di colesterolo e della glicemia, riducono anche il rischio di disturbi cardiovascolari. Alcune evidenze suggeriscono che tali misure possono ridurre il rischio di demenza (1).
Alcuni esperti raccomandano di:
Imparare cose nuove (p. es., una nuova lingua, un nuovo strumento musicale)
Fare esercizi mentali (p. es., memorizzare liste; facendo puzzle di parole, giocare a scacchi, bridge, o altri giochi che utilizzano la strategia)
Leggere
Lavorare al computer
Fare lavori a mano (p. es., maglieria, trapuntatura)
Queste attività possono aiutare a mantenere o migliorare la funzione cognitiva, forse perché rafforzano le connessioni neuronali e promuovono nuove connessioni.
Sicurezza del paziente
I terapisti occupazionali e i fisioterapisti possono valutare il grado di sicurezza della casa del paziente, con l'obiettivo di evitare cadute e altri incidenti. Possono essere necessarie misure protettive (p. es., nascondere i coltelli, disabilitare il fornello, rimuovere l'auto, confiscare le chiavi dell'auto). Se i pazienti tendono a vagabondare, possono essere installati sistemi di monitoraggio e controllo, oppure i pazienti possono essere registrati in un programma di rientro sicuro.
I medici devono conoscere il loro ruolo nell'informare le autorità locali competenti in materia di patologie riguardo ai pazienti con demenza; i requisiti per la segnalazione variano a seconda dello Stato (negli Stati Uniti) e per paese.
In ultima analisi è possibile ricorrere ad assistenza (p. es., collaboratori familiari, assistenti sanitari domiciliari) o a un cambio dell'ambiente domestico (p. es., alloggi senza scale, strutture con assistenza costante, strutture di cura specializzate).
Misure ambientali
Le misure ambientali possono aiutare i pazienti con progressiva perdita di memoria o demenza.
I pazienti affetti da demenza di solito si trovano meglio in un ambiente a loro familiare, con frequenti rinforzi circa l'orientamento spazio-temporale (come l'utilizzo di calendari e orologi di grandi dimensioni), un ambiente luminoso e allegro, e una routine regolare. La loro stanza deve includere degli stimoli sensoriali (p. es., radio, televisione, luce guida notturna).
Negli istituti il personale medico può indossare delle targhette grandi con il proprio nome e presentarsi al paziente più volte. Modificazioni ambientali, delle attività routinarie o del personale devono essere spiegate ai pazienti in maniera precisa e semplice, omettendo le procedure non essenziali.
Le visite frequenti da parte del personale esperto e delle persone familiari incoraggiano i pazienti a mantenere una buona socialità. Le attività possono aiutare; devono essere gradevoli e fornire degli stimoli, ma senza implicare troppe opzioni e senza essere troppo difficili. L'esecuzione di esercizi per migliorare l'equilibrio e mantenere il tono cardiovascolare contribuisce a ridurre l'irrequietezza, a migliorare il sonno e il comportamento. La terapia occupazionale e la musicoterapia aiutano a mantenere un buon controllo motorio e forniscono una stimolazione non-verbale. La terapia di gruppo (p. es., terapia di reminiscenza, attività di socializzazione) può aiutare a mantenere la capacità di conversazione e di relazioni interpersonali.
Farmaci
Eliminare o limitare i farmaci attivi sul sistema nervoso centrale spesso migliora la funzionalità. I farmaci sedativi e anticolinergici tendono a peggiorare la demenza e devono essere evitati.
Sono disponibili diverse classi di farmaci per il trattamento di pazienti con malattia di Alzheimer e alcuni possono essere utili in altre forme di demenza. Le opzioni farmacologiche comprendono gli inibitori della colinesterasi (donepezil, rivastigmina e galantamina); memantina (un antagonista dell'NMDA [N-metil-d-aspartato]) e la terapia con anticorpi monoclonali anti-amiloide. La scelta del farmaco dipende da diversi fattori, tra cui la risposta del paziente, gli effetti avversi e il costo.
Alcuni farmaci, come gli inibitori delle colinesterasi, sono modestamente efficaci nel migliorare i sintomi della funzione cognitiva compromessa in pazienti con malattia di Alzheimer da lieve a moderata o con demenza con corpi di Lewy; possono essere utili in altre forme di demenza. L'efficacia diminuisce con il tempo. Altri farmaci, come gli anticorpi monoclonali, mirano a modificare la progressione della malattia riducendo le placche di beta-amiloide nel cervello nei pazienti con malattia di Alzheimer. (Vedi Trattamento della malattia di Alzheimer per una discussione dettagliata dei farmaci usati per il trattamento della malattia di Alzheimer.)
Riferimento relativo al trattamento
1. Livingston G, Huntley J, Sommerlad A, et al: Dementia prevention, intervention, and care: 2020 report of the Lancet Commission [published correction appears in Lancet 2023 Sep 30;402(10408):1132. doi: 10.1016/S0140-6736(23)02043-3]. Lancet 396(10248):413–446, 2020. doi:10.1016/S0140-6736(20)30367-6
Punti chiave
La perdita di memoria e la demenza sono comuni tra gli anziani, rappresentando per loro un'importante fonte di preoccupazione.
La compromissione della memoria legata all'età è comune, determinando un rallentamento piuttosto che un deterioramento della memoria e delle funzioni cognitive.
Diagnosticare principalmente sulla base di criteri clinici, in particolare: stato dell'umore, livelli di attenzione, presenza di una vera perdita di memoria e ricaduta sulle attività quotidiane.
Escludere prontamente possibili cause reversibili e curabili di demenza (alcuni tipi di ictus, depressione, convulsioni, trauma cranico, infezioni cerebrali, ipotiroidismo, infezione da HIV, idrocefalo normoteso, tumori cerebrali, deficit di vitamina B12, abuso di alcun farmaci/sostanze tra cui l'alcol).
Un'anamnesi completa dei farmaci e dell'uso di sostanze è fondamentale perché i farmaci sedativi e anticolinergici possono causare una perdita di memoria che può regredire dopo la sospensione.
Se i pazienti presentano anomalie neurologiche (p. es., astenia, alterazioni della marcia, movimenti involontari), eseguire una RM o una TC cerebrale.
La perdita di memoria auto-riferita non è di solito dovuta a una demenza.
Il delirium e la depressione devono essere esclusi prima di formulare una diagnosi di demenza.
Per ulteriori informazioni
La seguente risorsa in lingua inglese può essere utile. Si noti che il Manuale non è responsabile per il contenuto di questa risorsa.
