Perdita di memoria

1. 1. Roberts RO, Knopman DS, Mielke MM, et al: Higher risk of progression to dementia in mild cognitive impairment cases who revert to normal. Neurology 82 (4):317–325, 2014. doi: 10.1212/WNL.0000000000000055 Epub 2013 Dec 18.

Se possibile la storia deve essere presa separatamente dal paziente e quindi dai familiari. I pazienti con deficit cognitivi possono non essere in grado di fornire una storia dettagliata, mentre i familiari possono non sentirsi liberi di riferire una storia clinica veritiera in presenza del paziente.

L'anamnesi della malattia attuale deve includere una descrizione del tipo di perdita di memoria (p. es., dimenticare le parole o i nomi, perdersi) e l'esordio dei disturbi, la gravità e la loro progressione. Il medico deve determinare quanto i sintomi interferiscano con le normali funzioni quotidiane-lavorative e domestiche. Altri reperti associati comprendono le alterazioni nell'uso del linguaggio, dell'alimentazione, del sonno e dell'umore. I medici devono anche valutare le capacità del paziente di guidare un veicolo a motore, perché alcune giurisdizioni richiedono ai medici di informare le autorità locali competenti riguardo ai pazienti con ridotta capacità di guida.

La rassegna dei sistemi deve identificare sintomi neurologici e altri fattori che possano suggerire uno specifico tipo di demenza, come i seguenti:

• Sintomi parkinsoniani e allucinazioni nella demenza con corpi di Lewy

• Deficit focali neurologici nella demenza vascolare

• Trauma cranico (p. es., a causa di una recente caduta) che suggerisce ematoma subdurale

• Incapacità di guardare verso l'alto o verso il basso e cadute all'indietro nella paralisi sopranucleare progressiva

• Movimenti coreici nella malattia di Huntington

• Disturbi della deambulazione e incontinenza urinaria nell'idrocefalo normoteso

• Bassa energia, pelle secca e aumento di peso nell'ipotiroidismo

• Problemi di equilibrio e difficoltà con il coordinamento motorio nella carenza di vitamina B12

L'anamnesi patologica remota deve comprendere i disturbi noti, l'anamnesi farmacologica completa (sia dei farmaci prescritti dal curante che di quelli da banco e delle sostanze illecite).

L'anamnesi familiare e sociale deve includere l'analisi dell'intelligenza di base del paziente, il livello di istruzione, l'occupazione, e il funzionamento sociale. Investigare se si sono verificati episodi di abuso di sostanze (nel passato e nel presente). Chiedere se esiste una storia familiare di demenza o di deterioramento cognitivo moderato precoce. L'anamnesi sociale deve comprendere anche le abitudini alimentari inusuali.

Oltre a un esame generale, va condotto un esame neurologico completo, associato a un'analisi dettagliata del "mental status".

Valutazione del "mental status" chiedendo al paziente di eseguire alcuni compiti:

• Orientamento (chiedere il nome del paziente, la data di oggi, e dove ci si trova in quel momento)

• Attenzione e concentrazione (p. es., chiedere di ripetere una lista di parole, eseguire calcoli semplici, di eseguire lo spelling della parola "mondo" al contrario)

• Memoria a breve termine (p. es., ripetere una lista di 3 o 4 elementi dopo 5, 10 e 30 min)

• Memoria a lungo termine (p. es., rispondere a domande su un lontano passato)

• Linguaggio (p. es., nominare degli oggetti comuni)

• Prassia e funzione esecutoria (p. es., ripetere un compito composto di più stadi)

• Prassia costruttiva (p. es., copiare un disegno o disegnare un orologio)

• Leggere

• Calcolo

Varie scale possono essere utilizzate per lo screening della compromissione in queste componenti. Una modalità comune per lo screening è il Montreal Cognitive Assessment (1) o il Folstein Mini-Mental Status Examination (2). Questi test di solito richiedono meno di 10 minuti per essere somministrati.

In caso di perdita di memoria, i seguenti reperti destano una particolare preoccupazione:

• Compromissione delle attività quotidiane

• Perdita dell'attenzione o livello di coscienza alterato

• Sintomi della depressione (p. es., perdita di appetito, rallentamento psicomotorio, ideazione suicidaria)

• Velocità di insorgenza dei sintomi

Una perdita di memoria che si sviluppa rapidamente può indicare un disturbo come una malattia di Creutzfeldt-Jakob o un tumore cerebrale

La presenza/assenza di una reale perdita di memoria e il deterioramento di altre funzioni cognitive o delle funzioni quotidiane possono aiutare a distinguere tra i cambiamenti della memoria legati all'età, il deficit cognitivo moderato e la demenza.

Le alterazioni dell'umore sono presenti nei pazienti affetti da depressione, ma sono comuni anche nei pazienti affetti da demenza o deterioramento cognitivo moderato. Distinguere tra depressione e demenza può essere difficile fino a quando la perdita di memoria non diventa più grave o quando anche altri deficit neurologici (p. es., afasia, agnosia, aprassia) diventano evidenti.

Un deficit di attenzione aiuta a distinguere tra un delirium e una demenza a uno stadio precoce. Nella maggior parte dei pazienti affetti da delirium, la perdita di memoria non è il sintomo di presentazione. Tuttavia, il delirium deve essere escluso prima di poter formulare una diagnosi di demenza.

Un indizio molto utile è capire come il paziente sia giunto a osservazione medica. Se il paziente richiede una valutazione medica perché è preoccupato di diventare smemorato, la causa più probabile potrebbe essere una compromissione della memoria legata all'età. Se invece è un membro della famiglia a ricercare una valutazione medica per un paziente che è meno preoccupato per la perdita di memoria rispetto ai propri familiari, l'ipotesi di una demenza diventa molto più probabile.

La diagnosi di perdita di memoria è principalmente clinica. Tuttavia, un esame del "mental status" ha sempre un'accuratezza limitata, visto che viene influenzato dal livello di intelligenza e di istruzione del paziente. Per esempio, i pazienti con livelli di istruzione più elevati possono ottenere punteggi falsamente elevati, mentre l'opposto si verifica per quelli con livelli di istruzione più bassi.

Se la diagnosi non è chiara, è possibile sottoporre il paziente a dei test neuropsicologici formali per ottenere una più elevata accuratezza diagnostica.

Se la causa sospetta è un farmaco o una sostanza, possono essere sospesi o sostituiti con un altro trattamento diagnostico.

Trattare i pazienti con sintomi di depressione può facilitare la diagnosi differenziale tra depressione e deterioramento cognitivo moderato.

Se i pazienti presentano anomalie neurologiche (p. es., astenia, alterazioni della marcia, movimenti involontari), è necessario eseguire una RM o, se la RM non è disponibile, una TC.

Per la maggior parte dei pazienti, la misurazione della vitamina B12 sierica, un pannello metabolico completo (tra cui creatinina sierica, test di funzionalità epatica, calcio, magnesio e glucosio) e test di funzionalità tiroidea sono necessari per escludere cause potenzialmente reversibili di compromissione della memoria.

1. 1. Nasreddine ZS, Phillips NA, Bédirian V, et al: The Montreal Cognitive Assessment, MoCA: A brief screening tool for mild cognitive impairment. J Am Geriatr Soc 53 (4):695–699, 2005. doi: 10.1111/j.1532-5415.2005.53221.x

2. 2. Folstein MF, Folstein, McHugh PR: "Mini-mental state". A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. J Psychiatr Res 12 (3):189–198, 1975. doi: 10.1016/0022-3956(75)90026-6

Quanto segue può essere raccomandato per i pazienti che sono preoccupati per la perdita di memoria:

• Attività fisica regolare

• Avere una dieta sana con frutta e verdura abbondanti

• Dormire sufficientemente

• Non fumare

• Minimizzare l'uso di alcol o altre sostanze (p. es., marijuana)

• Partecipare ad attività socialmente e intellettualmente stimolanti

• Regolari controlli clinici

• Gestione dello stress

• Prevenire lesioni alla testa

Queste misure, con il controllo della pressione arteriosa, dei livelli di colesterolo e della glicemia, tendono anche a ridurre il rischio di disturbi cardiovascolari. Alcune evidenze suggeriscono che tali misure possono ridurre il rischio di demenza, ma questo effetto non è stato dimostrato.

Alcuni esperti raccomandano di

• Imparare cose nuove (p. es., una nuova lingua, un nuovo strumento musicale)

• Fare esercizi mentali (p. es., memorizzare liste; facendo puzzle di parole, giocare a scacchi, bridge, o altri giochi che utilizzano la strategia)

• Leggere

• Lavorare al computer

• Fare lavori a mano (p. es., maglieria, trapuntatura)

Queste attività possono aiutare a mantenere o migliorare la funzione cognitiva, forse perché rafforzano le connessioni neuronali e promuovono nuove connessioni.

I terapisti occupazionali e i fisioterapisti possono valutare il grado di sicurezza della casa del paziente, con l'obiettivo di evitare cadute e altri incidenti. Possono essere necessarie misure costrittive che prevengano i rischi (p. es., nascondere i coltelli, chiudere il gas, staccare la presa degli elettrodomestici, eliminare l'automobile, nascondere le chiavi dell'automobile). Se i pazienti presentano vagabondaggio, possono essere installati sistemi di monitoraggio e controllo, oppure i pazienti possono essere registrati in specifici programmi per l'identificazione e il recupero di soggetti che possono perdersi (Safe Return program). Alcune informazioni utili sono disponibili sul sito dell'Associazione Alzheimer (Safe Return program).

I medici devono conoscere il loro ruolo nell'informare le autorità locali competenti in materia di patologie riguardo ai pazienti con demenza; i requisiti per la segnalazione variano a seconda dello Stato (negli Stati Uniti) e per paese.

In ultima analisi è possibile ricorrere ad assistenza (p. es., collaboratori familiari, assistenti sanitari domiciliari) o a un cambio dell'ambiente domestico (p. es., alloggi senza scale, strutture con assistenza costante, strutture di cura specializzate).

Le misure ambientali possono aiutare i pazienti con demenza.

I pazienti affetti da demenza di solito si trovano meglio in un ambiente a loro familiare, con frequenti rinforzi circa l'orientamento spazio-temporale (come l'utilizzo di calendari e orologi di grandi dimensioni), un ambiente luminoso e allegro, e una routine regolare. La loro stanza deve includere degli stimoli sensoriali (p. es., radio, televisione, luce guida notturna).

Negli istituti il personale medico può indossare delle targhette grandi con il proprio nome e presentarsi al paziente più volte. Modificazioni ambientali, delle attività routinarie o del personale devono essere spiegate ai pazienti in maniera precisa e semplice, omettendo le procedure non essenziali.

Le visite frequenti da parte del personale esperto e delle persone familiari incoraggiano i pazienti a mantenere una buona socialità. Le attività possono aiutare; devono essere gradevoli e fornire degli stimoli, ma senza implicare troppe opzioni e senza essere troppo difficili. L'esecuzione di esercizi per migliorare l'equilibrio e mantenere il tono cardiovascolare contribuisce a ridurre l'irrequietezza, a migliorare il sonno e il comportamento. La terapia occupazionale e la musicoterapia aiutano a mantenere un buon controllo motorio e forniscono una stimolazione non-verbale. La terapia di gruppo (p. es., terapia di reminiscenza, attività di socializzazione) può aiutare a mantenere la capacità di conversazione e di relazioni interpersonali.

Eliminare o limitare i farmaci attivi sul sistema nervoso centrale spesso migliora la funzionalità. Devono essere evitati i farmaci sedativi e gli anticolinergici che tendono a peggiorare la demenza.

Gli inibitori delle colinesterasi donepezil, rivastigmina e galantamina sono modestamente efficaci nel migliorare le funzioni cognitive nei pazienti affetti da malattia di Alzheimer da lieve a moderata o demenza con corpi di Lewy e possono essere utili in altre forme di demenza. L'efficacia diminuisce con il tempo.

La memantina, un N-metil-d-aspartato (N-metil-d-aspartate) antagonista, può essere utilizzata nelle forme di demenza (da moderata a grave).

Il donepezil può fornire un temporaneo miglioramento della memoria nei pazienti con deterioramento cognitivo moderato, ma il vantaggio sembra comunque essere modesto (1). Tuttavia, gli inibitori delle colinesterasi di solito non sono raccomandati per migliorare la cognizione o la memoria nei pazienti con decadimento cognitivo lieve perché le prove di efficacia sono insufficienti e il rischio di eventi avversi (in particolare gastrointestinali [2]) è aumentato.

L'aducanumab, un anticorpo monoclonale, riduce le placche di beta-amiloide che si accumulano nel cervello in pazienti con la malattia di Alzheimer. Tuttavia, i dati raccolti non hanno convinto molti esperti che l'aducanumab prevenga, riduca i sintomi e/o rallenti la progressione della malattia di Alzheimer. L'aducanumab è disponibile per il trattamento della malattia di Alzheimer, ma deve essere limitato ai pazienti con sintomi lievi. Il lecanemab viene usato per trattare la malattia di Alzheimer, e il donanemab potrebbe presto essere disponibile; sono pure farmaci anti-amiloidi.

1. 1. Petersen RC, Thomas RG, Grundman M, et al: Vitamin E and donepezil for the treatment of mild cognitive impairment. N  Engl J Med. 352 (23):2379–2388, 2005. doi: 10.1056/NEJMoa050151 Epub 2005 Apr 13.

2. 2. Russ TC, Morling JR: Cholinesterase inhibitors for mild cognitive impairment. Cochrane Database Syst Rev 2012 (9): CD009132, 2012. Pubblicato online 12 settembre 2012. https://doi.org/10.1002/14651858 CD009132.pub2

1. 1. Petersen RC, Lopez O, Armstrong MJ, et al: Practice guideline update summary: Mild cognitive impairment. Report of the Guideline Development, Dissemination, and Implementation Subcommittee of the American Academy of Neurology. Practice Guideline. Neurology 16;90 (3):126–135, 2018. doi: 10.1212/WNL.0000000000004826 Epub 2017 Dec 27.